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Transcripción

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Volúmen 15, Número 1. Enero-Marzo, 2010
T
A
ISSN 1405-6704
Órgano de Difusión de la Comisión Nacional de Arbitraje Médico
Evaluación del conocimiento sobre los cuidados tanatológicos y su aplicación
por el personal de enfermería de un Centro Médico Nacional
Lic. Mirelle Yesenia Martínez-Torres
Causas de quejas y posibles eventos adversos en adultos mayores
P.S.S.E. Juan Pablo Jiménez-Chávez
Motivos de quejas registradas en CONAMED en la adolescente embarazada
P.S.S.E. Cuauhtémoc Martínez-Nájera
Sistema de registro electrónico de incidentes, basado en la Clasificación
Internacional para la Seguridad del Paciente de la Organización Mundial
de la Salud
Dr. Germán Fajardo-Dolci
Los medios de comunicación y la atención médica
Lic. Carlos Olmos-Tomasini
Recomendaciones para la coparticipación del paciente y sus familiares en el
cuidado de su seguridad en el Hospital
Dr. Héctor Aguirre-Gas
Caso CONAMED
Dra. María del Carmen Dubón-Peniche
http://www.conamed.gob.mx/index.php
CURSO
PREVENCIÓN DEL CONFLICTO DERIVADO DEL ACTO MÉDICO
14 al 18 de junio de 2010
Horario: 9:00 a 15:00 hrs.
OBJETIVO GENERAL
Analizar la vinculación de los principios éticos y legales en la regulación de la práctica de la medicina
y su influencia sobre la Lex Artis, como fundamento para comprender la génesis de los conflictos
derivados del acto médico, los mecanismos para solucionarlos y prevenirlos.
DIRIGIDO A
Médicos generales, abogados institucionales, odontólogos, licenciados en enfermería y personal
de salud con nivel licenciatura (titulados).
ACREDITACIÓN
Constancia con valor curricular.
30 horas presenciales y 10 horas de trabajo autónomo.
SEDE
Auditorio “Fernando Ocaranza”, Facultad de Medicina, UNAM.
CUPO
Máximo 80 personas. Cierre de inscripciones al completar el cupo.
TEMARIO
1.
2.
3.
4.
Acto médico y génesis del conflicto.
Ética y Derecho Sanitario.
Normatividad aplicable a la medicina.
Métodos alternos de solución de controversias.
5.
6.
7.
8.
Modelo CONAMED.
Expediente clínico y consentimiento informado.
Comunicación y la relación médico-paciente.
Recomendaciones.
INFORMES
Comisión Nacional de Arbitraje Médico (CONAMED), Dirección General de Difusión e Investigación
Mitla 250 esquina eje 5 sur Eugenia, 8º piso. Col. Vértiz Narvarte
Teléfonos: 5420-7147, 5420-7148, 5420-7003, 5420-7103 y 5420-7093.
Correo electrónico: [email protected], [email protected]
C o n t e n i d o
Contents
Editorial ........................................................................................................3
Editorial
Mtro. Severino Rubio-Domínguez
Artículos Originales
Evaluación del conocimiento sobre los cuidados tanatológicos y su aplicación
por el personal de enfermería de un Centro Médico Nacional.........................4
Assessment of thanatological care knowledge and its application
by nursing staff at a National Medical Center
L.E.O. Mirelle Yesenia Martínez-Torres
Causas de quejas y posibles eventos adversos en adultos mayores................15
Cause of medical complaints and possible adverse events in the elderly
P.S.S.E. Juan Pablo Jiménez-Chávez
Motivos de quejas registradas en CONAMED en la adolescente
embarazada.................................................................................................22
Grounds for medical complaints received at CONAMED
from pregnant adolescents
P.S.S. Cuauhtémoc Martínez-Najera
Artículos de Revisión
Sistema de registro electrónico de incidentes, basado en la Clasificación
Internacional para la Seguridad del Paciente de la Organización Mundial
de la Salud ..................................................................................................29
Incidents’ electronic registry system based on the International Classification
for the Patient Safety of the World Health Organization
Dr. Germán Fajardo-Dolci
Los medios de comunicación y la atención médica.......................................37
The media and health care
Lic. Carlos Olmos-Tomasini
Recomendaciones para la coparticipación del paciente y sus familiares
en el cuidado de su seguridad en el Hospital ..............................................43
Recommendations for patient and relatives responsibility sharing in hospital
stay safety
Dr. Héctor Aguirre-Gas
Caso CONAMED ..........................................................................................57
CONAMED Case
Dra. María del Carmen Dubón-Peniche
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Editor
Dr. Germán Fajardo Dolci
Editor Adjunto
Dr. Javier Rodríguez Suárez
Consejo Editorial
Dr. Héctor Aguirre Gas
Dr. Heberto Arboleya Casanova
Dra. Mahuina Campos Castolo
Dr. Francisco Hernández Torres
Dr. Rafael Gutiérrez Vega
Dr. José Meljem Moctezuma
Lic. Juan Antonio García Villa
Lic. Jesús Antonio Zavala Villavicencio
Lic. Bertha Hernández Valdés
Comité Editorial
Dr. Emilio García Procel
Dr. José Antonio Carrasco Rojas
Dr. Miguel Ángel Rodríguez Weber
Dr. Enrique Luis Graue Wiechers
Dr. Carlos A. Viesca Treviño
Dr. Julio Sotelo Morales
Dr. Gonzalo Moctezuma Barragán
Lic. Severino Rubio Domínguez
Dr. Luis Vargas Guadarrama
Dr. Rafael Navarro Meneses
Procedimiento Editorial
Lic. Araceli Zaldivar Abad
Dr. Sebastián García Saisó
Diseño y Producción
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Cuiden. Centro de Gestión del Conocimiento en Cuidados de Salud
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(Indexada: 22 de Febrero de 2010)
Artemisa. Artículos Editados en México sobre Información en Salud
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Revista Conamed es el órgano de difusión de la Comisión Nacional de Arbitraje Médico, órgano desconcentrado de la Secretaría de Salud, con domicilio en Mitla 250, Esq. Eugenia, Col. Narvarte, C.P. 03020, Delegación Benito Juárez, México,
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www.conamed.gob.mx. Publicación trimestral, vol. 15, número 1, enero-marzo 2010. Distribución gratuita. Elaborada por
la Dirección General de Difusión e Investigación. Editor responsable: Dr. Germán Fajardo Dolci. Impresión: Impresora y Encuadernadora Progreso S.A. de C.V. (IEPSA), Calz. de San Lorenzo 244; Col. Paraje San Juan, C.P. 09830 México, D.F. Tiraje:
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por la CONAMED. Se permite la reproducción parcial o total del material publicado citando la fuente.
Editorial
Formación de investigadores en enfermería
Formation of researchers in Infirmary
La Escuela Nacional de Enfermería y Obstetricia tiene una
amplia relación de colaboración con diversas instituciones
de salud públicas y privadas en diversas regiones del
país, principalmente con acciones de profesionalización,
aunque también es muy importante la vinculación que
realiza con organismos que se interesan por la salud
pública, en el desarrollo de la enfermería avanzada y
en la investigación científica y humanística que guía la
práctica profesional, o que contribuye a la innovación
de servicios de salud, o bien la investigación orientada a
mejorar la calidad y la seguridad de los pacientes, esfuerzo
éste último en el que se inscribe el trabajo de nuestros
integrantes de la Unidad de Investigación en Enfermería
que recientemente establecimos en CONAMED.
El número especial que CONAMED pone a
disposición de la comunidad de Enfermería de México,
se integra en buena medida gracias al compromiso de
orientación, asesoría y apertura a la discusión que han
tenido funcionarios e investigadores con experiencia
de CONAMED, con jóvenes egresados de la carrera
de Licenciatura en Enfermería, quienes han aportado
lo principal, el esfuerzo para elaborar un protocolo
1
de estudio con rigurosidad científica, la capacidad
para obtener, clasificar, sistematizar información, y la
disposición para aceptar críticamente las observaciones
de los expertos y también para integrarse a la discusión,
la argumentación, la elaboración de estadísticos y
bases de datos, que constituyeron el marco del análisis
posterior y el referente esencial para la elaboración de los
reportes que se encuentran ahora a su consideración.
Es nuestro deber felicitar el trabajo interinstitucional
que llevan a cabo los responsables de nuestras
comunidades de ENEO y CONAMED que se han
integrado como estudiosos de los temas que previenen
la mala práctica y apreciamos en su justa dimensión
la política del Comisionado Nacional de incorporar
a Enfermería en los asuntos sobre Seguridad de los
Pacientes y Garantía de Calidad de la Atención a la Salud,
ya que las enfermeras y enfermeros de México mucho
podemos contribuir en el desarrollo de los servicios que
necesita y merece la sociedad mexicana.
Mtro. Severino Rubio Domínguez
Director General de la Escuela Nacional de Enfermería y Obstetricia, UNAM.
Correspondencia: Mtro. Severino Rubio Domínguez, ENEO. Camino viejo a Xochimilco s/n esq. Viaducto Tlalpan, Col. San Lorenzo
Huipulco, Del. Tlalpan, C.P. 14370, México D.F. Correo electrónico: [email protected].
Revista CONAMED, Vol.15, número 1, enero-marzo, 2010
3
Artículo Original
Evaluación del conocimiento sobre cuidados
tanatológicos y su aplicación por el personal
de enfermería de un Centro Médico Nacional
Assessment of thanatological care knowledge
and its application by nursing staff
at a National Medical Center
L.E.O. Mirelle Yesenia Martínez-Torres1, L.E.O. Mary Carmen Flores-Bravo1, Lic. Miguel Ángel Córdoba-Ávila2,
Dra. Mahuina Campos-Castolo3, Dr. Juan Mirón-García4, Dr. Héctor Aguirre-Gas5
Resumen
Introducción. La tanatología es la ciencia que nos ayuda
a comprender la muerte como un proceso que conforma
parte de la vida y también como un arte del cuidado que
permite brindar al paciente la calidad de vida, la dignidad
y la serenidad para alcanzar un buen morir. El objetivo de
esta investigación fue identificar el grado de conocimientos sobre cuidados tanatológicos que posee el personal
de enfermería en un Centro Médico Nacional.
Material y Métodos. Estudio transversal, descriptivo y
prospectivo. Se diseñó una encuesta con 30 reactivos, diseñada ex profeso al personal de enfermería en contacto
con pacientes terminales.
Resultados. Se aplicaron 100 encuestas a personal de
enfermería, se encontró que 83% considera tener conocimientos básicos a medios; sólo 32% conoce el objetivo
de la tanatología; 41% considera que proporciona a sus
pacientes cuidados paliativos y apoyo emocional-espiritual, además de los cuidados propios de enfermería.
Conclusiones. El personal encuestado no posee los
suficientes conocimientos y la aplicación de los cuidados
tanatológicos, así mismo, desconoce la importancia y los
beneficios que proporciona al otorgarlos al paciente en
fase terminal y a la familia que atraviesa este proceso;
aun la misma institución no está capacitando al personal de enfermería para enfrentar este suceso, olvidando
el objetivo principal de la misma profesión, el arte del
cuidado, dentro del cual se encuentra implícito el cuidado holístico, integral, de calidad, con calidez efectivo y
eficaz; pautas que permiten concretar, de manera específica, los cuidados tanatológicos a los pacientes en fase
terminal. Rev. CONAMED.2010:15(1):4-14.
Palabras clave. Enfermería, Tanatología, cuidados tanatológicos, pacientes en fase terminal.
Abstract
Introduction. Thanatology is the science that helps us to
understand death as a process that forms part of life and
a type of care that can provide quality of life, dignity and
serenity to patients in order to achieve a “good” death.
The objective of this research was to identify the degree
of knowledge that thanatological care nurses hold at a
National Medical Center.
Material and Methods. The design represents a crosssectional and prospective study. A questionnaire comprised of 30 items was developed and applied to nursing
staff in contact with terminal patients.
Results. 100 surveys were applied to nursing professionals and technicians, it was found that 83% believe to
have basic to medium knowledge, only 32% know the
purpose of thanatology, 41% believe they provide palliative care as well as emotional and spiritual support to
their patients along standard nursing care.
Conclusions. Surveyed personnel did not have enough
knowledge nor implemented adequate thanatological
care. Likewise they were unaware of the importance and
Profesor de la Escuela Nacional de Enfermería y Obstetricia, UNAM; 2 Jefe del Departamento de Investigación, CONAMED; 3 Subdirectora de Investigación, CONAMED; 4 Secretario del Comité de Calidad y Seguridad del Paciente (COCASEP), Centro Médico Nacional “20
de Noviembre”; 5 Director de Investigación, CONAMED.
1
Artículo recibido: 21-Enero-2010; Artículo aceptado: 17-Febrero-2010.
Correspondencia: L.E.O. Mirelle Yesenia Martínez Torres. ENEO. Camino Viejo a Xochimilco s/n, Col. San Lorenzo Huipulco, Del. Tlalpan,
C.P. 14370, México D.F. Correo electrónico: [email protected].
4
Martínez-Torres M.Y.
benefits of thanatological care provided to terminally ill
patients and their relatives while undergoing this process. The institution was not offering training to address
this issue, forgetting the main purpose of the profession,
which is considered as the art of caring, implying holistic
care, in a comprehensive, high quality, efficient and effective manner. All this is mentioned as it represents the
guidelines that allow the development and application
of thanatological care to terminally ill patients.
Key words. Nursing, thanatology, thanatological
care, terminally ill patients.
Introducción
La tanatología se define como la ciencia o disciplina
encargada de encontrar y dar sentido al proceso de la
muerte, que consiste en ayudar al paciente, familia y
equipo de salud de enfermería a comprender, enfrentar,
asimilar el proceso y, al mismo tiempo, a aceptar la muerte, como parte del proceso de la vida.1-4 La tanatología
estudia el proceso de la muerte, su objetivo principal se
encamina a otorgar calidad de vida al paciente en fase
terminal, para que el paciente muera con serenidad, dignidad y paz total. Se debe propiciar que la muerte del
paciente suceda en las mejores condiciones, lo que amplíe la calidad de vida, ya que es un proceso inesperado,
ineludible y no aceptable tanto para el paciente como
para su familia.2-3 Es un proceso difícil de afrontar ya que
culturalmente no se está preparado, pero es una etapa
que forma parte del ciclo de vida del ser humano.4-6 El
enfermo en fase terminal al enterarse de su diagnóstico y
pronóstico, enfrenta un proceso muy complicado, donde
ya no hay posibilidades de curación por las características
de la enfermedad que posee: avanzada, progresiva e incurable, de respuesta negativa a un tratamiento específico, lo que le genera impacto emocional a él, a la familia y
al equipo de enfermería a cuyo cargo se encuentra, por
la cercanía de muerte y en un lapso inferior a seis meses.
Cuando la situación empeora y se ve afectada aún más
la salud del paciente, se hace uso básicamente de atención paliativa que se centra en la reducción del dolor; es
importante mencionar que se debe evitar la prolongación innecesaria de la vida en los pacientes terminales así
como propiciar una muerte digna, en la que existe la ausencia de sufrimiento por medio de los cuidados paliativos, centrándose en el alivio del dolor y otros síntomas.5-6
Por tanto, para poder comprender el estado terminal es
necesario conocer las circunstancias del paciente previas
a esta situación de cercanía a su muerte: deterioro progresivo generalizado del organismo y sus funciones a
consecuencia de una enfermedad que no responde a
los tratamientos específicos o curativos acompañados de
cambios biológicos, psicológicos, sociales y espirituales.7
La enfermedad terminal determina sufrimiento, deterioro
progresivo en la sensibilidad, movimientos y reflejos, se
presenta dolor y cambios del estado general de la persona, dicho proceso puede variar en tiempo e impacto,
modificando el estilo de vida tanto del enfermo como de
los familiares más próximos, por lo tanto es difícil lograr
una adaptación a la condición actual.8 Los enfermos en
fase terminal experimentan síntomas acompañados de
los antes ya mencionados, los cuales se presentan a causa de su deterioro, modificando su estado fisiológico entre ellos la dificultad para respirar, pérdida de apetito, delirio, desajustes cognitivos, insomnio, depresión, náusea,
fatiga, etc., tales síntomas se manifiestan con variaciones
de severidad y prevalencia. Por todo lo anterior es que se
busca ofrecer una mejor calidad de vida a los pacientes
en fase terminal ya que presentan alteraciones y cambios
fisiológicos que modifican y deterioran su estado, por tal
razón los cuidados prestados tienen la finalidad de disminuir y reducir la incomodidad y el dolor que presentan,
con un enfoque holístico, sin olvidar satisfacer el área
psicosocial y espiritual. 1,7-8
Por lo tanto, los cuidados tanatológicos engloban diversas esferas de atención y son: los cuidados holísticos,
integrales, de calidad, con calidez, efectivos y eficaces,
estas intervenciones permiten otorgar confort al paciente
en fase terminal, percibiéndolo como un ser bio-psicosocial y espiritual, todo esto permitirá que surja confianza del paciente hacia el personal de enfermería y así se
integre una comunicación apropiada, este proceso es
clave para facilitar los cuidados tanatológicos otorgados
ante las necesidades alteradas o afectadas del paciente,
obteniendo calidad al final de la vida.4,7 La comunicación entre el personal de enfermería-paciente y familiares
determinará una mayor facilidad para informar todo lo
relacionado al estado de salud proceso de la enfermedad, cuidados propios de enfermería y procedimientos a
realizar, siempre y cuando exista la autorización pertinente del paciente o familiar responsable, que se efectuarán
para reducir dolor y otros síntomas.2-3
La Doctora Elizabeth Kübler-Ross aporta sobre la tanatología, la importancia de brindar calidad de vida al paciente en fase terminal ya que la muerte forma parte del
proceso de la vida, así mismo comparte sus experiencias
en la atención a pacientes moribundos, centrándose a
la atención humanística, refiriendo que los pacientes en
fase terminal y la familia atraviesan por un proceso denominado proceso de duelo, estas fases son: Negación, Ira,
Negociación, Depresión y Aceptación1, es importante
mencionar que las etapas del duelo no necesariamente
se presentan si una etapa ya se ha superado o no, se manifiestan de diversas maneras en el paciente y familia, por
lo tanto el personal de enfermería debe poseer el sentido
humanístico y encontrar la mejor opción para acompañar
al paciente ante esta situación, respetando su dolor, con
la finalidad de satisfacer sus necesidades alteradas y/o
5
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afectadas, brindando cuidados tanatológicos.1,9-10 Por lo
tanto, el personal a cargo debe tener un espíritu humanístico y estar sensibilizado, concientizado, familiarizado
y sobre todo capacitado para poder otorgar cuidados
especializados. Ya que, Enfermería tiene un compromiso
ético con cada uno de los pacientes, el de acompañarlos
brindándoles cuidados de calidad y así mismo aliviar los
síntomas adversos que presentan durante el trayecto de
su enfermedad; se debe respetar la autonomía del paciente y permitirle que parta en compañía de sus seres
queridos, en un ambiente agradable de amor y calidez.911
La calidad de vida se refiere al nivel de satisfacciones
que experimentan las personas, es subjetiva y objetiva,
es subjetiva porque depende del valor que le otorgue
la persona a lo que considera como calidad de vida y
objetiva, ya que la calidad de vida es susceptible a ser
evaluada por otras personas. La calidad de vida es un
fenómeno que se ve afectado tanto por la enfermedad
como por los cambios y aparición de síntomas a través
del tiempo.12-14 En 1858, Florence Nightingale describió,
que el objeto fundamental como enfermeras (os) es “Situar al paciente en el mejor estado posible, para que la
naturaleza actúe en él”. Nuestra profesión es: una ciencia, pero también un arte. Hay que aceptar la muerte con
humildad y humanidad, para pasar del curar al aliviar.2
Son los destinados a aliviar los sufrimientos, sin tener por
finalidad la curación. Esto implica mejorar la calidad de
la vida que aún les queda a aquellos pacientes cuya enfermedad no puede ser eliminada, para quienes ya no
es posible seguir luchando por la curación.15-21 Los cuidados paliativos buscan aliviar los sufrimientos, sin tener
por finalidad la curación de los pacientes en fase terminal, esto implica mejorar la calidad de la vida que aún les
queda a aquellos pacientes cuya enfermedad no puede
ser eliminada, pero que le permiten estar con el mínimo
de dolor y sufrimiento.22-25 La finalidad de los cuidados
tanatológicos, es brindar calidad de vida a pacientes en
fase terminal, para que acepten la etapa como un suceso que forma parte de la vida, brindándoles el confort
necesario y así lograr que mueran con dignidad.26 Para
complementar estos cuidados, se debe tomar en cuenta
la existencia de la Carta de los Derechos de los Pacientes
en Fase Terminal, expedida por la Organización Mundial
de la Salud, estos derechos pueden ser de utilidad al personal de enfermería, para enfocarse a la situación actual
del enfermo y sobre todo a su manejo para cubrir todas
sus necesidades. Aunado a lo anterior se puede decir
que la tanatología intenta que la persona que está muriendo, acepte el final, encontrando el verdadero sentido
al proceso de la muerte.27-30
Material y Métodos
Se realizó un estudio transversal, descriptivo y prospectivo en el Centro Médico Nacional “20 de Noviembre” del
ISSSTE en la Ciudad de México, durante el periodo de
junio-julio del 2009. Se diseñó y aplicó un instrumento
6
tipo encuesta, que identificó el grado de conocimientos
y la aplicación de los cuidados tanatológicos, que son
proporcionados por el personal de enfermería a los pacientes en fase terminal en dicha Institución.
Criterios de inclusión. La muestra se determinó por
conveniencia y estuvo conformada por el personal de
enfermería que laboraba en Centro Médico Nacional “20
de Noviembre” del ISSSTE en la Ciudad de México, que
estuvieron dispuestos a participar en el estudio, pertenecientes al turno matutino. Se excluyó al personal de
enfermería que no deseó participar.
Para la recolección de datos se elaboró una encuesta piloto, cerrada, de opción múltiple, que consta de 6
variables como sexo, edad, escolaridad, servicio donde
labora y antigüedad profesional y en el servicio. Los siguientes 24 reactivos indagan sobre la autopercepción
acerca del conocimiento de la tanatología, conceptos
básicos y aplicación de los mismos en la práctica profesional. Para la construcción de los reactivos y las opciones,
la encuesta fue revisada por expertos. Se aplicó a 30 enfermeras y enfermeros del Centro Médico Nacional “20
de Noviembre” del ISSSTE en la Ciudad de México como
prueba piloto, mediante la cual se realizaron ajustes para
lograr la validez de contenido y la comprensión de los
reactivos por todos los encuestados.
Posteriormente, se aplicó el instrumento (Anexo 1),
acompañado de una carta de consentimiento informado
para participar en el estudio. Se eliminaron las encuestas
llenadas de manera incompleta o inadecuada en un 70%
y los recuadros marcados con más de una opción.
Finalmente se procesaron, se analizaron mediante estadística descriptiva y se graficaron los datos obtenidos
en el programa de Microsoft Excel.
Resultados
Se incorporaron al estudio 100 encuestas, de las cuales
93% corresponde al género femenino y el 7% al género
masculino. La edad de los encuestados estuvo en un intervalo entre 18 y 65 años, con una media de 36 años;
el grupo de edad más numeroso fue el de 36 a 45 años,
con 42% del total de la muestra (Figura 1).
42%
31%
18%
7%
1%
17-25
1%
26-35
36-45
46-55
56-65
> 65
Figura 1. Edad del personal de enfermería por rangos.
Con respecto a la antigüedad en los servicios del personal de enfermería en la institución, es importante hacer
mención que este dato es de relevancia, ya que, permite
conocer sus años de experiencia durante su quehacer
profesional; así como, la habilidad laboral adquirida a lo
largo de su desempeño. La gran mayoría (74%) tenían
hasta 10 años de antigüedad laboral (Figura 2).
74%
22%
3%
0-20
21-30
31-40
1%
41-50
Cuadro 1. Conocimientos acerca de la tanatología.
Conocimientos
que considera poseer el personal de
enfermería acerca de la
Conocimientos
Tanatología
Porcentaje*
a) Calidad de vida
38
b) Cuidados paliativos
6
c) Cuidados propios de enfermería
21
d) Atención integral
5
f) Relación enfermera-paciente y
familia
6
g) Cuidado humanístico
3
h) Comunicación
-
i) Cuidado holístico
19
j) Desconozco
2
Total
Figura 2. Antigüedad de los profesionales de enfermería.
La escolaridad del personal encuestado de enfermería en 51% correspondió a la Licenciatura y el 49% a la
Carrera Técnica.
En el primer reactivo, se preguntó al personal de enfermería, cómo se auto-perciben en relación a la temática
de tanatología y se encontró que 83% consideran tener
conocimientos básicos a medios y sólo 6% se consideró
experto. (Figura 3).
49%
34%
100
*N=100
En la tercera pregunta se cuestionó sobre el objetivo
principal de la tanatología, el cual es ayudar a morir con
dignidad y otorgar calidad de vida al paciente en fase
terminal; sólo 32% eligió esta respuesta, mientras 49%
respondió que dicho objetivo es “ayudar a los familiares
del enfermo terminal a que vivan plenamente y se preparen a la muerte del ser querido” y otras respuestas inexactas propuestas como distractores, en 19% (Cuadro 2).
Cuadro 2. Conocimiento del objetivo principal de la tanatología.
Conocen
cuál es el objetivo principal de la
Respuestas
11%
6%
Experto
Básico
Medio
Nulo
Figura 3. Auto-percepción del personal de enfermería
acerca del grado de conocimiento que consideran poseer sobre el tema de la tanatología.
En la segunda pregunta, se indagó acerca de los
temas relevantes para la tanatología y si el personal de
enfermería se consideraba poseedor de dicho conocimiento. El personal encuestado considera poseer conocimientos sobre calidad de vida 38%, cuidados propios
de enfermería 21% y cuidado holístico 19% (Cuadro 1).
Tanatología
Frecuencia
a) Ayudar a morir con dignidad y
otorgar calidad de vida al
paciente en fase terminal
32
b) Plena aceptación y total paz
11
c) El ayudar a los familiares del
enfermo terminal a que vivan
plenamente y se preparen a la
muerte del ser querido
49
d) A quienes sufren, a que
enfrenten su duelo en el menor
tiempo posible y con el menor
dolor posible
8
Total
100
7
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La cuarta pregunta cuestiona al personal si saben
a quién va dirigido el uso de los cuidados paliativos, el
38% respondió a Pacientes terminales cuya enfermedad
no responde al tratamiento curativo, el 27% a Pacientes
terminales cuya enfermedad sí responde al tratamiento
curativo y el 35% a Pacientes terminales con tratamientos curativos (Figura 4).
ansiedad e impaciencia, el 13% Apatía, angustia, desconfianza e inseguridad y el 2% cree que no atraviesan
los pacientes por ningún proceso (Figura 6).
50%
35%
Sí responden al
tratamiento curativo
27%
13%
2%
Negación, ira,
Dolor,
negociación,
asiedad
depresión y e impaciencia
aceptación
Pacientes con
35%
No responden al
38%
Figura 4. Conocimiento del personal de enfermería de a
quiénes van dirigidos los cuidados paliativos.
La quinta pregunta cuestiona cuál es la finalidad que
tiene el uso de los cuidados paliativos al paciente en
fase terminal, el 37% respondió Alivio del dolor y otros
síntomas, el 18% No alargar ni a acortar la vida, el 13%
Dar apoyo psicológico, social y espiritual, el 3% el Considerar la muerte como algo normal, el 4% proporcionar
sistemas de apoyo para que la vida sea lo más activa
posible y el 17% Dar apoyo a la familia durante la enfermedad y el duelo (Figura 5).
Apatía,
angustia,
desconfianza
e inseguridad
No
atraviesan
por ningún
proceso
Figura 6. Fases del proceso de duelo de los familiares.
La séptima pregunta cuestiona al personal sobre si
Cree que la comunicación entre el profesional de enfermería-el paciente y su familia es la base para un adecuado cuidado paliativo, por lo cual el profesional debe
saber escuchar, tener empatía y aceptación al paciente
en fase terminal, en la cual el 95% considera que sí y el
5% considera que no.
La octava pregunta se cuestiona si Conocen la Carta
de los Derechos de los Pacientes en Fase Terminal, el
40% respondió que sí, el 46% menciona no conocerla y
el 14 % desconoce la carta así como la existencia de la
misma (Figura 7).
Desconoce la existencia
de la Carta
14%
37%
No conoce
la Carta
46%
18%
17%
13%
8%
4%
Alivio de
dolor
y otros
síntomas
3%
Apoyo
Apoyo Desconoce Sistema Considera
a la
psic.,
la finalidad de apoyo la muerte
familia
social y
de los
para una
normal
durante espiritual cuidados vida más
la enfermedad
paliativos
activa
y duelo
No alargar
ni acortar
la vida
Figura 5. Finalidad del uso de los cuidados paliativos.
La sexta pregunta corresponde a cuáles son las fases
del proceso de duelo, por la cual atraviesan los pacientes
en fase terminal, el 35% respondió que es la Negación,
ira, negociación, depresión y aceptación, el 50% Dolor,
8
Sí conoce la
Carta
40%
Figura 7. Conocimiento de la existencia de la Carta de los
Derechos de los Pacientes en Fase Terminal.
La novena pregunta cuestiona si la carta de los Derechos de los Pacientes en Fase Terminal, es de utilidad a
los profesionales de enfermería para poder proporcionar
un cuidado holístico e integral, en la cual el 41% considera que Sí, el 56% que no y el 3% menciona que no es
necesaria.
La décima pregunta trata si: consideran que el proceso enfermero debe ser aplicado por los profesionales de
enfermería para poder brindar cuidados tanatológicos
de calidad, el 45% considera que sí y el 51 % menciona
que no y el 4% que no es necesario.
En la décima primera cuestiona si Creen que es importante que el profesional de enfermería posea conocimientos sobre “las 14 necesidades de Virginia Henderson” para así poder cubrir todas las necesidades alteradas o afectadas, en el paciente en fase terminal y así
brindar un cuidado integral, el 41% respondió que sí, el
55% cree que no es importante y el 4% dice que no es
necesario (Figura 8).
No
55%
No es necesario
4%
En la décima cuarta se cuestiona al personal si Brinda información al paciente y al familiar de la realización
de los cuidados otorgados y tratamientos, el 40% refiere
que sí, el 41% indicó que no, el 9% menciona que no se
lo permiten y el 10% comenta que a veces.
En la décima quinta se le pregunta al personal de enfermería, Qué cuidados otorga para dar calidad de vida
al paciente en fase terminal, 20% respondió Cuidados
paliativos, 19% Cuidados propios de enfermería, 19%
Apoyo emocional-espiritual, 41% respondió que todos
los cuidados mencionados con anterioridad y 1% mencionó no proporcionar ninguno de ellos (Figura 10).
Cuidados paliativos,
enfermería y
emocional-espiritual
41%
No
proporcionar
ninguno
1%
Sí
41%
Figura 8. Conocimiento del personal de enfermería sobre las “14 necesidades de Virginia Henderson”
En la décima segunda considera que al aplicar apoyo
tanatológico los profesionales de enfermería al paciente
en fase terminal le permita alcanzar calidad de vida y una
muerte con dignidad, el 41% menciona que sí, el 55%
considera que no y el 4% dice desconocer.
En la décima tercera se cuestiona al personal de Cómo
se dirige al paciente en fase terminal, el 17% menciona
con afecto, el 43% con respeto, el 39% con humanismo
y el 1% dice no saber (Figura 9).
43%
39%
17%
1%
Afecto
Respeto
Humanismo
No sabe
Figura 9. Cómo se dirige el personal de enfermería al
paciente en fase terminal.
