1. Datos del solicitante. Banco o caja Sucursal D.C. Cuenta

1. Datos del solicitante. Banco o caja Sucursal D.C. Cuenta

Plaza la Iglesia nº 1
Código: 42341
Liceras (Soria)
SOLICITUD DE INSTALACIÓN Y ENGANCHE
ACOMETIDA DE ABASTECIMIENTO DE AGUA
POTABLE EN EL MUNICIPIO DE LICERAS
Teléfono: 975 35 73 32
Correo : [email protected]
www.liceras.es
1. Datos del solicitante.
Nombre:
Apellidos:
Domicilio:
Código Postal:
D.N.I.
Nº:
Piso:
Localidad:
Teléfono:
Escl:
Puerta:
Provincia:
Fax:
Correo:
Ante el Excmo. Ayuntamiento de Liceras comparece y Solicita:
Licencia para la instalación y enganche de Acometida de abastecimiento de agua potable en el domicilio y titular
abajo indicado.
2.- Datos personales del titular de la instalación y enganche acometida de abastecimiento de agua potable
Nombre y Apellidos del titular:
D.N.I.
Domicilio:
Nº:
Teléfono:
Piso:
Fax:
Correo:
Describir a que uso se destina el consumo de agua
Solicito domiciliar el recibo de la cuota y del
consumo del agua en la entidad bancaria
Banco o caja
Sucursal
D.C.
Cuenta
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Lugar y fecha
SR. ALCALDE - PRESIDENTE DEL AYUNTAMIENTO DE LICERAS
Firma