Lincoln Public Schools Early Childhood Program

Lincoln Public Schools Early Childhood Program

Lincoln Public Schools
th
300 South 48 Street
Lincoln, NE 68510
Phone: 402-436-1995
Fax: 402-436-1900
Lincoln Public Schools
Early Childhood Program
Programa Preescolar para Infantes
Año Escolar 2016-2017
El Programa de Preescolar para Infantes proporcionado a través de las Escuelas
Públicas de Lincoln, ofrece una amplia gama de servicios. Los servicios están diseñados
para apoyar a los niños y familias de toda la comunidad. Valoramos la participación de
los padres y les damos la bienvenida a nuestro programa.
Para inscribirse en el año escolar 2016-2017, por favor venga a nuestras oficinas:
Lincoln Public Schools
Early Childhood Office
300 South 48th Street
Lincoln, Ne 68510
(Nuestro horario de oficina es de Lunes a Viernes de 8:00 a.m. a 4:00 p.m.)
Usted debe presentar los siguientes documentos antes de que su niño/a
pueda ser considerado/a en el programa:
1. Certificado o Acta de nacimiento de su hijo/a, así podremos verificar la
información del nacimiento de su hijo/a, y hacer copia del documento para
nuestros archivos. Si no tiene el certificado de nacimiento de su hijo/a u otra
prueba de la identidad y edad de su hijo/a, tales como, records oficiales de
nacimiento o pasaporte, nosotros le ayudaremos con la notarización de una
declaración jurada (affidavit).
2. Cartilla de Vacunación de su hijo/a.
3. Verificación de los Ingresos de su familia por los últimos 12 meses.
(Declaración de Impuestos 2015, W-2, talones de cheques por los 12 meses
anteriores, ADC, Child Support, Grants, Scholarships, SSI, Unemployment
Benefits.)
*Por favor traiga a su hijo/a con usted así puede completer una actividad de preinscripción.
*Si prefiere un lugar que no se base en su domicilio, por favor indique qué
escuela prefiere en la primera página de la aplicación.
Gracias por su interés al programa Preescolar para Infantes (Early Childhood Program) de las
Escuelas Públicas de Lincoln. Si tiene alguna pregunta llame a las oficinas de Early Childhood, al
(402) 436-1995.
El Distrito Escolar de Lincoln no discrimina por motivos de raza, color, nacionalidad, religión,
sexo, estado civil, orientación sexual, discapacidad, edad, información genética, condición de
ciudadanía o estatus económico, en sus programas, actividades y empleo.
English: Please call this number if you need translated services: 402-436-1995 or 402-436-1941
Arabic: 402 436 1958 ‫ﻧﺭرﺟﻭو ﺍاﻹﺗﺻﺎﻝل ﻋﻠﻰ ﻫﮬﮪھﺫذﻩه ﺍاﻷﺭرﻗﺎﻡم ﺇإﺫذﺍا ﻛﻧﺗﻡم ﺑﺣﺎﺟﺔ ﺇإﻟﻰ ﺧﺩدﻣﺎﺕت ﺍاﻟﺗﺭرﺟﻣﺔ ﺑﺎﻟﻠﻐﺔ ﺍاﻟﻌﺭرﺑﻳﯾﺔ‬
Russian: Если вам требуются услуги переводчика пожалуйста позвоните по телефону: 402-436-1942
Español: Por favor llame a este número de teléfono si necesita servicios de intérpretes: 402-436-1938
Vietnamese: Xin vui lòng gọi về số này nếu qúi vị cần có dịch vụ thông dịch: 402-436-1939
Lincoln Public Schools is a Head Start Delegate Agency of
Community Action Partnership Lancaster and Saunders Counties
Lincoln Public Schools
th
300 S. 48 St.
Lincoln, Ne 68510
402-436-1995
Office staff only
___Birth Certificate
___Immunizations
___Income Verification
___Child Screener
Student #____________
Lincoln Public Schools
Early Childhood Preschool Program
Solicitud para el año escolar 2016-2017
Child’s Legal Name: Nombre legal del niño/a:
_______________________________ ___________________________
_________________________
er
(Last:Apellido)
do
(First: 1 Nombre)
(Middle: 2 Nombre)
Child’s Preferred Name:Nombre Preferido del niño/a:
_______________________________ ___________________________
_________________________
er
(Last:Apellido)
do
(First: 1 Nombre)
Child’s Date of birth:Fecha de nacimiento:
(Middle: 2 Nombre)
Sex:Género
Child’s Ethnicity: Is this child Hispanic/Latino?
Etnicidad del niño/a ¿Es éste un estudiante Hispano/Latino?
