Ajuntament d`Albal Instancia Solicitud Domiciliación Bancaria

Ajuntament d`Albal Instancia Solicitud Domiciliación Bancaria

Ajuntament d’Albal
Pça. del Jardí, 7
46470 – ALBAL
96 126 00 56
96 127 08 61
www.albal.es
(Espacio reservado para sellos interns)
(Espacio reservado para sellos internos)
DATOS PERSONALES
D.N.I.
Teléfono
Domicilio
Municipio
Código Postal
e-mail
En representación de:
C.I.F.
DATOS
BANCARIOS
DATOS DE LOS RECIBOS
Otros datos relevantes:
SE ADJUNTA
Instancia Solicitud Domiciliación Bancaria
GTR10C0101
Nombre y Apellidos
La domiciliación del pago de los siguientes tributos municipales en la entidad bancaria que se indica.
1. – Concepto Tributario:
Cont. Urbana
Cont. Rústica
Vehículos
Vados
I.A.E.
Contribuyente:
.
Identificación Bien/ Vehículo:
.
Referencia/ Matrícula:
.
2. – Concepto Tributario:
Cont. Urbana
Contribuyente:
Identificación Bien/ Vehículo:
Referencia/ Matrícula:
Cont. Rústica
3. – Concepto Tributario:
Cont. Urbana
Contribuyente:
Identificación Bien/ Vehículo:
Referencia/ Matrícula:
Cont. Rústica
Vehículos
.
.
Vados
I.A.E.
Vehículos
.
.
Vados
I.A.E.
.
.
1. - Nombre de la Entidad Bancaria:
.
Situación de la Oficina:
.
Código de Cuenta Completo:
.
2. - A rellenar solo en el caso de no coincidir con el solicitante.
Titular de la cuenta ________________________________________, N.I.F
Dirección del Titular ________________________________________
Población ____________________ CP:
Teléfono _______________.
(A rellenar sólo por personal del Ayuntamiento)
Fotocopia del nº de C/C donde desea domiciliar el/los recibo/s.
Es un cambio domiciliación bancaria para este ejercicio.
Los datos por Vd. facilitados serán incluidos en un fichero titularidad
del Ayuntamiento de Albal, cuya finalidad, de forma general, es la
gestión administrativa de los asuntos concernientes al Área de
Tesorería y de gestión Tributaria del Ayuntamiento en el ejercicio de
las funciones propias que tiene atribuidas en el ámbito de sus
competencias y, en particular, para la atención de la solicitud,
petición, licencia, permiso o autorización instada en el presente
documento.
Albal, a
de
de
.
Entregar Original a: ____________________
(firma)
Asimismo, le informamos que sus datos no serán cedidos a terceros,
salvo que sean comunicados a las entidades públicas, a las cuales
sea necesario u obligatorio ceder éstos para poder gestionar su
solicitud, así como en cualesquiera supuestos amparados por la
legislación vigente.
Conforme a lo dispuesto en la L.O. 15/1999, de Protección de Datos
de Carácter Personal, Vd. puede ejercitar los derechos de acceso,
rectificación, cancelación y en su caso oposición, bien enviando una
solicitud por escrito, acompañada de una fotocopia de su D.N.I.,
dirigida al Ayuntamiento de Albal, Plaza del Jardí, núm.7, CP 46470
Albal (Valencia), o bien mediante la entrega personal de la solicitud
ante el Ayuntamiento con la exhibición del D.N.I. original.
SR. ALCALDE-PRESIDENTE DEL AYUNTAMIENTO DE ALBAL
Entregar Copias a: ____________________
____________________
____________________
El Secretario
Fecha ___________