formulario cak 2010

Formulario de
inscripcion
CAK 2010
LOS ABAJO FIRMANTES SOLICITAMOS AL ORGANIZADOR Y AL ENTE FISCALIZADOR TENGAN A BIEN INSCRIPIRNOS EN LAS COMPETENCIAS DEL CAMPEONATO ARGENTINO DE KARTING
2010 PARA LAS CUALES ACOMPAÑAMOS NUESTROS DATOS DECLARANDO SER LOS CORRECTOS Y ACEPTAMOS TODAS LAS REGLAMENTACIONES VIGENTES EMITIDAS POR LA CNK CDA
LIBERANDO DE TODA RESPONSABILIDAD AL ENTE FISCALIZADOR.
Categoria
N° Kart
Piloto
Concurrente
Apellido:
Apellido:
Nombre:
Nombre:
D.N.I:
D.N.I:
Edad:
Domicilio:
Fecha de nacimiento:
Localidad:
Domicilio:
C.P:
Localidad:
Tel.:
C.P:
Movil:
Tel.:
Fax:
Movil:
N° de licencia de concurrente:
Fax:
Firma:
Motorista
E-mail:
Nombre:
N° licencia medica:
N° licencia deportiva:
Apellido:
Grado:
D.N.I:
Firma:
Datos del Kart
Chasis
Motor
Neumaticos
Equipo
Asistencia por evento
Firma
Firma:
Evento 1
Firma
Firma:
Evento 2
Firma
Firma:
Evento 3
Firma
Firma:
Evento 4
Comision Nacional de Karting Av. Del libertador 1850 - Piso 3 C.P 1425 - C.A.B.A / Tel: 0114808-4382 Fax: 0114808-4599 E-mail: [email protected]