Yes:Si
What is the child’s race: (Choose one or more)
Cuál es la raza del niño/a: (escoja una o las que sean necesarias)
Male:Masculino
Female:Femenino
No
Indio Americano o Nativo de Alaska (American Indian or Alaska Native)
Asiático (Asian)
Negro o Afroamericano (Black or African American)
Nativo de Hawai u otra Isla del Pacífico (Native Hawaiian or other Pacific Islander)
Blanco (White)
Primary language spoken by the child: Idioma principal hablado por el niño/a:
First language spoken by the child:Primer idioma hablado por el niño/a:
Home Address:
City:
State:
Dirección:
Ciudad:
Estado:
Mailing Address:
City:
State:
Dirección Postal:
Ciudad:
Estado:
Home Phone:
Teléfono de la casa:
Who is the child living with? ¿Cón quién vive el niño/a?
1.
Zip Code:
Código Postal:
Zip Code:
Código Postal
Adult in household:________________________________________________________________
Adultos en el Hogar
(Last:Apellido)
(First:1er Nombre)
Masculino
Femenino
(MI:Inicial del 2do nombre)
Relationship to child:_______________________________________ Contact Number________________
Relación con el niño/a
Número de Contacto
(i.e. Mother/Step Mother/Father/Step Father/Foster Parent/Guardian)
(i.e. Madre/Madrastra/Padre/Padrastro/Padres Adoptivos/Guardianes
Employer: _______________________________________ Work Phone ________________ Ext._____
Empleador
2.
Teléfono del Trabajo
Adult in household:________________________________________________________________
Adultos en el Hogar
(Last:Apellido)
(First:1er Nombre)
Masculino
Femenino
(MI:Inicial del 2do nombre)
Relationship to child:_______________________________________ Contact Number________________
Relación con el niño/a
Número de Contacto
(i.e. Mother/Step Mother/Father/Step Father/Foster Parent/Guardian)
(i.e. Madre/Madrastra/Padre/Padrastro/Padres Adoptivos/Guardianes
Employer: _______________________________________ Work Phone ________________ Ext._____
Empleador
Teléfono del Trabajo
Primary Language spoken by the family:
Idioma principal hablado por la familia:
Interpreter Needed:
Necesidad de intérprete:
Child’s Legal Mother: _________________________________________________
Nombre legal de la madre
(Last:Apellido)
(First:1er Nombre)
(MI:Inicial del 2do Nombre)
Yes:Si
/ _______________________________
(Maiden Name:Apellido de Soltera)
Child’s Legal Father: ________________________________________________________________________________
Nombre legal del padre
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(Last:Apellido)
(First:1er Nombre)
(MI:Inicial del 2do Nombre)
No
Nombre del Estudiante:____
________________________
Local emergency contact other than adult in household:__________________________________________________
Contacto de emergencia local que no sea la del adulto en el hogar
Relationship to child:__________________________________________________
Relación con el niño/a
Home Phone _________________________ Work Phone: ______________________________
Teléfono del hogar
Teléfono delTrabajo
Local emergency contact other than adult in household:__________________________________________________
Contacto de emergencia local que no sea la del adulto en el hogar
Relationship to child:__________________________________________________
Relación con el niño/a
Home Phone _________________________ Work Phone: ______________________________
Teléfono del hogar
Teléfono delTrabajo
Please list all children living in the
household First & Last Name
Date of Birth
Por favor enumere todos los hijos viviendo en el hogar
Sex
Fecha de Nacimiento
Género
Nombre y Apellido
M
M
M
M
M
M
M
M
M
How will your child get to the program?
Padre(Parent)
If attending school, what
grade & where?
List child’s relationship
to child that is applying
Si va a la escuela, ¿a qué
grado y dónde?
Relación con el niño/a
F
F
F
F
F
F
F
F
F
Transporte(School Bus)
Otro(Other)
¿Cómo llegará su hijo/a al programa?
If by bus, what is the pick-up address:
Si ha marcado transporte escolar, cuál es la dirección para recogerlo:
How will your child get home from the program?
Padre(Parent)
Transporte(School Bus)
Otro(Other)
¿Cómo regresará su hijo a la casa desde el programa?
If by bus, what is the drop-off address:
Si ha marcado transporte escolar, cuál es la dirección para dejarlo:
The following information is confidential and help us to best determine the needs of your family
La siguiente información es confidencial y nos ayuda a determinar las necesidades de su familia
Was your child born more than three weeks early?
¿Nació su hijo/a tres semanas prematuro/a?
Did your child weigh less than 5 pounds at birth? If yes, birth weight
¿Pesó su hijo/a menos de 5 libras al nacer?
_____lb. _____oz.
Si fue así, peso al nacer
Does your child have any of the following? (If so, please check)
¿Ha tenido su hijo/a algunos de los siguientes problemas de salud? (si es así, por favor marque)
Asma
Cancer
Diabetes
Epilepsia o Ataques epilépticos
Problemas Cardíacos
Problemas de Riñón
Visión
Problemas de Peso
Otros________________
Do you have an immediate family member with a diagnosed disability (e.g. physical, mental
or emotional?
¿Hay algún miembro directo de su familia con alguna discapacidad diagnosticada (por ejemplo:
física, mental o emocional?
Have you been divorced or separated from your spouse or significant other within the last year?