Apoyo
emocional-espiritual
19%
Cuidados
paliativos
20%
Cuidados propios de
enfermería
19%
Figura 10. Cuidados del personal de enfermería al paciente en fase terminal.
En la décima sexta pregunta trata sobre si se Brinda apoyo emocional al paciente y a la familia para que
acepte el proceso por el cual atraviesa el paciente en fase
terminal, 41% menciona que sí lo realiza, siendo una respuesta negativa en 59%.
En la décima séptima pregunta se cuestiona al personal si Considera que la familia participará activa y/o afectivamente durante todo el proceso terminal, por ello los
profesionales de enfermería deben brindar información
continua del proceso, los cambios adaptativos y control
de los mismos para complementar un cuidado tanatológico y así conjuntamente puedan enfrentar esta etapa, el
93% considera que sí y el 7% restante considera que la
familia no participa en este proceso (Figura 11).
En la décima octava pregunta trata si se Dedica
tiempo específico durante su estancia con el paciente
para brindarle apoyo emocional y establecer una comunicación constante el 47% indica que sí y el 53%
indica que no.
En la décima novena pregunta se cuestiona sobre: si
los profesionales de enfermería deben estar capacitados
y concientizados sobre el tema de la tanatología, para
poder brindar cuidados tanatológicos de calidad, calidez,
efectivos, eficaces viendo al paciente de manera holística
9
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e integral, el 46% considera que sí y el 54 % que no (Figura 12).
No
7%
que es sumamente importante mientras el 25% restante
considera medianamente importante que enfermería conozca sobre este tema.
56%
25%
12%
6%
Sí
93%
1%
No se ha
capacitado
Figura 11. Participación de la familia en el proceso terminal del paciente.
Curso
Taller
Diplomado Especialidad
Figura 13. Recibió el personal de enfermería durante su
formación alguna capacitación sobre Tanatología.
La vigésima cuarta pregunta, emplean apoyo tanatológico en su institución, el 30% refiere que la institución brinda apoyo tanatológico y el 65% menciona
que en la institución no se brinda apoyo y el 5% ignora
(Figura 14).
Ignora
5%
Brinda apoyo
tanatológico
30%
No
54%
Sí
46%
No brinda apoyo
tanatológico
65%
Figura 12. El personal de enfermería debe estar capacitado y concientizado sobre la Tanatología.
La vigésima pregunta se cuestiona si la institución le
imparte cursos sobre tanatología el 30% indica que sí y el
70% indica que la institución no le imparte cursos sobre
el tema.
La vigésima primera pregunta trata sobre si acude a
cursos para capacitarse acerca del tema de tanatología,
el 36% dice que sí asiste a cursos y el 64 % dice que no.
La vigésima segunda pregunta si el personal Durante
su formación como enfermera(o) cursó alguna capacitación sobre la tanatología, 25% tomaron curso, el 12%
taller, especialidad el 1%, el 6% Diplomado y el 56% durante su formación no se ha capacitado sobre el tema de
la tanatología (Figura 13).
La vigésima tercera pregunta trata si cree que es importante que los profesionales de enfermería estén capacitados sobre el tema de tanatología para brindar calidad
de vida al paciente en fase terminal, el 75% manifiesta
10
Figura 14. La Institución brinda apoyo tanatológico.
Discusión
Conforme a los objetivos planteados, los cuales se cumplieron, se obtuvieron resultados en este estudio que
precisan datos relevantes que permiten conocer el grado de conocimientos y aplicación que posee el personal
de enfermería sobre los cuidados tanatológicos. Con la
información que se deriva del instrumento aplicado, el
cual puede ser de gran utilidad para el futuro personal
de enfermería, para que su desempeño sea de liderazgo; se concluye que el personal de enfermería del Centro Médico Nacional “20 de Noviembre” del ISSSTE en la
Ciudad de México, no posee aún los suficientes conocimientos acerca de los cuidados tanatológicos, así mismo,
desconocen la importancia y los beneficios que proporcionan al otorgar cuidados tanatológicos al paciente y
familiares que atraviesan por este proceso, aun la misma
institución no está preparando a su personal para enfrentar este suceso, olvidando el objetivo principal de la
misma profesión que es el arte del cuidado, dentro del
cual se encuentra implícito el cuidado holístico, integral,
humanístico, de calidad, con calidez, efectivo y eficaz,
pautas que permiten concretar de manera específica, los
cuidados tanatológicos. El personal de enfermería desconoce el objetivo principal de la tanatología, a quiénes
va dirigido el uso de los cuidados paliativos y la finalidad
de los mismos, las fases del proceso de duelo por las
cuales atraviesan los pacientes en fase terminal (familia) y
la existencia de la Carta de los Derechos del Paciente en
Fase Terminal; este desconocimiento se debe a la falta
de información, interés, motivación, capacitación, orientación; ya que, el personal debe estar familiarizado con
este tipo de cuidados para que asista de manera adecuada al paciente terminal que está enfrentando el proceso,
para que su actuar posea estrategias que respondan a la
complejidad de dicho suceso. Sólo de esta forma podrá
abordar adecuadamente cada condición, favoreciendo
al paciente en fase terminal para que obtenga calidad de
vida mediante intervenciones que brinden confort al paciente, de beneficio a él, familia y personal de enfermería. Así mismo, la institución será percibida positivamente,
mejorando la imagen de la enfermería ante la sociedad
para pasar del curar al aliviar, es decir, que aquel que
esté muriendo acepte el final, encontrando el verdadero
sentido al proceso de la muerte.
7.
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10.
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11
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Anexo 1.
Instrumento aplicado al personal de enfermería del Centro Médico Nacional “20 de Noviembre”
Evaluación
sobre el conocimiento y la aplicación de los cuidados tanatológicos que proporciona
el personal de enfermería a pacientes en fase terminal
Fecha
día
mes
año
Institución:
1. Género:
4. Servicio:
2. Edad:
Turno:
3.
Antigüedad en la Institución
5.
6. Escolaridad:
Antigüedad en el servicio:
Especialidad:
Instrucciones: Coloquen la letra que correspondan en el cuadro de la derecha.
1
¿Qué grado de conocimiento considera que posee sobre el tema de la tanatología?
a) Experto
2
b) Básico
c) Medio ¿Conocimientos que posee usted sobre la tanatología?
a) Calidad de vida
b) Cuidados paliativos
c) Cuidados propios de enfermería
d) Atención Integral
e) Relación terapéutica
3
d) Nulo
f) Relación enfermera-paciente y familia
g) Cuidado humanístico
h) Comunicación
i ) Cuidado holístico
j ) Desconozco
¿Conoce cuál es el objetivo principal de la tanatología?
a) Ayudar a morir con dignidad y otorgar calidad de vida al paciente en fase terminal
b) Plena aceptación y total paz
c) El ayudar a los familiares del enfermo terminal a que vivan plenamente y se preparen a la muerte del ser querido
d) A quienes sufren, a que enfrenten su duelo en el menor tiempo posible y con el menor dolor posible
4
¿Sabe a quién va dirigido el uso de los cuidados paliativos?
a) Pacientes terminales cuya enfermedad no responde al tratamiento curativo
b) Pacientes terminales cuya enfermedad si responde al tratamiento curativo
c) Pacientes terminales con tratamientos curativos
5
¿Conoce cuál es la finalidad que tiene el uso de los cuidados paliativos al paciente en fase terminal?
a) Alivio del dolor y otros síntomas
b) No alargar ni acortar la vida
c) Dar apoyo psicológico, social y espiritual
d) Reafirmar la importancia de la vida
6
e) Considerar la muerte como algo normal
f ) Proporcionar sistemas de apoyo para que
la vida sea lo más activa posible
g) Dar apoyo a la familia durante la enfermedad y el
duelo
¿Sabe cuáles son las fases del proceso duelo, por la cual atraviesan los pacientes en fase terminal?
a) Negación, ira, negociación, depresión y aceptación
b) Dolor, ansiedad e impaciencia
7
¿Cree usted que la comunicación entre el profesional de enfermería-el paciente y su familia es la base para un
ade-cuado cuidado paliativo, por lo cual el profesional debe saber escuchar, tener empatía y aceptación al paciente en fase terminal?
a) Sí 8
b) No
¿Conoce la Carta de los Derechos de los Pacientes en Fase Terminal?
a) Sí
9
c) Apatía, angustia, desconfianza e inseguridad
d) No atraviesan por ningún proceso
b) No
c) Desconozco
¿Cree usted que la carta de los Derechos de los Pacientes en Fase Terminal, es de utilidad a los profesionales de
enfermería para poder proporcionar un cuidado holístico e integral?
a) Sí
12
b) No
c) No es necesario
10
Considera usted que el proceso enfermero debe ser aplicado por los profesionales de enfermería para poder
brindar cuidados tanatológicos de calidad?
11
¿Cree que es importante que el profesional de enfermería posea conocimientos sobre 14 necesidades de Virginia
Henderson para así poder cubrir todas las necesidades alteradas o afectadas, presentes en el paciente en fase
terminal y así brindar un cuidado integral?
12
¿Considera que al aplicar apoyo tanatológico los profesionales de enfermería al paciente en fase terminal le permita alcanzar calidad de vida y una muerte con dignidad?
a) Sí
b) No
a) Sí
b) No
a) Sí
13
b) No b) Con respeto c) Con humanismo
b) No
c) No se lo permiten
b) No
b) No
b) No
Especifique tiempo____________________________
¿Cree que los profesionales de enfermería deben estar capacitados y concientizados sobre el tema de la tanatología, para poder brindar cuidados tanatológicos de calidad, calidez, efectivos, eficaces viendo al paciente de
manera holística e integral?
b) No
d) Postgrado
e) Maestría
f ) Diplomado
¿Cree que es importante que los profesionales de enfermería estén capacitados sobre el tema de tanatología para
brindar calidad de vida al paciente en fase terminal?
a) Sumamente importante b) Medianamente importante 24
b) No
¿Durante su formación como enfermera curso alguna capacitación sobre la tanatología?
a) Curso
b) Taller
c) Especialidad
23
b) No
¿Acude a cursos para capacitarse acerca del tema de tanatología?
a) Sí 22
c) No es necesario
¿La institución le imparte cursos sobre tanatología?
a) Sí 21
c) No es necesario
¿Dedica tiempo específico durante su estancia con el paciente para brindarle apoyo emocional y establecer una
comunicación constante?
a) Sí
20
c) No es necesario
Considera que la familia participará activa y/o afectivamente durante todo el proceso terminal, por ello los
profesio-nales de enfermería deben brindar información continua del proceso, los cambios adaptativos y control
de los mismos para complementar un cuidado tanatológico y así conjuntamente puedan enfrentar esta etapa?
a) Sí
19
d) A veces
¿Brinda apoyo emocional al paciente y a la familia para que acepte el proceso por el cual atraviesa el paciente
en fase terminal?
a) Sí
18
e) No sabe
d) Ninguno
e) Todos
¿Cuáles y porqué?______________________________
a) Sí
17
d) Indiferentemente
¿Que cuidados otorga para dar calidad de vida al paciente en fase terminal?
a) Cuidados paliativos
b) Cuidados propios de enfermería
c) Apoyo emocional- espiritual
16
c) Desconozco
¿Brinda información al paciente y al familiar de la realización de los cuidados otorgados y tratamientos?
a) Sí
15
c ) No es necesario
¿Cómo se dirige al paciente en fase terminal?
a) Con afecto
14
c) No es necesario
c) No tan importante
d) Sin importancia
¿Emplean apoyo tanatológico en su institución?
a) Sí
b) No
c) Ignoro
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Anexo 2.
Carta de los Derechos de los Pacientes en Fase Terminal
Los derechos del paciente en fase terminal, aún el personal de enfermería no los conoce en su totalidad y mucho
menos el resto de la sociedad. El personal de enfermería se enfrenta constantemente al proceso de la muerte en
sus áreas de trabajo y el desconocimiento del mismo conlleva a un inadecuado entendimiento y comprensión del
paciente que lo sufre.
Existe una carta expedida por la OMS (1990), la cual menciona los derechos del paciente en fase terminal, estos
derechos pueden ser de utilidad para los profesionales de enfermería, para enfocarse a la situación actual del
enfermo y a su manejo adecuado, para otorgarle calidad de vida.
1. El enfermo terminal tiene derecho a vivir hasta su
máximo potencial físico, emocional, espiritual, vocacional
y social, compatible con el estado resultante de la
progresión de la enfermedad.
2.... a vivir independiente y alerta.
3.... a tener alivio de su sufrimiento físico, emocional,
espiritual y social, siendo la meta que se debe alcanzar el
máximo confort posible para el paciente.
4.... a conocer o rehusar el conocimiento de todo lo
concerniente a su enfermedad y a su proceso de morir.
5.... a ser atendido por profesionales sensibles a sus
necesidades y temores en su proceso de aproximación
a la muerte, pero competentes en su campo y seguros
de lo que hacen.
14
6.... a ser el eje principal de las decisiones que se tomen
en la etapa final de la vida.
7.... a que no se le prolongue el sufrimiento
indefinidamente, ni se apliquen medidas extremas y
heroicas para sostener sus funciones vitales.
8.... a hacer el mejor uso creativo posible de su tiempo,
de sus compromisos.
9.... a que las necesidades y temores de sus seres
queridos sean tenidos en cuenta antes y después de su
muerte.
10.... a morir con dignidad, tan confortable y
apaciblemente como sea posible.
Artículo Original
Causas de quejas y posibles
eventos adversos en adultos mayores
Cause of medical complaints and possible
adverse events in the elderly
P.S.S.E. Juan Pablo Jiménez-Chávez1, Dr. Javier Rodríguez-Suárez2,
Dra. Mahuina Campos-Castolo3, Lic. Miguel Ángel Córdoba-Ávila4, Dr. Héctor Aguirre-Gas5
Resumen
Introducción. El término vejez suele ser abordado desde
diferentes ópticas dependiendo de la disciplina que lo
ana-lice. Las ciencias de la salud lo refieren como un deterioro progresivo del organismo, tanto estructural como
funcional, como consecuencia de los años vividos.
Hoy en día, la consideración y la estimación social
hacia el anciano se ha venido deteriorando, tanto en el
ámbito social, como en la atención a la salud, ocasionando la manifestación de sus inconformidades a través de
quejas, derivadas de expectativas no satisfechas durante
el proceso de atención médica; mostrándo las características del modelo de atención a la salud, que este segmento de la población desearía tener.
Material y métodos. Se realizó un estudio cuantitativo, exploratorio, descriptivo, retrospectivo y transversal,
en el que se determinó a través una muestra por conveniencia de 120 quejas, presentadas ante la Comisión Nacional de Arbitraje Médico (CONAMED), durante el periodo 2004-2008, por pacientes mayores de 65 años.
Se realizó el análisis de la información contenida en
el Sistema de Atención de Quejas Médicas (SAQMED) y
de la obtenida a través de la revisión directa de los expedientes clínicos disponibles.
Resultados. El análisis de los 120 expedientes de queja mostró: edad promedio en los casos analizados de 73
años; el 66% de las quejas fueron originadas en el sector público; las especialidades con mayor número de
quejas fueron: urgencias, odontología, cirugía general y
ortopedia; el principal motivo de queja fue por atención
inadecuada con 34%, seguido de tratamiento inadecuado con 30%; la mala práctica se presentó en una tercera
parte de los casos analizados; dos terceras partes de las
inconformidades (62%) tuvieron como pretensión de origen el reembolso de los gastos erogados en la atención
médica; en la gran mayoría de los pacientes (86%) no se
documentó mal trato por parte del personal de salud.
Conclusiones. Las causas que generan las quejas en
este sector de la población, se ubican en su mayoría en
tres rubros: inconformidad con el proceso de atención,
inconformidad con los resultados obtenidos e inconformidad con el trato recibido.
Se hace evidente que existen deficiencias significativas
en la calidad de la atención médica que se otorga a este
grupo vulnerable, lo cual debe motivar el fortalecimiento de acciones dirigidas al personal de salud, tendentes
a la prevención y solución de las causas raíz que dan
lugar a eventos adversos y quejas por atención médica
deficiente a los adultos mayores. Rev. CONAMED.2010;
15(1):15-21.
Palabras clave. Vejez, calidad de la atención médica,
queja médica, adultos mayores, opinión de los usuarios.
Abstract
Introduction. The term “old age” can be approached
from different perspectives, depending on the discipline
that leads the analysis. Health sciences’ refer to it as the
Pasante de Servicio Social de la carrera de Enfermería y Obstetricia, UNAM; 2 Director General de Difusión e Investigación, CONAMED; 3 Subdirectora de Investigación, CONAMED; 4 Jefe del Departamento de Investigación, CONAMED; 5 Director de Investigación, CONAMED.
1
Artículo recibido: 8-Octubre-2009 ; Artículo aceptado: 15-Febrero-2010.
Correspondencia: P.S.S.E. Juan Pablo Jiménez Chávez. Mitla 250 Esq. Eje 5 Sur Eugenia, Col. Vértiz Narvarte, Del. Benito Juárez, C.P. 03020,
México D.F. Correo electrónico: [email protected].
15
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progressive deterioration of the body, both structurally
and functionally, as a result of the years lived. At present,
the consideration and esteem to the elderly has been deteriorating, both, in the social sphere and health care setting, conditioning the expression of their disagreement
through complaints arising from unfulfilled expectations
during the medical care process, showing the health care
model that such population segment would expect.
Material and methods. A quantitative, exploratory,
des-criptive, retrospective and cross study was performed. The sample comprised of 120 complaints submitted at the National Commission for Medical Arbitration (CONAMED) during the period 2004-2008 by patients over 65 years of age. Information from the Medical
Complaints Database (SAQMED) as well as that obtained
from clinical records was analyzed.
Results. The analysis of the 120 complaint files showed:
an age average of 73 years of age; 66% of complaints
originated from the public sector; the medical specialties
with the highest number of complaints were: emergency
services, dentistry, general surgery and orthopedics; the
main complaint was inadequate care at 34%, followed
by inadequate treatment with 30%, malpractice was determined in one third of the cases studied; two thirds of
the disagreements (62%) presented economic reimbursement of medical expenses as claim expectation at origin;
in the vast majority of cases (86%) it was not possible to
determine mistreatment by heath care staff.
Conclusions. Causes of complaints presented in this
population segment, are located mostly in three areas:
dissatisfaction with the process of medical care, dissatisfaction with the obtained results and dissatisfaction with
care received. It is evident that there are significant deficiencies in the quality of health care given to this vulnerable group, which should motivate the strengthening of
actions direc-ted to health care personnel, aimed at the
prevention and solution of the root causes that lead to
adverse events and complaints due to deficient medical
care in the elderly.
Key words: Aging, quality of health care, medical
complaint, seniors/elderly, users’ feedback.
Introducción
“La vejez” ha sido enfocada en formas muy diversas por
los estudiosos que se han dedicado a este tema, generalmente se ha asociado con una edad mayor.
Si se enfoca la edad desde un punto de vista biológico,
se puede citar que la edad está en relación a su duración
potencial en años de vida y debe ser relacionada con elementos que midan la capacidad funcional de los sistemas
vitales, cuya situación limita o prolonga el ciclo vital.1
Desde el enfoque psicológico, la edad se relaciona con
la capacidad de adaptación que una persona manifiesta,
ante los distintos eventos que la vida puede depararle,
situación equiparable al término de “madurez”, como capacidad que se logra a través de los años, al acumular
experiencia y desarrollo de la capacidad de la persona,
para adaptarse a los distintos cambios estructurales.
Desde el punto de vista social, la edad se refiere a los
roles y hábitos sociales que el sujeto es capaz de asumir,
con relación a los que desempeñan otros miembros del
grupo social.2
Se puede asegurar que la vejez, se puede presentar
en edades diferentes en una misma persona, según sea
el enfoque de la edad a que se refiera.
Se han establecido varias definiciones sobre lo que es la
vejez según las distintas disciplinas y enfoques teóricos. La
biología y las ciencias de la salud, se refieren al deterioro
progresivo del organismo, como consecuencia del proceso de envejecimiento, tanto estructural como funcional,3
mediante la aplicación de la edad biológica, sin tener en
cuenta el lado humano de las personas. Es necesario considerar que aunque sus funciones y estructuras orgánicas
se van deteriorando; no por ello se vuelven inválidos o
dejan de ser personas.
16
La definición genérica de “la vejez” según las ciencias
sociales, corresponde a la edad de la jubilación, como
consecuencia del declive biológico acarreado por el proceso de envejecimiento.4 Esta definición al igual que la
primera se basa en el declive físico, a pesar de que su
enfoque debería ser más humano y más social.
La gerontología define a la vejez como: “El estado de
una persona, que por razón de su crecimiento en edad,
sufre una decadencia biológica de su organismo y un
receso de su participación social”. En esta definición, se
observa que se considera a la vejez como el aislamiento
que vive o se ve obligado a vivir el anciano.
La consideración y la estimación social hacia los ancianos ha sido progresivamente decreciente en el ámbito
social y de la atención a la salud, situación esta última
que ha dado lugar a la manifestación de sus inconformidades con relación a las expectativas no satisfechas a través del proceso de atención médica, como consecuencia
de los resultados no alcanzados o como resultado de los
costos elevados de la atención a la salud.
Las quejas médicas deben entenderse como un fenómeno social a través del cual los pacientes expresan su
inconformidad ante las expectativas no cumplidas y las características del modelo de atención que desearían tener.
Antes de la creación por decreto presidencial de
la Comisión Nacional de Arbitraje Médico en junio de
1996, no había existido en México experiencia alguna
acerca de una institución conciliadora, que permitiera
recibir quejas de los usuarios con alguna insatisfacción
resultante de la atención médica recibida, tanto en el
sector público como en el privado, con el propósito de
buscar resolver las inconformidades manifestadas,
Jiménez-Chávez J.P.
a través de la conciliación y sin tener que llegar a un
proceso judicial.5
La presente investigación se llevó a cabo con el propósito de analizar las inconformidades presentadas ante
la Comisión Nacional de Arbitraje Médico (CONAMED),
por las personas de mas de 65 años de edad o sus representantes como consecuencia de una atención médica
que no dejó satisfechas sus expectativas, por los resultados alcanzados o por el trato recibido.
Se han registrado un número importante de quejas
a pacientes mayores de 65 años relacionadas a posibles
eventos adversos, a mal trato o atención deficiente por
falta de recursos humanos y/o materiales.
Se pretende conocer las necesidades de atención
del adulto mayor, el tipo de quejas que genera y si estas quejas, después de ser analizadas, se consideraron
como procedentes.
Debe tenerse en cuenta que las quejas y las demandas médicas presentadas no son representativas de todos los eventos adversos ocurridos.
La insatisfacción respecto a la calidad de la atención
no es novedad, tampoco lo son los eventos adversos ocasionados por errores o negligencia del personal de salud.
Lo nuevo es la manifestación de insatisfacción por parte
de los pacientes y la demanda de compensación, por los
daños que ellos atribuyen a fallas en la atención médica.6
Es un hecho social que se construye independientemente de que haya un error o evento adverso médicamente definido, ni siquiera un error o evento adverso
definido a criterio del paciente; el común denominador
es que siempre hay una expectativa de calidad de atención, no cumplida.6-7
Una vez identificados los motivos de queja que se
presentan y se registran con mayor frecuencia en la CONAMED, se pueden desarrollar y emitir recomendaciones, con la finalidad de promover la mejora de la calidad
de atención que requiere el paciente o usuario, en este
caso, con edad avanzada.
Uno de los aspectos relevantes de nuestro tiempo es
el cambio demográfico ocurrido a nivel mundial, con
tendencia al incremento progresivo de la población mayor. Sin embargo es necesario tener en cuenta que en
forma paralela al incremento en número y la proporción
de ancianos, ha aumentado la duración en años de vida,
haciendo necesario un aumento considerable de medios
asistenciales que se requiere para su atención.8
Es sencillo deducir con datos tan simples que “las personas mayores se han convertido en la actualidad en un
problema social de importancia”. Resulta paradójico que
nos hayamos esforzado para prolongar la vida de las personas y ahora seamos rehenes de nuestro éxito.9
La apertura de opciones para que los pacientes puedan resolver conflictos derivados de la atención médica,
sin llegar a radicar demandas, es un paso fundamental
pero no es suficiente.6
Es indispensable estudiar las quejas para identificar
sus causas raíz y así poder estar en condiciones de gene-
rar acciones para que puedan ser prevenidas y resueltas
cuando ya se hubieran presentado.10
En el presente trabajo se intenta mostrar un perfil, a
partir de la información disponible, sobre la situación que
vive el anciano, en cuanto a la forma en que las instituciones de salud les brindan los servicios que requieren.
Metodología
Tipo de estudio: cuantitativo, exploratorio, descriptivo,
retrospectivo y transversal. Mediante el análisis de la información proporcionada por el “Sistema de atención de
quejas médicas” (SAQMED) y la revisión directa de los
expedientes clínicos disponibles en la CONAMED. Se determinaron como datos relevantes: la frecuencia de mala
práctica, los motivos de queja y posibles eventos adversos en pacientes mayores de 65 años, registrados en la
CONAMED durante el periodo 2004-2008. Se determinó
como muestra por conveniencia un total de 120 expedientes clínicos.
Resultados
Género
El 50% de los pacientes correspondieron a cada género.
Edad
La edad varió de 66 a 92 años, con promedio de 73.7
años. La mayor parte de los pacientes estudiados tenía
entre 66 y 70 años (Figura 1).
45
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
35
23
12
2
66-70
71-75
76-80
81-85
3
86-90 más de 90
Edad
Figura 1. Edad de los pacientes.
Institución
La mayoría de las quejas registradas provinieron del sector público, con un total de 66% (79 pacientes) y un
34% (41 pacientes) de instituciones privadas. La institución pública con mayor cantidad de quejas fue el IMSS
con el 47% (56 pacientes) (Figura 2).
Especialidad
La especialidad de origen con la mayor frecuencia de
quejas fue urgencias con un 22.5%, seguida de odontología con 15%, cirugía general al igual que ortopedia
17
R
E
V
I
S
T
A
con 9% cada una; de la misma manera con un 8% cada
una encontramos a urología y prostodoncia; en cuanto
a neurocirugía en 4% y finalmente 21% otras especialidades.
56
60
50
Resultado del análisis del experto
Durante la investigación hallamos que la mala práctica se
presentó en 40 casos (33%) en 56 casos (47%), se concluyó que no hubo mala practica y en 24 casos (20%) no se
pudo concluir por falta de elementos (Figura 5).
Tratamiento
inadecuado
21%
Otros
18%
41
40
30
20
20
10
0
2
IMSS PRIVADO
ISSSTE
SSA
PEMEX
Figura 2. Frecuencia de queja por institución.
Motivo de la queja
El principal motivo de queja observado fue la atención
inadecuada con un 34%, seguido del tratamiento inadecuado con un 30% y la probable atención de forma negligente con el 23%; con un 8% la insatisfacción con los
resultados, así mismo con un 3% la insatisfacción con el
tratamiento quirúrgico, insatisfacción con el tratamiento
médico con un 1% y finalmente otros con el 1%.
Motivo inicial de la queja
El paciente manifestó su queja con el tratamiento médico en 38 casos (31.7%), con el tratamiento quirúrgico
en 15 casos (12.5%), con el diagnóstico en 25 casos
(20.8%) y finalmente una frecuencia del 10% en otros
motivos (Figura 3).
Tratamiento
quirúrgico
12.5%
Otros
10%
Atención
inadecuada
21%
Secuela del
tratamiento
quirúrgico
4%
Resultado
no satisfactorio
28%
Diagnóstico
erróneo
8%
Figura 4. Submotivo de queja.
Sin elementos
20%
Sin mala práctica
47%
Con mala práctica
33%
Figura 5. Resultado de análisis del experto.
Área de conclusión
El 76% de los casos analizados durante la investigación
se concluyeron en el área de conciliación, en tanto que
un 24% terminaron sin conciliación; ya sea por abandono del proceso conciliatorio o por el desacuerdo con el
dictamen de la audiencia (Figura 6).
Diagnóstico
20.8%
Con conciliación
75.80%
Tratamiento
médico
31.7%
Figura 3. Motivo inicial de la queja.
Submotivo de la queja
Los resultados no satisfactorios abarcan el porcentaje
más alto del análisis con relación a resultados no satisfactorios en el 28%; por tratamiento inadecuado con
un 21%; atención inadecuada con un 21%; además del
diagnostico erróneo con un 8%, secuelas de tratamiento
quirúrgico con 4% y otros con el 18% (Figura 4).
18
Sin conciliación
24.20%
Figura 6. Área de conciliación de la queja.
Pretensiones del promovente de la queja
En cuanto a la inconformidad del usuario ante el prestador del servicio, podemos observar que el índice más alto
en las demandas del usuario fue el reembolso, mostrando un porcentaje del 62%, seguido de la indemnización
con un porcentaje del 32%; otro indicador nos muestra
la sanción hacia el prestador del servicio con un 3% y
otros con un 3% (Figura 7).
Falta de equipo
o insumos
9.2%
Daño
temporal
8.3%
Accidente
1.7%
Proceso de la ateción
inadecuada
34.2%
62%
Daño
permanente
13.3%
Resultado
insatisfactorio
33.3%
32%
Figura 9. Motivo final de la queja.
3%
3%
Reembolso Indemnización Sanción
al prestador
del servicio
Otros
Mal trato del personal hacia el paciente
En 104 casos (87%) no se documentó mal trato al paciente. Se observó que el mal trato médico es la causa principal de los casos, con un porcentaje del 4% (5
casos), odontólogos 3% (4 casos) y otros con el 6% (6
casos) (Figura 10).
6%
Figura 7. Pretensiones del promovente de la queja.
6%
Causa raíz de la queja
El proceso de atención inadecuado es el principal indicador de queja habiendo mostrado un 51% en la figura,
en un 40% el resultado insatisfactorio; la falta de equipo
o falta de insumos generó un porcentaje del 4%, el accidente intrahospitalario y la negación de la atención con
un 3% (Figura 8).
5%
4%
4%
3%
3%
2%
1%
Negociación de la atención
2.5%
0
Accidente intrahospitalario
2.5%
Médico
Odontólogicos
Otros
Figura 10. Maltrato del personal.
Falta de equipo e insumo
4%
Resultado
insatisfactorio
40%
Proceso de
atención
51%
Responsabilidad institucional
La responsabilidad institucional, fue dictaminada con el
8% de los casos (Figura 11).
Sí
8%
Figura 8. Causa raíz de la queja.
Motivo final de la queja
En cuanto a la atención al paciente, observamos que el
proceso fue inadecuado en un 34.2%, los resultados no
satisfactorios de 33.3% y en cuanto a la falta de equipo
o insumo se presentó con un 9.2%. En cuanto al tipo
de daño ocasionado al paciente fue temporal en 8.3%,
permanente con un 13.3% y accidente con un 1.7%
(Figura 9).
No
92%
Figura 11. Responsabilidad institucional.
19
R
E
V
I
S
T
A
Discusión
El análisis de los datos captados, a través del SAQMED
y la revisión de los expedientes clínicos, nos permitieron
obte-ner la siguiente información:
• No existen diferencias en cuanto a género entre
los pacientes mayores de 65 años, que acudieron
a presentar sus inconformidades en la CONAMED,
la edad varió entre 66 y 92 años, con promedio
de 73.7 años, ubicándose la mayor parte de los
casos entre los 66 y 70 años de edad.
• Sumando las quejas originadas en el sector público, alcanzan un 66% de ellas, quedando el
restante 34% para el sector privado, aún cuando
deberían relacionarse con el número de pacientes
atendidos, que consideramos que es significativamente menor en éste último.
• Dentro de las especialidades que mayor número
de inconformidades generan, están las que requieren de atención de urgencia, las quirúrgicas y
las odontológicas.
