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Reporte de Caso
Rev. Colomb. Nefrol. 2014; 1(1): 48-52
Nefritis del shunt
Viviana Parra I1, Patricia Medina A2, Sandra Valderrama B3, Sandra Gualtero T3
1 Universidad de La Sabana
2 Médica Interna, Hospital Militar Central
3 Fundación Clínica Shaio
Resumen
La nefritis por shunt es una complicación poco frecuente que se asocia al uso de derivaciones ventriculoatriales y su infección crónica. Las bacterias que la producen, por lo general, son de baja virulencia, pero
producen infección prolongada y persistente permitiendo así la producción de inmunocomplejos que se depositan a nivel renal. Queremos describir un caso de una adolescente con hidrocefalia posterior a un evento
de meningitis, con uso de derivación ventrículoatrial quien ingresa con un cuadro de fiebre y escalofrío de
larga evolución, en la cual se documentó infección del dispositivo y nefritis por shunt.
Palabras clave: Nefritis por shunt, inmunocomplejos, endocarditis.
Shunt nephritis
Summary
Shunt nephritis is a rare complication associated with the use of atrialventricular shunts and their chronic
infection. The microorganisms that cause the infection are generally of low virulence, but they can produce
long term infections that permit the production of immune complex that deposit in the kidneys leading to
nephritis. Because of this we want to describe the case of an adolescent patient with hydrocephalus, as a
consequence of meningitis in the childhood, and chronic use of atrialventricular shunts. She presented fever
and child for a long time, these symptoms were secondary to infection of the device, and shunt nephritis was
also present.
Key words: Shunt nephritis, immune complexes, and atrial ventricular shunt infection.
Introducción
L
a nefritis por shunt es una complicación muy
poco frecuente en los pacientes que presentan
infección de la derivación ventriculoatrial insertada por hidrocefalia congénita o adquirida. Esta
fue descrita por Black en 19651, época en la cual se
descubrieron 148 casos2,3, sin embargo, esta condición ha declinado llegando a ser una presentación
Recibido:28 de enero de 2014 - Aceptado: 2 de mayo de 2014
Correspondencia: Viviana Parra, [email protected]
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muy inusual en los pacientes en las últimas décadas.
La incidencia global de infección de la derivación
está entre 3 y 11% y la nefritis por shunt se produce
en cerca del 0,7-2,25% de los pacientes con una derivación infectada4.
Las bacterias implicadas, usualmente, son de baja
virulencia y producen una infección crónica y larvada, permitiendo la formación de inmunocomplejos
circulantes que producen depósitos subepiteliales y
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en el mesangio. El pronóstico de esta enfermedad es
bueno si se realiza un diagnóstico precoz, administrando un adecuado manejo antibiótico y realizando
el retiro del dispositivo.
Descripción del caso
Paciente femenina de 16 años de edad, con antecedente de hidrocefalia secundaria a meningitis bacteriana en la infancia, que requirió derivación ventrículo-peritoneal a los 3 años de edad. Por múltiples
complicaciones mecánicas se le cambó la derivación
ventriculoatrial a los 14 años. Consulta por presentar
pico febril aislado asociado a malestar general, náuseas y emesis; estos síntomas se correlacionan desde los 3 meses de la implantación de la derivación
ventriculoatrial, presentando escalofríos matutinos
diarios, malestar general y, en algunas ocasiones,
diaforesis, sin documentar picos febriles, refiere orina oscura y fétida.
Al examen físico, alerta hidratada con FC: 145 x
min, FR 23 x min, TA: 110/75mmhg, T 39.5ºc, SO2
92%, palidez mucocutánea generalizada, no signos
de deshidratación, dispositivo de derivación palpable en región frontotemporal y cervical derecha, no
doloroso a la palpación, sin signos de infección, ruidos cardiacos rítmicos, no soplos, ruidos respiratorios conservados sin agregados, abdomen sin masas
palpables, no doloroso, edema grado II de miembros
inferiores, hemianopsia bitemporal secundaria a meningitis en la infancia, no déficit motor ni sensitivo.
Se realizan paraclínicos al ingreso a urgencias evidenciando leucocitosis y neutrofilia sin presencia de
formas inmaduras, aumento de PCR, procalcitonina
negativa, anemia normocítica normocrómica, parcial de orina con hematuria y proteinuria en muestra aislada, no sugestivo de infección. Electrolitos
dentro de límites normales, 4 hemocultivos positivos para cocos Gram positivos de lento crecimiento,
tipo Micrococcus spp, por lo que se inicia manejo
antimicrobiano con vancomicina el día 5 de hospitalización, la función renal fue normal. Ecocardiograma transesofágico sin evidencia de focos infecciosos
en las estructuras cardiacas, válvula aórtica trivalva
con insuficiencia de grado leve, función sistodiastólica normal, catéter de derivación ventriculoatrial
en aurícula derecha sin alteración; Rx de tórax que
evidencia catéter de derivación ventriculoatrial en
adecuada posición (Figura 1). Ecografía de abdomen que solo evidencia esplenomegalia leve. Se realiza punción lumbar después de 4 días de antibiótico
evidenciando presión de apertura 16 cm H2O, líquido cefalorraquídeo que evidencia hipoglucorraquia
e hiperproteinorraquia, Gram, coloración de Ziehl-Neelsen, tinta china y cultivo negativo (Tabla 1).
