832 kB 07/10/2016 26-GPC Ayuno prequirurgico HPN 2011

832 kB 07/10/2016 26-GPC Ayuno prequirurgico HPN 2011

2011
Guía de Práctica Clínica
Pautas de ayuno
preoperatorio en
pacientespediátricos
Hospital Provincial Neuquén
Dr. Eduardo Castro Rendón
Provincia de Neuquén
Equipo de Trabajo:
Dr. Andrés G. Cordero. Residente 4º año Anestesiología.
Servicio de Anestesiología.
Redactor:
Dr. Andrés G. Cordero
Coordinación
Dr. Molini Walter J. Médico Clínico - Metodología en elaboración de Guías de
Práctica Clínica - Comité de Docencia e Investigación. HPN
Servicio de Anestesiología. HPN
Residencia Anestesiología. HPN
Índice de contenidos
Ca
Introducción………………………………………….. página 3
Metodología………………………………………….. página 4
Tabla de preguntas clínicas………………………... página 8
Tabla de recomendaciones preliminares…………. página 9
Alcance………………………………………………..página 10
Síntesis de la evidencia…………………………….. página 12
Referencias bibliográficas………………………….. página 21
Esta GPC es una ayuda a la toma de decisiones en la atención sanitaria. No es de obligado
cumplimiento ni sustituye al juicio clínico del personal sanitario.
2
Introducción
El ayuno preoperatorio se hizo popular después de que Mendelson publicara la
relación entre alimentación y aspiración durante el parto en 1946. Las clásicas
pautas indican que el Sme. De Mendelson se reduce al disminuir el volumen
del contenido gástrico por debajo de 0,4 ml/Kg y al aumentar su pH por encima
de 2,5. Actualmente se reconoce que estas medidas son imperfectas y la
investigación reciente indica que la acidez del contenido puede ser más
importante que el volumen.
Hasta hace algunos años, las consignas tradicionales sobre el ayuno
preoperatorio en el niño reposaban, como en el adulto, en la regla que ordena
«nada después de medianoche». Este intervalo de ayuno es una práctica
estándar, pero no está en consonancia con la fisiología del vaciamiento
gástrico.
El ayuno preoperatorio es desagradable para los pacientes, que se quejan
frecuentemente de sed, boca seca y se encuentran irritables. La deshidratación
aumenta el riesgo de la anestesia y contribuye a la morbilidad perioperatoria.
3
Metodología
Esta guía se elaboró a través de un proceso de adaptación de guías
internacionales de elevada calidad, teniendo en cuenta los estándares
metodológicos propuestos por la Colaboración AGREE (Appraisal of
Guidelines, Research and Evaluation for Europe). Dichos estándares incluyen:
la definición del alcance y objetivos de la guía, desarrollo y revisión por un
equipo multidisciplinario, identificación sistemática de la evidencia científica,
formulación explícita de las recomendaciones, claridad en la presentación de la
guía y sus recomendaciones, aplicabilidad en el medio, actualización periódica
e independencia editorial.
1. Conformación de un grupo multidisciplinario y definición del alcance
de la Guía
El proceso se inició con la conformación de un Equipo de trabajo integrado por
profesionales potenciales usuarios de la Guía. Dicho grupo definió el alcance
de la GPC, para lo cual se describieron: el objetivo general de la guía; el
planteo de la cuestión a abordar, incluyendo la descripción de la epidemiología
de la enfermedad ; la población diana a considerar; los ámbitos y aspectos de
la atención (diagnóstico y tratamiento); las intervenciones (procedimientos
empleados para el diagnóstico y tratamiento) que se incluirían y excluirían y los
beneficios sanitarios esperados. A continuación se realizó la identificación y
elaboración de las preguntas clínicas relevantes, utilizando el esquema
Paciente/Problema, Intervención, Comparación, Outcome/ Resultado y tipo de
estudio.
2. Formulación de las Preguntas Clínicas (PC)
A partir de las preguntas se desarrolló y aplicó una estrategia de búsqueda de
GPC y Revisiones Sistemáticas (RS) en MEDLINE, buscadores genéricos y en
los sitios Web de GPC. La búsqueda de GPC se complementó con la de RS,
con objeto de evaluar el grado de actualización de las recomendaciones
contenidas en las guías seleccionadas para el proceso de adaptación e
incorporar evidencia
reciente y relevante a dicho proceso (en caso de que la misma no estuviere
contemplada en dichas guías).
3. Búsqueda Sistemática de GPC y Revisiones Sistemáticas (RS)
La búsqueda de GPC se organizó en 3 componentes: a) Bases de Datos
Genéricas y Metabuscadores; b) Registros o Compiladores; c)Organismos
Productores. En todos los casos, se aplicó una estrategia de búsqueda
sistemática teniendo en cuenta las características de cada componente ( Tabla
1). La búsqueda de RS se realizó en las siguientes bases de datos: Medina –
Lilacs – Tripdatabase y la Biblioteca de la Colaboración Cochrane, aplicando
en cada caso una estrategia de búsqueda específica. Se elaboró una
estrategia de búsqueda sensible, de manera de identificar el mayor número
posible de revisiones sobre el tema.
4
Las GPC y RS fueron identificadas y seleccionadas sobre la base de una serie
de criterios de inclusión y exclusión (Tabla 2).
