SÍNDROME METABÓLICO Y DISBIOSIS

CASO CLÍNICO
SÍNDROME METABÓLICO Y
MICROBIOTA
Ponente:
Alba Galdón Sanz-Pastor
Residente de 4º año de Endocrinología
y Nutrición Hospital Universitario
Ramón y Cajal
Moderadoras:
Clotilde Vázquez Martínez
Jefa de la Unidad de Nutrición Clínica y
Dietética Hospital Universitario
Ramón y Cajal
Rosa del Campo
Servicio de Microbiología
Hospital Universitario Ramón y Cajal
MOTIVO DE CONSULTA
-
Varón de 52 años que acude a
consultas de Nutrición derivado
desde Cirugía General.
-
Diagnosticado hace 2 años de
ERGE con hernia de hiato,
esofagitis severa, esófago de
Barret y síntomas de dispepsia
grave con escasa respuesta a
tratamiento médico.
-
Estaba pendiente de cirugía
anti-reflujo.
ANTECEDENTES PERSONALES
-
Hipertensión arterial esencial de 10 años de evolución sin LOD
conocida.
Diabetes Mellitus tipo 2 de reciente diagnóstico en tratamiento con
antidiabéticos orales.
Dislipemia en tratamiento con estatinas
Esteatosis hepática no enólica.
Obesidad grado 1
Apnea del sueño con somnolencia diurna.
-
Enfermedad por reflujo gastroesofágico pendiente de cirugía.
-
Hiperostosis anquilosante en seguimiento por servicio de
Reumatología.
-
Poliartritis gotosa
-
Síndrome ansioso depresivo.
-
No RAMC
-
No hábitos tóxicos.
Tratamiento habitual: Colchicina 0.5 mg,
Alopurinol 300 mg, Levotiroxina 150 mcg,
Atenolol 100 mg + Clortalidona 25 mg,
Simvastatina 10 mg, Metformina 850 mg
cada 12 horas
DATOS DESTACABLES HISTORIA CLÍNICA
1.
Ganancia ponderal que relaciona con el sedentarismo impuesto por su
artropatía. Niega aumento de la ingesta, no picoteo ni atracones. Niega
síntomas sugestivos de TCA (0 puntos en cuestionario Eating Disorder
Inventory Questionnaire).
2.
Astenia con empeoramiento de su dispepsia, distensión abdominal,
náuseas con vómitos ocasionales y estreñimiento.
3.
Mal estar general con percepción subjetiva de un empeoramiento
importante en su calidad de vida en los últimos meses (18 puntos en
Goldberg General Health Questionnaire)
4.
Ha sido valorado en cirugía general por ERGE subsidiaria de
tratamiento quirúrgico. Desde cirugía recomiendan pérdida ponderal
previa a la intervención.
EXPLORACIÓN FÍSICA
TA: 150/99mmHg FC 78 lpm Peso 97.6kg Talla 171cm IMC 33.4 P.C:
117cm
COMPOSICIÓN CORPORAL: 36% M. Grasa (35,1kg) M. Magra 62,5kg
Glucemia capilar basal: 109mg/dl
Impresiona de regular estado general, aspecto congestivo, acantosis
nígricans en cuello y axilas. Halitosis importante con fetor cetósico.
Cuello: glándula tiroidea aumentada de tamaño, no se palpan nódulos ni
adenopatías, no soplos carotídeos.
Auscultación cardiopulmonar: rítmico, sin soplos, MVC
Abdomen: no estrías, distendido pero depresible, dolor a la palpación
profunda, se palpa hepatomegalia no dolorosa de tres traveses de
dedo, murphy -, rha +
Miembros inferiores: inflamación de ambos tobillos en relación con artritis
gotosa, no edemas, pulsos pedios +.
Pápulas marronáceas
untuosas dispersas
en región facial
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Analítica:
TSH: 13,96 Ui/ml T4L 0.71 ng/dl Glucemia 92 mg/dl Función renal normal
Iones sin alteraciones. Proteínas totales: 7,7g/dl Bilirrubina 1.11mg/dl GOT102U/l
GPT 104U/l GGT 126U/l LDH 258U/l F. Alcalina 81U/l
Colesterol total 204mg/dl HDL 61 mg/dl LDL 108mg/dl Triglicéridos 175mg/dl
Hb A1C: 6.8% 25-OH Vitamina D 6.6 mg/ml PTH 98 pg/ml
Insulina basal 32 UI/ml
Ecografía abdominal: Hígado aumentado de ecogenicidad de forma difusa en
relación con esteatosis hepática.
