CAUSA -TIPLE DE MUERTE - Salud Pública de México

Transcripción

CAUSA -TIPLE
DE MUERTE
P A ~ ~ CBUSTAMANTE-MONTES,
IA
M.C., M. EN C.,(')
ANTONIO~R.
VILLA-ROMERO,
M.C., M.S.P., M.EN C.> MIGUEL A N G E L LEUNA-FERN~DEZ,M.C., M. EN C.,')
~ O B F R T OFERNANDEZ
DE HOYOS, E.E.,O V l c r o ~
H. BORIA-ABURTO,
M.C., M.S.P., M. EN C.!')
N A. W N - P A C H E C O M.C.(')
,
ALEJANDRO
LONA-ZWORA, E.S.P.,
BustPmnnk-Monh P, VUIP-Romero A,
Lczoiu-Fe~nándczMA, F e d n d e z de Hoyos R,
BorJP-Aburb VH,Loiu-ZPmom A,
Rsse6n-Pacheco RA.
El Pn6Usk de ia desnuirlción como
urru múiiipk de muerie.
S a h d Publica Mex 1991;33:475-481.
RESUMEN:
Con el objeto & describir la fiecuencia & la desnutrición como causa múltiple& muerte, se realizóun análisis
& los certif~ados& dedefwición & los niños menores &
cinco años que fallecieron en los meses de abril y mayo
& 1985 en el Distrito Federal, Mexico. Mediante un diseño & mortalidadproporcional e incluyendo todas las
causas listadas en el certificado de &funci6n, se esnrdid
la asociución enrre desnutrición e infección. Se encontrb
que la fiecuencia a2 la enfermedad infecciosa como
causa básica &muertejk casi ocho veces mayor cuando
coexistid la desnutricióncomocausa múltiple que cuando
no se reportó como tal, resultMdo estadisticamente signif~ativala diferencia (RM= 7.9, ZC95% 5.0 - 12.7, p =
0.00000). Se discute la relevancia & e s t u z k otras
causas consignadas en el certificado & &&nción, principalmente aquellas que son Fecuentes entre la poblacidn pero que no se registran comúnmente wmo causa
básica & muerte.
Palabrm clave: desnutrición
BustPmnnk-Monh P, VUIP-Romero A,
Lcuiu-Fern6adcz MA, Ferndndez de Hoyos R,
BorJa-Aburb VH,Lona-ZPmon A,
h 6 n - P a c h e e o RA.
MPlnuiritbn as 8 cause
ahid P u b k a Mex lV1;33:475-481.
ABSTRACT:
li
[/ &ath
W i ~thepurpore
h
of denribing the role of malnutririon at
time, an analysis of multiple causes of &ath in
chil&en under five years-old was perfonned on &aths
which ocurreddurUlgApri1andMay 1985 inMaico City.
A proporrional mortality analysis was done taking in
consideration al1 the causes listed on the &ath certificatq,pnotonly the underlying causes. Thc number of
deaths associated to malnutritionwasgreater by multiple
cause than by wrderlying cause (OR = 7.9, 95% CI 5.0 12.7, p = 0.00000). The importance of considering multiple causes of &ath, mainly when there are fiequent
which are some times recorded as underlying
kause of &ath, is also discussed
Kry wrds: malnutrition
Solicitudde sobretiros: Dr. Antonio R Villa Romero. Departamento de Inmunología y Renmatología, InstitutoNacional de la Nutrición "Salvador Zubirán",
Vasco de Quiroga 15, llalpan, 14000, Mdxico, D.F.
(1) Escuela de SIlud Wblica de Mkxico, Instituto Nacional de Salud Pdblica, Cnernavaca, Mkxico.
(2) Departamento de Inmunología y Renmatología, Iostituto Nacional de la Nutrición, "Salvador Zubirán", Mdxico.
(3) Dirección General de Epidemiología, Secretaría de Salud, Mdxico.
Fecha de rceibido: 8 de noviembre de 1990
Fecha de aprobado: 25 de julio de 1991
SEPTIEMBRE4CiUBR.EDE 1991, VOL 33, No. 5
LA DESNWIWCIÓN
COMO CAUSA DE MUERTE
L CERTIFICADO DE defunción, como parte de las
estadísticas vitales de una nación, sigue siendo
la fuente principal de datos para el estudio de la
mortalidad, a pesar de sus limitaciones.'
El metodo que tradicionalmente se ha utilizado para
estudiar la mortalidad en relación con la causa básica del
certificado tiene restricciones. Una de estas restricciones consiste en reducir un fenómeno multidimensional
(como lo es la muerte) a uno unidimensional. Una nueva
aproximación multidimensional implica la codificación
y tabulación de todas las causas listadas en el certificado
de defunción. A este abordaje se le conoce como estudio
de las causas múltiples de muerte."'