Dada la persistencia de hematuria y proteinuria en
el uroanálisis se solicitan estudios complementarios,
ecografía renal y de vías urinarias dentro de límites
normales y complemento c3 y c4 los cuales estaban
consumidos por lo que el servicio de nefrología considera que la paciente cursa con nefritis del shunt.
El servicio de infectología considera continuar con
vancomicina y plantean la necesidad del retiro del
dispositivo de derivación.
Discusión
La nefritis por shunt es una glomerulonefritis mediada por inmunocomplejos, asociada con infección
crónica del shunt ventriculoatrial. La incidencia
puede llegar hasta 2,25%4 en los pacientes portadores de derivaciones ventriculoatriales infectadas,
afectando, principalmente, a los pacientes en edad
pediátrica y adolescentes.
Esta complicación es excepcional en pacientes que
son portadores de derivaciones ventriculoperitoneales, dado que se sugiere que el peritoneo actúa
como una barrera bacteriana evitando de esta manera la formación de inmunocomplejos5. El tiempo
de evolución en el cual se desarrolla esta condición
desde la colocación del shunt y la presentación de la
nefritis es muy variable, puede ir desde 3 semanas a
14 años, con una media en 4,4 años. En el caso de
esta paciente transcurrieron un año y medio desde la
colocación de la derivación.
El germen más común causante de la infección es el
S. epidermidis, seguido por el S. aureus, sin embargo, también se han descrito casos con aislamiento de
bacilos Gram negativos, anaerobios e incluso hongos6. Los pacientes con derivaciones ventriculoauriculares infectadas presentan hemocultivos positivos en el 90% de los casos, esto contrasta con las
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Figura 1.
Rx de tórax que evidencia catéter de derivación ventriculoatrial en adecuada posición.
Tabla 1
Paraclínicos relevantes durante la hospitalización
Hemograma
LCR
Química sanguínea
Leucocitos 14.500
Glucosa
36mg/dl
Glicemia
85 mg/dl
Neutrófilos
85.2%
Proteínas
84
Nitrógeno ureico
16
Hemoglobina
10.6mg/dl
Citoquímico
Hematocrito
32.2
Plaquetas
211.000
Xantocrómico, Creatinina
límpido, leu:
4mm3, hematíes Complemento
15 mm3, 70%
frescos C3
Crioglobulinas1/8
infecciones de otros tipos de derivaciones de LCR,
en las que la incidencia de hemocultivos negativos
se aproxima al 80%. El cuadro clínico se caracteriza
por fiebre, hepatoesplenomegalia, anemia y púrpura7. Dentro de las manifestaciones renales se presenta hematuria macro y microscópica, con proteinuria
de grado variable6 que incluso puede llegar a alcan-
50
Nefritis del Shunt
C4
0,6
55.20
7.000
zar rangos nefróticos, los pacientes pueden presentar
aumento de azoados, sin embargo, es inusual que al
inicio del diagnóstico presenten injuria renal avanzada o cifras tensionales elevadas.
Dentro de los estudios que se solicitan está el complemento, dado que este tipo de nefritis se caracteriza por cursar con hipocomplementemia, con
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presencia de inmunocomplejos circulantes y crioglobulinas positivas como lo muestra esta paciente.
Ocasionalmente también puede verse la positivización del factor reumatoide. Los paraclínicos, usualmente, retornan a la normalidad cuando se resuelve
el proceso infeccioso. Es de resaltar que la nefritis
del shunt puede ser la manifestación más temprana
de la infección del catéter y la sintomatología que la
precede a veces es muy bizarra.
La bacteriemia persistente por parte de gérmenes
de baja virulencia que se produce en esta patología
trae como consecuencia la aparición de inmunocomplejos circulantes, los cuales saturan el sistema reticuloendotelial y se depositan en los capilares glomerulares, produciendo activación de la cascada del
complemento y reacción inflamatoria crónica la cual
lleva a lesión renal6-8.
Los hallazgos histológicos en las biopsias renales
evidencian lesiones proliferativas tipo glomerulonefritis mesangiocapilar, proliferación endocapilar
difusa y glomerulonefritis mensangial. La microscopia electrónica demuestra depósitos electrodensos
con patrón granular a nivel del mesangio y del espacio subendotelial. En la inmunofluorescencia se evidencian inmunoglobulinas tipo IgM en el 84% e IgG
en el 66%, complemento C3 94% y antígenos bacterianos6. A nuestra paciente no se le realizó la biopsia
por presentar todos los criterios diagnósticos.
El tratamiento de la nefritis del shunt se basa en la
erradicación de la infección y en el recambio valvular, el antibiótico se recomienda de manera sistémica
y, en algunos casos, puede combinarse con antibiótico intratecal. En cuanto al recambio valvular se
recomienda colocar una nueva derivación en un lugar diferente a la previamente colocada9-10. Algunos
autores recomiendan solo el manejo con antibiótico
interventricular, sin embargo, las tasas de curación
son solo cercanas al 50%.
Por todo lo anterior, aunque esta condición sea inusual hay que sospecharla y tener en cuenta que el
diagnóstico clínico de las infecciones crónicas del
shunt ventriculoatrial no es fácil y los cultivos de
sangre y líquido cefalorraquídeo pueden ser negativos. Por ello, esta entidad es a menudo subdiagnosticada y el tratamiento se difiere meses o años; la clave
en la resolución de los síntomas y la disminución del
riesgo de daño renal está en realizar un diagnóstico
precoz y un adecuado manejo terapéutico11.
Conflicto de interés
Los autores declaran no tener ningún conflicto de
interés.
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