Panendoscopia oral: ESOFAGITIS MODERADA - GRAVE (GRADO B DE LOS
ANGELES). IMAGEN DE BARRETT EN ESOFAGO DISTAL.
pH metría: RGE ÁCIDO PATOLóGICO, DE INTENSIDAD LEVE, TIPO MIXTO.
Manometría: EEI NORMOTENSO, ALGO ASIMETRICO . TRASTORNO MOTOR
DE CUERPO DE CARACTER INESPECIFICO, CON PERISTALSIS
INEFICAZ. EES NORMAL.
MICROBIOLOGÍA
-
-
Se solicita coprocultivo de rutina para descartar patógenos.
Se determina la concentración de Lipopolisacárido (LPS)
bacteriano en sangre como valoración de la translocación
intestinal.
-
Se explora la diversidad de la microbiota mediante técnicas de
amplificación de ARN 16S y DGGE.
JUICIO CLÍNICO
1. Síndrome metabólico:
Obesidad abdominal + elevación TG + HTA + DM2.
2. Hipotiroidismo post radioyodo actualmente mal sustituido.
3. Enfermedad por reflujo gastroesofágico con gastritis y
esófago de barret.
4. Déficit de vitamina D con elevación secundaria de PTH
5. Esteatosis hepática con hipertransaminasemia
6. Sospecha clínica de disbiosis
TRATAMIENTO

Aumentamos Eutirox de 150ucg a 175ucg al día.

Indicamos dieta por intercambios para diabético de 1750cal/día

Añadimos al tratamiento Hidroferol 1 amp/mes

Ante la sospecha de disbiosis intestinal se inicia tratamiento
empírico con probiótico VSL 3

Se cita al paciente en consultas 6 meses después para valorar evolución
clínica, exploratoria, analítica, microbiológica y endoscópica del
tratamiento.
Pasan los seis meses y…
Reevaluación:
1. DATOS CLÍNICOS:
El paciente refiere mejor estado general con
atenuación de las síntomas de reflujo, menor
distensión abdominal, regularización del ritmo
intestinal y desaparición de las nauseas.
Repetimos cuestionario Goldberg General Health
para evaluar cambios en la percepción del paciente
sobre su calidad de vida confirmándose mejoría:
valoración inical 18 puntos valoración actual 12
puntos
2. DATOS EXPLORATORIOS:
El paciente tiene un aspecto menos congestivo y la halitosis ha desaparecido,
menos acantosis.
1º visita
2º visita
Weight (kg)
97.6
89.9
BMI (kg/m2)
33.4
30.7
Waist circumference (cm)
117
115
Fat mass (kg)
35.1
28.1
Blood glucose (mg/dl)
109
102
150/99
130/81
Blood pressure (mmHg)
3. Pruebas complementarias:
Analítica:
1º visita
2º visita
175mg/dl
134mg/dl
6.8%
5.5%
TSH:
13,96 Ui/ml
0.96 Ui/ml
GOT:
102U/l
14U/l
GPT:
104U/l
18U/l
GGT:
126U/l
34U/l
6.6 mg/ml/98pg/ml
?
Triglicéridos:
Hb A1C:
Vit. D/PTH:
Panendoscopia: NO HAY DATOS DE ESOFAGITIS.
SIGUEN DESCRIBIENDO ESOFAGO DE BARRETT
4. Evolución microbiológica:
- Coprocultivo al inicio del tratamiento y después de los probióticos:
ambos sin hallazgos de interés con flora habitual en recuentos normales.
Las bacterias que crecieron se identificaron como Escherichia coli.
- Concentración de Lipopolisacárido (LPS) en sangre como indicador de
translocación bacteriana disminuye a la mitad
- Antes del tto 0.52 ng/ml
- Después del tto: 0.23 ng/ml
- Las técnicas moleculares revelan una mayor diversidad de especies
después del Tto con probióticos, disminuyendo la disbiosis del principio.
DISCUSIÓN
MICROBIOTA Y
SÍNDROME METABÓLICO
MIROBIOTA INTESTINAL
La microbiota intestinal se define como el conjunto de
microorganismos que residen en el intestino humano y
que establecen relaciones simbióticas entre ellos y con el
hospedador.
Este ecosistema es parcialmente responsable del
mantenimiento de la salud del hospedador.
En este momento hay muchos estudios que relacionan el papel
que juega la microbiota intestinal en desarrollo de
desórdenes metabólicos como obesidad, diabetes y
enfermedades cardiovasculares.