¿Ha estado divorciado o separado de su esposo/a o compañero/a en el último año?
Has there been a death in the immediate family? If yes, how was the person related to the child?
¿Ha habido alguna muerte de algun familiar directo? Si es así, ¿que relación tenía esa persona
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Si(YES)
NO
Nombre del Estudiante:____
________________________
con su hijo/a? __________________________________________________________
Do you have an immediate family member with a life threatening disease or serious chronic
illness? (ex. Cancer, diabetes, tuberculosis)
¿Tiene usted algun familiar directo que tenga una enfermedad potencialmente mortal, o una
enfermedad crónica grave?(ex. Cancer, diabetes, tuberculosis)
Has your family had an open case with Child Protective Services in the past three years?
¿Ha tenido su familia un caso con los Servicios de Protección al Menor en los últimos tres años?
Is there an immediate family member currently incarcerated or involved with the legal system?
¿Hay algun miembro directo de la familia actualmente encarcelado o involucrado con el sistema legal?
Are you currently a teen parent in Lincoln Public Schools?
¿Es usted actualmente un padre/madre adolescente asistiendo a las Escuelas Públicas de Lincoln?
Si es así, estudiante ID#(If yes, student ID #)_______________________________________________
Escuela a la que concurre(Attending School)_______________________________________________
Does either parent need to complete their high school education?
¿Hay alguno de los padres que necesite completar los estudios secundarios?
Does either parent need to learn to speak English?
¿Hay alguno de los padres que necesite aprender ingles?
Are you an immigrant or refugee within the last three years? If so, from where?
_______________________________
¿Es usted un inmigrante o refugiado dentro de los últimos tres años? Si es así, ¿de dónde?
Do you have dependable transportation for your daily needs?
¿Tiene algun medio de transporte confiable para sus necesidades diarias?
Does your family have enough food to meet your daily needs?
¿Tiene su familia suficiente comida para satisfacer sus necesidades diarias?
Do you receive any of the following type of assistance?
ADC (Not SNAP or Medicaid)
SSI
Recibe alguna de las siguientes asistencias?
If yes, verification is required. Please attach a copy of the ADC statement or SSI statement.
Si es así, se require verificación. Por favor adjunte copia de la declaración de ADC o de la declaración de SSI
Is the child a Ward of the State? If yes, attach a copy of the HHS superintendent’s letter.
¿Está el niño/a bajo la tutela del estado? Si es así, adjunte una copia de la carta del superintendente del
HHS.
Are you currently homeless or have you been homeless in the last year?
¿Está usted actualmente, o ha estado sin hogar en el ultimo año?
(Homeless is defined for our program purposes as living in a shelter, on the street, or
temporarily staying in a residence not your own.)
(“Sin hogar” se define para el propósito de nuestro programa, vivir en un refugio, en la calle, o en una
residencia temporaria que no es la propia.)
Have you or an immediate family member moved to work at a meat packing plant or
agricultural related job in the last 3 years?
En los últimos 3 años, ¿se ha mudado usted o un familiar directo para trabajar en una planta empacadora de
carne, o por algún trabajo relacionado a la agricultura?
I have provided all our family income to the Lincoln Public Schools Early Childhood. (If you
answer no, you must:
He proporcionado todos los ingresos familiares al programa de Early Childhood de Lincoln Public Schools (Si
su respuesta es no, usted debe)
•
Provide the missing infromation –ORProveer la siguiente información –O-
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Nombre del Estudiante:____
________________________
•
If the missing information is not available, then complete an Income Verification
Worksheet, wich will be provided on request.
Si su respuesta es no, usted debe completar la hoja de verificación de ingresos que se le
proporcionará bajo pedido.)
I certify that this information is true. This information is used to determine your child’s eligibility for our program. I also understand
that the information in this application will be held in strict confidence within LPS and will be accessible to me during business hours.
Yo certifico que esta información es verdadera. Esta información es usada para determinar la elegibilidad de mi hijo/a en el
programa. También entiendo que la información en esta solicitud será de estricta confidencialidad dentro de LPS, y podré tener
acceso a la información durante las horas de trabajo.
Parent/Guardian Signature ________________________________________________Date:_________
Firma del Padre/ Guardian
Fecha
Please Note: For children with disabilities who receive special education services, the child’s IFSP/IEP team, will
meet and discuss placement options and services. These discussions should occur at least annually in order to
make certain that services are provided in your child’s least restrictive environment. If you have questions about
your child’s placement recommendation for preschool, please contact your child’s special education provider.
Nota: Para los niños con discapacidades que reciben servicios de educación especial, el equipo IFSP/IEP del niño, se reunirá y
discutirá las opciones de colocación y servicios. Estas discusiones deben producirse al menos anualmente con el fin de asegurarse de
que los servicios se prestan en el entorno menos restrictivo para su hijo. Si tiene preguntas acerca de la recomendación de colocación
de su hijo para el preescolar, por favor, póngase en contacto con el proveedor de educación especial de su hijo.
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