Búsqueda de la Evidencia: (Tabla 1)
El resultado de la búsqueda bibliográfica fue revisado de manera independiente
por dos de los coordinadores del programa con el objeto de identificar los
trabajos potencialmente más relevantes para la formulación de una propuesta
metodológica para la adaptación de GPC.
Tabla 1. Estrategia y resultados de la búsqueda sistemática de
trabajos sobre Manejo de via aerea en pacientes pediatricos con
estomago ocupado
Guideline [ ptyp ] OR Practice +Guideline [ ptyp ] OR "Guidelines"[MeSH
Terms] OR ("health planning guidelines"[MeSH Terms] ORHEALTHPLANNINGGUIDELINES[Text Word]) OR consensos + Development + Conference
[Publication Type] AND Termino introducido para la especificidad temática.
Tabla 2. Criterios de inclusión y exclusión de GPC
Criterios de Inclusión (todos los criterios debían estar presentes
para la inclusión de la GPC).
a) Documentos que contengan recomendaciones explícitas para manejo de vía
aérea de paciente pediátrico con estomago ocupado.
b) Documentos que en su título o resumen contengan al menos uno de
los siguientes términos: “Guía”, “Guía de Práctica Clínica”, “Recomendaciones”,
“Consenso” para los documentos en castellano y “Guideline”, “Clinical Practice
Guideline”, “Recommendations”, “Consensus” para los documentos en inglés.
c) Documentos cuya fecha de elaboración sea igual o mayor al año 2001.
Criterios de Exclusión (sólo uno de estos criterios era considerado razón
suficiente para excluir la GPC):
d) Documentos no disponibles en idioma español, inglés o portugués.
e) Documentos cuya versión completa no pueda ser recuperada.
f) Documentos que constituyan revisiones narrativas de la literatura elaborados
por uno o más autores, estudios de prevalencia, observacionales o
experimentales.
5
Criterios de inclusión y exclusión de RS
Criterios de Inclusión (todos los criterios debían estar presentes
para la inclusión de la RS).
a. RS que hubieran evaluado ensayos clínicos realizados sobre el evento de
interés.
b. Tipos de participantes: RS que incluyan ensayos clínicos en la población
blanco definida en el alcance de la Guía en elaboración.
c. RS elaboradas en los últimos 10 años.
d. Tipos de intervenciones: RS que se centren en la evaluación de los tipos de
intervención definidos en el alcance de la GPC en elaboración (por ej.
diagnóstico y tratamiento), abarcando cualquier manifestación clínica asociada,
comparada con otra intervención y/o placebo.
Criterios de exclusión (sólo uno de estos criterios era considerado razón
suficiente para excluir la RS).
a. Revisiones realizadas exclusivamente con estudios no aleatorizados.
b. Revisiones narrativas.
c. Documentos de consenso.
d. Revisiones en que la búsqueda bibliográfica sea manifiestamente incompleta
o no esté especificada.
e. Documentos no disponibles en idioma español, inglés, francés, italiano o
portugués.
La calidad de las GPC se evaluó por medio del Instrumento AGREE , mientras
que la de las RS con los criterios de evaluación propuestos por el SIGN
(Scottish Intercollegiate Guidelines Network) Tabla 3
6
Tabla 3. Niveles de evidencia y grados de recomendación
1 ++
Metanálisis, revisiones sistemáticas de ensayos clínicos o ensayos
clínicos con muy poco riesgo de sesgo.
1+
Metanálisis, revisiones sistemáticas de ensayos clínicos o ensayos
clínicos bien realizados con poco riesgo de sesgo.
2 ++
Revisiones sistemáticas de estudios de cohortes o de casos y
controles o de estudios de pruebas diagnósticas de alta calidad,
estudios de cohortes o de casos y controles o estudios de pruebas
diagnósticas de alta calidad con riesgo muy bajo de sesgo y con
alta probabilidad de establecer una relación causal.
2+
Estudios de cohortes o de casos y controles, o estudios de pruebas
diagnósticas bien realizados con bajo riesgo de sesgo y con una
moderada probabilidad de establecer una relación causal.
3
Estudios no analíticos, como informe de casos y serie de casos.
4
Opinión de expertos.
Grados de Recomendación
A
Al menos 1 metanálisis, revisión sistemáticas o ensayo clínico
clasificado como 1++ y directamente aplicable a la población diana de
la guía o un volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados
como 1+ y con gran consistencia entre ellos.
B
Un volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados como
2++ directamente aplicable a la población diana de la guía y que
demuestran gran consistencia entre ellos; evidencia extrapolada desde
estudios clasificados como 1++ o 1+.
C
Un volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados como
2+ directamente aplicable a la población diana de la guía y que
muestran gran consistencia entre ellos; evidencia extrapolada desde
estudios clasificados como 2++
D
Evidencia de nivel 3 o 4 o evidencia extrapolada desde estudios
clasificados como 2+
I
Insuficiente evidencia para recomendar a favor o en contra de una
intervención(*)
V
Consenso del equipo redactor(#)
Nota: Tomado del SIGN 50; Tomado de las categorías de la Task Force USA. 12(#) Tomado del documento de
OSTEBA6. Sólo las GPC y RS que cumplieron con mínimos estándares de calidad fueron utilizadas como insumos
para el proceso de adaptación.