Entre las estrategias para la prevención y tratamiento del SM
destaca el papel de la dieta a través del uso de
prebióticos y probióticos. Éstos parecen ejercer un
efecto beneficioso sobre la salud del hospedador mediante
la modulación de la microbiota intestinal. La utilización de
biomarcadores (tanto a nivel del hospedador como a nivel
de la microbiota intestinal) que permitan medir cambios
correlacionados con el uso de prebióticos y probióticos, nos
permitirán valorar el efecto beneficioso o neutro que éstos
puedan ejercer sobre la salud del hospedador.
Los factores genéticos y ambientales (estilo de vida) están bien
caracterizados en el desarrollo de la obesidad y alteraciones
metabólicas pero ambos no explican la totalidad de la
alta prevalencia de esta patología.
En este aspecto, la microbiota intestinal ha sido propuesta
como un nuevo factor que contribuye en el desarrollo de
aumento de peso, resistencia a insulina, alteraciones del
metabolismo de glucosa y otros riesgos cardiometabólicos
entre los individuos
Datos experimentales apuntan al uso de prebióticos y
probióticos como elementos esenciales en la terapia de
estas patologías mejorando el equilibrio de la microbiota,
disminuyendo la sensación de hambre, disminuyendo la
adiposidad central, mejorando el perfil lipídico y la integridad de la
mucosa intestinal con descenso del tono inflamatorio.
Pero la evidencia sobre el impacto en la mejora de los
factores asociados al SM es aún escasa en lo que a estudios
en humanos se refiere.
Diamant M, Blaak EE, de Vos WM.Do nutrient gut microbiota interactions play a role in human
obesity, insulin resistance and type 2 diabetes? Obes Rev. 2011 Apr;12(4):272 81.
¿Cómo actúa la microbiota intestinal en el
desarrollo del Síndrome Metabólico?
Existe una relación recíproca entre el hospedador y su microbiota intestinal. Las
modificaciones en la alimentación provocan cambios en el número de bacterias, en
la proporción de ciertos filotipos y en transcripción de sus genes jugando un papel
importante en desarrollo de factores asociados al Síndrome metabólico.
Los cambios en los hábitos alimentarios podrían explicar hasta el 57% de la variación
en la composición de la microbiota intestinal, mientras que los polimorfismos genéticos
del hospedador no explicarían más del 12% de la predisposición a padecer SM.
Esto indica que la dieta juega un papel importante en el cambio de poblaciones clave
de la microbiota intestinal pudiendo transformar el fenotipo saludable en una entidad
inductora de enfermedad o viceversa
Brown K, DeCoffe D, Molcan
E, Gibson DL. Diet Induced
Dysbiosis of the Intestinal
Microbiota and the Effects
on Immunity and Disease.
Nutrients 2012, 4, 10951119.
¿Qué son los probióticos?
El concepto de probiótico fue definido por la FAO/OMS como ‘preparación de o un producto
con contenido viable de microorganismos en un número suficiente como para alterar la
flora del hospedador y ejercer un efecto saludable en él’.
Los probióticos mayormente utilizados pertenecen a los géneros Lactobacillus y
Bifidobacterium y otros utilizados en menor grado que pertenecen a los géneros
Saccharomyces, Streptococcus y Enterococcus.
Los beneficios incluyen la inmunomodulación, actividad antagonista hacia los patógenos
gastrointestinales, efectos en el metabolismo lipídico y de la lactosa y propiedades
antimutagénicas y anticarcinogenéticas.
VSL#3™: combinación de 8 bacterias gram positivas
de las cepas: Streptococcus thermophilus DSM 24731,
Bifidobacterium longum DSM 24736, Bifidobacterium
breve DSM 24732, Bifidobacterium infantis DSM 24737,
Lactobacillus acidophilus DSM 24735, Lactobacillus
plantarum DSM 24730, Lactobacillus paracasei DSM
24733, Lactobacillus delbrueckii subsp. bulgaricus
DSM 24734.
Cho SS, Finocchiaro ET. Handbook of prebiotics and probiotics ingredients. Health Benefits and Food
Applications. New York. CRC PRESS.2009
Efectos de los PROBIÓTICOS en
Síndrome Metabólico
1. Metabolismo lipídico.
En humanos no se han llevado a cabo muchos estudios acerca del efecto de los
prebióticos y probióticos en el metabolismo lipídico
Se ha postulado que el descenso en los
niveles de colesterol en sangre puede
deberse a distintos mecanismos:
• Asimilación de colesterol por las
células de la microbiota intestinal en
crecimiento o su incorporación a la
membrana bacteriana.
• Deconjugación de sales biliares
mediante rotura del enlace amida que
une el ácido biliar a la taurina o glicina
• Precipitación y conversión de
colesterol a coprosterol que es
excretado por las heces.
