PRE-APLICACION

LDK Senior Apartamentos
Time and Date Received:
For Office Use Only
Application
No:
PRE-APLICACION
El Aplicante principal debe tener 62 años de edad cumplidos o más. Aplicaciones duplicadas serán descalificadas.
Todas las preguntas deben ser contestadas. Si escribe a mano, escriba claramente con un bolígrafo.
1. Información del Aplicante principal
Sr.!
Sra.!
Señorita!
Por Favor Complete y envíelo a:
Ms.!
Nombre Completo (Apellido, Primer Nombre, inicial middle name)
LDK Senior Apartments
142 East Bonita Ave. # 20
San Dimas, Ca. 91773
Esta pre-aplicación debe ser marcada por la estación de
correo hasta el 23 de Noviembre del 2015 o antes
Dirección (Número y nombre de la calle, Av., Blvd...)
2. Raza
No. de Apto.
Ciudad
Estado Codigo Postal
Numero de
Teléfono
Otro Número de Teléfono
Nativo Americano!
Asiático!
Otro!
Islas del Pacifico!
Afro Americano!
Declino Contestar!
Nativo de Alaska!
Blanco!
(incl. Codigo de área )
3. Etnicidad
Correo electrónico:
Hispano!
Fecha de nacimiento (Aplicante principal):
Non-Hispano!
Declino Contestar!
4. Es Ud. Un Veterano Militar?
Si!
5. Discapacidad
5a. ¿Necesita acomodación especial relacionado
con discapacidad en el apartamento?
Si!
No!
No!
5b. Necesita ayuda para completar la
aplicación (por problemas de lenguaje?)
Si!
No!
5c. Si contesto "SI" a 5a o 5b, Explique que tipo de acomodación requiere?
6. Situación actual de su vivienda:
Cheque todos si aplica.
7. Activos e Ingresos
Yo tengo Se-8 Boucher o VASH.!
Estoy rentando.!
Otro:!
Proporcione ingresos antes de impuestos. (No netos)
7a. Tiene Ud. Cuentas
de Cheques o de
Ahorros?
SI!
Dueño de casa.!
No!
7b. Ingresos Mensuales
Inluyendo los ingresos de
todos los adultos.
$
7c. Tipo de ingresos(s) Marque todos los que apliquen
Salario!
Interés/Annuity ingresos!
SSI!
Pensión!
Suporte Alimenticia de niño!
TANF!
SSA!
Compensación al trabajador!
Otros!
8. Escriba todos los que vivirán con Ud. Incluso Proveedor de asistencia social. (Incluido live-in aides.)
Miembro de Casa
Relación
Apellido
Primer Nombre
Fecha de Nacimiento
2
3
9. ¿Cuántos ocuparán el apartamento?
IMPORTANTE! Debe de llenar esta pre-aplicación completamente para ser incluido en la lista de espera de los Apartamentos LDK
para Ancianos. Debe de proveer toda la información que se le pregunta aquí. Si su nombre no fue incluido en la lista de espera
porque había información que faltaba en la forma, no le estaremos notificando de forma separada.
Certifico que la información proveída en esta aplicación es verdadera y completa. Entiendo que si proveo información falsa, mi
aplicación sera descalificada, cancelada o denegada. Y si se descrube que la información era false después de que haya entrado al
apartamento, pueden cancelar mi renta en el apartamento. Entiendo que al momento de que mi aplicación sea seleccionada de la
lista de espera, tendré que verificar toda la información proveída en esta aplicación.
Firma del Jefe de Hogar (Puede escribir Fecha
su nombre en el computador como
firma)
Firma del cónyuge o co-aplicante, si es aplicable (También puede
escribir en computador)
Fecha