7
Tabla de Preguntas Clínicas
En base a la aplicación de los Criterios de Adaptación a cada Pregunta Clínica
(PC), según el análisis de la evidencia y recomendaciones efectuado mediante
la Tabla de Guías/RS, se efectuó la siguiente categorización de las Preguntas.
Nº
Pregunta clínica
1
¿Cuántas horas de ayuno son las indicadas luego de la ingesta de
líquidos?
2
¿Cuántas horas de ayuno se deben respetar luego de la ingesta de
diferentes tipos de leches?
3
¿ Cuántas horas de ayuno son necesarias luego de ingerir sólidos?
8
Tabla de recomendaciones preliminares
Nº
Recomendaciones
Grado
1
El consumo de agua y otros líquidos claros hasta dos A (niños)
horas antes de la inducción de la anestesia para la
D (lactantes)
cirugía electiva es segura en niños sanos, y mejora el
bienestar del paciente.
El volumen de fluidos administrados no parece tener
un impacto en el volumen gástrico residual y el pH
gástrico, en comparación con un régimen de ayuno
estándar. Por lo tanto, los niños pueden ingerir una
cantidad ilimitada de agua y otros líquidos claros
hasta dos horas antes de la inducción de la
anestesia.
2
La leche materna se puede administrar hasta cuatro
horas antes de la inducción de la anestesia.
La leche de fórmula o la leche de vaca pueden darse
hasta seis horas antes de la inducción de la
anestesia.
D
3
Un mínimo de 6 horas de ayuno preoperatorio se
recomienda para alimentos sólidos.
D
9
Alcance - Propósito y Objetivo General de la Guía
Esta guía tiene como propósito sistematizar los tiempos de ayuno preoperatorio
en pacientes pediátricos (ASA I-II, sin enfermedades o desórdenes gástricos),
en hospitales del Sistema de Salud de la Provincia del Neuquén, con la
finalidad de disminuir las posibles complicaciones derivadas de un manejo
incorrecto del mismo.
Su objetivo general es generar recomendaciones basadas en evidencia de alta
calidad, orientadas a disminuir la variabilidad en los diferentes tiempos de
ayuno preoperatorio, mejorando así la calidad de atención con el fin de
disminuir la morbimortalidad.
Población diana
La población diana está constituida por pacientes pediátricos (ASA I-II, sin
enfermedades o desórdenes gástricos) de 0 a 16 años, próximos a ser
intervenidos quirúrgicamente.
Población de usuarios
El uso de esta guía está dirigida principalmente a anestesiólogos con actividad
asistencial en hospitales de mediana (nivel IV, VI) y alta complejidad (nivel VIII)
del Sistema de Salud de la Provincia del Neuquén.
Planteamiento del problema
La idea de “nada por boca después de medianoche” estaba fundada en el
riesgo de aspiración del contenido gástrico en un paciente que no hubiese
ayunado. Los clásicos factores de riesgo de aspiración que son un pH gástrico
inferior a 2,5 y una cantidad de líquido gástrico superior a 0,4 ml·kg-1 son muy
seriamente puestos en cuestión.
Estos datos han sido establecidos sobre la base de estudios en animales muy
alejados de la práctica anestésica cotidiana, ya que si tal fuera el caso, del 60
al 90 % de los niños sanos que tienen que sufrir una intervención programada
estarían considerados pacientes de riesgo. Por el contrario, todos los estudios
epidemiológicos concuerdan en reconocer el pequeño riesgo de aspiración de
líquido gástrico durante el período perioperatorio en el niño ASA 1-2 (1 a 8,6/10
000) con una evolución habitualmente favorable.
Ayunar no garantiza que el estómago estará vacío o que el pH del líquido
gástrico será alto. No existe evidencia de que aumentando la duración del
ayuno de líquidos disminuya el volumen gástrico residual.
La evacuación gástrica es muy rápida en el caso de los líquidos claros. Se
sabe por ejemplo que en el adulto el tiempo de vaciado medio gástrico es de
12 minutos para el simple suero salado isotónico. De hecho, la duración
establecida de 6 a 8 horas del ayuno preoperatorio es empírica. Varios estudios
han demostrado que el volumen y el pH del líquido gástrico no están influidos
por la duración del ayuno preoperatorio. En el estudio de Schreiner et al los
niños a los que se les permitía la toma de un líquido claro (zumo de manzana)
hasta las 2 horas antes de la inducción anestésica, no tenían un líquido
gástrico significativamente diferente (en volumen o en pH) del de los niños que
10
hacían el ayuno clásico de 6 horas. En otras palabras, un zumo de manzana
ingerido hasta 2 horas antes de una intervención programada no aumenta el
riesgo de aspiración en el niño. La ventaja de tal práctica más humana, es
evidenciada por la satisfacción de los padres y del niño. Estos estudios son el
origen de nuevas reglas de ayuno preoperatorio de diferentes organizaciones.
El volumen permitido es variable según las instituciones. La adopción de estas
nuevas reglas (lo que es ahora el caso en numerosas instituciones), debería
cambiar de forma significativa la práctica anestésica, en particular la puesta en
evidencia del déficit hídrico ligado al ayuno preoperatorio en las reglas de
perfusión peroperatoria. El beneficio oculto de tal actitud es evitar la aparición
de hipotensión durante la inducción en niños relativamente hipovolémicos en
razón de un ayuno prolongado.