• Los principales motivos de queja se relacionaron
con inconformidad con el desarrollo del proceso
de atención, con diagnósticos erróneos, el tratamiento inadecuado, tanto médico como quirúrgico y la insatisfacción con resultados por abajo
de las expectativas de los pacientes y familiares, así
como la presentación de secuelas. En este aspecto
es necesario tener en cuenta, que con frecuencia
las expectativas están por arriba de las posibilidades
reales de su consecución, situación que se agrava,
ante la falta de información del personal médico al
paciente, con relación al pronóstico esperado.
• Del análisis de los expedientes por personal experto de la CONAMED, integrado por médicos y
abogados, con participaciones de asesores externos en las diferentes especialidades, en los casos
requeridos, fue factible concluir que se presentó
mala práctica en una tercera parte de los casos,
no existió mala práctica en la mitad y no fue factible determinar la existencia o no de mala práctica
en el resto, por falta de elementos para decidir.
• El 76% de los casos analizados se resolvieron en el
Área de Conciliación, en tanto que en el 24% ésta
no se logró por desacuerdo con el dictamen de la
audiencia o por abandono del proceso conciliatorio, por los promoventes de la queja.
• Dos terceras partes de las inconformidades (62%),
tuvieron como pretensión de origen el reembolso de los gastos erogados en la atención médica,
situación que permite suponer que estos pacientes fueron atendidos en el sector privado. Adicionalmente el 32% de los pacientes demandaron
el otorgamiento de una indemnización y un 3%
sanción para el prestador de servicios.
• Las principales causas raíz radicaron en incon-
20
formidad con el proceso de atención (51%) y la
inconformidad con los resultados (40%), la insuficiencia de recursos en el 4%, los accidentes hospitalarios y las negativas de atención registraron un
3% cada uno.
• El resultado final del análisis de la queja mostró que
un 33% de los pacientes sufrió algún daño permanente, un 8% daño temporal y en un 3% sufrieron
accidentes. En la gran mayoría de los pacientes
(86%) no se documentó mal trato hacia el paciente por parte del personal. En los casos en que sí
fue factible documentar mal trato por parte del
personal correspondieron a médicos en el 4.2%,
enfermeras 2.5% y odontólogos en el 3.3%.
• Se concluyó en la existencia de responsabilidad
profesional en el 20% de los casos y responsabilidad ins-titucional en el 8% de ellos.
Las conclusiones fundamentales a las que se puede
llegar, indican que las causas de las quejas de pacientes
mayo-res de 65 años y sus familiares, se ubican en tres
aspectos: inconformidad con el proceso de atención, inconformidad con los resultados obtenidos e inconformidad con el trato recibido, principalmente en los servicios
de urgencias y en los servicios quirúrgicos.
En cuanto al proceso de atención, el principal problema radica en los procedimientos diagnósticos y en
el trato otorgado a los pacientes; en cuanto a los procedimientos terapéuticos, las deficiencias se tradujeron
en resultados que no dejaron satisfechas las expectativas
de pacientes y familiares, tanto por ser estos resultados
inferiores a lo deseable, como en los casos en que esas
expectativas, por ser muy altas, era muy factible que presentaran la insatisfacción.
Mención especial debe hacerse en aquellos casos en
los que se documentó mala práctica médica, determinada por faltas en la oportunidad o negativa de atención
y falta de competencia profesional del personal de salud, particularmente en los casos en los que se ocasionó
daño temporal, permanente o en el supuesto de que
hubieran ocasionado la muerte del paciente, incurriendo
con ello en el riesgo de que se diera lugar a responsabilidad profesional, sujeta a demandas y sanciones de tipo
administrativo, civil o penal.
Dentro de los casos analizados, no se observaron acciones específicas tendentes a mejorar la seguridad en
la atención a los pacientes, probablemente porque en
las fechas en que fueron atendidos, aún no se prestaba
suficiente atención a este aspecto.
Los problemas en el trato a los pacientes radicaron
en dos esferas diferentes, por una parte los problemas
de actitud del personal y por otra el desconocimiento
y o falta de cumplimiento de los principios éticos de la
práctica médica.
Partiendo de la base de los elementos antes mencionados, se hace evidente que existen deficiencias significativas en la calidad de la atención, incluyendo la
oportunidad, la competencia profesional, las medidas
de seguridad y el respeto a los principios éticos de la
práctica médica.
Teniendo en cuenta la Misión de la CONAMED y en
conocimiento de los estudios realizados para identificar
las causas de la atención deficiente, la mala práctica y
la responsabilidad profesional, se justifica la emisión de
recomendaciones, para promover su prevención y la
mejora continua de la calidad de la atención.
Los resultados de esta investigación muestran los principales motivos de queja y hacen evidente la necesidad
de vincular la formación de los profesionales de la salud
con las necesidades de la población mexicana; por ello
resulta conveniente fortalecer las acciones educativas del
personal de salud, para la prevención y solución de las
causas raíz que dan lugar a eventos adversos y quejas
por atención médica deficiente, así como para facilitar
la reinserción social de las personas afectadas por daño
temporal o permanente como consecuencia de la atención médica.2,4-6
Con los resultados expuestos podemos concluir que
el cumplimiento de las acciones para fomentar la seguridad del paciente por parte del equipo de salud, se debe
fortalecer a través de difusión, capacitación y supervisión
del cumplimiento de esquemas permanentes de control,
tanto en los centros de formación y capacitación, como
por el personal adscrito.10
La responsabilidad legal sobre la vida del paciente, así
como el respeto a los códigos de ética, la capacitación y
actualización continuas y la responsabilidad de la institución, exigen el cumplimiento de la normatividad vigente,
sobre los cuidados que se dedican a los pacientes en
forma profesional.6-7
Es importante hacer énfasis en que a los pacientes
se les debe tratar como personas, sin discriminación de
ningún tipo; se debe entender que los pacientes no son
tan sólo una enfermedad, sino personas que requieren
una visión holística, que es necesario desarrollar desde la
formación del personal de salud, para que se integre al
proceso de atención de manera habitual.5,7
Las principales características de las quejas que se reciben en la CONAMED, en los pacientes de mas 65 años
difieren poco en su análisis de las que se han presentado en la población de todas las edades10, en cuanto a
lo expresado en las figuras antes referidas, vemos que
tanto en el sector público como privado, los pacientes
expresan su inconformidad en relación a la atención, el
tratamiento médico y los resultados insatisfactorios de los
mismos; en los cuales con frecuencia se le da al paciente
falsas expectativas, que no son alcanzables y que a la
larga generan insatisfacción e inclusive quejas, cuando
no se alcanzan los resultados esperados.
Llamó la atención el hecho de que en los mayores de
65 años la conciliación se alcanzó en tres cuartas partes
de los casos, contra una de cada dos de todos ellos.
Por otra parte, es necesario mencionar que la medicina no es una ciencia exacta y que en muchas ocasiones
no se puede obtener los resultados que se espera, por
factores no dependientes del médico, situación que con
frecuencia el paciente no acepta.
Los pacientes adultos mayores de 65 años de edad,
forman parte de un grupo vulnerable que requiere una
atención personalizada, segura, oportuna, con competencia profesional y respeto a los principios éticos de la
práctica médica, para estar en condiciones de cubrir, la
mayoría de las veces, sus necesidades de salud y sus expectativas.
Referencias
1.
García GJJ. Panorama de la mortalidad en el adulto mayor en
México. Rev Fac Med UNAM. 1999: 1.
2. Gutiérrez RLM. Perspectivas para el desarrollo de geriatría en México. México: Trillas; 1998. Pp: 19-34.
3. García-Férez J. Universidad Pontificia Comillas. Cátedra de Bioética. Madrid: Portal Mayores; Marzo 2003.
4. Mauk KL. Enfermería Geriátrica. Competencias asistenciales. México: McGraw-Hill; 2008.
5. Ribera CJ, Gil GP. Problemas éticos en relación con el paciente
anciano. México: Editores Médicos Mexicanos; 1995.
6. Infante CC. La insatisfacción de los pacientes con respecto a la
calidad de la atención médica. México: Editores de Textos Mexicanos; 2006.
7. Altamirano M, Garduño J. Ética Clínica, una perspectiva transfuncional. México: Corinter; 2006.
8. Lolas F. Biomedicina y calidad de vida. Un análisis teórico. Rev
Méd Chile. 1990; 118: 1271-1275.
9. Roqué M, Pérez-Guerrero J. Bioética Geriátrica. Rev Mult Gerontol.
2002; 12 (1): 26- 30.
10. Aguirre-Gas H, Campos-Castolo EM, Carrillo-Jaimes A, Zavala-Suárez E, Fajardo-Dolci G. Análisis crítico de quejas CONAMED 19962007. Rev CONAMED. 2008; 13: 5-16.
21
Artículo Original
Motivos de quejas registradas en CONAMED
en la adolescente embarazada
Grounds for medical complaints received at
CONAMED from pregnant adolescents
P.S.S.E. Cuauhtémoc Martínez-Nájera1, Dra. Mahuina Campos-Castolo2, Lic. Miguel Ángel
Córdoba-Ávila3, MSP Rey Arturo Salcedo-Álvarez4, Dr. Héctor Aguirre-Gas5
Resumen
Introducción. El embarazo en adolescentes, es considerado como de alto riesgo por las probables consecuencias orgánicas nocivas para el binomio madre-hijo. Las
madres que son adolescentes, al ser una población en
formación biopsicosocial, se obligan a dar un paso forzado hacia la madurez. La maternidad no deseada en
la adolescencia es un problema de salud personal, familiar y social, con consecuencias a corto, mediano y
largo plazo para la adolescente, familia y sociedad. El
embarazo, afecta de manera considerable a las mujeres,
limitándoles su desarrollo personal, profesional y laboral.
Las quejas nos permiten conocer las fallas en el proceso
de atención médica de estas pacientes y es indispensable
para el desarrollo de planes de mejora en la calidad de
la atención.
Material y métodos. Se presenta un estudio descriptivo, transversal, retrospectivo y exploratorio. Se revisaron el 100% de las quejas atendidas en CONAMED de
2003-2008, presentadas por adolescentes embarazadas. Los objetivos de esta investigación fueron: identificar los motivos y sub-motivos de queja, en los distintos
grupos etarios (10-14, 15-16 y 17-19 años); entidad federativa de origen de las pacientes; tipo de atención
médica y año de presentación; comparar los motivos y
sub-motivos de queja entre los casos clasificados como
mala práctica y sin mala práctica e identificar cuáles son
los errores de los profesionales de la salud o fallas del
sistema de salud más comunes, que se relacionan con
las inconformidades presentadas por adolescentes embarazadas.
Resultados. Se analizaron un total de 23 casos identificados en la base de datos del Sistema de Atención de
Quejas Médicas (SAQMED). Se obtuvo lo siguiente respecto a motivo de queja más frecuente en la Comisión
Nacional de Arbitraje Médico (CONAMED): el 47% (n 11)
de los casos registrados fue por negligencia, seguido de
inconformidad en el tratamiento con 26% (n 6) y con
9% (n 2) mala comunicación, 9% (n 2) problemas en el
diagnóstico y 9% (n 2) por complicación. Los resultados
obtenidos en base a tipo de atención médica fue: partos quirúrgicos 52% (n 12) y parto vaginal 35% (n 8).
En las complicaciones se observó que el 9% (n 2) de las
adolescentes embarazadas no tuvieron complicaciones,
el 13% (n 3) tuvo complicación preparto, 13% (n 3) en
el transparto y el 57% (n 13) postparto; el 9% (n 2) corresponde a complicaciones neonatales. En el 79% (n
18) de los casos no se identificó mala práctica, el 17% (n
4) consideró mala práctica y en el 4% (n 1) no existieron
elementos para calificar.
Conclusiones. Las quejas registradas en CONAMED
son reflejo de la atención médica proporcionada a las
adolescentes; esto hace necesario incrementar la promoción de la salud, principalmente sobre educación sexual,
para evitar embarazos no deseados; control prenatal para
mejorar la calidad de la atención y prevenir eventos adversos en este grupo. Rev CONAMED. 2010; 15(1):22-28.
1
Pasante de Servicio Social de la carrera de Enfermería y Obstetricia de la Escuela Nacional de Enfermería y Obstetricia, UNAM; 2
Subdirectora de Investigación, CONAMED; 3 Jefe del Departamento de Investigación, CONAMED; 4 Profesor de Carrera Asociado
“B” de Tiempo Completo, Unidad de Investigación, ENEO; 5 Director de Investigación, CONAMED.
Artículo recibido: 30-Octubre-2009; Artículo aceptado: 29-Enero-2010.
Correspondencia: P.S.S.E. Cuauhtémoc Martínez Nájera. CONAMED. Mitla 250, Esq, Eje5 Sur Eugenia, Col. Vértiz Narvarte, Del.
Benito Juárez, C.P. 03020, México D.F. Correo electrónico: [email protected].
22
Martínez-Najera C.
Palabras clave: adolescente, embarazo, complicación,
control prenatal, comunicación.
Abstract
Introduction. Teen pregnancy is considered to be of high
risk because of the probable harmful consequences to
both mother and child. Teenager mothers, being a population still undergoing biopsychosocial development,
undertake a forced step towards maturity. Unwanted
motherhood in adolescence is an issue of personal, family and social health, with consequences in the short,
medium and long term for the adolescent, family and
society. Pregnancy affects women significantly, limiting
their personal and professional development. Complaints
arising from medical care supplied to these patients allow
us to perceive the flaws in the health care process, which
is essential for the development of plans directed at improving the quality of health care.
Material and methods. The design was developed as
a descriptive, transversal, retrospective and exploratory
study. 100% of complaints submitted by pregnant adolescents and dealt with by the CONAMED from 20032008 were analyzed. The objectives of this research
were: to identify the primary and secondary reasons for
complaints within different age groups (10-14, 15-16
and 17-19 years), state / province of origin of patients,
related medical services and year of submission. To compare primary and secondary reasons among cases classified as malpractice or non-malpractice and to identify
the most common health professionals’ errors or health
system failures in relation to complaints submitted by
pregnant adolescents.
Results. From a total of 23 cases identified in the National Medical Complaints Database (SAQMED) the most
common reason for complaints were: 47% (n 11) claimed
malpractice, followed by dissatisfaction with treatment
with 26% (n 6), 9% (n 2) due to poor communication,
9% (n 2) related to problems in diagnosis and 9% (n 2)
due to complication. The results obtained on the basis of
type of medical care received were: surgical births 52%
(n 12) and vaginal delivery 35% (n 8). In terms of complications, 9% (n 2) of the pregnant teens had no complications, 13% (n 3) had complications antepartum, 13% (n
3) during delivery and 57% (n 13) postpartum, another
9% (n 2) corresponded to neonatal complications. 79%
(n 18) of analyzed cases did not present elements of malpractice, 17% (n 4) showed evidence of malpractice and
in 4% (n 1) there were not enough elements to qualify.
Conclusions. Complaints registered at CONAMED reflect health care provided to adolescents; these results
show the need to increase health promotion, particularly
on sexual education to prevent unintended pregnancies,
and prenatal care to improve the quality of care and prevent adverse events in this particular group.
Keywords. Adolescent, pregnancy, complications,
prenatal care, communication.
Introducción
De acuerdo a la Organización Mundial de la Salud (OMS),
se considera a los adolescentes como personas que
están en el grupo de edad entre los 10 y los 19 años.
La OMS, ha señalado “al embarazo”, como una de las
prioridades en la atención de las adolescentes, ya que,
repercute tanto en la salud de la madre como en la del
niño. El informe anual del Fondo de las Naciones Unidas
para la Infancia (UNICEF), cifra en más de medio millón,
el número de mujeres y niñas que fallecen por complicaciones en el embarazo al año. Jovencitas que dan a luz
antes de los 15 años de edad, tienen cinco veces más
riesgo de morir en el parto que las mujeres veinteañeras,
informó la Organización de las Naciones Unidas.1
La adolescencia, es un período de múltiples cambios tanto físicos como psicológicos, caracterizada por
inestabilidad emocional,2 por lo cual es necesario agruparlos por edades para saber en qué rango de edad
predomina el embarazo. De acuerdo a los informes de
la literatura, las adolescentes que se embarazan tienen
mayores probabilidades de presentar problemas, que
las mujeres adultas.3
De acuerdo con la NOM-007-SSA- 1993 (Atención de
la mujer durante el embarazo, parto y puerperio y del
recién nacido), el embarazo en adolescentes puede ser
considerado como de alto riesgo, ya que, las expone a
consecuencias orgánicas que afectan notablemente al
binomio madre e hijo.4
Algunos factores que están propiciando el incremento de embarazos en adolescentes son: inicio de
vida sexual a edades cada vez más tempranas, la pobre
o mala educación sexual y baja frecuencia de utilización de algún método anticonceptivo, en su primera
relación sexual;5 ya que, la mayoría recurren a su uso,
aproximadamente un año después.6
Josefina Lira Plascencia, coordinadora de la Clínica
para la Atención de la Paciente Adolescente del Instituto Nacional de Perinatología (INPer), refirió que en la
Encuesta Nacional de Salud, realizada por el Instituto
Nacional de Salud Pública (INSP) en 2006, arrojó como
resultados que uno de cada tres embarazos en adolescentes termina en aborto y uno de cada cuatro adquiere alguna infección de transmisión sexual (ITS). Además
puntualizó que las estimaciones del Consejo Nacional
de Población (CONAPO), son que el embarazo sigue
siendo la cuarta causa de muerte en México en las adolescentes.7
Las principales causas de egresos hospitalarios en
mujeres de 10 a 14 años de edad en México, están
23
R
E
V
I
S
T
A
ligados al parto normal con el 16.14% (n 3,184), aborto con el 3. 72% (n 733,) parto obstruido con
el 0.90% (n 177), edema proteinuria y trastornos
hipertensivos en el embarazo con el 0.85% (n 168) y
hemorragia obstétrica con 0.52% (n 102) en un total de
19,723 egresos (Cuadro 1).
Cuadro 1. Principales causas de egresos en mujeres de
10 a 14 años de edad. Unidades Médicas de la Secretaría
de Salud. México, 2001.
Causa
Egresos
%
19,723
100
En mujeres de 15 a 19 años de edad las principales
causas de egreso son: parto normal con el 54.71% (n
105,749), aborto con el 8.21% (n 15,871), edema proteinuria y trastornos hipertensivos en el embarazo, con
el 2.30% (n 4, 452), parto obstruido con el 1.86% (n
3,602) e infección puerperal con el 0.21% (n 410) en un
total de 193,305 egresos (Cuadro 2).
Cuadro 2. Principales causas de egresos hospitalarios en
mujeres de 15 a 19 años de edad. Unidades Médicas de
la Secretaría de Salud. México, 2001.
Causa
Egresos
%
193,305
100
1
Parto normal
3,184
16.14
1
Parto normal
105,749
54.71
2
Apendicitis
2,028
10.28
2
Aborto
15.871
8.21
3
Fracturas
1,478
7.49
2.30
902
4.57
Edema proteinuria y
trastornos hipertensivos
en el embarazo
4,452
4
Traumatismos internos e
intracraneales
3
4
Parto obstruido
3,602
1.86
5
Aborto
733
3.72
5
Hemorragia obstétrica
2,581
1.34
6
Nefritis y Nefrosis
595
3.02
6
Apendicitis
2,314
1.20
7
Enfermedades de la piel
475
2.41
7
Fracturas
1,324
0.68
8
Enfermedades infecciosas
intestinales
447
2.27
8
Traumatismos internos
e intracraneales
1,078
0.56
9
Efectos tóxicos de sustancias
de procedencia no
medicinal
279
1.41
9
Factores que influyen
en el estado de salud
893
0.46
10
Nefritis y nefrosis
756
0.39
10
Infecciones respiratorias
agudas bajas
263
1.33
11
Enfermedades de la piel
738
0.38
11
Asma
235
1.19
12
Enfermedades infecciosas
intestinales
418
0.22
12
Leucemia
223
1.13
0.21
211
1.07
Efectos tóxicos de
sustancias de procedencia
no medicinal
412
13
Factores que influyen
en el estado de salud
13
14
Diabetes mellitus
178
0.98
14
Infección puerperal
410
0.21
15
Parto obstruido
177
0.90
15
Diabetes mellitus
284
0.15
16
Edema proteinuria y
trastornos hipertensivos
en el embarazo
16
Complicaciones de
la atención médica y
quirúrgica
209
0.11
17
agudas altas
155
0.79
17
Envenenamiento por
drogas y sustancias
biológicas
181
0.09
18
Quemaduras y corrosiones
146
0.74
18
Epilepsia
149
0.08
19
Epilepsia
130
0.66
19
Anemia
147
0.08
20
Hemorragia obstétrica
102
0.52
20
agudas bajas
144
0.07
168
0.85
Fuente: Secretaría de Salud. Dirección General de Información
y Evaluación del Desempeño. Subsistema Automatizado de
Egresos Hospitalarios.
24
Fuente: Secretaría de Salud. Dirección General de Información
y Evaluación del Desempeño. Subsistema Automatizado de
Egresos Hospitalarios.
Martínez-Najera C.
Dentro de las 20 principales causas de mortalidad en
mujeres de 15 a 19 años, destacan edema proteinuria
y trastornos hipertensivos en el embarazo con el 2.16%
(n 49) y hemorragia obstétrica con el 1.01% (n 23) de
2,267 defunciones (Cuadro 3)8.
Cuadro 3. Principales causas de mortalidad en mujeres
de 15 a 19 años de edad. México, 2000.
Causa
Defunciones
Egresos
%
2,267
43.42
100
1
Accidentes
de vehículo
de motor
164
3.14
7.23
2
Agresiones
(homicidios)
140
2.68
6.18
3
Suicidios
127
2.43
5.60
4
Leucemia
112
2.15
4.94
5
Nefritis y
nefrosis
92
1.76
4.06
6
Peatón
lesionado en
accidente
80
1.53
3.53
7
Infecciones
respiratorias
51
0.98
2.25
8
Epilepsia
51
0.98
2.25
50
0.96
2.21
9
Enfermedad
cerebrovascular
10
Preeclampsia
49
0.94
2.16
11
Diabetes
mellitus
47
0.90
2.07
12
Ahogamiento
(accidentes)
41
0.79
1.81
13
Tuberculosis
36
0.69
1.59
14
Anemia
36
0.69
1.59
30
0.57
1.32
28
0.54
1.24
24
0.46
1.06
24
0.46
1.06
15
16
17
18
Cardiopatías
congénitas
Desnutrición
calórico
proteica
Infecciones
intestinales
Enfermedades
hipertensivas
19
Envenenamiento accidental
24
0.46
1.06
20
Hemorragia
obstétrica
23
0.44
1.01
Fuente: Instituto Nacional de Estadística, Geografía e Informática, Secretaría de Salud. Dirección General de Información y
Evaluación del Desempeño.
En forma global, se describe mayor morbilidad en
la gestación de la adolescente, en tanto que, de forma
reducida, se puede clasificar por periodos de gestación.
En la primera mitad se destacan el aborto, la anemia,
las infecciones urinarias y la bacteriuria asintomática.
En la segunda mitad, los cuadros hipertensivos, las hemorragias asociadas a patologías placentarias, la escasa
ganancia de peso, con malnutrición materna asociada,
amenaza de parto prematuro (contractilidad interna) y
ruptura prematura de membranas.9
Los problemas de salud de los hijos de madres adolescentes se relacionan con bajo peso al nacer, valoración
Apgar bajo y riesgo de muerte en el primer año de vida,
el cual es dos veces mayor que otras edades maternas.10
El embarazo en adolescente, está determinado básicamente por factores socioculturales y elementos psicológicos. En nuestra sociedad, podemos encontrar factores como una población rural donde el embarazo es
frecuente debido a las costumbres de muchas zonas del
país, la maternidad es una forma de apreciación de la
mujer, ya que eleva su jerarquía ante la sociedad y ante
la familia, pero podemos justificar a estas adolescentes
argumentando que la falta de escolaridad es un factor
que influye de manera directa en ellas.
El Dr. Issler afirma que en la sociedad sucede todo
lo contrario en áreas urbanas, porque sí hay donde
educarse, hay medios informativos que con frecuencia
tocan tópicos relacionados con la sexualidad.11 Los hechos se contrastan, porque en la ciudad también hay
muchas adolescentes embarazadas.
Con la finalidad de contribuir a mejorar continuamente los cuidados médicos y de enfermería y a motivar
al personal de enfermería, se analizaron expedientes de
adolescentes embarazadas registradas en CONAMED,
con relación a motivo de queja más frecuente en la adolescente embarazada, mala práctica y desviaciones, derivadas de la atención obstétrica con objeto de formular
recomendaciones, que permitan al personal médico y
de enfermería, brindar atención integral y de calidad,
para satisfacer las necesidades básicas de conservación
de la vida.
Material y Métodos
Se realizó un estudio descriptivo, transversal, retrospectivo y exploratorio de 23 casos registrados de adolescentes embarazadas en el SAQMED de CONAMED.
Criterios de inclusión: pacientes embarazadas en el
rango de edad de 10-19 años registradas en CONAMED
durante 2003-2008 por haber presentado una queja; el
tamaño de la muestra fue 23 casos de adolescentes embarazadas.
Los casos fueron analizados a través de un estudio
descriptivo de corte, transversal, exploratorio, retrospectivo; los datos fueron obtenidos de la revisión directa de
expedientes y de la base de datos de la CONAMED, llamada Sistema de Atención de Quejas Médicas (SAQMED);
25
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E
V
I
S
T
A
en esta base de datos se encuentran características de
la queja médica como: edad, diagnóstico, institución de
salud que brindó la atención médica, año de atención
de la queja, entidad federativa de residencia del usuario,
área de conclusión de la queja y la evaluación de la calidad de la atención a través de la identificación de la mala
práctica.
Se elaboró un análisis cualitativo de los datos relativos a motivo de queja médica, diagnóstico, tipo de
atención médica, control prenatal, mala práctica, complicación y la evaluación de la calidad de la atención
médica; además se utilizaron medidas de tendencia
central y dispersión.
Los resultados encontrados en cuanto a daño fueron:
el 39% (n 9) correspondió a daños permanentes (muerte
de la madre o del hijo, histerectomía) y el 61% (n 14)
correspondió a daños temporales como infecciones y lesiones menores.
Hay mayor frecuencia de embarazos: en adolescentes que fluctúan entre 17 y 19 años con 87% (n 20),
seguido de adolescentes de 15 a 16 años con 13% (n 3)
y de los 10 a 14 años no se obtuvo ningún registro.
En las complicaciones se observó que el 9% (n 2) de
embarazadas no tuvieron complicación, el 13% (n 3)
tuvo complicación preparto, 13% (n 3) en el transparto,
el 57% (n 13) postparto; 9% (n 2) correspondieron a
complicaciones neonatales (Figura 3).
Resultados
De un total de 23 casos registrados, en la base de datos de adolescentes embarazadas en el periodo 20032008, se obtuvo la siguiente información respecto a
motivo de queja más frecuente en CONAMED; el 47%
(n 11) de los casos registrados refirieron negligencia,
seguidos de inconformidad con el tratamiento con 26%
(n 6) y con 9% (n 2) mala comunicación; 9% (n 2) por
problemas en el diagnóstico y 9% (n 2) por presencia
de complicaciones (Figura 1).
52.2%
34.8%
13%
47%
Parto
26.1%
8.7%
8.7%
Aborto
Figura 2. Tipo de atención médica.
8.7%
Negligencia Diagnóstico Tratamiento Complicación
Mala
comunicación
Figura 1. Motivo de inconformidad.
El origen de la queja dentro del Sector Salud fue: el
83% (n 19) en hospitales públicos y sólo el 17% (n 4)
acudió a hospitales del Sector Privado.
Los resultados obtenidos en base en el tipo de atención médica fue: cesáreas 52% (n 12) y parto vaginal 35%
(n 8). En cuanto al aborto se observó 13% (n 3) (Figura
2). Los resultados encontrados con relación a falta de recursos fueron: ninguna por falta recursos humanos 0%,
por falta de recursos materiales 13% (n 3) y el 87% (n 20)
corresponde a registros sin queja. En cuanto a control
prenatal el 61% (n 14) de las adolescentes embarazadas
acudieron a consultas menos de 5 veces durante el embarazo y el 39% (n 9) acudió a más de 5 consultas.
26
Cesárea
Sin
complicación
8.7%
Preparto
13%
Transparto
13%
56%
Postparto
Neonatales
8.7%
Figura 3. Complicaciones maternas y neonatales.
Del total de las quejas registradas el 26% (n 6) fueron
procedentes, el 61% (n 14) fueron improcedentes y el
13% (n 3) abandonó el proceso que se lleva a cabo en
esta Institución.
La responsabilidad recae en médicos con el 96% (n
22) y el 4% (n 1) corresponde al personal de enfermería. En 79% (n 18) casos, la atención se llevó a cabo
Martínez-Najera C.
sin demostración de mala práctica, en el 17% (n 4) se
consideró que existió mala práctica y el 4% (n 1), no
existieron elementos para dictaminar (Figura 4).
79%
17.4%
4.3%
Sin mala
práctica
Mala
práctica
Sin elementos
para calificar
Figura 4. Resultado del análisis de la queja.
tes (10-19 años) sigue siendo la cuarta causa de muerte
en adolescentes en México.7
A pesar de ser un proceso natural, el embarazo ha
llegado a ser un problema de salud pública. Como resultado de la revisión de los casos registrados en CONAMED
y de su análisis, podemos decir que falta promoción en
relación a lo que es control prenatal.
En relación a motivo de queja el estudio ratificó que
al usuario le falta conocimiento sobre este proceso; ya
que, en la Figura 1 se obtuvo que el 47% demandara
por negligencia médica, sin embargo se encontró que el
profesional de salud se apegó a “lex artis” en un porcentaje de 79% y sólo en un 17% se demostró mala práctica.
Este dato muestra que se obró con buena práctica en
la mayoría de los casos, pero faltó mayor comunicación
entre el prestador del servicio y el usuario.
Estos resultados representan un área de oportunidad
para enfermería profesional; ya que, a través de sus
intervenciones es posible evitar complicaciones y limitar
los riesgos durante el proceso de embarazo en adolescentes.
Propuestas para mejorar la calidad del proceso
enfermero en adolescentes embarazadas
Discusión
En México la población de adolescentes se ha incrementado de manera notable, representa ya una quinta
parte de la población del país y se observa tendencia a
incremento importante en los próximos años. Se estima
que un 45% de las jóvenes entre 15 y 19 de edad, son
sexualmente activas y de ellas, el 36% quedan embarazadas en un plazo menor de 2 años, después del inicio
de su actividad sexual.12 13
El número de mujeres embarazadas en nuestro país
durante el 2007 fue de 2, 655,083 a nivel nacional, teniendo que un 52% (1, 378,204) del total de las
mujeres, se encuentra en edad fértil, las adolescentes
embarazadas se encuentran representando un 16.8%
(447,051) del total.14
Los altos índices de nacimientos entre las madres adolescentes, son motivo de gran preocupación dado que la
salud de éstas y la de sus bebés, corren serios riesgos y las
oportunidades de construir un buen futuro disminuyen.
Algunos factores que están propiciando el incremento
de embarazos en adolescentes son: inicio de vida sexual
a edades cada vez más tempranas15, la pobre educación
sexual y baja frecuencia de utilización de algún método
anticonceptivo en su primera relación sexual,16 ya que,
la mayoría recurren a su uso, aproximadamente un año
después.17
Según los resultados arrojados por la Encuesta Nacional de Salud que hizo el Instituto Nacional de Salud
Pública en 2006, uno de cada tres embarazos en adolescentes termina en aborto, uno de cada cuatro adquiere
alguna infección de transmisión sexual (ITS). Las estimaciones de CONAPO, son que el embarazo en adolescen-
Promover la educación sexual a nivel escolar de los
menores de edad a partir de los 10 años.
