005177 Datos del Contratante WEB

No. de Solicitud:
DATOS DEL CONTRATANTE
Para facilitar los trámites de esta solicitud le pedimos que sea llenada con letra de molde y tinta.
No será válida si presenta tachaduras o falta alguno de los datos solicitados.
DATOS DEL CONTRATANTE
Apellido Paterno
Apellido Materno
Nombre (s)
Fecha de Nacimiento
R.F.C. con Homoclave
CURP
Teléfono Celular
Correo electrónico
Año
Mes
Teléfono Particular
Día
Estado Civil
Soltero (a)
Casado (a)
Divorciado (a)
Nacionalidad
Género
Viudo (a)
Unión Libre
Otro
Femenino
Masculino
DOMICILIO PARTICULAR
Calle, Número y Colonia
Delegación o Municipio
DATOS LABORALES
Nombre de la Empresa
Ciudad o Población
Estado
Clave del Centro de Trabajo
Número de Empleado
Giro de la Empresa donde Trabaja
Código Postal
Puesto
Clave Presupuestal de Pago para Descuento
Teléfono Oficina
CONSENTIMIENTO PARA EL TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES Y AVISO DE PRIVACIDAD
De conformidad con lo dispuesto por los Artículos 8, 9, 10 y demás relativos y aplicables de la Ley Federal de Protección de Datos Personales en Posesión de
Particulares, el suscrito solicitante, otorgo mi consentimiento expreso a Seguros Argos, S.A. de C.V., para el tratamiento y transferencia de los Datos Personales,
incluyendo aquéllos considerados como sensibles, que le he proporcionado en este documento para el trámite solicitado. Asimismo, de conformidad con lo dispuesto
por los Artículos 15,16, 17, 18 y demás relativos y aplicables de la citada Ley Federal de Protección de Datos Personales en Posesión de Particulares, reconozco y
manifiesto que Seguros Argos, S.A. de C.V., ha proporcionado al suscrito y/o al Titular de los Datos Personales referidos en este documento, su Aviso de Privacidad,
visible en su página web www.segurosargos.com y quedo enterado que las modificaciones que se lleguen a realizar a dicho Aviso de Privacidad estarán disponibles
en dicha página web.
Firma del Contratante
La documentación contractual y la nota técnica que integran este producto están registrados ante la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas, de conformidad
con lo dispuesto por los Artículos 36, 36-A, 36-B, y 36-D de la Ley General de Instituciones y Sociedades Mutualistas de Seguros, bajo el registro número
CGEN-S0060-0066-2004 de fecha 11 de Noviembre de 2004 y CGEN-S0060-0072-2011.
SEGURO DE VIDA Autorización para Retención Vía Nómina
No. de Solicitud:
Cantidad a Descontar
Dependencia y/o Empresa Filial
Apellido Paterno
Apellido Materno
Nombre (s)
Teléfono Particular
Teléfono Oficina
R.F.C con Homoclave
Empleado
Clave de Empleado
Centro de Trabajo
Tipo de Nómina
$
Semanal
Catorcenal
Quincenal
Otra
DOMICILIO PARTICULAR
Calle, Número y Colonia
Delegación o Municipio
Ciudad o Población
Estado
Código Postal
Por este conducto solicito que la cantidad mencionada sea retenida de mi sueldo en forma fraccionada de acuerdo a la forma en que recibo dicho sueldo. Esta
cantidad deberá ser entregada en un plazo no mayor a 5 días hábiles a Seguros Argos, S.A. de C.V., a fin de cubrir las primas correspondientes a la Póliza de Seguro
Voluntario de Vida por mí solicitada a dicha Compañía. Asimismo, hago constar que estoy enterado y de acuerdo con los puntos que se especifican al reverso de
esta autorización.
Firma del Empleado o Trabajador
Tecoyotitla 412 (esq. Arenal) Col. Ex-Hacienda de Guadalupe Chimalistac, Del. Álvaro Obregón, C.P. 01050, México D.F.
D.F. y Área Metropolitana 1500 1600 • Interior de la República 01 800 265 2020 • www.segurosargos.com
SEGURO DE VIDA AUTORIZACIÓN PARA RETENCIÓN VÍA NÓMINA
Queda entendido:
1. Que LA EMPRESA se reserva el derecho de no autorizar la retención solicitada por el Trabajador, por razones que considere pertinentes.
2. Que la retención en nómina se suspenderá en los casos siguientes:
a. Cuando por decisión del Trabajador se cancele, mediante escrito notificado a Seguros Argos, S.A. de C.V., con 30 días de
anticipación a la siguiente retención.
b. A la terminación de la relación laboral con LA EMPRESA, en cuyo caso, el pago de primas será manejado directamente entre
Seguros Argos, S.A. de C.V., y el suscrito.
Tecoyotitla 412 (esq. Arenal) Col. Ex-Hacienda de Guadalupe Chimalistac, Del. Álvaro Obregón, C.P. 01050, México D.F.
D.F. y Área Metropolitana 1500 1600 • Interior de la República 01 800 265 2020 • www.segurosargos.com