Ahora se sabe que el riesgo de hipoglucemia es pequeño (0,66 %), incluso en
los casos de retrasos, que por los avatares de la programación del quirófano
pueden llegar a ser superiores a 12 horas, sea cual sea la edad del niño
(exclusión hecha del recién nacido), el momento de la intervención (mañana o
tarde) o el tipo de hospitalización (ambulatorio o no).
Aspectos de la atención que se abordarán
Con la finalidad de optimizar el manejo de las pautas de ayuno preoperatorio
en pacientes pediátricos programados para cirugías en hospitales de mediana
y alta complejidad, esta guía contemplará aspectos sobre los diferentes
tiempos de ayuno recomendados según el tipo de ingesta.
Algunas de las recomendaciones indican que los pacientes pueden tomar
líquidos “hasta dos horas antes de la inducción de la anestesia”. Esto significa
que dos horas es el tiempo mínimo recomendado antes de la inducción de la
anestesia para ese paciente, pero el paciente también deben ser alentado a
tomar líquidos lo más cerca posible a dos horas antes de la operación.
Beneficios sanitarios esperados
Una GPC para el manejo de las pautas de ayuno preoperatorio en pacientes
pediátricos basada en la mejor evidencia disponible tiene la ventaja de
beneficiar tanto a los profesionales médicos que atienden población pediátrica
como a sus pacientes. A los médicos, porque les orienta en el manejo óptimo
de esta situación, y también en la utilización adecuada de los recursos
sanitarios disponibles, y a los pacientes, porque se benefician de una atención
homogénea de calidad.
La guía pretende homogeneizar criterios de actuación entre los diferentes
profesionales que atienden población pediátrica en los quirófanos de hospitales
de mediana y alta complejidad.
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Síntesis de la evidencia y recomendaciones
Pregunta clínica Nº 1
¿Cuántas horas de ayuno son las indicadas luego de la
ingesta de líquidos?
Síntesis de la evidencia
Niños (mayores de 1 año)
Hubo 22 estudios en niños. Diecisiete estudios compararon un ayuno estándar
con un ayuno que permitía alguna ingesta de líquido; 6 estudios compararon
diferentes duraciones, 3 estudios compararon diferentes tipos de ingesta y un
estudio (Splinter et al., 1990) comparó diferentes volúmenes de fluidos.
Tiempo de ayuno para fluidos
Hasta 2 horas
Cinco comparaciones se incluyeron en el subgrupo ”hasta dos horas”. Para
estos, la duración media de ayuno varió desde 2,1 hasta 2,8 horas, pero el
examen de las distribuciones mostró que todos los estudios tenían algunos
pacientes con un ayuno de dos horas o menos. Un meta análisis (n = 417)
encontró pocas diferencias entre las pautas de ayuno reducidas y estándar
para el volumen gástrico o pH. Los padres clasificaron los niños como
estadística y significativamente menos irritables cuando se le da el ayuno
reducido en comparación con el ayuno estándar (un estudio: Schreiner et al,
1990, n = 121).
Hasta 2,5 horas
Tres comparaciones fueron incluidas en este subgrupo. La duración media del
ayuno varió desde 2,5 hasta 2,7 horas, y todos los estudios tenían algunos
pacientes con un ayuno de 2,5 horas o menos. En un meta análisis (n = 173)
se encontró heterogeneidad (p = 0,01, I2 = 78%) para el volumen gástrico (y
una pequeña diferencia de pH), por lo que los resultados no son concluyentes.
Los niños fueron clasificados, de forma estadísticamente significativa, menos
hambrientos tanto por sus padres como por los niños.
Los padres en una comparación clasificaron a sus niños como
significativamente menos sedientos, pero un meta análisis de dos
comparaciones que analizaron diferentes niveles de sed según los niños dio
como resultado un amplio intervalo de confianza. Meta análisis de 2
comparaciones encontraron que el nivel de irritabilidad según los padres
también arrojó resultados no concluyentes.
Hasta 3 horas
Cinco comparaciones fueron incluidas en este subgrupo. La duración media de
ayuno varió desde 2,5 hasta 3,6 horas, y se encontró que todos los estudios
12
tenían algunos pacientes con un ayuno de tres horas o menos. Meta análisis (n
= 407) mostraron una heterogeneidad considerable en el resultado del pH (p
<0,00001, I2 = 93%) y también hubo heterogeneidad para el volumen gástrico
(p = 0,09). La heterogeneidad de los resultados fue atribuida a un estudio
(Moyao García et al., 2001). Cuando este estudio fue omitido en un análisis de
sensibilidad, se produjo un aumento pequeño, pero estadísticamente
significativa en el pH (0,16 unidades), es decir, a favor del ayuno acortado, y la
heterogeneidad fue eliminada (p = 0,85, I2 = 0%). Hubo poca diferencia entre
los ayunos reducido y estándar para el volumen gástrico, y no se mantuvo la
heterogeneidad (p = 0,93, I2 = 0%).
Resultados de estudios individuales mostraron que los niños a los que se les
permitió un ayuno acortado estuvieron significativamente menos sedientos y
significativamente menos irritables; no se encontraron diferencias significativas
en cuanto al hambre en los niños.
Hasta 4 horas
Tres comparaciones fueron incluidas en este subgrupo. La duración media en
ayunas fue de 4 a 4,5 horas, y el examen de las distribuciones mostró que los
estudios tenían algunos pacientes con un ayuno de cuatro horas o menos.