Promover la vigilancia prenatal.
Capacitar al personal con cursos sobre relaciones humanas e interpersonales para mejorar la comunicación entre el personal de enfermería y el usuario.
o Propiciar un entorno de confianza con el paciente
y su familia.
o Informar al paciente sobre cada procedimiento
que se vaya a realizar y solicitarle su consentimiento.
o Integrar la participación de familiares en el cuidado del paciente.
o Aclarar dudas que el paciente o su familia tengan
acerca de la etapa reproductiva.
Incentivar al personal de enfermería en la profesionalización, para que esté en condiciones de proporcionar cuidados con calidad en su desempeño
laboral.
o Fundamentar cada una de las intervenciones de
enfermería en conocimiento científico.
o Regirse por el Código de Ética Enfermero para su
aplicación y difusión.
o Comprender mejor la etapa reproductiva para satisfacer las necesidades básicas de la paciente.
Fomentar mayor participación del profesional de
27
R
E
V
I
S
T
A
enfermería en la gestión del cuidado y promoción
del control prenatal y métodos anticonceptivos.
o Favorecer la utilización de los diferentes métodos
anticonceptivos.
o Difundir las ventajas de tener control prenatal durante el embarazo.
Fomentar el Proceso de Atención de Enfermería en
el personal (PAE).
o Elaborar y aplicar el PAE para satisfacer necesidades del paciente.
o Difundir las ventajas de usar el proceso enfermero
entre el personal de enfermería.
o Evaluar de manera constante el proceso enfermero, a fin de comparar el estado de salud del paciente con los resultados esperados.
Elaborar instrumentos de valoración de enfermería
con base a los conceptos básicos de la atención
prenatal, con el propósito de otorgar atención holística.
o Considerar los registros clínicos de enfermería
como evidencia.
o Aplicar y apoyarse en instrumentos de valoración
de enfermería con base en los lineamientos establecidos.
o Establecer indicadores de atención de enfermería
y guías clínicas para la atención de la adolescente
embarazada por servicio.
o Elaborar y aplicar lineamientos para expedientes
clínicos, notas de enfermería, reportes, proceso
enfermero, entre otros.
Desarrollar una visión transcultural para atender a las
adolescentes embarazadas de manera integral.
o Respetar y tolerar a las pacientes en cuanto a ideología, religión, raza, nivel socioeconómico, etc.
Gestionar mayores espacios para el personal de
enfermería profesional, con el propósito de que se
haga promoción de la salud en adolescentes embarazadas.
o Aclarar dudas de los pacientes que no hubieran
entendido la terminología técnico-médica.
o Proporcionar más información sobre la etapa reproductiva a la paciente.
Fundamentarse en el sistema de Detección y Evaluación de Riesgo Perinatal (PREVIGen)* para detectar
oportunamente los factores de riesgo en la vida reproductiva de la adolescente embarazada.
o Aplicar y guiarse en el sistema PREVIGen para buscar sistematizadamente los factores de riesgo que
pueden presentarse en cada etapa reproductiva.
o Canalizar a otro nivel a la paciente que así lo
amerite.
* PREVIGen es un sistema desarrollado por el CIMIGEN
(Centro de Investigación Materno Infantil Gen, centro
hospitalario dedicado a la atención perinatal, de la Asociación Hispano Mexicana, IAP), que establece criterios
para calificar el riesgo perinatal y tomar decisiones sobre
la atención médica que la paciente requiere.
Referencias
Secretaría de Salud. Norma Oficial Mexicana, NOM-005-SSA2-1993,
de los servicios de planificación familiar. Diario Oficial de la Federación,
30 de mayo de 1994. México.
2
Abreu R, Reyes O, García G, León M, Naranjo M. Adolescencia e inicio precoz de las relaciones sexuales. Algunos factores desencadenantes. Gaceta Médica Espirituana. 2008 octubre. (acceso 25/03/09).Disponible en http:bvs.sld.cu/cu/revistas/pub/vol.10(2) 01/pl.html.
3
Casanueva E, Soberanis Y, Ortiz T, Bobadilla ML. Cambios de la Composición Corporal en el Periodo Perinatal en un Grupo de Adolescentes.
Perinatol Reprod Hum. 1991: 28-32.
4
Secretaría de Salud. Norma Oficial Mexicana NOM-007-SSA-1993,
Atención de la mujer durante el embarazo, parto y puerperio y recién
naci-do. Criterios y procedimientos para la prestación del servicio. Diario Oficial de la Federación, 6 de enero de 1995. México.
5
García-BaltazarJ, Figueroa-PereaJG. Práctica anticonceptiva en adolescentes y jóvenes del área metropolitana de la Cd. de México. Salud
Pública Méx; 1992;34:(4).p.413-426.
6
Gutiérrez Uriza G. Embarazo en Adolescentes. Rev Colomb Obstet
Ginecol. 2009; 50. [Versión online] (Acceso 14-07-09). Disponible en:
http://www.encolombia.com/obstetricia50299_editorial4.htm.
7
Lira Plascencia J. Conferencia “Embarazo en adolescente: manejo
multidisciplinario”. COMEGO, 2008 (Acceso 14-07-09). Disponible en:
http://comego.conferencia-virtual.com/081106/index.html.
8
Celis de la Rosa A. La salud de adolescentes en cifras. Salud Pública
México. 2003; 45 (Suplemento 1): S156-S163. (Acceso 21-01-10) Disponible en: http://www.adolec.org.mx/saludpublica/45s1_19.pdf.
9
Pelaez MJ. Adolescente Embarazada: Características y Riesgos. Adolescente Embarazada. Obstetricia y Ginecología Infanto juvenil. Sociedad
Científica cubana para el desarrollo de la familia. Cuba 1996: 61-64.
10
Sumano EA. Embarazo en la Adolescencia. Bol Med Hosp Infant Méx.
1998: 55(8); 443-444.
11
Issler JR. Embarazo en la adolescencia. Rev. Posgrado VIª Cátedra
Med. 2001;107;11-23.
12
Diaz SV. El embarazo de los adolescentes en México. Gac Med Mex.
2003;139:523-8.
13
García J, Figueroa J, Reyes H, Brindis C, Pérez PG. Características reproductivas en la Cd. de México. Salud Pública Méx. 1993;35:682-9.
14
Instituto Nacional de Estadística y Geografía. Estadísticas Vitales. (Acceso 14-07-09). Disponible en: http:www.inegi.org.
15
Secretaría de Salud. Norma Oficial Mexicana, NOM-005-SSA2-1993,de los servicios de planificación familiar. Diario Oficial de la Federación,
30 de mayo de 1994. México.
16
García-Baltazar J, Figueroa-Perea JG. Práctica anticonceptiva en adolescentes y jóvenes del área metropolitana de la Cd. de México. Salud
Pública Méx; 1992;34:(4).p.413-426.
17
Gutiérrez Uriza G. Embarazo en Adolescentes. Rev Colomb Obstet
Ginecol. 2005; 50 (2). [Versión electrónica]. (Acceso 28-10-09). Disponible en: http://www.encolombia.com/obstetricia50299_editorial14.htm.
1
o Aplicar y difundir el sistema PREVIGen.
28
Artículo de Revisión
Sistema de registro electrónico de incidentes, basado
en la Clasificación Internacional para la Seguridad del
Paciente de la Organización Mundial de la Salud
Incidents’ electronic registry system based
on the International Classification for the
Patient Safety of the World Health Organization
Dr. Germán Fajardo-Dolci1, Dr. Philippe-Lamy2,Dr. Javier Rodríguez-Suárez3,
Dr. Marco Antonio Fuentes-Domínguez4,Ing. José Joel Lucero- Morales5,
Dr. Francisco Hernández-Torres6, Dr. Javier Santacruz-Varela7
Resumen
Debido a la necesidad de reportar de manera sistemática
los incidentes que se presentan, como consecuencia de
la atención médica y de establecer la cultura del reporte,
mediante el uso de instrumentos reconocidos internacionalmente; la Comisión Nacional de Arbitraje Médico
(CONAMED) y la Organización Panamericana de la Salud
(OPS), han tomado la iniciativa de traducir, automatizar
y realizar pruebas de campo con la Clasificación Internacional para la Seguridad del Paciente de la Organización
Mundial de la Salud (OMS) 2009 (v1.1). Este instrumento
tiene el propósito de “definir, armonizar y agrupar, los
conceptos sobre la seguridad de los pacientes, en una
clasificación internacional, de tal manera, que responda
a las necesidades de aprendizaje y mejora de dicha seguridad, en los diferentes sistemas de salud”. En vista de
que no es una clasificación totalmente terminada, existen definiciones que deberán modificarse con el fin de
responder a las diferencias existentes, desde el punto de
vista cultural y lingüístico. Las pruebas científicas tendrán
que esperar todavía a que se termine la aplicación y revisión de los conceptos. El software desarrollado proporcionará a los usuarios un sistema sencillo, fácil de utilizar
y que contiene un formato integrado de funciones para
el reporte confidencial y anónimo de incidentes. La retroalimentación de las pruebas preliminares servirá para
identificar las modificaciones que deban hacerse, tanto a
la traducción como al programa de registro electrónico.
Rev. CONAMED. 2010;15(1):29-36.
Palabras clave. Incidentes. Eventos adversos, seguridad
del paciente, software para la seguridad del paciente,
sistemas de reporte, Clasificación Internacional para la
Seguridad del Paciente.
Abstract
Due to the need for systematic reporting of incidents that
occur as a consequence of medical care and to establish
a culture of incident reporting through internationally
recognized instruments, the National Commission for
Medical Arbitration (CONAMED) and the Pan American
Health Organization (OPS) have taken the initiative to
translate, automate and field test the International Classification for Patient Safety of the World Health Organization (WHO) 2009 (v1.1). This instrument is intended to
“define, harmonize and bring together the concepts of
patient safety in an international classification, in such a
way that it meets the learning needs and contributes towards improvement of safety within the different health
systems.” Given that such classification is not completely
finished, there are definitions to be modified in order to
respond to cultural and linguistic differences, the scientific
Comisionado Nacional de Arbitraje Médico; 2 Representante de la OPS en México; 3 Director General de Difusión e Investigación, CONAMED; 4
Jefe del Departamento de Enseñanza de la Dirección General de Difusión e Investigación, CONAMED; 5Subcoordinador de Medios Electrónicos de
la Dirección General de Difusión e Investigación, CONAMED; 6 Director General de Calidad e Informática, CONAMED; 7 Director de Calidad de la
Dirección General de Calidad e Informática, CONAMED; 7.
1
Artículo recibido: 07-01-10; Artículo aceptado: 15-01-10.
Correspondencia: Dr. Javier Rodríguez Suárez. CONAMED. Mitla 250, Esq. Eje 5 Sur Eugenia, Col. Vértiz Narvarte, Del. Benito Juárez, C.P. 03020,
29
R
E
V
I
S
T
A
evidence will have to wait for the implementation and revision of concepts to be finished. Developed software will
provide users a simple, easy to use and integrated format
that contains functions for confidential and anonymous
incident reporting. Feedback from preliminary tests will
identify changes to be made, both in the translation and
the electronic registration program.
Keywords: Incidents, adverse events, patient safety,
software for patient safety, reporting systems, International Classification for Patient Safety.
Introducción
El tema de la seguridad ha estado presente de manera
formal en la literatura, desde que Flanagan, en 1954,
describió por primera vez la técnica de incidentes críticos
para el análisis de los accidentes aéreos.1 En ella, se describe el incidente crítico como “aquél que contribuye de
manera significativa en la aparición de una actividad o fenómeno”. Los procedimientos que incluye, se refieren a
la identificación, revisión y determinación de los puntos
clave relacionados con el incidente, utilizando posteriormente la información para la toma de decisiones.
Uno de los aportes importantes de esa técnica, es la
elección de las decisiones que resolverán la causa raíz
del problema, mediante prácticas efectivas que evitarán
que la situación se vuelva a presentar. Este modelo de
análisis de incidentes, con modificaciones sucesivas, se
continúa utilizando para atender diferentes eventos que
se presentan en la práctica médica.2,3
En la práctica médica, cada día se pone mayor énfasis en la necesidad de identificar los incidentes que
pueden evitarse, con el fin de implementar medidas de
prevención. De esta manera, se ha reconocido su gran
frecuencia y severidad (principalmente en los países más
avanzados tecnológicamente) así como la importancia
que tiene la educación del personal de salud y de los
pacientes, para lograr su disminución.4,5,6
Por otra parte, la gran frecuencia de incidentes que
producen daño a los pacientes, ha hecho que se considere como un problema de salud pública, que condiciona
gastos extraordinarios y necesidad de acciones específicas
para resolverlo.7,8,9 Su importancia es tal, que las compañías aseguradoras médicas han comenzado a tomar medidas para no pagar daños por infecciones nosocomiales,
por ser prevenibles.10 Esto ha conducido a la implementación de prácticas seguras de medicación, tratando de
crear confianza a través de la transparencia, medir los
problemas, construir estándares para competencias en
seguridad del paciente y otras no menos importantes.
Como mencionan algunos autores, uno de los principales problemas relacionados con la seguridad del paciente, es la carencia de información o la existencia de
información incompleta, lo cual debe ser solventado con
mejoras en los sistemas de registro, de acuerdo con la
evolución tecnológica.11 La solución se inicia con el reporte sistemático de los incidentes, que permite crear bases
de datos con suficiente información, para realizar análisis
adecuados y establecer estrategias efectivas de prevención. Sin embargo, esto es sólo una parte de la transformación integral que deben lograr las instituciones de salud, rediseñando sus procesos para mejorar su calidad.12
30
La adherencia a sistemas de reporte que se han venido
utilizando por varios años y que han funcionado adecuadamente, para las necesidades de diferentes instituciones
de salud; constituye a la vez un adelanto, pero también
una barrera para el desarrollo de sistemas integrales.
Idealmente, debiera disponerse de sistemas de información homogéneos y accesibles; sin embargo, son
muchas las dificultades que se presentan al tratar de diseñarlos, de tal manera que sean extensivos a diferentes medios. Por ello, todavía no hay un sistema con una
clasificación aceptada universalmente y los que existen,
todavía varían ampliamente en sus objetivos, estructura
y conceptualización.13
Algunos utilizan listas de palabras descriptivas organizadas en diferentes dominios, mientras que otros utilizan
jerarquías basadas en la forma en que los autores interpretan los términos error, incidente y evento adverso, así
como en la forma como los codifican. Debido a ello, las
estadísticas difieren de manera importante cuando se publican, dando lugar a confusión, sobre todo cuando se
refiere a la frecuencia de incidentes con daño y sin daño.
Aquí es importante señalar, que la propuesta de Clasificación Internacional para la Seguridad del Paciente (CISP)
de la Organización Mundial de la Salud (OMS), constituye
un esfuerzo para responder a dicha problemática, al tiempo que establece una estructura conceptual clara y en la
que el término “incidente” cobra vigencia nuevamente.
Es necesario mencionar, que existe un rechazo importante al reporte voluntario de los incidentes, situación
que se podrá ir solventando en forma paulatina a través
de acciones educativas, que intervienen de manera significativa en su dimensión cognitiva.14
Por otro lado, la mayor parte de las taxonomías y
clasificaciones, han sido plasmadas en papel y cuando
se han utilizado formatos para consignar los incidentes,
han presentado problemas para su aplicación por las
cargas excesivas de trabajo y dificultades posteriores
para su transferencia a las bases electrónicas de datos.
Por otra parte y dado que en un mismo paciente puede
presentarse más de un incidente, la presentación en papel, puede representar una carga importante de tiempo
difícil de resolver, ya que después de utilizar las plantillas
correspondientes, habría que pasar las respuestas a una
base de datos electrónica, para el procesamiento de la
información. Por ello, el reporte por medios electrónicos
se ha diseñado como una estrategia viable y ha proporcionado algunos beneficios concretos, como es el uso
de la Web para efectos de una aplicación más amplia y
posibilidades de análisis comparativos.
Fajardo-Dolci G.
Objetivos de los sistemas de reporte
Básicamente se refieren a su utilidad para identificar y
analizar los incidentes, aplicando el conocimiento para
retro alimentar a los sistemas de salud para efectos de
mejora de la calidad de la atención médica y la seguridad del paciente. Al igual que los formatos en papel, el
diseño de los sistemas electrónicos, implica la estandarización de la terminología, lo que obliga a revisar la misma, con base en los avances internacionales que se han
dado para unificar términos clave y hacerlos más claros,
para su aplicación en la práctica cotidiana.15
Las lecciones aprendidas con el análisis de los incidentes reportados, pueden servir para incrementar la seguridad del paciente, a través de alertas generadas por
los propios reportes; o revelar tendencias y riesgos que
requieren atención, así como por las recomendaciones
sobre buenas prácticas que pueden generarse a partir
de los mismos.16
Los sistemas de salud, generalmente funcionan en
base a indicadores y estándares que no incluyen elementos de seguridad específicos. Lo anterior ha sido condicionado en parte por el desconocimiento que existe, sobre
la frecuencia, tipo y severidad de los incidentes. Debido
a ello, resulta imperativo el reporte para comprender mejor el tipo, la frecuencia y las causas de los incidentes,
con el fin de desarrollar métodos más efectivos para su
prevención.17,18 Por otra parte, los sistemas de reporte no
deben dejar afuera los cuasi-errores, que hablan de procesos inseguros, que de alguna manera no se concretan
en daño de los enfermos, pero que siempre conservan la
potencialidad para causarlo.19. Algunos sistemas que se
han utilizado se muestran en el Cuadro 1.
Cuadro 1. Taxonomías y clasificaciones utilizadas para
reporte.
Dove.20
Error médico
Taxonomía con categorías de error
médico, contexto y consecuencias.
Brixey.
Error de
medicación
Categorías: Información del paciente,
evento de error de medicación,
desenlace en el paciente, información
del producto, personal involucrado,
tipo de error de medicación, causas,
factores contribuyentes.
Zhang y Patel.22
1. Taxonomía
cognitiva del
error basada
en la acción.
2. Taxonomía
cognitiva de
falla basada
en la acción.
1. Errores basados en falta de
conocimiento
(errores
de
metas, errores de intención) o
seguimiento de reglas (errores
de especificación de acciones).
2. Fallas de ejecución (fallas
de metas, de intención, de
especificación de acción, de
ejecución) y fallas de evaluación
(de percepción, de interpretación
y de evaluación).
14
Makeham.23
Errores en la
práctica general.
Sistema de cinco niveles con inclusión
de 171 tipos de error. Orientado
a descripción de problemas con
los procesos de la práctica médica
general.
Pase.24
Taxonomía
basada en las
dimensiones de
los desenlaces
médicos.
Incluye cinco dominios y 38 ejes.
Codifica todos los pasos de los
procesos, diagnósticos, pruebas y
medicación asociada, participantes,
desenlaces, prestadores de servicios
que descubrieron el evento.
Características de los sistemas de reporte
El reporte de eventos adversos no ha sido exitoso en la
mayor parte de los casos. Eso ha sido debido en parte a
que pueden despertar el temor de que sean utilizados
con fines punitivos o a que se ha confundido la obligatoriedad de las instituciones de salud de cumplir, con la
obligación que pueden tener los médicos de hacerlo.
Los errores en la atención médica pueden identificarse mediante diferentes mecanismos; uno de ellos a través
de los comités hospitalarios de morbilidad y mortalidad,
de infecciones, etc., a través de las quejas médicas, por
reporte obligatorio o voluntario, o por análisis sistemático
de los expedientes clínicos.25,26 Sin embargo, en esta última instancia, existe el problema del llenado incompleto
o la falta de consignación de los mismos, aun cuando a
través de su lectura pueda inferirse su existencia.
Para que los sistemas de reporte sean exitosos deben
cumplir algunas condiciones como:
• Ser confidenciales
• No identificar números de expediente, nombres
de pacientes o de médicos.
• No ser punitivos
• Estar orientados a la identificación y registro de incidentes, con el fin de establecer estrategias para
la mejora de la calidad de la atención médica y
seguridad del paciente.
• Ser fáciles de utilizar
• Utilizar formatos electrónicos automatizados para
registro y obtención de estadísticas.
• Utilizar terminología actualizada y aceptada internacionalmente.
Barreras para su implementación
La escasa disposición que existe en los hospitales para
el registro y reporte de incidentes es condicionada por
varias razones. Algunas de ellas son por la presión de
tiempo, debida al exceso de demanda de atención; la
percepción de que no reportarán ningún beneficio a los
médicos, así como el miedo al castigo. En este sentido,
existe la idea de que serán culpados y no quieren pasar
por experiencias que los avergonzarán delante de sus
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colegas o ante los pacientes y familiares, además de la
posible pérdida de su reputación. De cualquier manera,
el enfoque para vencer estas barreras, es centrarse más
en las organizaciones que en los individuos.
Es necesario mencionar que, a nivel de la operación,
la extensión de las clasificaciones, sobre todo cuando el
formato de captura se presenta en papel, hacen muy
laborioso el reporte, lo que constituye una barrera importante para su aplicación.
Los sistemas automatizados tienen ventajas indudables, pero dependen de equipos de cómputo y “software”, exigiendo además que los usuarios tengan habilidades mínimas para su manejo, lo cual no siempre
puede asegurarse.
Sistemas automatizados en la atención médica
Han sido numerosos los trabajos que señalan la importancia de la aplicación de las tecnologías de comunicación e información en la atención médica. Su rápida
evolución, ha facilitado los registros médicos de diferente
naturaleza y ha disminuido el número de incidentes durante las diferentes etapas de la misma.27,28
Estos sistemas se han diseñado tanto para uso local en
unidades médicas de diferente nivel, como para captura
y reporte a través de páginas web. Su mantenimiento no
es sencillo y exige mucho trabajo institucional, pero es
una inversión indudablemente necesaria (Cuadro 2).
Cuadro 2. Ejemplos de sistemas automatizados de reporte de eventos adversos.
Autor (es)
Orientado a
Phansalkar S,
et al.29
Análisis textual para detección de eventos
adversos por medicamentos.
Penz JF,
et al.30
Reporte de eventos adversos en colocación
de catéteres venosos centrales.
Richesson
RL, et al.31
Manejo de eventos adversos en redes
clínicas.
Kohl KS,
et al.32
Reporte
de
eventos
inmunizaciones.
Kilbridge PM,
et al.33
Identificación
Pediatría.
Taft LM,
et al.34
Identificación de factores de riesgo con
reconocimiento de patrones electrónicos, para
mejorar la detección de eventos adversos.
Bilimoria KY,
et al.35
Identificación de patrones de eventos adversos
en cirugía.
FDA36
Reporte en Internet, de eventos adversos de
fármacos y productos biológicos autorizados.
CDC37
Reporte en Internet de eventos adversos por
vacunación.
32
de
eventos
adversos
adversos
por
en
La Clasificación Internacional para la Seguridad
del Paciente
En el año de 2003, la OMS reconoció la necesidad de
estandarizar, adicionar y analizar, la información sobre
incidentes de los pacientes, para proporcionar un medio
de comparación y aprendizaje local, regional, nacional e
internacional.38
Posteriormente, en 2005, la Alianza para la Seguridad
del Paciente de la OMS, reunió a un grupo de expertos
para desarrollar una estructura conceptual para la “Clasificación Internacional para la Seguridad del Paciente
(CISP)”.
Como parte del proyecto, en la segunda mitad del
año del 2006, la Alianza Mundial para la Seguridad del
Paciente (OMS) realizó una encuesta en Internet con el
método Delphos, para identificar la relevancia y aceptación de la misma. Esta fue realizada con la participación
de 250 expertos internacionales y generó información
sobre los antecedentes y la justificación de la Clasificación, los conceptos clave, definiciones y términos preferidos, así como el marco conceptual de la misma.
Lo anterior, constituyó una respuesta de la OMS, ante
los problemas de información heterogénea en relación
a los reportes de eventos adversos, que ya se venía haciendo y que han utilizado terminología diferente, para
designar los mismos problemas, situación que ha condicionado problemas de interpretación y de comparación
internacional.
En la segunda etapa del desarrollo de la Clasificación,
el grupo de expertos recomendó tener en cuenta varios
aspectos con respecto a:
• Necesidad de realizar pruebas de campo y un manual de instrucciones,
• Complejidad de la estructura conceptual para el
uso cotidiano,
• Confusión con respecto a la relación entre los factores de recuperación, factores mitigantes y acciones implementadas,
• Confusión con respecto al papel de la clase de factores preventivos,
• La pertenencia estructural de los “Procedimientos
del Paciente” a la clase de “Características de los
Eventos”, en lugar de ubicarse en la clase de “Características del Paciente”,
• El término y propósitos de los “Factores de Recuperación”.
• El concepto de “Conducta”.
En 2007, se adiciona la necesidad de desarrollar un documento educativo con definiciones y criterios descritos en la Clasificación, que acompañara a la estructura
conceptual, para proporcionar instrucciones de cómo
aplicarla, lo cual todavía no se ha publicado. En el año
2008, se hicieron evaluaciones en el marco de las características culturales y lingüísticas de la Clasificación, en las
Fajardo-Dolci G.
reuniones de España, Suiza y Francia, así como en Sud
Asia y Región del Pacífico Oeste.
Los trabajos para el desarrollo de la CISP se basaron
en algunas clasificaciones existentes, como la Patient
Safety Event Taxonomy de la Joint Commission; Advanced Information Management System (Australia); el
Eindhoven/PRISMA-Medical Classification Model; International Statistical Classification of Diseases and Related
Health Problems y National Reporting and Learning System (United Kingdom) (Cuadro 3).
La Clasificación se puso a disposición de los profesionales de la salud para pruebas de campo, con el fin de
adecuar la terminología y las variables a los diferentes
contextos.
La versión 1.1 de la Clasificación, que ha continuado
revisándose en diferentes reuniones como las de España,
Suiza, y países de Asia, contiene la estructura conceptual
de la misma, una lista de 46 términos preferidos y definiciones para los conceptos clave, así como las 10 clases
principales con sus correspondientes divisiones.
Cuadro 3. Clasificaciones en las que se basó la Clasificación Internacional para la Seguridad del Paciente.
JCAHO.
Patient Safety Event
Taxonomy.39
Cinco nodos fundamentales o
clasificaciones primarias: impacto,
tipo, dominio, causa, prevención y
mejora. Estos fueron subdivididos
en 21 subclasificaciones, que a su
vez fueron subdivididas en más de
200 categorías codificadas y un
número no definido de campos de
texto no codificados, para la captura
de información narrativa.
PSI.
Advanced
Information
management
System.40
Captura eventos adversos y
cuasi errores, es una clasificación
estandarizada que identifica el cómo
y el porqué de los incidentes. Incluye
reporte de incidentes clínicos, salud
ocupacional y seguridad, reportes
de patología, riesgos.
OMS, CIE 10. 41
PRISMA.
Prevention
and Recovery
Information System
for Monitoring and
Analysis.42
Proporciona
los
códigos
de
clasificación
de
enfermedades
con signos, síntomas, hallazgos
patológicos, causas externas de
daños y/o enfermedad, etc. Cada
condición de salud puede ser
asignada a una categoría y darle un
código de hasta seis caracteres de
longitud. Sirve para correlacionar
incidentes con condiciones.
Base de datos cuantitativa de
incidentes y desviaciones de
procesos. Contiene el método del
árbol de descripción causal del
incidente, el Modelo de Clasificación
de Eindhoven de Falla del Sistema y
la Matriz de Clasificación/Acción.
National Reporting
and Learning System
(United Kingdom)43
Inició en 2003. Los reportes
se envían a una base de datos
nacional, desde ahí se analizan para
identificar riesgos y oportunidades
para mejorar la seguridad del
paciente. Contiene dos secciones:
para reporte por cualquier persona y
otra para el personal médico. Analiza
en qué momento de la atención
médica se presentó el incidente, con
qué se relacionó (infecciones, mala
comunicación, medicación, etc.)
y una sección para narrativa. Para
el personal médico incluye: datos
sobre el incidente, sobre el paciente,
sobre la organización, medicación y
dispositivos, sitio sonde se presentó
el incidente, etc.
Traducción y automatización
En el 2009, la Comisión Nacional de Arbitraje Médico,
en colaboración con la Organización Panamericana de
la Salud (OPS), inició la traducción y automatización de
la Clasificación. En el proceso se tomaron en cuenta las
siguientes consideraciones:
1.Que en México existen diferentes regiones en las
que puede variar tanto la terminología como su
significado.
2.La inclusión de los cambios que se realizaron a la
Clasificación en 2008, en las diferentes reuniones
llevadas a cabo.
3.La revisión de la traducción por expertos de las
diferentes especialidades para la mejora de la misma.
4.El desarrollo de un software de uso fácil, para
cualquier persona con el mínimo de preparación
en informática médica.
5.La integración en el software, de la Clasificación
Estadística Internacional de Enfermedades y otros
Problemas de Salud (CIE 10) de la OMS y documentos normativos y legales de salud vigentes
en México.
6.Las pruebas de campo de la primera versión del
software y versiones subsecuentes.
7.La elaboración de un manual para el uso de la
Clasificación en español.
8.La evaluación del software con un instrumento
específico.
La traducción realizada se modificó de acuerdo a las sugerencias aportadas por expertos de diferentes áreas, por
ejemplo: en la clasificación original en idioma inglés y su
traducción inicial, el término “asistente médico”, no tiene
un equivalente en México. Por otro lado, algunos términos como prescripción, administración, distribución, de
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medicamentos y otros requieren de acuerdos y explicación para precisarlos. Como lo señala la OMS, la Clasificación debe adecuarse en cada contexto.
El proceso fue relativamente lento y requirió de abordajes sucesivos con modificaciones acordes a las sugerencias de expertos en diferentes campos, pero se logró un
núcleo de conceptos importante que permite su aplicación de manera preliminar.
La automatización incluyó las más de 700 variables
que contiene la CISP, con formato en base de datos de
Access, con varias secciones que corresponden al programa propiamente dicho y otras que vinculan a documentos de consulta útiles, como la Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y otros Problemas de
Salud (CIE 10) de la OMS, la Ley General de Salud, la
Norma Oficial Mexicana del Expediente Clínico, etc.
El Programa incluye la Clasificación en diez clases (Figura 1):
1) Tipo de Incidentes,
2) Características del Incidente,
3) Características del paciente,
4) Desenlaces en pacientes,
5) Desenlaces organizacionales,
6) Factores Contribuyentes y Riesgos,
7) Detección,
8) Acciones para reducir riesgos,
9) Factores mitigantes, y
10) Acciones de mejora.
cuadros para explicaciones narrativas que pueden enriquecer la información.
Por otra parte, la facilidad para obtener informes, así
como estadísticas actualizadas de manera dinámica, favorecen un mejor control, así como las posibilidades de
implementar medidas específicas de mejora de acuerdo
con los hallazgos (Figura 2).
Figura 2. Reporte de la Primera Clase: Tipo de Incidentes.
Con relación a la evaluación del software, ésta se ha realizado en dos fases:
1.Pruebas por los propios desarrolladores y modificaciones de acuerdo a los hallazgos.
2.Pruebas de “caja negra”. En esta los usuarios
únicamente se enfocan sobre cómo debe trabajar la aplicación y qué debe hacer, así como los
resultados que se deben obtener. De esta manera, los usuarios iniciales actuarán exactamente
como lo harán los usuarios finales sin que interese propiamente la estructura programática. Esto
es, las pruebas se realizan desde el punto de
vista de las necesidades del usuario, buscando
que la interfaz y todos los componentes visuales,
sean explícitos y amigables.
Figura 1. Interfaz del Programa de la Clasificación Internacional para la Seguridad del Paciente. Se muestran las
10 clases principales.
