Colegio Los Medanos

Colegio Los Medanos
Programas para Extensas Oportunidades y Servicios (EOPS)
2700 E. Leland Rd., Pittsburg, Cali fornia 94565-5197 (925) 439-2181 Fax x3138: (925) 427-1599
Solicitud Del Término:  Verano _______  Otoño _______ Primavera _______
I. INFORMACIÓN DEL SOLICITANTE
Nombre: _____________________________________
Apellido
# De Identificación:_________________________
Nombre
Dirección:_____________________________ # de Apartamento_____ ciudad __________________
Código postal: __________ Email ____________________ teléfono:(
)_____________________
Género:  M F Fecha de Nacimiento:_____/_____/_____ Edad: _________
Estado Civil:  Soltero(a)  Casado(a)
Nombre De los Niños: __________________
 Separado(a)
edad _____
 Divorciado(a)
fecha de nacimiento: ___________
Nombre: ___________________ edad: _____ fecha de nacimiento: ___________
Nombre: ___________________ edad: _____ fecha de nacimiento: ___________
___________________________________________________________________________________________________
II. GRUPO ÉTNICO
Pertenencia étnica:
 Afro-Americano/Negro
 Chicano(a)/Latino(a)
 Indio Americano
 Caucásico/Blanco
 Asiático__________ (especifique)  Medio Oriente _____________
 Isleño Pacífico
 Filipino
 Declinación al estado
Lengua:
¿Es inglés su primera lengua? Sí  No Por favor indique la lengua: ___________________
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III. HISTORIAL ECONÓMICO
●
●
●
Número total adentro casa, incluyéndose: _______ ingreso anual del 2007 $_________________
Obtiene TANF/CalWORKs: Tiempo en TANF:____ ingreso anual del 2007: $ ____________
Obtiene de SSI; General Ayuda; Ayuda del refugiado o cualquier otro tipo de ayuda :________
Especifique
Ingreso anual para 2007: $__________________
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IV. HISTORIAL EDUCATIVO
●
Historia Académica Del Estudiante:
○ Secundaria:
Recibido: Alto Diploma De la Escuela, Año: _____ GED No graduado GPA______
○ Universidad:
¿Usted ha obtenido cualquier certificado universitario? Sí Ningún Tipo: __________
Por favor ANOTE TODAS las universidades a donde haya asistido:
Universidad o Colegio
Ciudad y estado
Fechas
Unidades
Grado
EOPS
Continúe al reverso
● Historia Académica De los Padres:
 Sin secundaria.  Secundaria, ninguna universidad  Universidad
Años de Universidad: ________ donde: ________________________ Grado: ___________
Años de Universidad: ________ donde: ________________________ Grado: ___________
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V. META EDUCATIVA
¿Cuál es su meta académica?:
 Obtener un certificado o una licencia; campo: __________________________________________________________
 Para adquirir nuevas habilidades del trabajo: ___________________________________________________________
 Para terminar los créditos para un diploma de la secundaria: _______________________________________________
 Para transferir a una institución de cuatro años sin una A.A. grado; donde: ___________________________________
 Para transferir a una institución de cuatro años con una A.A. grado; donde: __________________________________
 Para obtener una A.A./A.S. grado; campo: ____________________________________________________________
 Ninguno del antedicho se aplica; especifique: _______________________________________________________
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¿Tiene completada la aplicación de FAFSA 2008-2009?  Sí
 No
Si su respuesta es no, su aprobación en el programa EOPS será basada en su estado provisional.
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Certificación:
Atestiguo que toda la información es verdadera y completa a lo mejor de mi conocimiento .Estoy conciente de que cualquier declaración o falsa
proporción de información sera la causa para la negación y rechazo ante este programa. Firmando esta aplicación, autorizo al personal de EOPS/CARE
que verifique, provea, e intercambie cualesquier y toda la información necesaria con otras oficinas o programas dentro del campo LMC.
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Firma del aspirante
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Fecha
For Program Use Only:




BOG Eligible:  A  B
 C Income ________________ Family Size _________
FAFSA Application: Date Completed: _______________________ EFC: ________________
Full-time Enrollment: Current Units: ________________ Date:_________________________
Educational Disadvantage:
 Math 1 or 2
 English______
 ESL______  Previous:_______________________
 No HS or GED
 HS gpa < 2.5
 1st Generation
 English Not First Language
LMC Cumulative Units: ____________________ Total Cumulative Units: ____________________
Attempted / Completed / GPA
Attempted / Completed / GPA
Status:  EOPS Eligible
 Former LMC EOPS
Former EOPS at _________________
 CARE Eligible
 Former LMC CARE
 Ineligible, because ____________________________________________________________________
Director's/Designee Signature: _________________________________________ Date: ________________________
Short term program: _________________________________________________________________________________
Anticipated semester of completion: ____________________________________________________________________
Long term educational goal: __________________________________________________________________________
Anticipated semester of completion: ____________________________________________________________________
Comments: ________________________________________________________________________________________
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