Meta análisis (n = 141) encontraron poca diferencia entre los ayunos reducido y
estándar para el volumen gástrico o pH. No hubo evidencia de resultados
secundarios en este grupo.
Hubo ocho comparaciones aleatorias de diferentes duraciones de ayuno para
el mismo tipo de ingesta: "hasta dos horas" vs “hasta 2,5 horas” (una
comparación, n = 100)," hasta dos horas vs “un máximo de tres horas” (dos, n
= 248), "hasta dos horas" frente a "un máximo de cuatro horas” (dos, n = 120) y
“hasta 2,5 horas” frente a “un máximo de tres horas” (dos, n = 180 ). En todas
las comparaciones hubo poca diferencia, ya sea en el pH o el volumen gástrico
entre los 2 grupos analizados en cada estudio. No se informó de resultados
secundarios en estas comparaciones.
En base a la evidencia, se recomienda que todos los niños ingieran líquidos
hasta 2 horas antes de la cirugía. SIGN 1++. Nivel de recomendación A.
Tipo de fluido ingerido
Los líquidos administrados en el marco del ayuno preoperatorio variaron entre
el agua al jugo de naranja a una solución isosmolar de electrolitos (Moyao
García et al., 2001). Las comparaciones se dividieron en sub-grupos de agua,
"líquidos claros" (diferentes al agua) y los líquidos no claros. Los líquidos claros
incluyen jugo de manzana claro, dextrosa, gelatina, limonada, helados de agua
en palito o bebidas azucaradas no carbonatadas. Los fluidos en el grupo de
líquidos no claros fueron el jugo de naranja y zumo de naranja.
13
Agua
Tres comparaciones (dos estudios, 147 niños) fueron incluidos en un meta
análisis para contenido gástrico. Hubo poca diferencia entre los ayunos
reducido y estándar para el volumen gástrico o pH. Sólo un estudio (Gombar et
al., 1997, n = 50) registró resultados secundarios. Se encontró a los pacientes
significativamente con menos sed e irritabilidad (según la clasificación de los
padres) para el ayuno reducido que incluyó agua.
Líquidos claros (diferentes al agua)
Para los líquidos claros, 13 comparaciones (11 estudios, 931 niños) fueron
incluidos en el meta análisis para contenido gástrico. Se encontró
heterogeneidad, tanto para el pH (p <0,00001) como para el volumen (p = 0,03)
en los resultados. Gran parte de esta heterogeneidad se explica por el estudio
Moyao García, que tuvo grandes disminuciones, anómalas, tanto en volumen
como acidez gástrica para el ayuno reducido en comparación con el ayuno
estándar. Cuando este estudio fue omitido en un análisis de sensibilidad, se
produjo un aumento pequeño pero estadísticamente significativo en el pH (0,11
unidades), es decir, en favor del ayuno reducido de líquidos claros, y la
heterogeneidad fue eliminada (p = 0,85) . Este aumento en el pH es poco
probable que sea clínicamente importante. Sin el estudio anómalo, hay poca
diferencia entre los ayunos reducido y estándar para el volumen gástrico, y la
heterogeneidad que se mantuvo no fue estadísticamente significativa (p =
0,23). No hay suficiente información para decir si las propiedades isosmolares
del líquido en el estudio Moyao García explican el comportamiento anómalo, o
si alguna otra característica puede ser importante (como el diferente método de
muestreo gástrico que se utiliza), pero podría ser un tema para futuras
investigaciones.
Los resultados secundarios fueron medidos en seis comparaciones. Un meta
análisis de tres comparaciones donde monitorizaron la sed (valoración del niño
en una escala analógica visual; EVA) mostró un amplio intervalo de confianza;
otro grupo de niños mostró sed estadística y significativamente menor para el
ayuno reducido, y un estudio que reportó los niveles de sed según los padres
también favoreció significativamente al ayuno reducido. Un meta análisis de
tres comparaciones encontró que los niños a los que se les administró líquidos
claros calificaron su hambre como mucho menor a los que tenían el ayuno
normal; un cuarto estudio (en adolescentes) que mide la mediana de la EVA no
encontró diferencias significativas en el nivel de hambre. La calificación de los
padres en cuanto al hambre también fue encontrada estadísticamente y
significativamente menor cuando el niño había ingerido líquidos claros. Meta
análisis de tres comparaciones revelaron que los padres encontraron a sus
hijos mucho menos irritables cuando se les había administrado líquidos claros.
Líquidos no claros
Tres comparaciones (dos estudios, 102 niños) fueron incluidos en este
subgrupo. Sin embargo, ambos estudios tenían limitaciones metodológicas:
Meakin et al, 1985 y Sandhar et al., 1989. Se decidió incluir sólo el estudio
Meakin en el meta análisis (dos comparaciones, n = 70), que mostró poca
14
diferencia entre ayunos reducido y estándar, tanto para el volumen gástrico
como para el pH. Los resultados secundarios no se informaron.
El examen de siete comparaciones de jugos de frutas claros (439 pacientes)
mostró poca diferencia entre los ayunos reducido y estándar.
No hubo estudios que al azar compararan diferentes tipos de fluidos.