También se incluyen todas las subdivisiones de cada una
de ellas. En total, la Clasificación contiene más de 700
rubros que pueden capturarse dentro de las 10 clases
principales. A pesar de ello, la captura electrónica es muy
sencilla y rápida y la revisión de las mismas es fácil. Uno
de los aspectos que se considera fundamental, es la consecuencia del incidente, de tal manera que se ha creído
pertinente adicionar a la versión automatizada, algunos
34
Discusión
Existe un gran número de clasificaciones sobre incidentes que se presentan como consecuencia de la atención
médica. Sin embargo, todavía es escaso el conocimiento
de las mismas y su utilidad, pero sobre todo, se ha identificado poca disposición para realizar un registro sistemático de los incidentes. Esto se debe a múltiples causas,
algunas relacionadas con las diferencias culturales y tecnológicas y otras, como el temor de los profesionales a
ser culpados y sancionados.
Fajardo-Dolci G.
Por otra parte, las diferencias conceptuales entre las
clasificaciones, dificultan tanto la unificación terminológica, como de las estadísticas que se reportan con su
uso. De esta forma, se ha creado confusión en lo que
respecta a la frecuencia real de los distintos incidentes,
así como sobre sus consecuencias y las medidas que se
han tomado para su prevención.
La Clasificación Internacional para la Seguridad del
Paciente, está orientada precisamente a resolver esa problemática, creando una estructura conceptual sustentada en diferentes clasificaciones y que sirva como punto
de partida, para el establecimiento de un referente homogéneo para el registro de los incidentes.
La traducción de esta Clasificación, ha enfrentado dos
problemas principales, uno que se refiere a los términos
que se utilizan en forma común en nuestro medio y que
en algunos casos no concuerda con la terminología de la
misma y otra en cuanto a los perfiles de puesto diferentes
que existen en otros países y no en el nuestro. Quedan
todavía algunos términos que deberán sancionarse en
las pruebas de campo, con el fin de que la Clasificación
pueda ser aceptada y utilizada.
Un elemento fundamental para que funcione este sistema de registro de incidentes, es el compromiso tanto
de los sistemas de salud en lo general, como de los diferentes profesionales de la salud en lo particular.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
Conclusiones
Existe una necesidad insoslayable de una herramienta
confiable y uniforme, para el registro de incidentes que
se presentan como consecuencia de la atención médica.
El desconocimiento de su frecuencia y severidad, inhibe
las posibilidades de mejora de la calidad de la atención
médica proporcionada por las instituciones de salud.
Los sistemas de reporte deben considerarse como un
elemento fundamental de los sistemas de calidad y no
como un componente optativo o voluntario de ellos.
La Clasificación Internacional para la Seguridad del
Paciente de la OMS, traducida y automatizada, constituye un esfuerzo que debe aprovecharse para establecer el Sistema Nacional de Registro de Incidentes, que
permita identificar y analizar sus diferentes dimensiones
y proponer medidas de mejora de la calidad de la atención médica para prevenirlos.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
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Artículo de Revisión
Los medios de comunicación y la atención médica
The media and health care
Lic. Carlos Olmos-Tomasini1
Resumen
“La comunicación”, en salud es un factor relevante en la
difusión de conocimientos, modificación o reforzamiento
de conductas, valores, normas sociales que contribuyen
a las prácticas favorables del autocuidado, calidad de
vida y relación médico-paciente.
El trinomio comunicación-educación-promoción en
salud orienta la responsabilidad profesional de los medios, de difundir información atractiva, sencilla y con veracidad científica, para la formación de una población
responsable en cuestiones de salud. La comunicación eficaz sobre promoción y prevención deben formar parte
de las estrategias de inversión sanitaria, que motiven a
adoptar y modificar conductas para la solvencia de problemas de salud.
Dentro de los factores que influyen en la relación médico-paciente destacan el crecimiento poblacional, desarrollo y empleo de nuevas tecnologías en la atención,
fácil acceso a la información y cambio de valores de la
población; causando distanciamiento, insatisfacción por
la atención médica, así el paciente no es más un receptor
pasivo, sino que cuestiona e intercambia acuerdos de
particular conveniencia acerca de su atención sanitaria.
“El derecho a la protección de la salud”, consagrado en
la Carta Magna; es responsabilidad del Estado, quien se
apoya en la CONAMED, Órgano Desconcentrado de la
Secretaria de Salud, que a través de la Dirección General
de Promoción y Difusión, ha editado una serie de publicaciones que proporcionan información necesaria para
mejorar la práctica médica.
Ante este panorama el “The Journal of Health Care
Association”, ha propuesto un Código de Ética para
los periodistas adscritos a la organización, que enfati1
za, que los periodistas deben realizar una búsqueda
independiente de cada información y seleccionar fuentes apropiadas y con esto evitar el amarillismo. Rev.
CONAMED.2010;15(1):37-42.
Palabras Clave. Medios, atención médica, comunicación médico-paciente.
Abstract
Communication in health care is an important factor in
the dissemination of knowledge, modification or reinforcement of behaviors, values, social norms that contribute to positive self-care practices, quality of life and
patient-physician relationship.
The trinomial communication-education-promotion
orients the professional responsibility of the media, to disseminate attractive information, in an easy format and
with scientific accuracy, to produce health issues awareness among the population. Effective communication on
promotion and prevention should be part of health investment strategies to motivate the adoption or modification
of behaviors towards the solution of health problems.
Among the factors that influence physician-patient
relationship are population growth, development and
use of new technologies in health care, easy access to
information and the population’s changing values; causing alienation, dissatisfaction with medical care, and being the patient no longer a passive recipient, but able to
question and exchange agreements related to his medical care.
Director General de Comunicación Social, Secretaría de Salud.
Artículo recibido: 07-Diciembre-09; Artículo aceptado: 15-Enero-10.
Correspondencia: Lic. Carlos Olmos Tomasini. Secretaría de Salud. Reforma 450 2° piso, Col. Juárez, Del. Cuauhtémoc, C.P. 0660
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The right to health protection, enshrined in the Mexican Constitution, is a state responsibility. CONAMED,
a deconcentrated agency of the Ministry of Health, has
published a number of documents that provide information to improve medical practice. The Journal of
Health Care Association has proposed a code of ethics
for journalists assigned to cover health care, which em-
phasizes that journalists should make an independent
search and select appropriate sources to thereby avoid
sensationalism.
Key words. Media, health care, patient-physician communication.
Este trabajo analiza la creación de las Comisiones de Arbitraje Médico en México, como Órganos Desconcentrados
o Descentralizados del Estado, dotados de facultades para recibir quejas, investigar irregularidades, emitir, a través
de la aplicación de los medios alternativos de resolución de controversias, acuerdos y laudos, y de cómo esto ha
convertido a los medios de comunicación, en especial a la radio y la prensa escrita, en observadores privilegiados de
la práctica médica en nuestro país.
Desde mediados del siglo XIX, cuando comienza a
gestarse el nacimiento de la Academia Nacional de Medicina de México (institución que durante 137 años ha
buscado solucionar las necesidades de salud de los mexicanos) se abren posibilidades insospechadas para el desarrollo y consolidación de la medicina mexicana moderna. No es casual que en las primeras décadas del México
independiente, hacia 1836, se encuentre el antecedente
más remoto de su constitución. Esa década, marca también, el naciente desarrollo de la medicina científica y
moderna de nuestro país.
Los valores que legitiman y dan fundamento a la
práctica médica en México, se caracterizan por estar por
encima de cualquier interés particular, de tal suerte que
las instituciones de salud, buscan conjuntar los avances
científicos y tecnológicos del mundo moderno, los valores propios y universales que conlleven brindar atención
médica desde el ámbito técnico y científico con la oportunidad, eficacia y eficiencia requeridos, pero a la vez
con equidad, justicia social y apego a los valores éticos y
humanos que la población necesita.
Nuestro objetivo, es que las instituciones presten servicios de salud con la calidad que la sociedad demanda.
Esa ha sido la política en salud en nuestro país en estos
últimos años.
La sociedad mexicana es cada vez más diversa y compleja, lo cual se ha traducido en retos, a su vez, más
difíciles de vencer en la búsqueda para brindar servicios
de salud de calidad a toda la población.
Para poder lograr esta meta, la indagación y reflexión
en torno a la calidad de la atención en salud, se ha orientado a dar solución a los problemas estructurales que las
instituciones enfrentan, mediante el apoyo de los medios
masivos de comunicación.
Saber y hacer salud pública, implica un campo de
conocimientos y un campo de práctica susceptibles de
ser delimitado y estructurados como tales, sin convertirse necesariamente en disciplinas autónomas, pues los
conocimientos y estrategias requeridas para su ejercicio
provienen de diversas disciplinas, articuladas en función
de sus objetos y objetivo.
El estudio de la comunicación social, relacionada con
la salud, tiene ya una historia de por los menos 20 años.
38
Existen, además, dos revistas científicas de alto nivel
académico que tratan exclusivamente del tema “Health
Communication” y “Journal of Health Communication”.
En México, el número de universidades que han establecido en su plan de estudios la especialización de comunicación en salud es escaso.
La comunicación en salud tiene un papel importante
en la difusión de conocimientos, en la modificación o reforzamiento de conductas, valores y normas sociales y en
el estímulo a procesos de cambio social que contribuyen
al mejoramiento de la calidad de vida.
La comunicación, desde este enfoque, es vista por
los especialistas en el tema como un proceso social, de
interacción y difusión, para generar, a escala masiva, la
influencia social que proporcione conocimientos, forje
actitudes y provoque prácticas favorables al cuidado de
la salud pública.
Esos objetivos para la acción son enunciados en instrumentos básicos de programación institucional; ellos
son: las políticas, las estrategias y los planes que buscan
normar el desempeño de los organismos públicos y privados y, por su intermedio, lograr que la población adopte
conductas propicias al cuidado eficaz de su salud.1
En 1986, la Carta de Otawa para la Promoción de la
Salud definió a ésta como: el proceso de facultar a las
personas para que aumenten el control que tienen sobre
su salud y para mejorarla. La Carta establecía, además,
que los medios de comunicación son actores clave para
la promoción de la salud.
Para Sandra Miguez, periodista argentina especializada en salud, “el contenido de las políticas públicas en
salud y comunicación implica un proceso de construcción social en el cual el Estado tiene un rol protagónico,
y en donde los periodistas y los medios de comunicación, deben asumir su desempeño con responsabilidad
profesional, sin quedar entrampados en la mera difusión
propagandística, de manera que la información de salud sea atractiva, con un efectivo discurso, sencillo, pero
científicamente cierto”.
Miguez aporta datos sobre el rol de internet como
difusor de la temática, brinda datos de confiabilidad de
la información médica, traza un perfil del lector de información de salud y plantea los errores más comunes de
Olmos-Tomasini C.
los medios cuando abordan esta materia.
No está ausente en este aporte especializado la necesidad de capacitación permanente de los periodistas y
estudiantes de comunicación, situación que destaca Rina
Alcalay, profesora emérita de educación y comunicación
de la Universidad de California.2
Alcalay comenta que el impacto de la promoción de
la salud en Estados Unidos ha sido muy positivo y con
frecuencia se ven en la prensa ejemplos de esa influencia educativa.
Durante la 23a Conferencia Sanitaria Panamericana,
en septiembre de 1990, se hizo hincapié en la comunicación social como un elemento fundamental para la
formación básica de personas, familias y comunidades.
Posteriormente, en las orientaciones estratégicas y programáticas de 1995-1998 se estipulaba lo siguiente:
“El uso de la información como instrumento del cambio debe ser una esfera de trabajo importante. La transmisión de información a individuos y a grupos mediante la
comunicación social, creará el conocimiento que servirá
de base para lograr los cambios de actitudes y prácticas.
La información debe destinarse también a determinados
grupos de la comunidad, con miras a ejercer influencia
sobre las políticas o a fomentar la adopción de políticas
públicas orientadas a la salud, lo cual es un componente
clave de la promoción de la salud”.
El 30 de septiembre de 1993, el 39º Consejo Directivo de la Organización Panamericana de la Salud aprobó
la resolución “Promoción de la salud en las Américas”,
por la cual “insta a los gobiernos miembros a que incluyan, como instrumentos clave en los programas de salud
de la comunidad, campañas de comunicación social y
de educación, promoviendo la responsabilidad de la población”. Esto se reafirmó en la Declaración de Yakarta
sobre Promoción de la Salud en el siglo XXI, adoptada
en la Conferencia Internacional sobre la Promoción de
la Salud, celebrada en julio de 1997, la cual indica que
el acceso a los medios de información y la tecnología
de las comunicaciones es importante para adelantar la
promoción de la salud.
El interés por entender lo que motiva a las personas a
adoptar o no adoptar comportamientos que mejorarán
su calidad de vida, ha sido un tema de investigación para
muchas disciplinas desde los años setenta del siglo XX.
Entre las teorías usadas con frecuencia para explicar
este proceso se encuentran las relacionadas con los modelos de las etapas del cambio de comportamiento y las
teorías de la persuasión, que pueden aplicarse a distintas
culturas y comportamientos relacionados con la salud.
Las teorías o los modelos del cambio, postulan que
la adopción de comportamientos sanos es un proceso
en el cual los individuos avanzan, a través de diversas
etapas, hasta que el nuevo comportamiento se convierta
en parte de la vida diaria. Los especialistas precisan que
los mensajes y programas transmitidos por los medios de
comunicación son más eficaces en las etapas iniciales,
aunque las comunicaciones interpersonales y las redes
comunitarias de apoyo social son sumamente importantes durante las etapas posteriores.
La investigación sobre el público destinatario, clave
para elaborar programas exitosos de comunicación para
la salud, se usa para preparar mensajes, información y
materiales pertinentes y para identificar los canales que
tienen más probabilidades de llegar a los que se encuentran en gran riesgo y, así, tener alguna influencia sobre
ellos. El público destinatario se segmenta para identificar
grupos más amplios de personas que comparten valores
similares, tienen las mismas creencias o tienen en común
otros atributos claves que repercutirán en su atención y
en su respuesta a la información sanitaria.
La información y la comunicación en salud son fundamentales para la adopción de modos de vida sanos,
en forma individual y colectiva.
De acuerdo con el Banco Mundial, “el comportamiento humano es un factor primordial en los resultados de
salud, por lo que las inversiones sanitarias deben centrarse tanto en los comportamientos en salud como en los
establecimientos de salud y la prestación de servicios.
La solución de los problemas de salud requiere que
las personas comprendan y estén motivadas para adoptar o cambiar ciertos comportamientos. Por lo tanto, la
comunicación eficaz sobre prevención debe formar parte de cualquier estrategia de inversión sanitaria”.3
En los últimos 15 años, en todo el mundo, la práctica
de la Medicina en el ámbito privado e institucional ha
cambiado, influida por situaciones diversas, entre las que
destacan el crecimiento de la población, el desarrollo y
empleo de la tecnología en el proceso diagnóstico-terapéutico, la mayor disponibilidad de información (por el
médico y por el paciente) y el cambio o pérdida de valores que ha tenido la población a todos los niveles. Como
resultado de todo esto se ha modificado la relación médico-paciente; hay distanciamiento, insatisfacción y reclamo, que pueden llegar a controversias y demandas por
la atención recibida.
Un aspecto importante de la relación del paciente y
su médico es la comunicación. Un número considerable
de inconformidades que se expresan en nuestro país en
los medios de comunicación, en especial en la radio y
en la prensa, tienen su origen en la falta de información
al enfermo acerca de su padecimiento, del tratamiento
y del pronóstico; el consentimiento informado evita muchas controversias. El viejo aforismo romano “publica publice” ha conservado toda su vigencia. La comunicación
pública se justifica plenamente porque versa precisamente sobre las cosas públicas. Si lo público tiende de modo
frontal a la construcción de la comunidad, la comunicación pública tiene también ese fin. Por eso se puede decir
con razón que comunidad y comunicación son nociones
inter-dependientes.
El adelanto en la información médica y en el nivel
educativo de los habitantes se ha incrementado porque
la población urbana tiene acceso a los medios masivos
de difusión: televisión, radio, periódicos y revistas que
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difunden noticias de nuevos medicamentos, de procedimientos diagnóstico-terapéuticos y de casos de demandas contra médicos por supuesta negligencia.
Esta información mantiene alerta y a la expectativa a
los enfermos cuando acuden a consulta y más cuando
tienen que internarse o someterse a estudios e intervenciones quirúrgicas. Hoy la ciudadanía conoce cada vez
mejor sus derechos, lo que en un sentido formal les otorga el poder, el privilegio o la autorización de hacer algo
o de no hacerlo.
Ante estas condiciones, el paciente no es más un ente
disciplinado ante las decisiones del médico; ahora cuestiona y acuerda con el médico si se somete o no a las
indicaciones y si toma o no los medicamentos prescritos.
Ante cualquier duda, justificada o no, establece controversias con el médico.
Los valores que legitiman y dan fundamento a la
práctica médica se caracterizan por estar por encima de
cualquier interés particular, de tal suerte que las instituciones de salud buscan conjuntar los avances científicos
y tecnológicos del mundo moderno, los valores propios
y universales que conlleven brindar atención médica desde el ámbito técnico y científico con la oportunidad, eficacia y eficiencia requeridos, pero a la vez con equidad,
justicia social y apego a los valores éticos y humanos que
la población necesita.
El derecho a la protección de la salud, está consagrado en la Constitución, y a través de él se reconoce
que todo mexicano cuenta con la facultad de recibir
protección a la salud, como factor indispensable de una
vida digna.
El Estado es responsable de regular los términos en
que se dará acceso a los servicios de salud; crea, por
decreto del presidente de la República -publicado en el
Diario Oficial de la Federación el 3 de junio de 1996-, la
Comisión Nacional de Arbitraje Médico (CONAMED), órgano desconcentrado de la Secretaría de Salud. La misión
de esta institución, es propiciar relaciones sanas entre los
profesionales de la salud y sus pacientes, en los ámbitos
público y privado, a través de la resolución de los conflictos que se susciten, actuando con imparcialidad, objetividad, confidencialidad y respeto.
La Comisión surge ante la gran cantidad de demandas contra servicios médicos en instancias jurisdiccionales como una instancia alternativa para la resolución de
conflictos en la atención médica. Actualmente, cualquier
irregularidad o posible negligencia que los usuarios de
servicios médicos atribuyan a las instituciones de salud
en el país es nuestra competencia”.
En primera instancia, CONAMED cumple con la
función de orientar y brindar asesoría, tanto a usuarios
como a prestadores de servicios, sobre sus derechos y
obligaciones en materia de salud.
La Comisión, da formalidad a las quejas de hechos
médicos de mala atención, susceptibles de solucionarse
mediante gestión inmediata sobre hechos que ya sucedieron, que pueden comprometer la salud del paciente,
40
como la pérdida de un miembro del cuerpo o secuelas
funcionales. Para demostrar la relación médico-paciente
es muy importante presentar documentos que respalden
el caso, como estudios radiológicos o de laboratorio, recibos de honorarios e incluso recetas.
El siguiente paso en el proceso es investigar la queja
médica y citar a una reunión conciliadora para que se
escuchen las explicaciones de los involucrados, a fin de
cotejarlas; en la audiencia estará presente un abogado
y un médico imparciales asignados por la Comisión para
cuidar las formalidades del procedimiento. En esta sesión
el médico tiene la oportunidad de explicar su actuación,
cuál fue el procedimiento que siguió y los criterios que lo
llevaron a actuar de tal manera.
Un número relevante de casos que atiende la institución se deben a falta de comunicación, o a su deficiente calidad, entre el facultativo y su paciente, quien
generalmente no recibe la suficiente información de la
enfermedad o el tratamiento solicitado y los procesos a
seguir, creando así malos entendidos que son motivo de
conflictos.
“En otras ocasiones hay mala relación entre el prestador de servicio y el usuario de éste; pese a ello, se promueve la conciliación en las audiencias, de forma que
ninguna de las dos partes trate de tomar ventaja sobre
la otra”.
Ahora bien, cuando ambos involucrados no llegan a
un acuerdo, pueden solicitar que la misma Comisión actúe como árbitro, de manera que pueda evaluar el proceder del médico y sus posibles consecuencias; en otras
palabras, en esta ocasión sí se tiene la posibilidad de emitir un juicio ante el conflicto. Cabe destacar que como
parte del arbitraje, los involucrados establecen cuál será
la solución o compensación ante el veredicto que favorezca a alguna de las partes, por ejemplo, reembolsos,
indemnizaciones o el reinicio del servicio médico.
La evaluación la realizarán profesionales de la medicina y serán ellos quienes emitan el dictamen. La CONAMED no es un tribunal o procuraduría, puesto que no
tiene las características propias de los órganos jurisdiccionales encargados de impartir justicia, por tanto, no
puede dictar sanciones como tampoco tiene autoridad
para revocar la cédula profesional de un médico; pero
de conocerse que se ha cometido un delito, debe denunciar el hecho ante las autoridades pertinentes.
Una de las tareas que lleva a cabo CONAMED para
la sociedad es la emisión de dictámenes, sobre todo a
petición de autoridades gubernamentales, en las que se
emite una opinión sobre un procedimiento específico;
por ejemplo, cuando el agente del Ministerio Público investiga sobre un caso especial en que están involucradas
acciones médicas, se pide a la Comisión participe por
medio de alguno de sus especialistas para que proporcione su apreciación, la cual será tomada en cuenta para
la resolución del caso.
La CONAMED tiene el firme objeto de impulsar la
calidad en los servicios de salud, la Dirección General de
Olmos-Tomasini C.
Promoción y Difusión ha puesto en marcha programas
que contemplan acciones a distintos niveles. Es así que,
buscando que el público en general conozca cuáles son
sus derechos en su calidad de paciente, se han editado una serie de publicaciones de manejo muy sencillo
que proporcionan la información necesaria y que están
siendo distribuidos en consultorios privados y centros
hospitalarios del sector público, donde también se colocan carteles, de manera que haya más presencia de la
Comisión ante la población (Cuadro 1).
La CONAMED participa con los centros de salud, públicos y particulares, a fin de que también los médicos
mejoren la atención que brindan a sus pacientes, pues
es claro que de ello deriva el alto porcentaje de los conflictos que se atienden.
Cuadro 1. Derechos de los pacientes.
10 Derechos de los pacientes
1. Recibir atención médica autorizada.
2. Recibir trato digno y respetuoso.
3. Recibir información suficiente, clara, oportuna y verás.
4. Decidir libremente sobre su atención.
5. Otorgar o no su consentimiento para procedimientos de
riesgo.
6. Ser tratado con confidencialidad.
7. Contar con facilidades para obtener una segunda opinión.
8. Recibir atención médica en caso de urgencia.
9. Contar con un expediente clínico.
10. Ser atendido cuando se inconforme por la atención
recibida.
Fuente: Comisión Nacional de Arbitraje Médico.
Podemos decir asimismo que actualmente los expedientes clínicos en que el facultativo reporta el avance
del enfermo y el seguimiento al tratamiento indicado
son más eficientes que cuando se creó la CONAMED.
En primer lugar, porque a iniciativa de la Secretaría de
Salud se llevó a efecto la Norma Oficial Mexicana número 168 que alude al expediente clínico, y donde se
establece cómo debe llenarse, quién debe guardarlo,
por cuánto tiempo, etcétera, pues es claro que éste es
el primer recurso legal con que cuenta el médico para
evitar conflictos o para tratar de resolverlos.
La CONAMED cuenta con un Consejo, presidido por
un Comisionado y 10 Consejeros, personalidades de reconocida trayectoria profesional en la sociedad civil, entre quienes se cuentan los presidentes de las academias
Nacional de Medicina y Mexicana de Cirugía. Asimismo,
es parte de la Comisión amplio directorio de especialistas
en todas las ramas de la Medicina, quienes son asesores
en cada caso que se requiera.
Cabe destacar que uno de los principios que rigen
la actuación de la CONAMED es la gratuidad de sus servicios, puesto que se trata de una función que lleva a
cabo el Estado para dar vigencia a un derecho social, el
relativo a la protección de la salud.
La Clínica Mayo realizó en 2002 una conferencia
nacional de Medicina y Medios de Comunicación, congregando a periodistas especializados en medicina y
ciencia, editores de las principales revistas biomédicas,
profesionales de la salud, representantes de la industria,
encargados de las políticas públicas, junto a representantes de los pacientes.4
Las principales conclusiones del encuentro se centraron en dos aspectos: primero, en el hecho que muchas
de las quejas por negligencia no han sido claramente
resueltas antes de su comunicación pública. En segundo término, en que las necesidades de los consumidores
de noticias son cambiantes, puesto que no es lo mismo
informar a potenciales pacientes de una práctica médica
que a un público general que desconoce incluso la dolencia tratada.
Ante esta realidad el Journal of Health Care Association ha propuesto un código de ética para los periodistas
adscritos a la organización. Este código hace hincapié en
los siguientes aspectos: que los periodistas deben realizar
una búsqueda independiente de cada información, para
lo cual deben seleccionar fuentes apropiadas. Con esto
se evita el amarillismo. En segundo término, aconsejan
siempre revelar cualquier potencial conflicto de interés
por parte de los entrevistados. En tercer lugar, recomiendan especificar si la información entregada refleja resultados comprobados o si son resultados preliminares de un
estudio en fase clínica incipiente; y por último, promueven evitar el uso de un lenguaje sensacionalista, evitando términos como “milagro” o “dramático” al referirse a
temas de salud.
El respeto a estas disposiciones no se contrapone con
el ejercicio de la libertad de expresión de los comunicadores; por el contrario, si se acatan estos principios se puede
tener credibilidad y confianza del público receptor.
El periodista Ignacio Ramonet nos enseñó el concepto de ciudadanía comunicativa sustentada en la idea de
un periodismo cívico, en la que propone “crear ciudadanos que participen en la construcción de la agenda
nacional.5
Hoy, la sociedad demanda transparencia en el ejercicio periodístico y médico.
La pregunta que estará presente en una denuncia
médica seguirá siendo:
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¿Cuál es el camino, que el profesional de la medicina
debe seguir en el caso de un conflicto con el paciente
que denuncia en los medios de comunicación?
La creación de las comisiones de arbitraje médico en
México, como órganos desconcentrados o descentralizados del Estado, dotados de facultades para recibir quejas,
investigar irregularidades, emitir, a través de la aplicación
de los medios alternativos de resolución de controversias, acuerdos y laudos, ha convertido a los medios de
comunicación, en especial a la radio y la prensa escrita,
en observadores privilegiados de la práctica médica en
nuestro país.
Tenemos un modelo propio de arbitraje médico que
ofrece mecanismos de reclamo, conciliación y arbitraje
institucional a través de un organismo público, bajo las
garantías de imparcialidad y gratuidad, en el que las controversias se resuelven aplicando la experiencia de profesionales en las áreas médico y legal. Este es el camino
que tiene el profesional de la Medicina, la CONAMED.
Por último, es tiempo de que recordemos las palabras
de Esculapio, quien aconsejaba a los médicos: “te gusta la
sencillez, habrás de adoptar la actitud de un noble. Eres
activo y sabes lo que vale el tiempo, por lo que no habrás
de manifestar fastidio ni impaciencia; tendrás que soportar relatos que arrancan del principio de los tiempos”.
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Servicio Social en CONAMED
Pasantes en:
Objetivos
• Investigar el origen de las quejas que se
presentan en el sector salud para definir
líneas estratégicas de acción.
• Desarrollar recursos humanos en salud
con destrezas en investigación.
•Actuaría
•Comunicación
•Derecho
•DiseñoGráfico
•Enfermería
•Filosofía
•Trabajo Social
•Ingenieríaen
Computación
•Ingenieríaen
Sistemas
•Pedagogía
•Psicología
Ofrecemos…
•Flexibilidaddehorario.
•Noserequiere uniforme.
•Ambientecordial e interprofesional
que favorece la aplicación de los
conocimientos y el enriquecimiento
multidisciplinario.
•Inscripcióngratuitaalosprogramas
educativos que imparte CONAMED.
•Desarrollo de competencias cognitivas:
pensamiento crítico, trabajo colaborativo, análisis bibliográfico.
•Reconocimientodelaparticipaciónen
proyectos de investigación (publicaciones).
•OPCIÓNATITULACIÓN.
Informes
[email protected]. Tel. 5420 7030
42
Recomendaciones
Recomendaciones para la coparticipación del
paciente y sus familiares en el cuidado de su
seguridad en el hospital
Recommendations for patient and relatives
responsibility sharing in hospital stay safety
Dr. Germán Fajardo-Dolci1, Dr. Javier Rodríguez-Suárez2, Dra. Mahuina Campos-Castolo3, Dr. Arturo
Carrillo-Jaimes4, P.S.S.E. Verónica Maricruz De la Fuente-Maldonado5,P.S.S.E. Maria Luisa
Ruíz-Orozco5, P.S.S.E. Vanesa Omaña-Martínez5, Dr. Héctor G. Aguirre-Gas6
Resumen
Abstract
Para lograr que el paciente y su familia se interesen y
participen en el cuidado de su seguridad durante su estancia en el hospital, es necesario informarles sobre cuál
es su responsabilidad en ello y cuáles son los aspectos
que deben observar y comentar con los prestadores de
los servicios.
Se identificaron: los principales problemas de seguridad en los hospitales a través de las quejas presentadas
en CONAMED; las recomendaciones que hace la Alianza
Mundial para la Seguridad de los Pacientes de la Organización Mundial de la Salud; los riesgos y las causas raíz
que generan los eventos adversos prevenibles; actores
involucrados en la seguridad de los pacientes; las interacciones que ocurren entre ellos, y la forma en que el paciente y sus familiares pueden participar para mejorarlos.
Derivadas de los principales problemas de seguridad
identificados, se presentan Recomendaciones para el
personal, pacientes y familiares y directivos, dirigidas a
promover su participación comprometida en la mejora
continua de la calidad de la atención y la seguridad del
paciente. Rev. CONAMED. 2010; 15 (1):43-56.
To ensure that patient and relatives remain interested
and involved with their personal safety during their stay
in hospital, it is required to inform them about their responsibility and what are the issues to observe and discuss
with health care services providers.
The main safety issues within hospitals were identified through the analysis of complaints submitted at
CONAMED, the recommendations made by the World
Alliance for Patient Safety of the World Health Organization, the risks and root causes that generate preventable
adverse events, actors involved in patient safety, interactions that occur bet-ween them, and how the patient
and family can participate to improve them.
From the main safety issues identified, recommendations were made directed to staff, patients, relatives and
managers in order to promote their committed participation towards the continuous improvement of the quality
of health care and patient safety.
Key words: responsibility sharing, patient safety, best
practices, quality of care, adverse events.
Palabras clave: coparticipación, seguridad del paciente,
recomendaciones, calidad de la atención médica, eventos adversos.
Comisionado Nacional de Arbitraje Médico; 2Director General de Difusión e Investigación, CONAMED; 3Subdirectora de
Investigación, CONAMED; 4Director Médico de Conciliación, CONAMED; 5Pasante de Servicio Social de la carrera de Enfermería y
Obstetricia, UNAM; 6Director de Investigación, CONAMED.
1
Artículo recibido: 07-Enero-2010; Artículo aceptado: 15-Enero-2010.
Correspondencia: Dr. Héctor G. Aguirre Gas. CONAMED. Mitla 250 esquina Eje 5 Sur Eugenia, Piso 8, Col. Vértiz Narvarte, Del.
Benito Juárez, C.P. 03020, México D.F. Correo electrónico: [email protected].
