Preferencia de Programa

Hartnell College Child Development Center: A Laboratory for Child Study
Aplicación para el año 2014/2015
Preferencia de Programa:
____ 8:30 - 11:30 a.m. o
____ 1:00 – 4:00 p.m.
o
____ No preferencia particular
Nombre del Niño: _________________, _______________
(como aparece en el
acta de nacimiento)
(Apellido)
(Nombre)
_____________
(segundo nombre)
___________
Sexo del Niño
Fecha de Nacimiento del Niño:______ ____ _____ Etnicidad del niño:
mes
día
ano
Origen hispano?
____Si____No
Raza del niño (marque todas las que aplican)
___Indio Americano o nativo de Alaska
_____Asiatico
___Nativo Hawaiano u otras Islas del Pacifico
____Negro o Africoamericano
____ Caucásico
Primer Idioma del Niño: __________________
Proficiente en Inglés? ________
Primer Idioma del padre: _________________
Proficiente en Inglés? ________
Domicilio del Niño: _____________________________ ______________ __________
Calle
Cuidad
Domicilio de Correo (si es diferente) _______________
código postal
______________ __________
Apartado postal
Cuidad
código Postal
Número De Teléfono del Niño: (_____) _____-__________
Área
Número de Teléfono
Teléfono del Padre durante el día: (____) _____-__________ email_____________________
Área
Número de Teléfono
Número de teléfono para localizar al padre durante el día: (
) _____-________
Área
Número de teléfono
Nombre del jefe de familia que está llenando esta aplicación:
____________________, ________________ _____ Relación con el niño?____________________
Apellido
Nombre
SN
Primer Idioma:__________________
Proficiente en Inglés? ________ Si_____No______
Hay algún otro adulto en el hogar financieramente responsable por el niño? ___Ninguno, padre soltero
Si
_________________,_______________ _____ Relación con el niño?____________
Apellido
Nombre
SN
Todos los padres listados en el acta de nacimiento que viven en el hogar con el niño?
(Por favor adjunte documento verificando la ausencia del padre/madre del hogar.
___Si___No,
Sí aplica:
Si es divorciado o separado, si hay una orden de la corte negando o restringiendo la visitación
No
Sí (Adjunte la orden de la copia de la corte)
del padre del niño a la escuela?
Sí es aplicable: Escriba los nombres de otros niños menores de 18 años viviendo en la misma casa del
niño que se está registrando por el cual el adulto es responsable y adjunte el acta de nacimiento o
cualquier otro documento que indique la relación entre el adulto y todos los niños listados.
_______________________, __________________ _______
____ Fecha de Nacimiento ____/____/____
Apellido
Nombre
Inicial de
Sexo
Mes Día Año
Segundo nombre
_______________________, __________________ _______
____ Fecha de Nacimiento ____/____/____
Apellido
Nombre
Inicial de
Sexo
Mes Día Año
Segundo nombre
_______________________, __________________ _______
____ Fecha de Nacimiento ____/____/____
Apellido
Nombre
Inicial de
Sexo
Mes Día Año
Segundo nombre