Volumen de líquido ingerido
Varios volúmenes de ingesta se compararon con un ayuno normal, o con un
volumen ingerido diferente. El volumen de líquidos claros investigado en los
estudios varió de un consumo controlado de 2 a 10 ml/kg a una cantidad
ilimitada, siendo el volumen más común el de 10 ml/kg. Después de Brady
(Brady et al., 2005), los distintos volúmenes permitidos antes de la cirugía
fueron clasificados en tres tipos de ingesta; de bajo volumen (menor o igual a 5
ml/kg), de alto volumen (más de 5 ml/kg) y volúmenes ilimitados (donde no se
asignó ninguna restricción en el volumen ingerido de líquidos preoperatorios en
niños). Los análisis de subgrupos se llevaron a cabo luego de las
comparaciones con el ayuno estándar.
Bajo volumen
En seis comparaciones (5 estudios, n=366) se administró a los niños un bajo
volumen de líquido (rango de 2 a 5 ml/kg). Un meta análisis demostró
heterogeneidad, tanto para el volumen gástrico (p = 0,03, I2 = 59%) como para
el pH (p <0,00001, I2 = 89%). Los resultados secundarios mostraron que las
calificaciones de los padres en cuanto a la sed (dos comparaciones), el hambre
(una comparación) y la irritabilidad (una comparación) eran estadísticamente
significativamente menor para el ayuno reducido en comparación con el
estándar. La clasificación de los niños sobre la sed (una comparación) tuvo un
amplio intervalo de confianza.
La heterogeneidad se atribuye principalmente al estudio Moyao García. Un
análisis de sensibilidad, sin este estudio, encontró que había poca diferencia
entre los ayunos reducido y estándar y muy poca heterogeneidad.
Alto volumen
En seis comparaciones (cinco estudios, n=262, sólo cinco comparaciones de
pH) se administró a los niños un gran volumen de líquido (rango de 6 a 10
ml/kg). Hubo poca diferencia entre los ayunos reducido y estándar para el
volumen gástrico o el pH. Los resultados secundarios no fueron concluyentes
para la sed y la irritabilidad, pero los niños en dos comparaciones en un estudio
calificaron su hambre como estadísticamente significativamente menor cuando
se les administró líquidos.
Volúmenes ilimitados
En cuatro estudios (n=450) se permitió a los niños una cantidad ilimitada de
líquido. Los volúmenes que figuran en estos estudios variaron de 4,8 ml/kg
(Splinter y Shaefer, 1991) a 10,4 ml/kg (Splinter y Schaefer, 1990_2). Hubo
poca diferencia entre los ayunos reducido y normalizado en cuanto a pH y
15
volumen gástrico. Sólo dos estudios (uno en adolescentes) midió los resultados
secundarios. Los resultados de un estudio (Splinter et al., 1991) revelaron que
los adolescentes a los cuales se les había administrado fluidos calificaron su
sed significativamente menor que los que tenían ayuno normal, pero no se
encontró diferencias significativas en el hambre. En el otro estudio, los padres
calificaron la irritabilidad de los niños mucho menor cuando se les administró
líquidos.
Esta guía concluye que el volumen de líquidos administrado no tiene
relevancia. Nivel de evidencia según SIGN:1+
Lactantes (menores de 1 año)
Existen dos estudios (van der Walt y Carter, 1986; Cook Sather et al, 2003) en
lactantes. Dos estudios (cuatro comparaciones) compararon un ayuno que
permitió la ingesta de líquidos con un ayuno estándar. Tres comparaciones en
el estudio de van der Walt también compararon al azar diferentes tipos de
fluidos. Los líquidos permitidos durante un ayuno reducido fueron leche de
vaca, dextrosa y Polyjoule (un polímero soluble en agua con glucosa, con un
promedio de seis unidades de glucosa), hasta tres horas antes de la operación
(van der Walt y Carter, 1986), y "líquidos claros" (Sather Cook et al., 2003),
hasta dos horas. Las comparaciones con la leche de vaca se consideran en la
sección sobre la leche, lo que deja tres comparaciones de líquidos claros con el
ayuno estándar y una comparación de diferentes tipos de líquidos claros.
Ambos estudios en lactantes informaron que se buscó específicamente sobre
regurgitación y aspiración, pero no se observó ninguna incidencia de estos. En
ausencia de datos de aspiración, los resultados indirectos de pH y volumen
gástrico fueron utilizados.
Duración del ayuno
Un meta análisis de las dos comparaciones (n=92, 1 estudio), en las cuáles se
administró líquidos claros hasta tres horas, reveló una gran disminución,
estadísticamente significativa, en el volumen gástrico (media de 0,38 ml/kg) en
comparación con el ayuno estándar, pero los resultados para el pH no fueron
concluyentes (amplio intervalo de confianza). El estudio de Cook Sather (cuyas
evidencias están potencialmente sesgadas por violaciones en el protocolo,
n=67) mostró poca diferencia entre las cantidades ilimitadas de líquidos claros
hasta dos horas antes de la operación y un ayuno estándar (de leche de
fórmula hasta cuatro horas) para el volumen gástrico, pero fue favorable en
cuanto a los líquidos claros para el pH (no significativamente). Las medidas de
resultados secundarios tenían amplios intervalos de confianza.
De esta manera, la evidencia es muy limitada para este grupo de edad, pero
sugiere que los líquidos claros se pueden administrar de forma segura hasta
tres horas antes. Se necesita investigación adicional para este grupo de
pacientes.