Algunos estudios sobre causa múltiple han mostrado
que ciertos padecimientos, al computarse, resultan ser
más frecuentes como factores contribuyentes de muerte
que como causa básica. Por ejemplo, en 1976en Estados
Unidos, la diabetes meliitusse reportó como causa básica
en 35 000 muertes y como factor contribuyente en otras
100 000 defunciones? En otro estudio, Puffer y Serrano8
estudiaron la desnutrición en niiios tantocomocausa básica como en forma de causa múltiple. Encontraron que tal
entidad desaparece como causa importante de defunción
debido a reglas de codificación cuando se encuentra citada en el certificadojunto con enfermedadesinfecciosas.
De esta manera, como resultado de las reglas de CQdificación de la Clasificación Internacional de °Enfermedades, se propone como causa básica a una que no
fue la que originó la cadena de eventos que llevaron a
la muerte. Por lo tanto, a través del estudio de las causas
múltiples puede conocerse la influencia de ciertas causas en esta cadena de eventos. Así, resulta importante
tambien saber que complicaciones de la causa básica
llevan a la muerte.R9
El presente trabajo tiene como antecedente otro previo que tuvo como prop6sito explorar y validar el anhlisis
de la mortalidad por causa múltiple? En dicho estudio se
analizaron los datos de 4 021 certificados de defunción
correspondientes a las defunciones por causas no violentas ocurridas en los meses de abril y mayo de 1985 en
el Distrito Federal (D.F.), Mexico. Al estimar la razón de
reporte causa múltiple: causa básica, se observó que las
enfermedades bacterianas, las enfermedades de la circulación pulmonar, la hipetthsión arteria4la nefritis, nefrosis y síndrome nefrótico, las deficiencias de la nutrición y
las neumonías se registraron más como causas múltiples
que como básicas. Esta frecuencia de reporte modificaría
el patrón de mortalidad si éste se basara en el análisis de
E
causas múltiples. En particular, la desnutrición se reportó
como causa básica en el 2 por ciento de los certificados
(80/4021), mientras que como causa múltiple se observó
en el 7.7 por ciento del total (310/4021), lo cual da una
razón de reporte múltip1e:básica de 3.9 : 1.
Lo anterior dio lugar a que se planteara el presente
estudio exploratono, considerando la relevancia de los
problemas nutricionales en nuestro medio. Los objetivos
consistieron en describir el papel de la desnutrición
como causa múltiple de muerte y determinar asociaciones
en función de su probabilidad junto con la enfermedad
infecciosa en el momento del fallecimiento. Se tomó
como base el mismo conjunto de certificados de defunción del trabajo previo, pero restringiendo el análisis a
los padecimientos mencionados en la población menor
de cinco años.
Se analizaron 815 certificados de defunción que correspondieron a las muertes (por causas no violentas) en los
niños menores de cinco aiíos de edad ocurridas en los m e
ses de abril y mayo de 1985e,n el D.F., Mexico. El tipo de
estudio realizado para establecer la asociación entre
causa básica y causa múltiple corresponde, en la clasificación propuesta por Kleinbaum y col,1° a un estudio de
mortalidad proporcional donde se incluye información
sobre las muertes pero no sobre los sobrevivientes.
A todas las causas consignadas en el certificado de
'
defunción se les asignó su c6digo correspondiente a la 9
revisión de la Clasificación Internacional de Enfermedades ( c ~ - s a y) ~se seleccionaron las causas básica y
múltiples de acuerdo con las definiciones que se mencionan más adelante.
Para describir y probar las asociaciones, se partió de
la codificación e identificación del tipo de causas. Así, se
constituyeron dos grupos, el de la causa básica por enfermedades infecciosas y otro que incluyó todas las
causas básicas no debidas a enfermedades infecciosas.
'Esta fue la variable dependiente (enfermedad infecciosacausa básica).
Se les liam6 enfermedades infecciosas a aquellas cuyos códigos de la CIE* comprendieran del mbro 001 al
139, incluyendo los siguientes grupos de padecimientos:
enfermedades infecciosas intestinales, tuberculosis, zmnosis bacterianas, otras enfermedades bacterianas, poliomielitis y otras enfermedadesvíricas del sistema nervioso
centraltransmitidaspor artrópodos, enfermedadesvíricas
BUSTAMANTE-MONTES P Y COL
acompafiadas de exantema, otras enfermedades debidas
a virus y clamidias, rickettsiosis y otras enfermedades
transmitidas por artrópodos, sffilis y otras enfermedades
venéreas, otras enfermedades causadas por espiroquetas, micosis, helmintiasis,otras enfermedadesinfecciosas
y parasitarias, y otros efectos tardíos de las enfermedades
infecciosas y parasitarias. Aunque el grupo es aparente
mente grande, en realidad las enfermedades infecciosas
intestinales son las que aportaron el mayor porcentaje.
