Visio-42901.00 - Solicitud de Desbloqueo.vsd

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LUGAR
FECHA
F-42901.02
SOLICITUD DE DESBLOQUEO Y/O ACTUALIZACIÓN DE DOMICILIO
EN CUMPLIMIENTO DE LO DISPUESTO POR LA R.R.C. N°2 Y NORMAS CONCORDANTES DE LA COMISIÓN
NACIONAL DE VALORES SOLICITO EL DESBLOQUEO Y/O ACTUALIZACIÓN DEL DOMICILIO CONFORME LOS
DATOS QUE SE INDICAN A CONTINUACIÓN:
Datos del Titular
Apellido y Nombre /Razón Social
CUIT N°
Tipo de Documento
Nacionalidad
N°
Datos de la Cuenta-Comitente
N° de Comitente
Código Depositante
Denominación del Depositante
A tales efectos:
Ratifico
Constituyo
Rectifico
Calle
Nro.
Localidad
Provincia _
Firma
Piso
País
Domicilio en:
Depto.
C.P.
Aclaración
N° de Teléfono
N° DNI - LE - LC
USO EXCLUSIVO C.V.S.A. - ATENCION AL CLIENTE - ATENCIÓN A DEPOSITANTES
RECIBIÓ
MODIFICÓ Y/O DESBLOQUEO
Caja de Valores S.A. - Agente de Depósito Colectivo - Agente de Custodia, Registro y Pago, registrado bajo el N° 19 de la CNV
25 de Mayo 362 - C1002ABH - Ciudad Autónoma de Buenos Aires - Argentina - Tel: (54-11) 4317-8900 - www.cajval.sba.com.ar