43
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A
I. Introducción
Los esfuerzos para otorgar a los usuarios de los servicios
de salud, una atención médica cada vez con mayor calidad, han conducido a poner en práctica diferentes estrategias, que van desde la Evaluación de la Calidad de
la Atención en las Unidades Médicas del Sector Salud,1,2
la edición y distribución del Manual de Evaluación de la
Calidad de la Atención Médica por el Sistema Nacional de
Evaluación en 19923 y la publicación de la tercera edición
del libro “Calidad de la Atención Médica”4 en 2002, hasta
la Cruzada Nacional por la Calidad,5 la Certificación de
Establecimientos de Atención Médica6 y la creación de los
Comités de Ética de las Unidades de Atención Médica.5
Recientemente se ha hecho un énfasis muy importante en la seguridad del paciente, para la prevención de los
eventos adversos, así como, en las estrategias para evitar el error médico.7 Por otra parte, desde muchos años
atrás se ha venido trabajando en las instituciones de salud, en la prevención y control de uno de los principales
eventos adversos de la práctica hospitalaria, así como en
las infecciones adquiridas en el propio hospital.8-12
Los resultados en la prevención y control de infecciones nosocomiales, como ejemplo de los diversos eventos adversos que se presentan en los hospitales, en la
mayoría de los casos han sido poco satisfactorios, como
consecuencia de múltiples factores, desde la falta de criterios uniformes para definir al evento adverso (por ejemplo, definición de infección nosocomial o adquirida en
el hospital), hasta un subregistro de magnitud variable,
generalmente muy importante, de los eventos adversos
ocurridos en el hospital; falta de prevención, mecanismos deficientes de control, falta de seguimiento y cumplimiento de los acuerdos de los comités hospitalarios.
La falta de cumplimiento de las normas para la prevención de eventos adversos se da en diferentes niveles,
ya sea por factores del personal, de la infraestructura
hospitalaria y de los mismos pacientes y sus familiares.
En el ejemplo mencionado, las infecciones intrahospitalarias ocurren por incumplimiento de las normas: desde
la omisión de la práctica del lavado de manos, por falta
de participación del propio personal, la carencia de jabón, toallas y alcohol gel, hasta la inexistencia de lavabos
para hacerlo. Evidentemente el compromiso para lograr
los propósitos del Comité de Infecciones, es insuficiente o inexistente, en los diferentes niveles de operación
de la mayoría de los hospitales, por lo que para lograr
los objetivos relativos a la prevención de los errores y
eventos adversos, se requiere una “vigilancia estrecha”
del personal , misma que deberíamos reforzar, si además
pretendemos identificar y prevenir su ocurrencia.
Nos encontramos en una coyuntura compleja, producida por una crisis tanto económica como cultural. En
el pasado, los médicos eran intermediarios en las decisiones de los pacientes sobre su tratamiento a seguir, sin tener en cuenta la opinión de los mismos. En la actualidad,
se hace énfasis en la importancia que tienen, dentro de
44
la relación médico-paciente, la aclaración de dudas y el
fomento a los valores de los pacientes, para la toma de
decisiones conjuntas con respecto a sus tratamientos. Al
médico toca proporcionar la mayor información sobre
las ventajas, desventajas, efectos adversos de fármacos
y estadísticas de casos, con el fin de brindar al paciente
todo lo disponible para su toma de decisión. Sin embargo, la labor del médico no termina al proporcionar información adecuada al momento de indicar el tratamiento,
sino que se extiende a la monitorización y vigilancia del
avance y progreso del tratamiento, con la consecuente
actualización de información y solución a conflictos de
valores que surjan en el paciente durante el tratamiento. Un elemento de gran importancia para lograr estos
objetivos, es la interacción de otros profesionales de la
salud, especialmente de enfermería, apoyando con la
educación o capacitación del paciente en los cuidados
específicos o rutinarios, que deben llevar un seguimiento en algunos tratamientos (alimentación, actividad física
e higiene, entre otras). De esta manera, la participación
del paciente en la toma de decisiones de su tratamiento,
incrementa su autoconfianza y lo hace consciente y corresponsable del mismo.13
“Cuidado” es una palabra de origen latino, que proviene del vocablo cogitãtus, que significa “pensamiento”.
Se relaciona además con “poner diligencia, atención y
solicitud en la ejecución de algo”, en este caso, “mirar
por la propia salud, darse buena vida”.
Dorotea Orem, definió al Autocuidado como “una
actividad que involucra los cuidados más elementales
para la promoción de la salud y para la prevención de
enfermedades”. Establece además, que el Autocuidado
tiene tres requisitos* y permite a la persona, como ser
biológico, simbólico y social, desarrollarse mediante experiencias y educación a la salud, orientados hacia la
satisfacción de sus propias necesidades, la preservación
de la salud y la reducción de los factores de riesgo.15, 16
Desgraciadamente, en nuestra cultura está presente de
manera muy limitada en la vida cotidiana, en donde se
destaca el papel que tienen las mujeres, quienes se encargan del cuidado de la familia.
Otros autores, como Milla Urrutia, prestigiada docente de la Universidad Católica de Chile y doctora en
* Orem define tres requisitos para el Autocuidado:
a) Autocuidado universal: Son comunes a todos los individuos
e incluyen la conservación del aire, agua, eliminación, actividad y descanso, soledad e interacción social, prevención de
riesgos e interacción de la actividad humana.
b) Autocuidado del Desarrollo: Promover las condiciones necesarias para la vida y la maduración, prevenir la aparición de
condiciones adversas o mitigar los efectos de dichas situaciones, en los distintos momentos del proceso evolutivo o
del desarrollo del ser humano: niñez, adolescencia, adulto
y vejez.
c) Autocuidado de desviación de la salud: Surgen o están vinculados a los estados de salud.
Aguirre-Gas H.G.
enfermería, han conceptualizado al Autocuidado como
una competencia. Esta habilidad se considera viable a
partir de los 6 años, pero es frecuente que no se desarrolle adecuadamente, ya que las tareas relacionadas con
el autocuidado no suelen ser motivantes por sí mismas,
sino que se advierte su deficiencia ante enfermedades
graves, donde dichas enfermedades suelen ser el motivante para su re-aprendizaje y desarrollo. El desarrollo de
esta competencia debe ser orientado por el personal de
salud. El Núcleo de Liderazgo en Salud, de la Secretaría
de Salud, publicó la guía “Auto-cuidado de la Salud” y
presenta tres aspectos donde el auto-cuidado interviene,
mediante la adaptación de los estilos de vida:
• Aspecto 1. Nuevos hábitos, que son los que se
dan en cómo estructuramos nuestra vida cotidiana, algunos pueden afectar de algún modo nuestra salud, por ejemplo el hábito de fumar. Esta es
una oportunidad para fomentar nuevos hábitos
en favor de la salud.
• Aspecto 2. Conductas de mantenimiento conscientes e intencionadas que buscan mantener la
salud, como: hacer ejercicio o acudir a programas de detección temprana. La enfermera puede fortalecer y dar seguimiento a estas conductas
cuando las haya identificado en los usuarios. El
apoyo de todo el equipo de salud, en particular
del personal de enfermería, es fundamental para
que el paciente tome conciencia y control de su
enfermedad.
• Aspecto 3. Conductas de respuestas a síntomas de
enfermedad. Por ejemplo: monitorear el nivel de
glucosa en sangre (diabetes) o la presión arterial
(hipertensión), acudir a los servicios de salud frente a síntomas alarmantes de la enfermedad. En
este caso lo relativo al auto-cuidado se enfocará
en la prevención y manejo de las enfermedades
crónicas, donde el reto del auto-cuidado es tomar
decisiones y seleccionar opciones con relación a
temas como, dieta, descanso, actividad física, síntomas, la medicación, monitoreo, decisiones sobre dónde y cómo buscar ayuda entre otras.5
La Organización Panamericana de la Salud, ha señalado
la necesidad del fortalecimiento del auto-cuidado como
estrategia de la atención primaria a la salud. Se considera
que en la actualidad “el auto-cuidado es la base de la
pirámide de la atención primaria” y que: “Si el auto-cuidado desapareciera, tan sólo por un día ...no cabe duda
de que los sistemas de atención en salud, aun los más
sofisticados, se verían sobrepasados y colapsarían”.14
Ante la falta de interés y la insuficiente disponibilidad
de personal para la vigilancia, se hace necesario desarrollar nuevas estrategias, para identificar al personaje
que pueda asumir la defensa del paciente hospitalizado,
frente a los riesgos de infecciones hospitalarias y eventos
adversos. Haciendo eco a los postulados de la Organi-
zación Panamericana de la Salud, referentes al auto-cuidado de la salud, llegamos a la conclusión de que es el
mismo paciente y en su caso, su familia, quienes pueden
asumir una posición participativa en el cuidado de su
seguridad, en lo que a eventos adversos e infecciones
adquiridas en el hospital se refiere.
Ciertamente, esta posición no es original. En los Estados Unidos de Norteamérica, Martie Hatlye, abogado
que inicialmente asumió la defensa legal de médicos
que habían sido demandados por mala práctica, decidió
formar la Alianza para la Seguridad de los Pacientes,14
lanzada por la Organización Mundial de la Salud, para
prevenir los eventos adversos y la mala práctica, dirigida y sustentada por pacientes y sus familiares, que han
sufrido eventos adversos; analizan los sistemas de salud
desde su visión de usuarios, con el propósito de identificar las fallas o debilidades de la atención y sumarse a las
propuestas de prevención de eventos adversos.
En nuestro país, la Comisión Nacional de Arbitraje
Médico, desarrolló el Plan para el Auto-cuidado de la
Seguridad del Paciente,15 cuyo propósito es involucrar a
los pacientes y sus familiares, al personal de salud y a
los directivos, en el proceso de mejora de la seguridad
del paciente. Como parte de este Plan, se desarrolló un
tríptico que indica las responsabilidades, que deben ser
atendidas por los participantes en el proceso de atención
médica: personal, pacientes y familiares y directivos, para
ser colocado sobre la cabecera de la cama del paciente,
para conocimiento del personal, pacientes y familiares.
Como parte del proceso para el desarrollo de las Recomendaciones, fueron cubiertas las siguientes etapas:
A) Diagnóstico. En esta etapa se definió el fenómeno de
los eventos adversos, a través de la identificación de
los factores involucrados en su génesis y desarrollo.
Para lograr este propósito fueron desarrollados en
forma progresiva los pasos involucrados en el estudio:
1.Identificación de los principales eventos adversos
que ocurren en el Sistema Nacional de Salud.
2.Incorporación de las prioridades propuestas por
la Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente.
En este proceso, se llevaron a cabo reuniones de
trabajo con la Representación para México de la
Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente,
con el propósito de promover su participación.
3.Identificación de las causas raíz que generan eventos adversos, en el proceso de atención médica,
en el Sistema Nacional de Salud.
4.Seleccionar los eventos adversos, en los que el paciente y sus familiares puedan participar para su
prevención.
5.Información a pacientes, familiares y personal de
salud, para que estén en condiciones de participar
como agentes de cambio, en la prevención de los
eventos adversos.
45
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A
B) Análisis de redes y de conjuntos de acción. Se
caracterizó a los sectores sociales, a los que pertenecen los actores involucrados en los eventos adversos (pacientes y familiares, personal y directivos);
incluyendo tres enfoques:
• Identificación de la visión y la actitud, que cada
uno de los actores tiene ante el problema de los
eventos adversos.
• Identificación de las interacciones, sinergias y antagonismos que se producen entre ellos.
• Construcción de propuestas integradoras que permitan prevenir los eventos adversos a través de
Recomendaciones.
Como resultado de este análisis se observaron las afinidades y diferencias existentes entre cada uno de
los participantes involucrados, se identificó su percepción y la explicación causal de esas diferencias,
para estar en condiciones de continuar con el plan
de acción, que incluyó las propuestas de participación de cada uno de ellos y el desarrollo de Recomendaciones eficaces que armonicen la participación de todos.
C) Discusión. Análisis y validación de las propuestas de
los actores respecto a la prevención de los eventos
adversos y a las acciones por realizar. En esta fase
se aplicaron técnicas cualitativas de recolección de
datos, tales como la revisión documental de las estadísticas institucionales, entrevistas a personajes representativos de este fenómeno, como la representante para México del movimiento Pacientes por la
Seguridad de los Pacientes.
D) Recomendaciones. Representan un plan de acción
concreto. A partir de la información situacional obtenida en las fases previas, se caracterizó el plan para la
coparticipación del paciente y sus familiares en el cuidado de su seguridad en el hospital, pretendiendo
que refleje las acciones que se encuentran al alcance
y responsabilidad de cada uno de los participantes
en el fenómeno de los eventos adversos.
Una vez definidas las acciones por realizar, para lograr
que el paciente y los familiares que lo acompañan, se interesen y participen en el cuidado de su seguridad, con
el propósito de alcanzar una disminución efectiva de los
eventos adversos, se les informó acerca de los aspectos
que los prestadores de servicios y los directivos del hospital están comprometidos a cuidar.
Como resultado de la planeación previa, una vez
que se concluyó la integración del “Plan para el Autocuidado de la Seguridad del Paciente Hospitalizado”14 y
bajo la coordinación de la Comisión Nacional de Arbitraje Médico se llevaron a cabo trabajos de investigación
en el Hospital Central Militar17 y en el Hospital Juárez
46
de México (en curso), a través de los cuales se evaluó el
conocimiento de pacientes, familiares, personal y directivos del hospital, acerca de la disponibilidad de recursos
para la seguridad de los pacientes y su utilización, incluyendo instalaciones, mobiliario, material de consumo,
normatividad, programas para la identificación y control
de los eventos adversos, su conocimiento, su aplicación,
la evaluación de su cumplimiento y sus resultados.
La mejor estrategia de prevención y tratamiento para
las enfermedades crónicas, es la incorporación de conductas saludables, para lo cual, es necesaria la adquisición
del conocimiento teórico, sobre cuáles son las conductas
saludables y las conductas de riesgo y la comprensión
de su importancia, por esta razón, el auto-cuidado debe
conside-rarse una estrategia explícita y permanente en
los modelos de atención en salud dirigidos a la población
en general, en particular a personas que manifiestan factores de riesgo de enfermedades crónicas (diabetes, obesidad, hipertensión entre otras) y a quienes la padecen.
En la mencionada guía “Auto-cuidado de la Salud”,
se presentan dos modelos de intervención en salud para
fomentar el Auto-cuidado en los pacientes, los cuales
permiten identificar el problema o riesgo de salud que la
persona presenta, así como su disposición al cambio, de
manera que las intervenciones sean efectivas para modificar los factores de riesgo hacia conductas saludables.
Ambos modelos pueden revisarse en el Anexo 1.
Finalmente, reproducimos el Decálogo para motivar
comportamientos:
1.Elegir el momento adecuado, el cual deberá
considerar condiciones favorables para que la
comunicación sea efectiva: tiempo, estado emocional, privacidad.
2.Atender un problema a la vez, el cual se elegirá
por prioridades de salud o factibilidad.
3.Preparar de antemano la intervención: qué se
va a decir, cómo y los apoyos necesarios como
folletos, esquemas, etc.
4.Crear un ambiente distendido y relajado, con
contacto visual amigable y actitud abierta a escuchar y conversar.
5.Describir sin juzgar, la conducta del paciente
que resulta negativa para su salud.
6.Señalar las consecuencias que tiene la conducta
en su salud, sin juzgar ni amenazar.
7.Empatizar con el paciente, haciendo un esfuerzo
para entender sus dificultades físicas, familiares,
emocionales. Es muy importante que la empatía
sea auténtica para lograr un acercamiento emocional, si no se logra, es mejor no fingirla.
8.Asumir la propia responsabilidad, por ejemplo,
en cuanto a si la información no ha sido suficiente y clara. Es importante para establecer el compromiso compartido por el paciente y el equipo
de salud.
9.Pedir al paciente que sugiera alternativas para so-
Aguirre-Gas H.G.
lucionar el problema, enfatizando la coparticipación, evitando mencionar la conducta problema
(por ejemplo, olvido de la toma del medicamento, transgresiones dietéticas, etc.) y procurando
destacar las consecuencias de la misma: “¿Qué
se le ocurre que podemos hacer para evitar que
se le suba su presión arterial?”.
10.
Proponer alternativas para solucionar el problema, a modo de pregunta, aprovechando las
propuestas del paciente y añadiendo las que
resulten pertinentes: “¿Sería posible que pusiera
una alarma para que se acuerde de tomarse las
pastillas?”.
En el Cuadro 2 se presentan los principales eventos
adversos informados. Es necesario advertir que entre
los eventos adversos no se consideró a las infecciones hospitalarias, mismas que desde el punto de vista
normativo pueden alcanzar hasta el 15% en los hospitales de tercer nivel de atención y hasta 10% en los
del segundo, representando un problema grave de
morbimortalidad, incremento de costos por consumo
de medicamentos y prolongación de la estancia hospitalaria.
Cuadro 2. Principales eventos adversos reportados en el
Sistema VENCER (en unidades médicas del IMSS).
1
Caída de pacientes
2
Trauma al nacimiento
3
Complicaciones de
procedimientos
4
Retraso en el tratamiento
5
Prescripción incorrecta de
medicamentos
2°
Nivel
(%)
162
(51.1)
24
(7.6)
20
(6.3)
16
(5.0)
12
(3.8)
6
Complicaciones quirúrgicas
graves
8
(2.5)
Reacciones adversas graves a
medicamentos
Lesión vaginal durante el
parto
8
(2.5)
7
(2.2)
5
(1.6)
II. Análisis de las inconformidades atendidas en
CONAMED y en otras instancias
Como resultado de la revisión de la información estadística disponible en nuestro medio, relativa a la frecuencia
de los eventos adversos, se determinaron las prioridades
por atender, en función de su magnitud, trascendencia,
vulnerabilidad y factibilidad.
1. La Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente de
la Organización Mundial de la Salud (OMS), informó
acerca de las cinco prioridades determinadas para
promover la seguridad del paciente, a las cuales posteriormente agregó cuatro más (Cuadro 1).
Eventos Adversos
Cuadro 1. Prioridades en Seguridad del paciente, definidas por la Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente
7
Alianza Mundial por la Seguridad del Paciente de la
O.M.S.
(W.H.O. World Alliance for Patient Safety)
9
8
Accidente anestésico
3°
Nivel
(%)
57
(76.0)
1
(1.3)
0
0
0
0
0
0
0
10
Retención de material o
instrumental quirúrgico
5
(1.6)
1
(1.3)
11
Cirugía en paciente, región u
órgano equivocado
2
(0.6)
1
(1.3)
1°
Medicamentos de aspecto o nombre parecidos.
2°
Identificación correcta de pacientes.
3°
Comunicación durante la entrega de pacientes.
12
Fuga de pacientes
2
(0.6)
0
4°
Realización correcta del procedimiento correcto, en el
paciente y lugar del cuerpo correctos.
13
Alta de paciente con familiar
equivocado
2
(0.6)
0
5°
Control de las soluciones concentradas de
electrólitos.
14
Robo de infante
1
(0.3)
0
6°
Asegurar la precisión de la medicación durante las
transiciones asistenciales.
15
Administración errónea de
medicamentos
7°
Evitar los errores de conexión de catéteres y tubos.
16
Accidente anestésico
8°
Usar una sola vez los dispositivos de inyección.
9°
Mejorar la higiene de las manos para prevenir las
Infecciones asociadas a la atención a la salud.
2. Con base en los resultados informados por el Sistema
VENCER18 aplicado en el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), en los Hospitales de Segundo y Tercer
Nivel de Atención.
17
Otros
Total
0
0
32
(10.1)
317
(100)
12
(16.0)
3
(4.0)
0
75
(100)
3. En 2008, se publicaron las experiencias de la Comisión Nacional de Arbitraje Médico, desde 1996 hasta
diciembre de 2006, en que a través de las quejas, se
identifica y caracteriza a las inconformidades de los pacientes, por la atención recibida, incluyendo: el origen
47
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de las quejas por entidad federativa y por institución, el
número y tipo de pretensiones del promovente; análisis de los gastos que implicaron las quejas resueltas
por conciliación y aquellas que requirieron un arbitraje
y dictamen, la forma en que fueron resueltas, sus causas; su origen en el servicio público, la seguridad social
o los servicios privados; la edad de los pacientes, las
especialidades involucradas y el nivel de atención en
que ocurrieron.19
En la Comisión Nacional de Arbitraje Médico, se
publicó el “Perfil epidemiológico de las quejas médicas
atendidas entre 1996 a 2007”, aportando información
relevante, sobre la existencia o no de mala práctica en
las quejas; las resueltas por orientación y gestión, conciliación, laudos y convenios de transacción; así como
las evidencias de ausencia de daño, daño temporal, permanente o muerte del paciente.20Como resultado del
análisis de los principales eventos adversos identificados
en el Instituto Mexicano del Seguro Social, los principales problemas de seguridad, propuestos por la Alianza
Mundial para la Seguridad de los Pacientes (AMSP) y los
estudios llevados a cabo en la Comisión Nacional de Arbitraje Médico (CONAMED), se identificaron las “causas
raíz”, generadoras de problemas de seguridad mismas
que se ponen a consideración en el Cuadro 3.
Cuadro 3. Causas raíz que generaron problemas de seguridad en los estudios realizados por el IMSS, AMSP y
CONAMED.
Causas raíz de los problemas de seguridad
1ª
Falta de seguridad en los traslados de pacientes
2ª
Omisión del lavado de manos
3ª
Omisión en la identificación correcta del paciente
4ª
Incumplimiento de los procedimientos normados
para la atención segura del paciente
5ª
Integración deficiente u omisión en la integración
del expediente clínico
6ª
Información insuficiente al paciente y familiares
7ª
Desconocimiento por el paciente y familiares de la
identidad del médico tratante
8ª
Desconocimiento del reglamento del hospital por
pacientes y familiares
9ª
Falta de información al médico de las alergias
o reacciones adversas por medicamentos o
transfusiones
10ª
Falta de un sitio en el hospital donde recibir
atención en caso de dudas o inconformidades
III. Discusión
Análisis y validación de las propuestas de los actores respecto a la prevención de los eventos adversos y a las
acciones por realizar.
48
En los procesos de mejora continua de la calidad de
la atención médica y del auto-cuidado de la seguridad
del paciente, los tres actores principales: el paciente y
sus familiares por una parte, personal de salud por otra y
cuerpo directivo por la otra, se encuentran involucrados
estrechamente:
• El cuerpo directivo, como responsable de la calidad y seguridad, con que se otorgan los servicios
en la unidad médica a su cargo, debe proveer los
recursos necesarios para que esto sea factible, en
beneficio tanto de los pacientes, como del personal. Así mismo está comprometido a emitir, difundir y evaluar el cumplimiento de las normas, los
instructivos y los manuales de procedimientos,
que se requieran para otorgar una atención médica, dentro de los más altos estándares de calidad.
• El personal es responsable de un desempeño con
competencia profesional y conforme a la normatividad vigente; requiere las guías normativas y los
insumos necesarios, para cumplir el compromiso
con los pacientes y con el cuerpo directivo, de
otorgar una atención con alta calidad y eficiencia,
dentro de los estándares vigentes; rendir las cuentas pertinentes a ambos, requerir de la participación del paciente en el cuidado de su salud y en el
cumplimiento de sus indicaciones.
• El paciente y sus familiares que esperan recibir una
atención de calidad y con todos los recursos necesarios para lograrla, con el apoyo de un personal
comprometido, con la competencia profesional
necesaria para otorgarla y participante en el cuidado de su seguridad, al mismo tiempo que está
comprometido a cumplir con los compromisos
propios que les corresponden, en cuanto a enterarse de su padecimiento y de su tratamiento,
cumplir las indicaciones así como solicitar al personal el cumplimiento de los suyos.
Para que se logre la calidad y seguridad deseadas, los tres
actores deben interactuar en forma armónica, pues en
caso de faltar uno de ellos, el proceso no sería exitoso.
Durante el estudio de las posiciones y planteamientos de
los tres actores, respecto al problema de los eventos adversos, detectando los problemas y necesidades y elaborando propuestas por implementar, se analizó la perspectiva
de los diferentes protagonistas del proceso de atención
médica, como son médicos y personal de salud, pacientes y sus familiares y directivos de las instituciones, como
parte esencial para integrar las “Recomendaciones”. Es
necesario tener en cuenta que debe existir apoyo asistencial adicional para grupos vulnerables como: pacientes
inmunocomprometidos, ancianos, enfermos graves o en
estado terminal, niños, grupos étnicos marginados, minusválidos y cualquier persona que lo requiera.
Existe riesgo de oposición del personal de salud al
sentirse “vigilado” por los propios pacientes, para lo cual
Aguirre-Gas H.G.
probablemente contarán con el apoyo de sus sindicatos,
problema que habrá que atender y negociar en su momento. Es muy probable, como lo mencionaba Juan Siso
en el reciente Simposio 2007 CONAMED,21 “que el paciente no se atreva a solicitarle a su médico que se lave las
manos antes de atenderlo, o al camillero que le coloque
los barandales a la camilla antes de trasladarlo; sin embargo en la medida en que todos conocen el compromiso
que cada uno de ellos tiene que cumplir, sería de esperar
que esto se dé en forma espontánea y progresiva, y que
cuando el paciente se decida a hacerlo, siempre sea con
respeto y consideración”.
En la interacción de pacientes y familiares, es importante que dentro del Hospital exista un lugar específico,
conocido por ellos, donde el paciente pueda presentar
sus quejas e inconformidades, que permita a los directivos y al personal tomar medidas inmediatas, antes que
surja una queja o una demanda fuera del Hospital, con
pocas posibilidades de resolver el problema a tiempo y sin
daño para todos. En CONAMED se tiene la experiencia
de que la mayor parte (90%) de las quejas, se resuelven
con información y diálogo.19-20
Tanto en el Hospital Central Militar de la Secretaría de
la Defensa Nacional, como en el Hospital Juárez, la investigación realizada permitió a los cuerpos de gobierno
identificar áreas de oportunidad, para mejorar la calidad
y la seguridad en la atención a los pacientes. La mejora
esperada estará sujeta a ser evaluada para confirmar la
utilidad del Plan.
A partir de los resultados obtenidos, se han desarrollado “Recomendaciones” para el personal, pacientes y
sus familiares y directivos de los hospitales, de aplicación
general, tendentes a mejorar la calidad y seguridad en la
atención de los pacientes hospitalizados. Será necesario
llevar a cabo actividades educativas, organizacionales y
directivas, que permitan monitorear la aplicación de estas
“Recomendaciones” por cada uno de los actores; reconocer y resolver las dificultades no previstas, para evaluar y
mejorar continuamente los procesos de atención.
El plan de acción se hace concreto mediante la integración y difusión de las recomendaciones correspondientes, seguidas de la capacitación continua a pacientes y familiares, personal y directivos para su aplicación
permanente.
IV. Recomendaciones para la Coparticipación del
paciente y sus familiares en el cuidado de su seguridad en el hospital
En su conjunto, estas Recomendaciones, dirigidas al
personal de salud, a los pacientes y familiares y a los directivos de las instituciones de salud, integran el “Plan
para la coparticipación del paciente y sus familiares en el
cuidado de la seguridad del paciente”, cuya finalidad es
la prevención de eventos adversos durante la atención
médica, a través de fomentar y dirigir la participación
comprometida de todos los actores.
A) Recomendaciones para el Personal de Salud.
En atención a las premisas establecidas como resultado
de la revisión bibliográfica, presentada en los cuadros
previos, estas recomendaciones se integraron con el
propósito de informar al personal de salud que presta
cuidados a los pacientes, sobre las acciones que son su
responsabilidad primaria en la prevención de los eventos
adversos, desde la identificación correcta del paciente,
la prevención de eventos adversos y la información que
debe otorgarle.
1ª. El personal de salud en general y el médico tratante
en lo particular, deberán presentarse con el paciente y
familiares, indicando su nombre, cargo y funciones que
realizarán durante el proceso de atención.
En cuanto se inicie el proceso de atención, tanto el
médico, como la enfermera o cualquier otra persona
participante en el equipo de salud, deberán presentarse con el paciente por nombre, apellido, cargo y
funciones que desempeñarán durante el proceso de
atención bajo su responsabilidad. Este es el mejor
momento para iniciar una comunicación abierta con
el paciente, como base para establecer una relación
médico-paciente o enfermera-paciente de mutua
confianza.
2ª. Lavarse las manos antes y después de atender al paciente y utilizar en el proceso de atención material nuevo, desechable o esterilizado.
Está demostrado y documentado que son las manos
del personal que atiende a los pacientes, la principal
vía de transmisión de las infecciones hospitalarias;
como consecuencia de ello es obligado que el médico y la enfermera en particular, y el personal de salud
en general, practiquen el lavado de manos, conforme a la normatividad vigente, antes de iniciar la
atención del paciente, con el propósito de prevenir
la transmisión de gérmenes patógenos, que hubieran adquirido durante la atención a otros pacientes o
en áreas contaminadas. También es necesario lavarse las manos después de atender al paciente, puesto que se pudieron haber contaminado al otorgar
la atención y estarían en condiciones de transmitir
esa contaminación al material, equipo o inclusive a
la perilla de la puerta, siendo así transmisores de una
infección hospitalaria. Está establecido que el material médico desechable debe utilizarse únicamente
una vez y es inconveniente su reesterilización, puesto que en caso de ser ésta deficiente, propiciaría la
transmisión de infecciones. Por otra parte, habrá que
tener en cuenta que el material desechable no está
preparado para soportar procesos de esterilización,
con lo cual podría sufrir daños y dar lugar a errores
y eventos adversos.
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3ª. Verificar que se cuenta con los recursos de seguridad,
antes de trasladar un paciente en cama o camilla. Dichos
recursos de seguridad comprenden: barandales, piesera,
cabecera y correas de sostén y su aplicación.
Dentro de los registros de eventos adversos, el que
sistemáticamente se presenta con mayor frecuencia
es la caída de pacientes, bien sea durante su traslado
en camilla o silla de ruedas, como al caerse o intentar
bajar de su cama, o en los baños de pacientes. Deberá estar previsto que la cama del paciente cuente
con barandales, piesera y cabecera y que no deberá
trasladarse a un paciente en camilla o silla de ruedas,
si las camillas no cuentan con barandales, piesera, cabecera y correa para sostener al paciente y las sillas de
ruedas, con soportes para apoyar los pies y cinturón
para sostenerlo. Los baños de pacientes tanto en el
domicilio de los pacientes como en el hospital, representan riesgo de caídas, por lo cual invariablemente
deberán contar con pisos antiderrapantes y barras
para el sostén de los pacientes, al levantarse del excusado o sostenerse durante el baño personal.
4ª. Otorgar a cada paciente, una pulsera en la muñeca
derecha y una tarjeta de identificación en la cabecera
de su cama, que indiquen su nombre, el de su médico
tratante, su grupo sanguíneo y factor Rh, alergias y reacciones graves por medicamentos.
Es importante que los medios de identificación, incluyendo pulsera, tarjeta de la cabecera de la cama, así
como expediente clínico cuenten con información relevante como: nombre del paciente, cédula de registro, número de cama, nombre del médico tratante,
principales alergias, antecedentes de reacciones graves a medicamentos, grupo sanguíneo y factor Rh.
5ª. Confirmar la identidad del paciente antes de realizarse cualquier procedimiento: verbalmente, con la pulsera
de identificación, la tarjeta de la cabecera y/o el expediente clínico.
Con frecuencia se menciona que debe practicarse el
procedimiento correcto en el paciente correcto, en el
momento correcto, del lado corporal correcto y por
el médico correcto. Un elemento fundamental para
cumplir con esta premisa es la identificación correcta del paciente. Para ello, deberá disponerse de elementos de verificación con certeza absoluta, que van
desde preguntarle al paciente su nombre y apellidos;
cotejar la relación de programación, con la pulsera y
con la tarjeta de identificación de la cabecera de la
cama y con el expediente clínico. Esta identificación
es particularmente importante antes de practicar una
cirugía, administrar una transfusión sanguínea, administrar un medicamento o entregar un recién nacido
y no es susceptible de aceptar márgenes de error.
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6ª. Elaborar para cada paciente, un expediente clínico
personal, conforme a los lineamientos de la Norma Oficial Mexicana NOM-SSA1-168, del Expediente Clínico.
