Viajero - Seguros La Previsora

Viajero
Fecha:
DD
AAAA
MM
Solicitud de Seguros
Esta solicitud debe ser llenada en su totalidad, sin enmienda y debidamente firmada por El Tomador y el Propuesto Asegurado
para evitar devolución con base en la información solicitada en esta planilla. La compañía tomará la decisión de aceptar o
no la emisión de la póliza, es por ello que le agradecemos la veracidad en sus respuestas.
1.1. Apellido(s)
I. DATOS DEL TOMADOR
1.2. C.I./Pasaporte/R.I.F.
y nombre(s)
V
Profesión u oficio (especifíque)
1.4.
1.5.
Empresa donde trabaja
Tipo de actividad
1.7.
Independiente
Libre ejercicio de la profesión
E
1.8. Teléfonos
Hab.:
Empleado
Socio
Dirección de habitación u oficina
1.11. Ciudad
Estado
1.12.
1.10.
P
J
V
Lugar de nacimiento
2.4.
2.5.
Ofic.:
Cel.:
Correo electrónico
E
P
Fecha de nacimiento
Tipo de actividad
Independiente
Libre ejercicio de la profesión
2.12.
2.13.
Empleado
Socio
Dirección de habitación u oficina
Estado
2.14. Ciudad
2.6.
Teléfonos (indique mínimo dos)
2.15.
Urb./Calle/Edif./Piso
Ofic.:
4.1. Gastos
4.2.
3.2.
Origen del viaje
F
De 6.000,01 a 12.000,00
Más de 12.000,00
Fax:
Correo electrónico
dirección de cobro es igual a la dirección de habitación?
Sí
En caso negativo, complete la información correspondiente a la dirección de cobro:
2.18. Estado
2.19. Ciudad
2.20. Urb./Calle/Edif./Piso
Fecha del viaje
M
mensual (Bs.)
Cel.:
2.17. ¿La
3.1.
Sexo
C V D
Especifíque:
2.11.
Hab.:
2.21.
2.3.
Estado civil
2.9. Ingreso promedio
Hasta 1.500,00
De 1.500,01 a 3.000,00
De 3.000,01 a 6.000,00
2.16.
Desde
Fax:
Urb./Calle/Edif./Piso
Profesión u oficio(especifique) 2.8. Empresa donde trabaja
2.10.
De 6.000,01 a 12.000,00
Más de 12.000,00
(indique mínimo dos)
S
2.7.
F
mensual (Bs.)
II. DATOS DEL PROPUESTO ASEGURADO
2.2. C.I./Pasaporte
y nombre(s)
Sexo
M
1.6. Ingreso promedio
Hasta 1.500,00
De 1.500,01 a 3.000,00
De 3.000,01 a 6.000,00
1.13.
2.1. Apellido(s)
1.3.
G
No
Correo electrónico
3.3.
Escalas del viaje
3.4.
Destino del viaje
Hasta
médicos por enfermedad/accidente.
Gastos médicos (inluyendo gastos farmacéuticos y odontológicos de urgencia).
4.3. Gastos
odontológicos por urgencia.
4.4.
Referencia médica.
4.5.
Traslado médico de emergencia al centro hospitalario más cercano en caso de
enfermedad/accidente.
4.6.
Búsqueda, localización y transporte de equipajes extraviados.
4.7.
Adelanto de fondos en caso de demora de equipaje.
4.8.
Indemnización complementaria por pérdida definitiva de equipaje.
FRM-VSU-GSP-VIA-001-IX-MMXV
V. DECLARACIÓN JURADA SOBRE EL ESTADO DE SALUD DEL ASEGURADO
¿Goza usted de buena salud?
Sí
En caso negativo, indique detalle:
Sí
5.2. ¿Se ha practicado alguna intervención quirúrgica? (funcional o estética)
En caso de ser afirmativo, indique detalle:
5.3. ¿Usted tiene conocimiento de alguna enfermedad que padece o haya padecido?