Kumar M, Nagpal R, Kumar R, Hemalatha R, Verma V, Kumar A, et
al. Cholesterol lowering probiotics as potential biotherapeutics for
metabolic diseases. Exp Diabetes Res. 2012(2012):902917.
2. Obesidad:
Lee et al. comprobaron en ratones obesos que la
administración de Lactobacillus rhamnosus
PL60 reducía el peso sin disminuir la ingesta.
Esta pérdida era debida a la producción de
ácido linoleico conjugado (ALC) por esta cepa
y su efecto en la masa grasa.
Estudios similares resultaron con la cepa de
Lactobacillus plantarum PL62. S
Kadooka et al. mostraron que el empleo de
Lactobacillus gasseri 2055 en humanos,
redujo significativamente varios parámetros
como son la grasa visceral y subcutánea, el
peso corporal, el IMC, la circunferencia de
cadera y cintura y el total de masa grasa
Hanning IB, Linbeck JM, Ricke SC. Probiotics and Heart Health: Reduction of Risk Factors Associated with
Cardiovascular Disease and Complications Due to Foodborne Illness. Bioactive Foods in Promoting Health:
Probiotics and Prebiotics. 2010. Cap26:423 ‐439.
Kadooka Y, Sato M, Imaizumi K, Ogawa A, Ikuyama K, Akai Y, Okano M, Kagoshima M, Tsuchida T. Regulation of
abdominal adiposity by probiotics (Lactobacillus gasseri SBT2055) in adults with obese tendencies in a randomized
3. Hipertensión Arterial:
Productos lácteos fermentados especialmente con Lactobacillus,
producen péptidos bioactivos que inhiben la actividad de la enzima
convertidora de angiotensina ECA, y esto disminuye la PA.
Nakamura et al. utilizaron leche agria Calpis fermentada con
L.helveticus y S.cerevisiae e identificaron dos péptidos con
actividad inhibitoria de ECA in vitro.
Posteriormente, estos autores comprobaron que la administración de
esta leche o los péptidos de forma oral, disminuía la PA
sistólica en ratas hipertensas
En humanos, el estudio de Seppo et al. en pacientes hipertensos que
tomaron leche fermentada con L.helveticus LBK16H con
biopéptidos activos durante un periodo de 21 semanas,
mostraron al término del estudio una reducción significativa de
la PA.
En concordancia con este resultado, Aihara et al. comprobaron
también una reducción de los niveles de PA en pacientes con
niveles incipientes de hipertensión adminisitrándoles diariamente
comprimidos que contenían leche en polvo fermentada con
L.hevéticus CM4 durante 4 semanas
Hanning IB, Linbeck JM, Ricke SC. Probiotics and Heart Health: Reduction of Risk Factors Associated with
Cardiovascular Disease and Complications Due to Foodborne Illness. Bioactive Foods in Promoting Health:
Probiotics and Prebiotics. 2010. Cap26:423 ‐439.
4. Metabolismo Hidrocarbonado:
La administración de Lactobacillus acidophilus NCFM mejora la sensibilidad a
insulina en una cohorte de pacientes con DMII.
La suplementación de fructosa con L.acidophilus NCDC14 y L.casei NCDC19 en
ratas, se ha visto que retrasa el desarrollo de resistencia a insulina, la
hiperglucemia e hiperinsulinemia
Angelakis E, Armougom F, Million M, Raoult D. The relationship between gut microbiota
and weight gain in humans. Future Microbiol. 2012 Jan;7(1):91 ‐109.
Sanz Y, Santacruz A. Probiotics and Prebiotics in Metabolic Disorders and Obesity.
Promoting Health: Probiotics and Prebiotics. 2010. Cap16: 237 ‐258.
Bioactive Foods in
CONCLUSIONES
El descubrimiento de que diferentes patologías muestran un patrón
ligeramente distinto en la composición de la microbiota intestinal,
nos permite estudiar cómo podemos mejorar estas situaciones a
través de intervenciones dietéticas, con las que se consiga alterar
esta composición hacia un estado de equilibrio protector.
Gracias a los avances científicos, podemos conocer cómo actúan
los alimentos en el organismo y así poder manejar una gama
de productos que ejerzan una acción determinada en el organismo
para obtener una mejora en la salud del individuo.
Entre estos productos, se ha sugerido
que los prebióticos y los probióticos
podrían ser elementos válidos en el
tratamiento de diversas patologías
como el Síndrome metabólico.
Modulación de la microbiota intestinal: efecto de los prebióticos y probióticos en la prevención y tratamiento del Síndrome
metabólico Autora: Rosa Fernández Palomares Consultora: Begoña Manuel Keenoy