GARDEN and NUTRITION Step

GARDEN and NUTRITION Step-up Class at branciforte small schools
Commitment/Registration Form
Instructions-- Please complete this form & return it to: Your School Counselor
(NOTE: Your parent or guardian must also sign this form.)
Course Information:
• DATES:
June 17-21, 2013
• TIME:
9am-12pm
• PLACE:
Branciforte Small Schools Portable #26
• TEACHER: Lisa Glick, ROP (Regional Occupational Program) Instructor
• COST:
FREE
Name: _________________________________________________________
Age: ___________________
School: _________________________________________________________
Grade level (circle one): I am entering….
7th grade
8th grade
Home Address: _____________________________________________________________________________
If selected for the Garden and Nutrition Step-up class, I will abide by all course requirements listed below:
• Attend all 5 days of the course.
• Comply with all safety regulations and conditions as explained by my instructor.
• Notify my instructor directly and in a timely manner (the day before, if possible) if I am ill or unable to
attend class.
I realize that if I miss more than one day of class, I could be removed from the class.
I realize that if I misbehave in class, I could be removed at the teacher’s discretion.
__________________________________________________________________________________________
I agree to the above conditions as a requirement for participation in the Garden and Nutrition Step-up Class:
Student Signature: ____________________________________________ Date: _______________________
Parent or Guardian Signature: ___________________________________ Date: _______________________
Print Parent or Guardian Name: ________________________________________________________________
Parent or Guardian Phone Number: ____________________ Email: _________________________________
Parent or Guardian Secondary Phone Number: ____________________________________________________
Emergency Contact Information (if unable to reach Parent or Guardian):
Name: ______________________________________________
Relationship to Student: ________________
Phone Number: ____________________________________________________________________________
For additional class information, contact: Karen Lemon: [email protected]
Clase de Jardín y Nutrición Step-up Class
Esquelas Paqueñas Branciforte
Forma de Registración y Compromiso
Instrucciones – Favor de llenar esta forma y regrésala al Consejero de tu Escuela
(NOTA: Los padres o guardia deben de firmar este forma.)
Información del Curso:
• FETCHAS: Junio 17-21, 2013
• HORA:
9am-12pm
• DONDE:
Branciforte Small Schools (Escuelas Pequeñas Branciforte)
•
840 North Branciforte Avenue
• TEACHER: Lisa Glick, ROP (Regional Occupational Program) Instructor
• COSTO:
Gratis
Nombre:______________________________________________________
Edad: ___________________
Escuela: ______________________________________________________
Nivel de Grado (marca uno): Estoy entrando á ….
Grado 7th
Grado 8th
Domicilio: _____________________________________________________________________________
Yo mantearé los requisitos notados aquí si estoy escogido para esta clase de Jardin y Nutrición Step-up :
• Atender todos los 5 días del curso.
• Cumplir con todas las reglas y condiciones de seguridad explicadas por el instructor.
• Si estoy enfermo, notificare a mi instructor directamente con tiempo el día antes de la clase (si es
posible).
Comprendo que si no asisto más de una día puedo ser bajado de la clase.
Comprendo que el instructor tiene la voluntad de sacar me de la clase si me porta mal.
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Estoy de acuerdo con las condiciones y requerimientos de participación en esta clase de Jardin y Nutrición Step-up:
Firma del Estudiante: _________________________________________ Fecha: ______________________
Firma del padre o guardia: _____________________________________ Fecha: ______________________
Imprime el nombre del padre o guardia: ________________________________________________________
Numero de teléfono del padre o guardia: ____________________ Email: _____________________________
Numero de teléfono secundario del padre o guardia: _______________________________________________
Información de contacto de emergencia (en caso que no podemos contactar los padres o guardia):
Nombre: ______________________________________________ Relación al Estudiante: ________________
Numero de teléfono: ________________________________________________________________________
Contacto para información adicional: Karen Lemon: [email protected]