Cada paciente debe contar invariablemente con un
expediente clínico, donde se encuentren registrados:
datos precisos de identificación, historia clínica, notas
de evolución, resultados de procedimientos diagnósticos y terapéuticos, notas y registros de enfermería,
conforme a la Norma Oficial Mexicana del Expediente
Clínico (NOM-SSA1-168). El expediente clínico, además de constituir un componente fundamental de calidad de la atención médica, representa un elemento
indispensable en la seguridad del paciente, donde
quedan registrados los procedimientos realizados y
su justificación, para el conocimiento del personal
médico y paramédico que requiera consultarlo, para
mejorar la toma de decisiones y para dar respuesta a
inconformidades, quejas y demandas.
7ª. Informar al paciente y familiares sobre padecimiento,
tratamiento y de los procedimientos que se le realizarán,
responder a sus preguntas, aclarar sus dudas y solicitarle
que autorice con su firma la práctica de cualquier procedimiento que represente riesgo para él.
Es responsabilidad primaria del médico tratante y en
segunda instancia del personal médico y paramédico que colabora con él, mantener permanentemente
informado al paciente y en su caso a sus familiares,
acerca de su estado de salud, los procedimientos
diagnósticos y terapéuticos que se realizarán y su justificación, recabando en casos que impliquen riesgo,
su consentimiento por escrito e informándole de sus
resultados; informar del tratamiento que se esté administrando y con particular importancia del pronóstico.
En caso de que el paciente manifieste dudas sobre
lo informado, responderle a satisfacción; cuando el
paciente o su familia decidan no otorgar su consentimiento para algún procedimiento, informarle sobre
los riesgos y las opciones disponibles, haciéndole saber que al negarse deberá hacerlo por escrito y asumir la responsabilidad correspondiente.
8ª. Capacitarse en habilidades educativas y de comunicación, que le permitan promover la reflexión de los pacientes y familiares, para lograr la adherencia terapéutica
y la coparticipación.
B) Recomendaciones para Pacientes y Familiares.
Los compromisos que pueden asumir el paciente y sus
familiares, además de solicitarle al personal el cumplimiento de los que les corresponden, para mejorar su seguridad y facilitar la actuación del personal, inician desde
presentarse con su médico y personal de salud, conocer
y cumplir el reglamento del hospital, informarse sobre su
problema de salud y la atención que está recibiendo, la
Aguirre-Gas H.G.
mejor forma de participar con el médico y el personal de
salud y en forma prioritaria el cumplimiento de las indicaciones del médico.
1ª. Conocer a su médico, plantear sus dudas, atender a
sus respuestas y cumplir sus indicaciones.
El paciente y su familiar, deben hacer lo necesario
para conocer a su médico tratante, presentarse con
él e identificarlo por su nombre; este es un momento
propicio para establecer una relación médico paciente de mutuo respeto y confianza. Es responsabilidad
del paciente y sus familiares plantear sus dudas al
médico, atender a sus respuestas y cumplir con sus
indicaciones.
2ª. Presentarse por su nombre y apellido y mostrar su
pulsera de identificación.
Al acudir a un servicio para la realización de una consulta, un procedimiento diagnóstico o terapéutico o
la práctica de una intervención quirúrgica, el paciente
consciente deberá identificarse con el personal que lo
recibe o le otorgará la atención, señalando su nombre completo, número de cama y servicio que lo envía, mostrando su pulsera de identificación.
3ª. Conocer el reglamento del hospital y respetarlo.
El paciente y sus familiares, tienen la responsabilidad
de conocer y aplicar las disposiciones contenidas en
el Reglamento del Hospital, en beneficio propio y de
una operación armónica en beneficio de todos los pacientes y el personal. En caso de que no les hubiera
sido proporcionado a su ingreso, deben solicitarlo a
su médico o trabajadora social, enterarse de su contenido y cumplirlo.
4ª. Preguntar a su médico, sobre su padecimiento, medicamentos y posibles efectos indeseables, así como sobre
cuidados y signos de alarma.
Es responsabilidad del paciente y sus familiares enterarse de su padecimiento, su evolución, los estudios
que se le practicarán y los resultados de los ya practicados, así como de su pronóstico; sobre los medicamentos que está recibiendo, sus posibles efectos secundarios y signos de alarma, la conducta a seguir en
caso de problemas y estar en condiciones de informar
en caso de reacciones adversas.
5ª. Informar a su médico tratante sobre incumplimiento
de las medidas para la seguridad.
El paciente y su familia, deben estar enterados tanto
de sus compromisos para participar en el cuidado de
su seguridad durante su estancia hospitalaria, como
de los compromisos correspondientes al personal de
salud y directivos, todo ello a través del tríptico colocado por arriba de la cabecera de su cama. En caso
de que las medidas de seguridad no se estuvieran
cumpliendo, debe informarlo en primera instancia
a su médico tratante solicitándole su intervención y
participación y, en su defecto, presentar su inconformidad en el sitio y con la persona que el hospital hubiera determinado para ello, teniendo derecho a ser
atendidos y que se les resuelva el problema.
6ª. Participar con el médico y el personal de salud en sus
cuidados y recuperación, mediante el cumplimiento de
sus instrucciones.
El paciente y sus familiares son corresponsables de
participar con el médico y el personal de salud en sus
cuidados y en la recuperación de su salud, mediante
una participación comprometida y el cumplimiento
de las indicaciones que se les hubieran dado.
7ª. Tratar con consideración y respeto a todo el personal
de salud.
Durante su relación con el personal de salud y particularmente durante la relación médico paciente, tanto
este último como sus familiares, deben tener en cuenta
que se trata de profesionales que tienen la misión de
contribuir a satisfacer sus necesidades de salud, con
calidad, eficiencia y seguridad, por lo cual merecen
ser tratados con la debida consideración y respeto.
C) Recomendaciones para Directivos.
Para que las acciones anteriores puedan llevarse a cabo,
es necesario el apoyo decidido de la Dirección del Hospital, mediante la determinación y aplicación de las políticas
de seguridad conducentes, de la disponibilidad de documentos normativos e instructivos dirigidos a garantizar la
seguridad de los pacientes, de su difusión y aplicación
por el personal, así como, la supervisión del Cuerpo Directivo que garantice su cumplimiento, a través de la provisión de los recursos y de las facilidades necesarias que
permitan la aplicación de las medidas de seguridad.
1ª. Promover el cumplimiento del lavado de manos por
el personal de salud antes y después de atender a los pacientes, proveer las facilidades e insumos necesarios para
ello y supervisar el cumplimiento de esta norma.
Como parte importante dentro de las responsabilidades del cuerpo directivo de un hospital, está el seguimiento del Programa para la Identificación, Prevención y Control de las Infecciones Hospitalarias, tanto
por la relevancia que tiene en los diferentes procesos
de evaluación y certificación de hospitales, como por
ser uno de los más representativos de la calidad con
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que se otorgan los servicios. Por otra parte, las infecciones hospitalarias están consideradas como uno
de los eventos adversos con mayor relevancia, que
ocurren en los hospitales, tanto por su frecuencia,
como por la gravedad que pueden llegar a desarrollar. Siendo que el lavado sistemático de las manos del
personal es el elemento principal para la prevención
de las infecciones adquiridas en el hospital, está bajo
su responsabilidad garantizar su práctica sistemática;
para ello, se deberá proveer las facilidades e insumos
necesarios para ello, difundir la normatividad vigente
y supervisar su cumplimiento.
2ª. Implantar un sistema de seguridad para prevenir caídas de pacientes y proveer el equipo requerido para ello,
durante los traslados, en los baños y sanitarios de pacientes, incluyendo: barandales, pieseras, cabeceras, correas
para sostén, pisos antiderrapantes y barras para sostén y
verificar que se utilicen.
Teniendo en cuenta que en las diferentes estadísticas, las caídas de paciente, son el evento adverso más
frecuente y que puedes llegar a ocasionar un daño
permanente o la muerte del paciente, con la consiguiente responsabilidad profesional, es necesario que
los hospitales cuenten con las facilidades necesarias
para su prevención. Dentro de estas facilidades deberá contarse con barandales, piesera, cabecera y
correas para el sostén del paciente en camas y camillas de traslado, soporte para los pies y cinturón para
prevenir caídas en las sillas de ruedas; banco de altura
para que el paciente pueda descender de la cama;
pisos antiderrapantes y barras para sujetarse en los
sanitarios y en los baños de pacientes.
3ª. Implantar un sistema de identificación de pacientes
y proveer los insumos necesarios para la elaboración de
pulseras y tarjetas de identificación en la cabecera de las
camas y verificar que se utilicen.
Los errores en la identificación de los pacientes puede
dar lugar a eventos adversos particularmente graves,
situación determinante de la necesidad de contar con
sistemas de identificación libres de fallas. Es indispensable la implantación de un sistema de identificación,
aplicable a través de pulseras, tarjetas de identificación y expediente clínico, con lectores ópticos, código de barras o lo que se considere conveniente,
proveer los recursos necesarios para su implantación
y asegurarse de su cumplimiento estricto.
4ª. Garantizar que cada paciente cuente con un expediente clínico propio y que este, se utilice conforme a la
Norma Oficial Mexicana NOM-SSA1-168, Del Expediente
Clínico.
Es responsabilidad del cuerpo directivo de los hos-
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pitales, proveer los recursos necesarios y la normatividad correspondiente, para que cada paciente
cuente con un expediente clínico propio, bien sea
por escrito o a través de un sistema computarizado;
debidamente integrado conforme a la NOM SSA1168 del Expediente Clínico. Para asegurar su calidad,
el cuerpo directivo es responsable de que exista un
Comité de Evaluación del Expediente Clínico que
asuma esta responsabilidad.
5ª. Disponer la organización y funcionamiento de una
instancia responsable de la identificación, prevención,
registro y seguimiento de los eventos adversos y acceso
a pacientes y sus familiares, para aclarar sus dudas o presentar sus quejas e inconformidades.
Es necesario que en los hospitales exista un Comité
de Calidad, con la denominación que se considere
pertinente, que se ocupe de evaluar y promover la
calidad y eficiencia con que se otorga la atención
médica; identificación, prevención, registro y seguimiento de los eventos adversos y asegurar la existencia de una instancia con acceso para los pacientes y
familiares, para aclarar las dudas que no les hubiera
aclarado el médico tratante o el jefe del servicio donde recibe atención, así como presentar sus inconformidades y quejas por los servicios recibidos.
6ª. Proveer los recursos y las facilidades necesarias, para
que el paciente y sus familiares puedan conocer el reglamento de operación del hospital y estén en condiciones
de cumplirlo.
Bajo la responsabilidad del cuerpo directivo, el hospital debe contar con ejemplares suficientes del Reglamento del Hospital, para ser entregado a cada uno
de los pacientes que ingresan al hospital o a su familiar acompañante, asegurarse de su disponibilidad
y de que se entreguen en forma sistemática a todo
paciente que ingrese o a su familiar, con el propósito
de orientar su desempeño y evitar problemas para los
pacientes y trabajadores de la salud.
7ª. Garantizar que en las áreas operativas se cuente con
los documentos normativos, instructivos de operación y
manuales de procedimientos que se requieran para prevenir las fallas de seguridad; asegurarse de su conocimiento por el personal y supervisar su cumplimiento.
Uno de los principales elementos con capacidad para
generar eventos adversos, es la carencia o insuficiente disponibilidad de normas, instructivos, manuales
de organización y manuales de procedimientos que
regulen y den uniformidad a los procedimientos con
el propósito de que se realicen conforme a los estándares previstos y prevenir riesgos, fallas y eventos
adversos. Es responsabilidad del cuerpo directivo, obtener los documentos normativos correspondientes y
Aguirre-Gas H.G.
elaborar los que sean de su competencia, difundirlos,
asegurarse de que el personal los conozca y supervisar su cumplimiento.
Vale la pena hacer énfasis en que una vez integrado el
tríptico con estas recomendaciones dirigidas a los principales participantes del acto médico (Anexo 2) y colocado
en la cabecera de la cama del paciente, a través de él,
cada uno de los actores responsables de la seguridad del
paciente, estará enterado de las responsabilidades que
le corresponden y de las que corresponden a los otros
dos actores; además, cada uno de ellos está consciente de que los otros dos, también están enterados y que
la mejor forma de prevenir los eventos adversos y por
ende, los conflictos, es cumplir cada quien con la propia
responsabilidad.
V. Conclusiones
Si tenemos en cuenta que la Misión de la Comisión Nacional de Arbitraje Médico señala: “… promueve la prestación de servicios de calidad y contribuye con la seguridad
de los pacientes”, su Política de Calidad que indica “…
impulsar mecanismos de mejora continua de la calidad
de la atención…” y su objetivo: “Retroalimentar al Sistema Nacional de Salud con los resultados de la investigación y el análisis de la queja, para contribuir a mejorar la
calidad de la atención médica”, como punto de partida
para la prevención de los eventos adversos, a través de la
identificación de los problemas que afectan la calidad de
la atención, la generación de acciones de mejora de la
calidad de la atención y finalmente a través de contribuir
a resolver las controversias entre pacientes y prestadores
de servicios.Como una línea de trabajo para lograr los
objetivos institucionales y concretar estas acciones en propuestas factibles que permitan resolver los problemas y
necesidades mencionados, se propone este “Plan para la
participación del paciente y sus familiares en el cuidado
de la seguridad del paciente”, que busca prevenir la presentación de eventos adversos, mediante la participación
comprometida de todos los actores: los pacientes y sus familiares, el personal de salud y la Dirección del Hospital.
Es importante contar con una participación multidisciplinaria de los profesionales de la salud, en virtud de
que el “Auto-cuidado” representa una capacidad que
debe ser desarrollada en los pacientes, para lo cual, se
requieren intervenciones médicas, psicológicas, sociales
y culturales, tanto de manera transversal como acompañamiento longitudinal durante la hospitalización y la
convalecencia en casa, extendiéndose a lo largo de la
vida en el caso de padecimientos crónicos.
El desarrollo del Plan constituye la primera fase de
una línea de investigación institucional, que se encuentra
orientada a la Educación para la Salud de los pacientes,
a partir del modelo de investigación cualitativa denominada “investigación-acción”, el cual representa una espiral continua: diagnóstico de la necesidad percibida de
cambio-propuesta-aplicación-reevaluación diagnóstica.
La participación de cada uno de los actores (personal,
paciente y familiares y Dirección del Hospital) se llevará a
cabo a través de acciones que deberán ser difundidas entre el personal, el paciente y sus familiares, colocándolas
en un tríptico en la cabecera de la cama de los pacientes,
con anuencia del Cuerpo Directivo y a la vista tanto del
personal, como de los pacientes. Antes de su hospitalización y al hospitalizarse, deberá informarse a los pacientes
y sus familiares, acerca de su compromiso para participar
en el cuidado de su seguridad, aquellas que el personal
de salud está comprometido a realizar y que ellos estarán
en posibilidad de requerir su cumplimiento. Para ello se
pretende otorgarles capacitación específica, antes y durante el proceso de ingreso, haciendo énfasis que la solicitud deberá ser respetuosa y amable.
En una fase posterior, el Plan se complementará con
la realización de un proyecto de investigación que permita validar su utilidad, mismo que incluirá una premedición, seguida de la intervención educativa, caracterizada
por la capacitación al personal y difusión a pacientes del
“Plan para la coparticipación del paciente y sus familiares
en el cuidado de su seguridad”; después de seis meses,
se realizará una postmedición, con el propósito de conocer el impacto logrado en la disminución de los eventos
adversos como consecuencia de las medidas tomadas.
En la medida que los resultados de la aplicación del
Plan permitan una mejor calidad de la atención médica,
con disminución significativa de los eventos adversos, así
como de las quejas y demandas, tanto en número como
en gravedad, se propondrá su implantación en el Sistema Nacional de Salud, con carácter normativo, a través
de la Secretaría de Salud, del Consejo de Salubridad General, que sería el responsable de su evaluación a través
del proceso de Certificación de Hospitales.
El “Plan para la coparticipación paciente y sus familiares en el cuidado del paciente seguridad” no ofrece una
respuesta final y definitiva para evitar los eventos adversos, sino que propicia la corresponsabilidad del paciente
con los profesionales de la salud, para que mediante el
diálogo y la participación, se aporten soluciones a estos
problemas.
VI. Referencias
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Anexo 1. Modelos de intervención en salud para fomentar el Auto-cuidado de los Pacientes.
A) Modelo “Rueda del Cambio” (Modelo transteórico)
Plantea un proceso dinámico de la modificación de conductas con una serie de etapas, cada una preparatoria para
la subsecuente, que predisponen a la persona al cambio, en mayor o menor grado. En este modelo, si se pasa de
una etapa a otra sin lograr el cambio, puede haber recaídas. Las recaídas, empero, no se consideran un fracaso, sino
una fase normal dentro del proceso de cambio.
Etapa/
Motivación
Características
•
Pre-contemplación
• No pretende
cambiar
Contemplación
• Pretende
cambiar
Preparación
• Intentará
cambiar
Acción
• Ha cambiado
con éxito
Mantenimiento
• Mantienen
resultados
54
•
•
•
•
•
•
•
•
•
No hay interés para modificar la
conducta.
Sensación de falta eficiencia
y habilidades para realizar el
cambio.
Normalmente las personas que se
encuentran en esta etapa no han
experimentado efectos adversos.
Conciencia de utilidad de cambiar
la conducta.
Sensación de falta de habilidades
para realizarla.
Conciencia de necesidad de
cambiar.
Decisión de cambiar de
conducta.
Temor de fallar
Realización del cambio de
conducta.
Incorporación de la conducta
como hábito de vida, luego de 6
meses de la conducta adaptada
Indicadores
Metas
•
•
•
•
Evitación (Elusión)
Rebeldía
Resignación
Racionalización “de algo he de
morir”
Sensibilizar al
respecto a la
necesidad y
beneficios del cambio
de conducta
•
•
Ambivalencia
Cronificación del
comportamiento
Conciencia del comportamiento
problemático “tendría que hacer
más ejercicio pero…..”
Motivar al cambio de
conducta
•
•
Informa de pequeños cambios
Se siente preparado para el
cambio “me voy a ir caminando
todos los días”
Incentivar el
desarrollo y ejecución
de un plan de acción
•
•
Decisión para actuar
Modificación de experiencias,
comportamiento y entorno
Compromiso de tiempo y
energía “estoy caminando todos
los días”
Incentivar el
desarrollo y ejecución
de un plan de acción
Trabaja para prevenir recaídas
Consolida resultados
Nuevo estilo de vida
Aprende a manejar crisis
“Aunque no vaya a trabajar
camino 30 minutos”
Monitorear logro y
retomar proceso de
cambio en caso de
recaída
•
•
•
•
•
•
Aguirre-Gas H.G.
B) Modelo PRECEDE. Es una herramienta que nos permite identificar los factores en favor o en contra
para lograr un cambio de conducta
Factores
Descripción
Son los aspectos que influyen en la motivación para que el paciente adopte la conducta que se desea
promover e incluye:
Predisponentes
•
•
•
Información (cuánto sabe de su enfermedad o de la que se pretende prevenir).
Actitudes (cómo percibe el riesgo, si se siente capaz de realizar dicha conducta).
Valores y creencias sobre los que se desea influir.
Facilitadores
Son los recursos que facilitan la adopción de la conducta, una vez que ya existe motivación, y se expresa
en el desarrollo de habilidades y destrezas del paciente (manejo de glucómetro); así como las guías o
manuales, la comunicación con profesionales y familiares y los servicios especializados ofrecidos por
centros y programas comunitarios.
Reforzantes
Son los aspectos que son consecuencia de que el paciente haya realizado la conducta, por ejemplo,
premios o sanciones provenientes de otras personas significativas (reconocimiento o rechazo) y/o
respuestas físicas o emocionales del propio paciente (bienestar físico, tranquilidad, dolor).
Anexo 2. Recomendaciones para la coparticipación del paciente y sus familiares en el cuidado de su
seguridad en el hospital
A) Recomendaciones para la Seguridad del paciente que son responsabilidad del personal de salud
1ª
El personal de salud en general y el médico tratante en lo particular, deberán presentarse con el paciente y familiares,
indicando su nombre, cargo y funciones que realizarán durante el proceso de atención.
2ª
Lavarse las manos antes y después de atender al paciente y utilizar en el proceso de atención material nuevo, desechable
o esterilizado.
3ª
Verificar que se cuenta con los recursos de seguridad, antes de trasladar un paciente en cama o camilla. Dichos recursos
de seguridad comprenden: barandales, piesera, cabecera y correas de sostén y aplicarlos. En los baños de pacientes
deberán existir pisos antiderrapantes y barras de sostén para pacientes, ancianos y discapacitados.
4ª
Otorgar a cada paciente, una pulsera en la muñeca derecha y una tarjeta de identificación en la cabecera de su
cama, que indiquen su nombre, el de su médico tratante, su grupo sanguíneo y Rh, alergias y reacciones graves por
medicamentos.
5ª
Confirmar la identidad del paciente antes de realizarse cualquier procedimiento: verbalmente, con la pulsera de
identificación, la tarjeta de la cabecera y/o el expediente clínico.
6ª
Elaborar para cada paciente, un expediente clínico personal, conforme a la Norma Oficial Mexicana SSA1-168, del
expediente clínico.
7ª
Informar al paciente y familiares acerca de su padecimiento, de su tratamiento y de los procedimientos que se le
realizarán, responder a sus preguntas, aclarar sus dudas y solicitarle que autorice con su firma la práctica de cualquier
procedimiento que represente riesgo para él.
8a
Capacitarse en habilidades educativas y de comunicación que le permitan promover la reflexión de los pacientes y
familiares, para lograr la adherencia terapéutica y la coparticipación.
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B) Recomendaciones para la seguridad del paciente que son responsabilidad del paciente y su familia
1ª
Conocer a su médico, identificarlo por su nombre, plantearle sus dudas, atender a sus respuestas y cumplir sus
indicaciones.
2ª
Al acudir a un servicio para la realización de una consulta, un procedimiento diagnóstico o terapéutico o una intervención
quirúrgica, el paciente debe presentarse por su nombre y apellido y mostrar su pulsera de identificación.
3ª
Conocer el reglamento del hospital y respetarlo, tanto los pacientes como sus familiares.
4ª
Preguntar a su médico sobre su padecimiento, los medicamentos que está recibiendo, los cuidados que debe tener,
posibles efectos indeseables y signos de alarma, para estar en condiciones de identificar reacciones adversas y avisar
oportunamente.
5ª
Informar al médico tratante sobre el incumplimiento de las medidas para la seguridad, para su atención y prevención
de riesgos para sí mismo y para otros pacientes. El paciente o sus familiares, podrán presentar su inconformidad, en el
sitio y con la persona, que el hospital hubiera determinado para ello, teniendo derecho a ser atendidos.
6ª
Participar con el médico y el personal en sus cuidados y en la recuperación de su salud, mediante el cumplimiento de
sus instrucciones.
7ª
Tener presente que el médico y el personal de salud, son profesionales dedicados a satisfacer sus necesidades de salud
y por ello merecen ser tratados con la debida consideración y respeto.
C) Recomendaciones para la seguridad del paciente que son responsabilidad de la dirección del
hospital
1ª
Promover el cumplimiento del lavado de manos por el personal de salud antes y después de atender a los pacientes,
proveer las facilidades e insumos necesarios para ello y supervisar el cumplimiento de esta norma.
2ª
Implantar un sistema de seguridad para prevenir caídas de pacientes y proveer el equipo requerido para ello, durante
los traslados, en los baños y sanitarios de pacientes, incluyendo: barandales, pieseras, cabeceras, correas para sostén,
pisos antiderrapantes y barras para sostén y verificar que se utilicen.
3ª
Implantar un sistema de identificación de pacientes y proveer los insumos necesarios para la elaboración de pulseras y
tarjetas de identificación en la cabecera de las camas y verificar que se utilicen.
4ª
Garantizar que cada paciente cuente con un expediente clínico propio y que éste se utilice conforme a la norma oficial
mexicana SSA 1-168 del expediente clínico.
5ª
Disponer la organización y funcionamiento de una instancia responsable de la identificación, prevención, registro y
seguimiento de los eventos adversos y acceso a pacientes y sus familiares, para aclarar sus dudas o presentar sus quejas
e inconformidades.
6ª
Proveer los recursos y las facilidades necesarias, para que el paciente y sus familiares puedan conocer el reglamento de
operación del hospital y estén en condiciones de cumplirlo.
7ª
Garantizar que en las áreas operativas se cuente con los documentos normativos, instructivos de operación y manuales
de procedimientos que se requieran para prevenir las fallas de seguridad; asegurarse de su conocimiento por el
personal y supervisar su cumplimiento.
56
Caso CONAMED
CONAMED Case
Dra. María del Carmen Dubón-Peniche1
Síntesis de la Queja
La paciente refirió que debido a problemas pulmonares asistió a consulta
al hospital demandado, informándole que era necesario hospitalizarla
para extraerle agua de los pulmones. Le realizaron una serie de estudios, los cuales en su mayoría fueron
negativos y egresó sin diagnóstico,
consultando a otro facultativo quien
diagnosticó cáncer de mama.
Resumen clínico
Hospital demandado
Expediente clínico
Historia clínica. 26 de septiembre de 2008. Paciente del género
femenino de 56 años de edad, con
antecedente personal patológico de
hipotiroidismo. Su padecimiento actual se inició un año antes con disnea progresiva, en este momento de
mínimos esfuerzos; tos productiva,
expectoración verde, pérdida ponderal de 33 kilogramos, fiebre y ataque al estado general. En el sistema
digestivo informó la existencia de disfagia. Exploración física: tensión arterial 100/60, frecuencia cardiaca 98
1
por minuto, frecuencia respiratoria
28 por minuto, temperatura 37OC.
Nota de ingreso hospitalario. 26
de septiembre de 2008, 13:00 horas.
Paciente en muy malas condiciones
generales, con insuficiencia respiratoria franca, aumento del trabajo respiratorio, tiros supra-claviculares, aleteo nasal, cianosis periférica, ruidos
respiratorios disminuidos, matidez
bilateral en región sub-escapular e
ínter-escapular, movimientos respiratorios disminuidos sugestivos de derrame pleural bilateral, 40% derecho
y 30% izquierdo. Se hospitaliza para
colocar sello de agua y para protocolo de estudio. Impresión diagnóstica:
derrame pleural bilateral, secundario
probablemente a: tuberculosis, cáncer, enfermedad de la colágena o
insuficiencia cardiaca.
Nota médica, 26 de septiembre
de 2008, 14:30 horas. Se realiza
tóracocentesis, obteniendo líquido
pleural ámbar, 20 centímetros cúbicos, no fétido, se tomó biopsia
y se colocó tubo de pleurostomía
para sello de agua, drenando 450
centímetros cúbicos de líquido color
paja, que se torna serohemático;
la paciente presenta mejoría inmediata. Se envían muestras a laboratorio, solicitando: tinción de Gram,
citoquímico, búsqueda de hongos,
BAAR (bacilos ácido alcohol resistentes), células LE, factor reumatoide;
BAAR en expectoración. Indicaciones: dieta blanda, reposo en posición semi-sentada, signos vitales por
turno, solución glucosada al 5%,
1000 ml., para 24 horas, ketorolaco una ampolleta intravenosa cada
8 horas; rifampicina cuatro tabletas
cada 24 horas; oxígeno por puntas
nasales 3 litros por minuto; ranitidina una ampolleta intravenosa cada
8 horas; exámenes de laboratorio y
teleradiografía de tórax.
Nota de evolución. 26 de septiembre de 2008, 20:30 horas. Mejoría, disminución de disnea, tos y
expectoración. Frecuencia cardiaca
84 por minuto, frecuencia respiratoria 20 por minuto, sin esfuerzo
respiratorio, mejoría de los ruidos
respiratorios en hemitórax derecho,
el izquierdo sin cambios. Sello de
agua drenando 400 ml. Laboratorio:
biometría hemática: anemia ligera
(hemoglobina 11.7), leucopenia de
Directora Árbitro Médico de la Primera Sala en la Dirección General de Arbitraje. CONAMED.
Artículo recibido: 15-Enero-2010; Artículo aceptado: 29-Enero-2010.
Correspondencia: Dra. María del Carmen Dubón Peniche. CONAMED Dirección General de Arbitraje, CONAMED. Mitla 250 esq. Eje
5 Sur Eugenia, Col. Vértiz Narvarte. Del. Benito Juárez, C.P. 03020 México, D.F. Correo electrónico: [email protected].
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4,200; examen general de orina sin
alteraciones; glucosa 114; citoquímico de líquido pleural proteínas 3.2
g/dL, hongos negativo, cultivo para
bacterias negativo, células LE negativo, factor reumatoide negativo,
tinción de Gram y BAAR negativos.
Continuó con el mismo manejo.
Nota de evolución. 27 de septiembre de 2008, 7:00 horas. Durante la noche presentó tos, vomitó
flemas blancas, algunas teñidas con
sangre; no ha evacuado. Frecuencia
cardiaca 78 por minuto, frecuencia
respiratoria 22 por minuto, ruidos
respiratorios disminuidos en hemitórax derecho; abdomen blando,
no doloroso, miembros inferiores sin
edema. Sello de agua drenando 250
ml. (suma 1,100 ml.), dolor en mama
derecha, la cual está aumentada de
tamaño, no se palpan nódulos. Se
solicita interconsulta al Servicio de
Ginecología.
Nota de evolución. 28 de septiembre de 2008, 7:40 horas. Tolera
dieta blanda, la tos ha disminuido;
urésis presente, no ha evacuado, sin
fiebre, signos vitales dentro de parámetros normales. Persiste dolor en
mama derecha; se solicita HIV.
Nota de Ginecología. 28 de septiembre de 2008. Mama derecha
ligeramente aumentada de tamaño
con nódulo de 2 centímetros de
diámetro en cuadrante superior externo, móvil-resistente, no se palpan
ganglios axilares ni induraciones, no
existen pérdidas por pezón; mama
izquierda sin alteraciones. Impresión
diagnóstica: derrame pleural en estudio, nódulo mamario derecho. Se
solicita ultrasonido mamario de alta
resolución y valorar BAAF (biopsia
por aspiración con aguja fina).
Nota de evolución. 28 de septiembre de 2008, 20:00 horas. No
hay aumento del esfuerzo respiratorio, hemitórax derecho sin estertores,
en el izquierdo estertores gruesos
y ruidos respiratorios disminuidos;
sello de agua drenando 50 cc. Resultado de HIV negativo. Pendientes
resultados de Patología.
Reporte de ultrasonido mamario.
29 de septiembre de 2008. Edema
de tejidos blandos de mama dere-
58
cha, en cuadrantes internos, cambios lipoesclerosos; resto de la exploración sin evidencia de patología.
Nota de Ginecología. 29 de septiembre de 2008. Ultrasonido mamario no reporta alteraciones que
sugieran patología. Se realizará BAAF
de tumor palpable.
Reporte de patología, biopsia de
mama derecha. 30 de septiembre
de 2008. No hay signos de malignidad; sin embargo la muestra presenta muy escasas células; se sugiere
nueva muestra representativa para
valoración. Diagnóstico: citología
por aspiración de nódulo de mama
derecha negativa para células malignas (muestra hipocelular). Reporte
de citología de líquido pleural: Diagnóstico: citología de líquido pleural
derecho (dos muestras) negativas
para células malignas, signos de proceso inflamatorio agudo y crónico
acentuado que afecta pleura y cavidad pleural derechas (de etiología
inespecífica), líquido pleural derecho
negativo para BAAR.
Nota de evolución. 30 de septiembre. Angustiada, refiere dificultad para deglutir. Se solicita interconsulta a Gastroenterología.
