Informacion del Paciente Informacion sobre el hogar Informacion

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Application for Financial Assistance
Numero(s) de Cuenta
Esta Solicitud sera evaluada para determinar si usted califica para la
ayuda financiera. Por favor de contestar todas las preguntas. Si usted esta
solicitando ayuda para otra persona, porfavor conteste cada pregunta con
la informacion del paciente.
Informacion del Paciente
Nombre
Apellido
Numero de Seguro Social
Direccion
Numero de telefono
Ciudad
Estado
Codigo
Fecha de Nacimiento
Condado de Residencia
Informacion sobre el hogar
Porfavor de nombrar a todos que viven en el hogar
Nombre
Fecha de Nacimiento
Parentesco al Paciente
Informacion sobre sus Ingresos
Nombres de los miembros del hogar que estan trabajando
Nombre
Cantidad Cada Cuando
Nombre del Empleador
Nombre
Cantidad
Cada Cuando
Nombre del Empleador
Nombre
Cantidad
Cada Cuando
Nombre del Empleador
Cantidad
Nombre de la persona
Otros Ingresos
Cualquier tipo de Ingreso
Tipo de Ingresos
Cada Cuando
SSI
Manutencion
Desempleo
TANF
Ingresos de
Propiedad
Pension
Otros Ingresos
¿Usted anticipa que sus ingresos cambien en los proximos 3 meses?
Si
No
Asesos Financieros
Es Dueńo de su casa
Si/No
Tiene alguna otra propiedad
Valor de la casa:
Valor:
Hipoteca:
Hipoteca
Es dueńo de su automobil
Ańo/Marca/Modelo
Si/No
Valor:
$ que se debe
Automobil Adicional
Ańo/Marca
Valor:
$ que se debe
Usted tiene cuentas bancarias
Balance de Cheques
Balance de Ahorros
Si/No
Banco:
Banco:
Gastos
Tipo de Gastos
Pago/Renta de Casa
Gastos Medicos
Gastos de Farmacia
Seguro Medico
Cantidad
Cada Cuando
Informacion de su Esposa(o)
Nombre
Numero de Seguro Social
Si/No
Fecha de Nacimiento
Si
No
El paciente tiene
seguro Medico
Ud. a soliciatdo
Si
ayuda para Medicaid
No
¿Aprovado? ¿Cual es el numero?
Rechazado? ¿Porque?
Si
Ud. a soliciatdo para
Hip
No
¿Aprovado? ¿Cual es el numero?
¿Rechazado? ¿Porque?
Ud. Tiene benficios
Si
de Cobra
No
¿Cual es la fechá de terminación?
Acuerdo del Paciente
Yo por el presente aplico por apoyo financiero por los servicios rendidos en IU Health Goshen y certifico que toda la información y contenido
proporcionado es la verdad, exacto, y correcto según mi razón y entender. Yo por el presente autorizo a IU Health Goshen y sus apoderados
a ordenar un reporte de crédito y verificar otra información de crédito. Yo por el presente doy el consentimiento a IU Health Goshen para
verificar todas las declaraciones hechas en la Aplicación para Ayuda Financiera.
En caso de que el abajofirmante, el paciente, o cualquier otra persona en el beneficio del paciente tienen derecho para recibir los beneficios
de su seguro medico a causa de servicios rendidos al paciente por cualquier facilidad de IU Health Goshen dicho seguro medico y los
beneficios de su seguro medico por el presente son asignados a IU Health Goshen para la aplicación contra la cuenta del hospital del
paciente. Está Ud. de acuerdo que IU Health Goshen o cualquier de sus facilidades puedan publicar un recibo a la compañía de seguro
medico por cualquier pago hecho liberando la compañía de seguro medico de cualquier y todas las obligaciones bajo la póliza de dicho
seguro medico a la extensión de pago. El abajofirmante y el paciente, sin embargo, se queda responsable por los cobros cubiertos del
hospital por este acuerdo en caso que esta aplicación sea negada.
IU Health Goshen reserva el derecho de reevaluar esta aplicación para la ayuda si información adicional llega a ser disponible.
Yo sé que cualquier persona que haga o cause las declaraciones falsas comete un crimen punible por la ley, y se puede multar o puede ser
encarcelado por el fraude y/o el perjurio.
Firma del Paciente/Firma del Responsable
Fecha
Firma del Esposo(a) del paciente/ Firma de el Esposo(a) del Reponsable
Fecha
Declaración de Apoyo Financiero
(Esta forma deberá ser llenada por la persona dando el apoyo financiero, si el solicitante no tiene ingresos)
Yo he sido identificado por el solicitante como la persona que da apoyo financiero. Abajo esta una
lista de lo que proveo al solicitante:
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Yo certifico y verifico que toda la información dada es verdadera y correcta al mejor de mi
entendimiento y creencia. Entiendo que mi firma no me hace responsable financieramente de
gastos médicos del solicitante.
Firma: ______________________________________________ Fecha: _________________
Nombre del solicitante/paciente (de la página #1): _________________________________________
Documentación requerida para ayuda financiera
Favor de enviar las copias más recientes de los siguientes documentos:
• Cualquier forma de Ingresos. 4 talones de cheque si es que le pagan semanalmente o 2 si
es que le pagan cada dos semanas, planillas mas reciente si trabaja por su propia cuenta,
beneficios de Seguro Social, Desempleo,Sustento de Niños y cualquier otra forma de ingresos.
*Requerimos un reporte de la oficina de desempleo con el historial de ingresos para cada
miembro de la familia mayor de 18 años que actualmente no tiene ingresos.
**Favor de incluir los ingresos de todos los miembros de la familia**
• Estado de Todas las Cuentas Bancarias- Ahorros y de Cheque mostrando los últimos 30
días de transacciones bancarias.
• Comprobante de su domicilio actual.
(Una utilidad actual o cuenta que no sea del IU Health Goshen)
*El no proveer la documentación requerida resultara en la negación de su solicitud*
Todos los documentos son necesarios para completar su solicitud para asistencia. Al recibir la solicitud,
información adicional puede ser necesaria. Por favor tome en cuenta que antes de seguir con esta solicitud,
usted tuvo que haber intentado el resto de formas de ayuda que ofrece el hospital y no pudo establecer un
plan de pago para calificar para la ayuda financiera.
**Parejas separadas: Si Ud. no tiene pruebas legales de la separación, Ud.
tiene que incluir toda la información necesaria de su esposo(a).
"La solicitud es valida por 120 dias de la fecha que firmo la solicitud"
Su solicitud y toda la información necesaria
tiene que estar completa antes de:
Por favor de enviar la solicitud è información a:
IU Health Goshen
Attn: Financial Advocate
200 High Park Avenue
Goshen, IN 46526
Fax:(574) 364-2436
Si Ud. tiene alguna pregunta favor de comunicarse con nuestro Representante Financiero al:
(574) 364-2607 o (574) 364-2975
*Al recibir la solicitud completa, será procesada y nuestro Representante Financiero se
comunicará con Ud. dentro de tres semanas.*
Updated 8/17/2012