A falta de evidencia más definitiva, esta guía optó por basarse en los
resultados de una encuesta de 1996 (Emerson et al., 1998). En esta encuesta
el 77% y el 66% de los encuestados permitió líquidos claros hasta dos horas
16
antes de la operación para los neonatos y niños (menores de 1 año),
respectivamente. Esta guía sugiere administrar líquidos claros hasta dos horas
antes de la cirugía.
Tipo de líquido ingerido
Una comparación de Polyjoule y dextrosa hasta tres horas (van der Walt y
Carter, 1986; 59 pacientes) mostró poca diferencia para el volumen gástrico y
favoreció a Polyjoule en cuanto al pH (no significativo).
Volumen de líquido ingerido
No hay evidencia suficiente para el análisis de los subgrupos de los diferentes
volúmenes de líquidos, pero se observa que grandes volúmenes (10 ml/kg) se
administraron en el estudio de Van der Walt y Carter (1986).
Nivel de evidencia según SIGN: 4
Grado
Recomendación
A (niños)
D (lactantes)
El consumo de agua y otros líquidos claros hasta dos
horas antes de la inducción de la anestesia para la cirugía
electiva es segura en niños sanos, y mejora el bienestar
del paciente.
El volumen de fluidos administrados no parece tener un
impacto en el volumen gástrico residual y el pH gástrico,
en comparación con un régimen de ayuno estándar. Por
lo tanto, los niños pueden ingerir una cantidad ilimitada de
agua y otros líquidos claros hasta dos horas antes de la
inducción de la anestesia.
Pregunta clínica Nº 2
¿Cuántas horas de ayuno se deben respetar luego de la
ingesta de diferentes tipos de leches?
Síntesis de la evidencia
Duración del ayuno para leche
Hubo sólo un ensayo aleatorizado que comparó la ingesta de leche con el
ayuno estándar (van der Walt y Carter, 1986, n = 84). A un grupo de lactantes
se les administró leche de vaca hasta tres horas antes de la cirugía y el otro
grupo tenía un ayuno estándar (régimen de alimentación cada 4 horas). Este
estudio tuvo información insuficiente para sacar conclusiones (intervalo de
confianza muy amplio).
Otro estudio (Sethi et al., 1999), en lactantes y niños, no randomizado,
comparó el contenido gástrico de pacientes que recibieron leche de fórmula
una media de 2,3 horas antes de la toma de muestras, con el de pacientes que
tenían un ayuno estándar (“nada por boca” desde la medianoche). El estudio
17
encontró una disminución estadísticamente significativa, pero sin importancia
clínica, en el volumen gástrico (media de 0,08 ml/kg) para el grupo de la leche.
Los valores de pH fueron en favor del ayuno reducido que incluía leche,
aunque no fue estadísticamente significativo.
La comparación de la leche materna con el ayuno estándar en el mismo
estudio se consideró como confuso debido a la gran disparidad en las
características basales y no es reportado en la presente guía.
Tipo de leche ingerida (comparada con otros líquidos)
En dos comparaciones aleatorias dentro del mismo estudio (van der Walt y
Carter, 1986, n=90), la ingesta de leche de vaca hasta tres horas antes de la
cirugía dio lugar a un volumen gástrico significativamente mayor (aumento
medio 0,45 ml/kg) que cuando se administraron líquidos claros (dextrosa y
Polyjoule), pero el valor de pH fue estadísticamente significativo a favor de la
leche (aumento medio de 1,4 unidades).
Un estudio no randomizado (Litman et al, 1994; N=18) en lactantes entre dos y
seis meses, comparó la leche materna y los líquidos claros hasta dos horas
antes de la cirugía. Los resultados no fueron concluyentes para el volumen
gástrico ni para el pH (amplios intervalos de confianza).
Otro estudio no aleatorizado (van der Walt et al, 1990; N=62) en lactantes entre
uno y tres meses, comparó la leche materna y la leche de fórmula hasta tres
horas antes de la cirugía. Hubo poca diferencia entre ambas, pero es preciso
señalar que esta comparación involucró aproximaciones e hipótesis para el
cálculo del resumen estadístico.
En niños, un estudio controlado (Thomas, 1974, n=62) encontró que el volumen
gástrico fue mayor en un grupo al cuál se le permitió ingerir leche cuatro horas
antes de la cirugía que en el grupo que recibió el ayuno estándar (p = 0,05). Sin
embargo, la diferencia promedio de 0,08 ml/kg (2 ml) fue clínicamente
insignificante.
Cuatro estudios prospectivos no aleatorizados (Cavell, 1981; Tomomosa, 1987;
Billeaud, 1990;. van den Driessche et al, 1999) compararon el vaciamiento
gástrico de leche materna y de fórmula en lactantes de hasta un año. Cavell
mostró que la leche materna y de fórmula tenían tiempos medios de vaciado
gástrico de 48 y 78 minutos respectivamente (p <0,01). Van den Driessche
informó tiempos medios de vaciado de 47 minutos y 65 respectivamente (p
<0,05) en recién nacidos prematuros. Tomomosa mostró que, en las tres horas
posteriores a la alimentación, la actividad digestiva fue significativamente
mayor en los lactantes alimentados con leche materna en comparación con
aquellos alimentados con leche de vaca. Billeaud mostró que la leche materna
fue evacuada rápidamente del estómago, con un 18 por ciento de actividad
residual después de dos horas; una fórmula con predominio de suero de leche
tuvo un 26 por ciento; una fórmula con predominio de caseína tuvo un 39 por
ciento; la leche de fórmula tuvo un 46 por ciento y la leche de vaca un 55 por
ciento.