Reporte de endoscopía. 1º de octubre de 2008. En esófago hacia el
tercio distal, 30 a 34 centímetros a
partir de la arcada dentaria, se observó estenosis de 4 milímetros de
diámetro que impidió el paso del
gastroscopio a estómago, por lo que
sólo se tomaron biopsias representativas. La paciente amerita dilatación
esofágica bajo anestesia. Impresión
diagnóstica: estenosis del tercio distal de esófago en donde se tendrá
que descartar adenocarcinoma por
histopatología y/o trastorno motor
de esófago. Candidiasis esofágica.
Reporte de tomografía axial computarizada de tórax. 1º de octubre
de 2008. Espacios cardiofrénicos y
costodiafragmáticos ocupados. Colección pleural en hemitórax izquierdo y colección con nivel hidroaéreo
pleural en hemitórax derecho; presencia de sonda pleural. Campos
pulmonares congestivos al igual que
los hilios, en donde se aprecian pequeños crecimientos ganglionares
para-hiliares. Mediastino con tráquea
central, no desplazada. Estructuras
vasculares en parámetros normales.
Nota de evolución. 2 de octubre
de 2008, 7:30 horas. Citología en
líquido pleural, biopsias pleurales y
demás exámenes se reportaron negativos. Hoy se realizará pleurodesis
derecha.
de 2008, 20:40 horas. Toleró pleurodesis, sello de agua drenó 50 cc
de líquido oscuro; se retiró sonda
endopleural. Biopsias esofágicas
negativas para malignidad, levaduras de Cándida, esofagitis crónica
moderada. Se inicia fluconazol una
cápsula cada 24 horas.
Reporte de Patología. 2 de octubre de 2008. Se reciben varios fragmentos de mucosa esofágica. No se
observan signos de metaplasia gástrica ni intestinal, no se identifican
levaduras de Cándida, no datos de
malignidad. Diagnóstico: esofagitis
crónica moderada.
Reporte de panendoscopía. 3 de
octubre de 2008. En esófago tercio proximal y medio se observaron
cordones blanquecinos adheridos
a la mucosa, sugestivos de Moniliasis. Hacia tercio distal, de 30 a 34
centímetros de la arcada dentaria
se encontró estenosis segmentaria
de 4 milímetros de diámetro, úlceras superficiales múltiples; se inició
dilatación esofágica, posteriormente
se revisó esófago, estómago y duodeno, encontrando hernia hiatal e
incompetencia total de la barrera
gastro-esofágica. En la porción del
antro de estómago tres erosiones
hemorrágico-erosivas con sangre en
su superficie. Diagnóstico: estenosis
severa del tercio distal de esófago,
periulcerada, se tendrá que descartar adenocarcinoma y/o trastorno
motor de esófago. Candidiasis esofágica. Gastritis aguda hemorrágicaerosiva.
Reporte de Patología. 4 de
octubre de 2008. Se reciben varios
fragmentos de tejido de mucosa
esofágica y gástrica. No datos de
malignidad. Diagnóstico: esofagitis crónica acentuada con áreas de
infiltración aguda ulcerada (positiva
Dubón-Peniche M. C.
para Cándida albicans), Gastritis crónica moderada (positiva para Helicobacter pylori y Cándida albicans).
de 2008, 15:00 horas. Los resultados de Patología no explican los derrames pleurales ni la pérdida ponderal. Se considera posibilidad de
malignidad, enfermedad de la colágena o tuberculosis; sin embargo,
no se puede documentar ninguna.
La paciente solicita su egreso.
Nota de egreso. 4 de octubre de
2008, 16:00 horas. Ingresó por derrame pleural bilateral. Los exámenes
realizados fueron negativos. Después
de nueve días de hospitalización no
se tiene diagnóstico confirmado. Se
realizará ensayo con antifímicos y
se esperará respuesta en ocho días.
Continúa tratamiento con Gastroenterología. Se solicita radiografía de
tórax. Cita en una semana. Diagnósticos de egreso: estenosis esofágica
probablemente secundaria a esclerodermia, esofagitis crónica, gastritis
crónica, probables metástasis pleurales de primario extra-torácico, probable tuberculosis pleural. Indicaciones: fluconazol una cápsula cada 24
horas, ketorolaco una tableta cada
8 horas, rifampicina cuatro tabletas
cada 24 horas, pantoprazol una tableta cada 12 horas, diacepam una
tableta al acostarse.
Reporte de manometría esofágica. 30 de octubre de 2008. Impresión diagnóstica: Coordinación faringoesofágica normal, aperistalsis de
cuerpo del esófago, esfínter esofágico inferior incompetente con relajación completa. La paciente presenta
criterios manométricos para esclerodermia; se sugiere realizar nueva
manometría en 6 a 12 meses.
Atención por otros facultativos
Resumen clínico. Fue atendida
por primera vez el 5 de noviembre
de 2008, presentaba edema de
miembro superior derecho y mama
del mismo lado. Radiografía de tórax: derrame pleural. Resonancia
magnética de tórax y mama: imagen ganglionar en base de cuello y
región esterno-clavicular izquierda,
lesión estelar en cuadrante superior
externo de mama derecha con cambios sugestivos de dilatación ductal.
Derrame pleural bilateral, imágenes
nodulares hepáticas en lóbulo derecho; cambios de intensidad en partes blandas lumbosacras, metástasis
de primario. Rastreo óseo gammagráfico a cuerpo total positivo para
infiltración metastásica. Impresión
diagnóstica: cáncer de mama derecha metastásico.
Análisis del Caso
Para el estudio del caso se estiman
necesarias las siguientes precisiones:
atendiendo a la literatura especializada, la tuberculosis es una enfermedad infecciosa, generalmente
crónica, causada por el complejo
Mycobacterium tuberculosis (Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium Boris, Mycobacterium aficanum) que se transmite del enfermo
a la persona sana por inhalación
de material infectante, ingestión de
leche de vaca infectada por dicho
complejo, contacto con personas
enfermas bacilíferas o animales bovinos enfermos.
Los síntomas clínicos típicos incluyen tos productiva, fiebre y pérdida de
peso. En la presentación pulmonar,
puede existir hemoptisis o dolor torácico, otros síntomas son: anorexia, fatiga y diaforesis nocturna. El derrame
pleural por tuberculosis es la segunda
forma más común de tuberculosis extrapulmonar. Los derrames pleurales
por tuberculosis pueden manifestarse
como enfermedad primaria o reactivación. La ruptura de focos caseosos
subpleurales pulmonares hacia el
espacio pleural, puede ser el evento
inicial en la patogenia de derrames
pleurales primarios por tuberculosis.
El acúmulo de líquido en la cavidad
pleural resulta predominantemente
por aumento en la permeabilidad
capilar y secundariamente por alteración en el drenaje linfático de proteínas y líquido del espacio pleural por
oclusión del estoma pleural. Por el
contrario, la enfermedad por reactivación frecuentemente se asocia con
alteraciones parenquimatosas.
La mayoría de los derrames pleurales por tuberculosis se manifiestan
como enfermedad aguda; los síntomas más comunes son dolor pleurítico y tos no productiva. Este tipo de
derrames típicamente son unilaterales, pequeños a moderados en tamaño y ocupan menos de dos tercios
del hemitórax. El diagnóstico definitivo de derrame pleural por tuberculosis, depende de la identificación de
Mycobacterium tuberculosis en esputo, líquido pleural o biopsia pleural.
Apoya el diagnóstico la presencia de
granulomas en pleura, así como niveles elevados de adenosine deaminasa (ADA) y de interferón gamma.
En términos de la literatura especializada, el estudio de líquido pleural por tuberculosis, habitualmente
muestra color claro citrino, pero
puede ser turbio o serohemático; el
pH se encuentra entre 7.30 y 7.40,
la glucosa menor a 60 mg/dL con
predominio de linfocitos. El frotis
para búsqueda de BAAR (bacilos ácido alcohol resistentes) requiere densidades bacilares de 10,000/mL y es
positivo en menos del 10% de los
casos. El cultivo requiere 10 a 100
bacilos y por lo tanto su sensibilidad
es 12% a 70%.
Por su parte, el adenosine deaminasa (ADA) igual o mayor de 70
IU/L es altamente sugestivo de tuberculosis y el nivel igual o menor
de 40 IU/L prácticamente excluye el
diagnóstico; la especificidad de este
estudio es de 90% y puede evitar la
biopsia pleural. La determinación de
interferón gamma en líquido pleural
tiene especificidad de 95%-100%.
La reacción de polimerasa en cadena (PCR), es 100% positiva en derrames pleurales con cultivo positivo.
En derrames pleurales con cultivo
negativo, la reacción sólo es positiva
en 30% a 60%. La biopsia pleural en
derrames por tuberculosis muestra
granulomas en 50% a 97% de los
pacientes y el cultivo es positivo en
39% a 80%.
Conforme a lo establecido por la
Modificación a la Norma Oficial Mexicana 006-SSA2-1993 para la Prevención y Control de la Tuberculosis en la
Atención Primaria a la Salud, el trata-
59
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A
miento primario acortado comprende la administración de cuatro medicamentos en sesenta dosis, durante
la fase intensiva y dos medicamentos
en cuarenta y cinco dosis, durante la
fase de sostén. Los medicamentos
que deben emplearse en el citado
tratamiento de tuberculosis son: isoniacida, rifampicina, pirazinamida,
estreptomicina y etambutol. Cabe
mencionar, que dicho tratamiento,
debe ser supervisado estrictamente,
manteniendo el esquema primario
con la combinación fija de medicamentos, más etambutol.
Por cuanto hace al cáncer de
mama, los factores de riesgo son:
mujer mayor de 35 años con historia
familiar o personal de cáncer mamario; nuliparidad, primer embarazo
después de los 30 años; antecedentes de patología mamaria (displasias),
menarca temprana (antes de los 12
años), menopausia tardía (después
de los 50 años); obesidad, tabaquismo y diabetes, entre otros.
Las mujeres que realizan autoexploración mamaria, pueden detectar
tumoraciones; también puede existir
dolor mamario, aunque este síntoma con mayor frecuencia indica trastorno benigno, proliferativo. Otros
datos clínicos de cáncer de mama
son: crecimiento mamario, exudado
por pezón y alteraciones del mismo,
retracciones o cambios de la simetría, ulceración, eritema, tumoración
axilar y molestia ósea. El dato clínico
más frecuente, es la presencia de tumor, cuya identificación obliga a su
estudio. Se debe analizar el tamaño,
consistencia, contornos, movilidad y
asociación con cambios en la piel.
Atendiendo a lo establecido por
la Norma Oficial Mexicana NOM041-SSA2-2002, para la prevención,
diagnóstico, tratamiento, control y
vigilancia epidemiológica del cáncer de mama, a toda mujer con
sospecha de patología mamaria, se
le debe realizar: historia clínica completa enfocada a la búsqueda de factores de riesgo de cáncer de mama,
examen clínico completo con énfasis
en las glándulas mamarias y zonas
linfoportadoras (ganglios axilares y
supraclaviculares); mastografía y/o
60
ultrasonido, según la edad, hallazgos
y detección de factores de riesgo.
Entre los estudios de gabinete referidos por la literatura especializada,
se encuentran: mastografía, xeromastografía y resonancia magnética nuclear. Cabe mencionar, que el
auxiliar diagnóstico de mayor utilidad
en el cáncer de mama es la mastografía. El ultrasonido es un método
no invasivo, el cual puede ser empleado para distinguir tumoraciones
quísticas y sólidas; sin embargo, mediante dicho estudio, no es posible
distinguir malignidad o benignidad
en tumores sólidos.
Para determinar si un tumor es
maligno o no, el diagnóstico debe
establecerse mediante estudio histopatológico.
La literatura especializada refiere varias técnicas: biopsia por aspiración con aguja fina, biopsia con
aguja Tru-Cut, biopsias incisionales o
excisionales, estas últimas superan la
precisión diagnóstica de la primera.
En el presente caso, debido a
problemas pulmonares, la paciente
asistió a consulta, al hospital demandado, el 26 de septiembre de 2008.
En esa misma fecha, ingresó para su
atención, refiriendo la historia clínica
padecimiento de un año de evolución con disnea progresiva, tos productiva, expectoración verde, pérdida de peso de 33 kilogramos, fiebre
y ataque al estado general.
La nota de ingreso de las 13:00
horas, reporta que presentaba insuficiencia respiratoria franca, aumento
del trabajo respiratorio, tiros supraclaviculares, aleteo nasal, cianosis
periférica, ruidos respiratorios disminuidos, matidez bilateral en subescapular e ínter-escapular, movimientos
respiratorios disminuidos sugestivos
de derrame pleural bilateral, siendo
la impresión diagnóstica derrame
pleural bilateral secundario a: tuberculosis, cáncer, enfermedad de la colágena, insuficiencia cardiaca. No se
observaron irregularidades por cuanto a este rubro se refiere, pues ante
el cuadro clínico que presentaba la
paciente estaba indicada su hospitalización para estudio y tratamiento.
En la nota de las 14:30 horas del
26 de septiembre de 2008, se reportó realización de tóracocentesis,
obteniéndose líquido pleural ámbar,
no fétido, con toma de biopsia y colocación de tubo de pleurostomía
para sello de agua, enviándose las
muestras a laboratorio para efectuar:
tinción de Gram, citoquímico, búsqueda de hongos, BAAR, células LE,
factor reumatoide; BAAR en expectoración. Dicha nota, también señala
que se indicó: dieta blanda, reposo
en posición semisentada, signos vitales por turno, solución glucosada, ketorolaco, rifampicina cada 24
horas; oxígeno por puntas nasales,
ranitidina; estudios de laboratorio y
radiografía de tórax.
Por su parte, la nota de las 20:30
horas establece que la paciente presentaba mejoría, disminución de la
disnea, así como de la tos y expectoración.
También se reportaron resultados
de laboratorio: biometría hemática
que mostró anemia (hemoglobina de
11.7), leucopenia (4,200 leucocitos);
examen general de orina sin alteraciones; glucosa 114, citoquímico de
líquido pleural con proteínas 3.2 g/
dL, cultivos negativos, células LE negativo, factor reumatoide negativo,
tinción de Gram y BAAR negativos, indicándose continuar mismo manejo.
Lo anterior, demuestra que el
personal médico del hospital demandado, incumplió sus obligaciones de
medios de diagnóstico y tratamiento,
pues la paciente fue estudiada de
manera insuficiente para sustentar el
diagnóstico de tuberculosis, sin embargo se indicó continuar el manejo
establecido.
Al respecto, la literatura médica
generalmente aceptada, establece
que el diagnóstico definitivo depende de la identificación de Mycobacterium tuberculosis en esputo, líquido
pleural o biopsia pleural, los cuales en
el presente caso fueron negativos, y
pese a ello, no se solicitaron otros estudios para establecer el diagnóstico.
A mayor abundamiento, se inició tratamiento para tuberculosis,
actuando en franco desapego a lo
establecido por la Modificación a la
Norma Oficial Mexicana 006-SSA2-
Dubón-Peniche M. C.
1993 Para la Prevención y Control
de la Tuberculosis en la Atención
Primaria a la Salud, la cual establece
que el tratamiento primario acortado
para tuberculosis comprende cuatro
medicamentos en sesenta dosis, durante la fase intensiva y dos medicamentos en cuarenta y cinco dosis,
durante la fase de sostén, situación
que no ocurrió en este caso, ya que
sólo se indicó rifampicina.
En esos términos, el personal médico incurrió en mal praxis, pues sin
sustentar debidamente el diagnóstico de tuberculosis, indicó tratamiento, el cual además fue insuficiente.
En la especie, la citada Modificación
a la Norma Oficial Mexicana, establece que los medicamentos que
deben emplearse en el tratamiento
de tuberculosis son: isoniacida, rifampicina, pirazinamida, estreptomicina
y etambutol. Así mismo, que dicho
tratamiento, debe ser estrictamente
supervisado, manteniendo el esquema primario con la combinación fija
de medicamentos más etambutol, lo
cual no se cumplió.
En la nota del 27 de septiembre
de 2008, se reportó que la paciente
presentaba dolor en mama derecha,
la cual estaba aumentada de tamaño, por ello se solicitó interconsulta a
Ginecología. Dicho Servicio, reportó
nódulo de 2 centímetros de diámetro en cuadrante superior externo de
mama derecha, solicitó ultrasonido y
realizó BAAF (biopsia por aspiración
con aguja fina), como lo demuestran
las notas médicas de los días 28 y 29
de septiembre de 2008. Así mismo,
Ginecología en su nota del 29 de
septiembre de 2008, refiere ultrasonido mamario que reportó ausencia de
alteraciones sugestivas de patología.
Por su parte, el reporte de biopsia
de mama derecha, fechado el 30 de
septiembre de 2008, estableció que
la muestra presentaba muy escasas
células, sugiriéndose nueva muestra
representativa para valoración. Pese
a lo anterior, no se tomó otra biopsia, ni se continuó el estudio de la
paciente por cuanto hace al tumor
mamario (de 2 centímetros) que presentaba. En la especie, se optó por
interconsultar a Gastroenterología
efectuándose endoscopía el 1° de
octubre de 2008, en la cual se encontró estenosis esofágica en tercio distal
de esófago y candidiasis, por ello se
indicó manejo con fluconazol.
El 3 de octubre de 2008, se reportó panendoscopía que mostró:
estenosis severa de esófago, candidiasis esofágica y gastritis aguda
hemorrágica erosiva, efectuándose
durante este procedimiento dilataciones esofágicas. De igual forma, el 4
de octubre del mismo año, el estudio
histopatológico de mucosa esofágica
y gástrica reportó: esofagitis crónica
acentuada con áreas de infiltración
aguda ulcerada (Cándida albicans) y
gastritis crónica moderada.
Ahora bien, el personal médico
del hospital demandado en nota de
las 15:00 horas del 4 de octubre de
2008, estableció que los resultados
no explicaban los derrames pleurales
ni la pérdida ponderal, considerándose la posibilidad de malignidad,
enfermedad de la colágena o tuberculosis; sin embargo no podían documentar ninguna y la paciente solicitó su egreso. En la fecha citada, la
paciente egresó con diagnósticos de:
estenosis esofágica probablemente
secundaria a esclerodermia, esofagitis crónica, gastritis crónica, probables metástasis pleurales y probable
tuberculosis pleural, como lo acredita
la nota de alta, misma que es concluyente para tener por cierta la negligencia del personal médico del demandado, quien reconoció que después de nueve días de internamiento
no se tenía diagnóstico confirmado
y que se realizaría ensayo con antifímicos esperando respuesta en ocho
días. Esto confirma la mala práctica,
en que incurrió el personal médico
durante la atención de la paciente,
quien debido a la negligencia observada, asistió con otros facultativos estableciéndose diagnóstico de cáncer
de mama derecha metastásico.
Apreciaciones Finales
El hospital demandado no demostró
que su atención se ajustara a lo establecido por la lex artis médica.
Durante la atención de la paciente, el personal médico incumplió las
obligaciones de medios de diagnóstico y tratamiento que el caso ameritaba, incurriendo en mala práctica,
por negligencia.
La atención ulterior que recibió la
enferma por facultativos distintos al
demandado, fue necesaria debido a
la mala práctica observada.
Comentarios
En la valoración del acto médico, si
bien existe interés teórico y el abordaje metodológico es esencial para
el esclarecimiento de los casos, debemos reconocer que su fin principal debe ser identificar el apego a
los principios científicos y éticos que
orientan la práctica profesional del
prestador del servicio y servir de guía
para adoptar decisiones correctas.
Avedis Donabedian conceptúa la
calidad de la atención médica como
la aplicación de la ciencia y la tecnología de manera que rinda el máximo de beneficios para la salud sin
aumentar los riesgos.
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Invitamos a la comunidad de profesionales de la salud,
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médica, ética profesional, error médico y su prevención,
así como temas a los medios alternos de solución de conflictos, derechos humanos y otros afines al acto médico.
Es necesario que se designe un autor de contacto,
quien deberá incluir su nombre completo, teléfono, correo electrónico y dirección postal.
Los textos propuestos a la Revista serán sometidos al
proceso de revisión por pares y a la aprobación del Comité Editorial, que evaluará el contenido de cada material.
El Comité dictaminará en un período no mayor a 45 días
y notificará al autor de contacto sobre el resultado de
dicho dictamen.
Todos los artículos deberán incluir una página inicial,
la cual consta de:
• Título en español e inglés con una extensión máxima
de 15 palabras
• Nombre del autor(es) y cargos institucionales
• Nombre, adscripción, teléfono, dirección postal y
correo electrónico del autor responsable de la correspondencia.
• Cuando aplique, las fuentes de financiamiento de la
investigación.
• Cuando aplique, los posibles conflictos de interés de
los autores.
• Palabras clave en español e inglés. Para ello se recomienda emplear los términos de Medical Subject
Headings del Index Medicus (http://www.ncbi.nlm.
nih.gov/entrez/ query.fcgi?db=mesh).
El autor podrá sugerir la sección de la Revista en la que
considere puede ser incluido su original, pero será facultad del Editor decidir la sección definitiva para publicación.
62
Secciones de la Revista CONAMED
1. Editorial.
Será escrito por el Comisionado o por el Editor Invitado,
aunque ocasionalmente podrá ser escrito por un autor
invitado. Tendrá una extensión máxima de 3 cuartillas.
Incluirá un título en español e inglés, así como los datos
de contacto del autor.
2. Artículos Originales.
Los artículos de investigación original reportarán hallazgos relevantes para el profesional de la medicina, relacionados con el acto médico y que contribuyan al aumento
y refinamiento del conocimiento sobre el tema.
En los artículos de investigación original se tiene como
norma internacional que la contribución no sea mayor
de 2,500 palabras, porque una extensión mayor dificulta
la revisión y lectura de los documentos por los revisores,
editores y lectores. Sin embargo, se tendrá flexibilidad
con los autores y se discutirá con ellos la presentación
de su documento. El resumen, los cuadros, las figuras y
las referencias bibliográficas no se incluyen en el conteo
de palabras.
El contenido de un artículo de investigación original
debe incluir:
A)Título en español e inglés. No mayor de 15 palabras.
B)Resumen estructurado en español e inglés.
Los resúmenes deben construirse con los siguientes contenidos, en un máximo de 250 palabras: Introducción (la razón del estudio), Material y métodos (que reflejen cómo se efectuó
el estudio), Resultados (los hallazgos principales)
y Conclusiones (la interpretación contrastada de
los resultados).
C)Palabras clave en español y en inglés. Al final
de los resúmenes se anotarán 3 a 10 palabras
o frases clave (Key words en el resumen en inglés) para facilitar su inclusión en los índices; se
recomienda emplear los términos de Medical
Subject Headings del Index Medicus más reciente (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.
fcgi?db=mesh).
D)Introducción. Incluir los antecedentes, el planteamiento del problema y el objetivo del estudio.
E)Material y métodos. Señalar el enfoque epistémico de la investigación, el tipo de estudio, la
población en estudio, las características de la
muestra (en su caso, los métodos y las pruebas
estadísticas utilizadas).
F)Resultados. Incluir los hallazgos del estudio, señalando los cuadros y figuras necesarios para
ampliar la información contenida en el texto. No
repetir en el texto los datos contenidos en los
cuadros o figuras.
G)Discusión. Contrastar los resultados con lo informado en la literatura y con los objetivos del
estudio.
H)Referencias. Los números de las referencias bibliográficas se indicarán con números arábigos
dentro del texto en superíndice; el número de las
referencias se ordenará de acuerdo a la secuencia de su aparición en el texto. La bibliografía
pertinente a cada artículo deberá ser referenciada de acuerdo a los Requisitos Uniformes para
Manuscritos enviados a las Revistas Biomédicas
(Comité Internacional de Editores de Revistas
Médicas), que se encuentra disponible en línea
(http://www.wame.org/urmspan.htm), requisitos conocidos como estilo Vancouver 2008.
Ejemplos de formatos de referencias en estilo Vancouver
2008 (disponible en línea en http://www.icmje.org/
urm_full.pdf):
• Revistas
Rodríguez-Suárez J, Mata-Miranda R. Calidad de la
práctica médica y medicina basada en evidencia.
Rev. CONAMED. 2007; 12: 8-12.
• Revistas, más de 6 autores
Rivera-Hernández ME, Rosales-Delgado F, AguirreGas HG, Campos Castolo EM, Tena-Tamayo C et al.
Recomendaciones específicas para el manejo del
síndrome doloroso abdominal en los servicios de urgencias. Rev. CONAMED. 2007; 12: 4-23.
• Revistas, volumen con suplemento
Rivas-Espinosa JG, Álvarez Sanvicente ME, Cruz-Santiago C, Martínez-Salamanca FJ, Aguilera-Rivera M,
Ibáñez-Chávez D. Etiquetas diagnósticas en pacientes hospitalizadas con diagnóstico de cáncer cérvicouterino. Rev. CONAMED. 2008; 13 Supl 2: 23-29.
• Libros
Luna-Ballina M, Rodríguez-Suárez J. Los Diez Principios Básicos de las Relaciones Interpersonales en la
Atención Médica. México: CONAMED; 2008. p:1187. ISBN 978-607-460-082-7.
• Capítulos de libros
Aguirre-Gas HG. El Consentimiento Bajo Información. En: Tena Tamayo C, Hernández Orozco F,
editores. La Comunicación Humana en la Relación
Médico-Paciente. México: Prado; 2005. p. 257-272.
• Documentos con formato electrónico
CONAMED. Consentimiento Válidamente Informado. Conclusiones. Disponible en (Acceso 11-12-
2009): http://www.conamed.gob.mx/publicaciones/pdf/cvi_conclusiones.zip.
• Revisiones Sistemáticas
Brown J, Farquhar C, Beck J, Boothroyd C, Hughes
E. Clomiphene and anti-oestrogens for ovulation induction in PCOS. Cochrane Database Syst Rev. 2009
Oct 7; (4). CD002249.
• Normas y leyes (Se presentan dos ejemplos)
• Norma Oficial del Expediente Clínico. NOM 168
SSA2. México: Secretaría de Salud; 1998. Disponible en (Acceso 11-12-2009): http://www.conamed.gob.mx/publicaciones/pdf/norma_oficial.
pdf.
• Secretaría del Medio Ambiente. Ley de Protección
Ambiental. Diario Oficial de la Federación, 15 de
mayo de 1999. México.
I)Anexos, cuadros y figuras.
Cuadros. Los cuadros se adjuntarán en páginas
por separado, indicando claramente el número
del cuadro y el título. Se identificarán con números arábigos y un título o enunciado explicativo.
En el cuerpo del artículo, se indicará la ubicación
del cuadro dentro de un párrafo. No deben remitirse cuadros fotografiados. Preferentemente,
serán elaborados en word o excel y se enviará el
archivo original donde fueron elaborados.
Figuras. Este apartado incluye gráficas, esquemas, fluxogramas, dibujos, fotografías y demás
apoyos visuales. Se entregarán por separado,
en versión digitalizada e impresa, una figura por
página, indicando claramente su número y con
flecha superior la orientación de cada una, así
como la fuente, en su caso. Las figuras se identificarán con números arábigos y un título o enunciado que los explique. En el texto solamente se
indicará la ubicación de cada figura dentro del
mismo texto. Deberán ser enviados los archivos
electrónicos originales en los que se elaboró la
figura o imagen, en formato JPG o TIFF, de alta
resolución, a 300 dpi o mayor.
Leyendas o pies de figuras. Deberán anotarse en
una página por separado, en forma secuencial,
indicando, con números arábigos, el número de
la figura correspondiente.
3. Artículos de Revisión.
Esta sección comprende artículos de revisión de temas
relacionados con los contenidos de la Revista. Los documentos sometidos a publicación, contendrán resúmenes
de formato libre, en español e inglés, de extensión no
mayor de 250 palabras. Se anotarán al final de los resúmenes, 3 a 10 palabras clave en español e inglés. Se
deberán incluir al menos 10 referencias, en formato Vancouver 2008, el cual se describe en el apartado 2H.
63
R
E
V
I
S
T
A
4. Artículos de Opinión.
Los artículos de opinión presentan posturas representativas con respecto a temas de relevancia para la calidad
de la atención a la salud, la seguridad del paciente y
temas afines, pero no reflejan necesariamente, la postura
institucional de CONAMED. El texto no deberá exceder
de 2500 palabras y podrá incluir hasta 10 referencias en
formato Vancouver 2008 (apartado 2H).
5. Noticias CONAMED.
Esta sección se escribirá preferentemente por el personal
de la CONAMED, sobre acontecimientos relevantes en
la función de la Comisión Nacional y las Comisiones Estatales de Arbitraje Médico. También se considerarán informes de agrupaciones académicas o profesionales que
sean de interés para el desarrollo de la Revista y serán
sometidos para su aprobación al Consejo Editorial. Esta
sección se consagra a las noticias de carácter informativo
y no a comentarios u opiniones. Estos informes deben
ser breves (no mayores de 400 palabras).
6. Cartas al Editor.
Los Cartas al Editor abordan comentarios sobre los artículos publicados y será posible la publicación de comentarios por invitación. Las cartas deberán enviarse preferentemente en un lapso no mayor de ocho semanas
posteriores a la publicación de un artículo.
Otras cartas al editor con contenidos de interés general
también serán bienvenidas. Las cartas no se revisan normalmente bajo un procedimiento de revisión por pares,
pero si se toma en cuenta la trascendencia de su contenido, su longitud y estilo. Su extensión no debe ser
superior a 250 palabras y apropiadamente referenciada
cuando sea pertinente hacerlo. Se dará oportunidad a
los autores para responder.
7. El caso CONAMED.
a) Casos Institucionales. Esta sección considera la presentación paso a paso, de casos que analizan el proceso
de decisión clínica y que condujo a un error o mala
práctica, así como las consideraciones éticas y legales
que ayudan a su comprensión, resolución y prevención futura. La presentación de los casos deberá ser
realizada por especialistas de la CONAMED.
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b) Casos Externos. Se aceptarán aquellos casos que en
forma voluntaria, un profesional de la salud o una organización pública o privada de salud, desee(n) presentar con el objeto de estimular la cultura de la prevención del conflicto y mejorar la calidad en la práctica de la medicina. En todos los casos se garantizará la
absoluta confidencialidad de parte de los editores.
El texto no excederá las 2500 palabras y se acompañará
hasta por 20 referencias. La estructura de la presentación seguirá el siguiente orden: 1) Resumen del caso;
2) Análisis Médico; 3) Análisis Jurídico; 4) Conclusión. Se
recomienda todo material clínico (vgr. imágenes radiológicas) que ilustre o auxilie la presentación y comprensión
del caso.
8. Presentación y entrega del manuscrito, cuadros
y figuras.
Los trabajos remitidos deberán ser mecanografiados con
el procesador de textos Word, a uno y medio espacios
(uno y medio renglón) en todo su contenido (incluyendo
página inicial, resúmenes, texto, referencias, cuadros y
pies de figuras), en tamaño carta, con márgenes de 3
cm. Las páginas deberán numerarse consecutivamente.
Los trabajos deberán enviarse en documento impreso
y en formato digital, por vía correo electrónico, en disquete de 3 1/2 o CD. Los cuadros y las figuras deberán
enviarse en archivos separados del texto, en los formatos
originales en que se crearon (word™, excel™, powerpoint™, photoshop™, illustrator™, etc.) y cumplir las especificaciones que se anotaron en el apartado 2I.
Los trabajos se deberán enviar a:
Revista CONAMED
Mitla 250, Esq. Eje 5 Sur (Eugenia) Piso 8,
Col. Vértiz Narvarte, Delegación Benito Juárez,
C.P. 03020, México, D.F.
Tels: (55)5420-7143, (55)5420-7106, (55)5420-7030
ó (55)5420-7103.
Fax: (55)5420-7109.
[email protected]

http://www.conamed.gob.mx/index.php

Transcripción

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