Sí
En caso de ser afirmativo, indique detalle:
5.4. ¿Ha estado usted en tratamiento médico por algún síntoma o enfermedad en los
Sí
5.1.
No
No
No
No
últimos doce (12) meses? En caso de ser afirmativo, indique detalle:
¿Usted padece actualmente de alguna enfermedad: Transitoria, crónica o defecto?
Sí
No
En caso de ser afirmativo, indique detalle:
Sí
No
5.6. ¿Ha sufrido usted algún accidente?
En caso de ser afirmativo, indique detalle:
5.7. ¿Se encuentra usted en estado de gravidez?
Sí
No
En caso de ser afirmativo, indique detalle:
Sí
No
5.8. ¿Sufre o ha sufrido defectos de refracción visual (miopía, hipermetropía,
astigmatísmo o presbicia)? En caso de ser afirmativo, indique detalle:
VI. DECLARACIÓN DEL TOMADOR
6.1. Yo, el propuesto asegurado certifico la exactitud y veracidad de todas las declaraciones arriba
expresadas y que nada he omitido, ocultado o disimulado, y estoy enterado que las falsedades y
reticencias de mala fe por mi parte, debidamente probadas, serán causa de nulidad absoluta del
contrato, si son de tal naturaleza que el asegurador de haberlo conocido, no hubiese contratado o
lo hubiese hecho en otras condiciones.
5.5.
Autorizo a C.N.A. de Seguros La Previsora, para requerir cualquier información relacionada a esta
solicitud de seguros y relevo a los terceros, cuya información será requerida, de la obligación de
guardar el secreto profesional y así como de toda responsabilidad que pudiera derivarse del uso
que haga la aseguradora de tales informaciones.
Yo, _________________________________, C.I. N°.:________________ en mi carácter de
tomador de la póliza o representante del tomador (persona jurídica con R.I.F. N°. _____________),
declaro: Que el dinero que será utilizado para el pago de la prima, provendrá de una fuente lícita y
por tanto no tiene relación alguna con dinero, capitales, bienes, haberes, valores o títulos, producto
de las actividades o acciones derivadas de operaciones ilícitas, a las que se refiere la Ley Orgánica
Contra la Delincuencia Organizada y Financiamiento al Terrorismo, u otras leyes de la República
Bolivariana de Venezuela.
Lugar ______________________ de _______________ de 20___
TOMADOR
PROPUESTO ASEGURADO
Huella dactilar y firma
Huella dactilar y firma
VII. DECLARACIÓN DEL INTERMEDIARIO DE SEGUROS
7.1. Apellidos y nombres: ____________________________________________________________
C.I. N°.: ______________V__E___código del intermediario___________________.
Certifico que todos los datos registrados en la presente solicitud de seguros a mi leal saber y
entender son ciertos, correctos, verificables y que las firmas que se avalan son auténticas y
veraces.
Lugar _____________ día ____________de ____________ de 20________
Artículo 182, numeral 3, de la Ley de la Actividad Aseguradora: “Serán penados con prisión de dos
a seis años:
(….)
3. El intermediario de seguros, que haya incurrido en fraude en el ejercicio de sus funciones. Si el
intermediario es una persona jurídica, la sanción por el ilícito se aplicará al presidente o presidenta,
administradores o administradoras, ejecutivos o ejecutivas, directores o directoras, gerentes,
factores y otros empleados o empleadas de rango similar, responsables del fraude”.
Firma del Intermediario
C.N.A. de Seguros La Previsora, inscrita en la Superintendencia de la Actividad aseguradora bajo el Nro. 2, R.I.F J-00021376-3
Aprobado por la Superintendencia de la Actividad Aseguradora según Oficio Nro. 00002204, de fecha 20 de marzo de 2013.
FRM-VSU-GSP-VIA-001-IX-MMXV