18
El estudio Sethi también informó la variación de la zona gástrica antral con el
tiempo. Los autores del estudio determinaron que los tiempos medios postingesta necesarios para volver a los niveles en ayunas fueron de 1,53 (SD
0,25) horas, 2,43 horas (0,27) y 2,32 horas (0,31) para la glucosa, la leche
materna y la leche baja en grasa, respectivamente.
Esta guía no encontró pruebas suficientes para recomendar el cambio de la
práctica recomendada de dos horas para líquidos claros, cuatro horas para la
leche materna y seis horas para la leche de fórmula o la leche de vaca.
Nivel de evidencia según SIGN: 4
Grado
Recomendación
D
La leche materna se puede administrar hasta cuatro horas
antes de la inducción de la anestesia.
La leche de fórmula o la leche de vaca pueden darse hasta
seis horas antes de la inducción de la anestesia.
Pregunta clínica Nº 3
¿Cuántas horas de ayuno son necesarias luego de ingerir
sólidos?
Síntesis de la evidencia
Existe evidencia limitada en relación con la ingesta de sólidos por los niños
antes de la cirugía. Un estudio (Meakin et al, 1985;. comparó un ayuno
estándar con un ayuno de alimentos sólidos de una duración más corta, y dos
estudios (Meakin et al, 1985 y Kushikata et al, 1996.) compararon un ayuno
reducido para sólidos con un ayuno reducido para líquidos. Los niños en
ambos estudios fueron asignados a los grupos por un método cuasi
aleatorizado (por la lista de quirófano) y la evidencia se consideró comparable
con un estudio de cohorte.
Duración del ayuno para sólidos
El estudio Meakin comparó el consumo de galletas y zumo de naranja de dos
a cuatro horas, o de cuatro a seis horas antes de la cirugía, con un ayuno
estándar (hasta seis horas antes de la cirugía).
La comparación (n = 52) de un grupo al que se le permitió sólidos dos a cuatro
horas antes de la cirugía, con un grupo que recibió el ayuno estándar, mostró
un aumento estadísticamente significativo en el volumen gástrico (0,25 ml/kg)
para el grupo de los sólidos y un aumento estadísticamente significativo en el
riesgo (17 veces) en los niños que tenían partículas en el aspirado gástrico. El
efecto sobre el pH no fue significativo.
La comparación para el grupo que recibió sólidos de cuatro a seis horas antes
de la cirugía (n = 34) mostró poca diferencia entre los ayunos reducido y
estándar, tanto para el volumen gástrico como para el pH.
19
La comparación directa entre el grupo de dos a cuatro horas y el grupo de
cuatro a seis horas de ayuno (n = 46) mostró un aumento no significativo en el
volumen gástrico en el grupo de ayuno más reducido, poca diferencia en el pH
y un amplio intervalo de confianza para el número de niños con partículas en
su aspirado.
Por lo tanto, aunque había pruebas de que un ayuno de dos a cuatro horas no
deben ser considerados para los sólidos tales como galletas, los resultados en
el grupo de cuatro a seis horas en el mismo estudio cuasi aleatorizado fueron
demasiado inciertos para apoyar una recomendación de un ayuno de cuatro
horas antes de la cirugía.
Tipo de sólido ingerido
Dos estudios (Meakin et al., 1985; dos comparaciones; y Kushikata et al., 1996)
compararon un ayuno reducido para sólidos con un ayuno reducido para
líquidos. El estudio Kushikata (n = 20) comparó un grupo que tomaba sopa de
arroz (hecha con agua y un poco de sal) 5,5 horas antes de la cirugía junto con
líquidos claros hasta cinco horas, frente a un grupo que tomaba líquidos claros
hasta cinco horas antes de la operación. El estudio Meakin comparó grupos
que ingerían 2 galletas más zumo con grupos que tomaban zumo solamente, 2
a 4 horas y 4 a 6 horas preoperatorias.
Un meta análisis de las tres comparaciones (n = 116) encontró poca diferencia
en el volumen gástrico entre los ayunos reducidos de sólido-más-líquido y
líquido sólo. El resultado (no significativo) del pH fue a favor del ayuno reducido
para sólidos.
En cuanto a las galletas (dos comparaciones, n = 96), hubo poca diferencia
entre los ayunos reducido y estándar tanto para el volumen gástrico como para
el pH. Para la sopa de arroz (n = 20), los resultados (no significativos) de pH
favorecieron el ayuno de sólidos, pero los resultados no fueron concluyentes en
cuanto al volumen gástrico. Los niños que recibieron alimentos sólidos tenían
menos hambre que los que recibieron líquido solamente, pero el resultado no
fue significativo.
Esta guía concluye que la evidencia de estos estudios es insuficiente para
sacar conclusiones sobre el tipo de sólido preferido.
Las guías clínicas actuales (ASA, 1999; AAGBI, 2001) recomiendan un tiempo
mínimo de ayuno de seis horas para los alimentos sólidos, lo cuál es apoyado
por esta guía. Nivel de evidencia según SIGN: 4
Grado
Recomendación
D
Un mínimo de 6 horas de ayuno preoperatorio se recomienda
para alimentos sólidos.
20
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pharmacological agents for the prevention of pulmonary aspiration: application
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