Por otra parte, los padecimientos que formaron el
grupo llamado dcsnutrición fueron aquCiios cuyos d i gas de la CIE-gaestuvieron entre el 260 y el 269 y que
incluyen: kwashiorkor, marasmo nutricional otra desnutrición proteinocalórica grave, otras formas de desnutrición proteinocalórica y las no especificadas, deficiencia
de vitamina A, estados de deficiencia de tiamina y niacina, deficiencia de componentes del complejo B, deficiencia de ácido ascórbico, deficiencia de vitamina D y
otras deficiencias nutricionales.
Asf, se crearon dos grupos de acuerdo con la categorla de causa múltiple. Para este caso, un grupo estuvo
constituido por la desnutrición en tres categorías: interviniente, condicionante y contribuyente o asociada, y
otro grupo por todas las demas causas múltiples. Asf, la
desnutrición como causa múltiple constituyó la variable
independiente.
En seguida se presentan las definiciones empleadasde
causas básica y múltiplc~:~
1) Causa básica de muerte. Enfermedad o lesión que
inició la serie de acontecimientos patológicos que
condujeron directamente a la muerte.
11) Causas intervinientes. Aquellas condiciones precipitadas por la causa básica.
111) Causas condicionantes. Aquellas condiciones que
iniciaron la cadena de eventos que llevaron a la
mucrte cuando la causa originadora no se selecciona como básica.
IV) Causas contribuyentes. Aquellas condiciones que
no forman parte de la cadcna de eventos principales que llevaron a la mucrte pero que contribuyeron a ella.
V) Causas asociadas. Otns condiciones distintas a las
anteriores.
Como medidas de asociación se calcularon las razones de momios (RM) crudas y ajustadas según la metodola prueba eslogfa descrita por Mantel y Ilacn~zel.~~
SEPTIEMBREOCTIJBRE DE 1991, VOL 33, No. 5
tadística utilizada fue la chi cuadrada de Mantel y
Haenszel,l1 habiendo empleado un valor alfa= 0.05. Se
eligió dicho estadlstico dado que para andlisis de tablas
de 2 x 2 la simplificación algebraica de la prueba resulta conveniente por su rapidez en el cálculo y por su
aproximación. Se estimaron, asimismo, intervalos de
confianza al 95 por ciento de las tazones de momios a
través del metodo de Comfield.12
RESULTADOS
La enfermedad infecciosa fue consignada como causa
básica en el 28.6 por ciento de las muertes (233/815),
mientras que la desnutrición se registró como causa
múltiple en el 13.3 por ciento del total de certificados de
defunción estudiados (108/815). Por orden de frecuencia,
la desnutrición como causa múltiple se registró más como
causa contribuyente o asociada (9.4%). y menos como
condicionante (2.6%) e interviniente (1.2%) (figura 1).
La relación entre las enfermedades infecciosas (como
causa básica) y la desnutrición (como causa múltiple) se
probó tomando como base a las tres categorlas de esta
última; es decir, en la primera comparación se tomó a la
desnutrición cuando se presentó como causa interviniente, en la segunda cuando apareció como causa condicionante, y por último, cuando fue reportada como
causa contribuyente o asociada de muerte. Esto fue con
la finalidad de estimar el grado de asociación (a travh
de la razón de mornios) de la desnutrición con la infección como eventos concurrentes en la muerte.
Condicionante
Contribuyente o asociada
Causa múltiple total
8
i
io
is
Porcentaje
üesnuttición
io
is
30
mInfección
FIGURA 1. Porcentaje de notificación de desnutrición y de
infección según categoría de muerte
LA DESNU~WCI~N
COMO CAUSA DE MUERTE
En los cuadros 1 a IV se presenta la información relacionada con las estimaciones de ias razones de momios.
Se puede apreciar que la desnutrición se asoció con infección cuando existió como causa condicionante de
muerte (RM= 54.6, IC 95% 8.6 2264.9, p= 0.00000) y
cuando coexisitió corno causa ~ntribuyenteo asociada
(RM= 5.6, IC 95%3.3 9.6, p= 0.00000), mientras que no
se observó una asociación estadísticamente significativa
cuando la desnutrición fue causa interviniente (RM= 2.5,
IC 95% 0.6 11.1, p= 0.13). En t h i n o s generales, la
enfermedad infecciosa como causa básica de muerte se
reportó casi ocho veces más cuando an3xistió la desnutrición como causa múltiple (cualquier categoría) que
cuando no fue registrada esta última como tal (RM= 7.9,
IC 95% 5.0 12.7, p= 0.00000).
Con la finalidad de estimar el grado de asociación de
la desnutrición con la infección pero suponiendo independencia del efecto que pudiera tener la edad y el sexo,
se realizó un análisis estratificado. Las razones de momios ajustadasse presentan tambiCn en los cuadros 1a 111.
En general, ias razones ajustadas tienden a ser menores
que ias crudas, por lo que éstas se encuentran sobrestimadas; no obstante, las asociaciones de la desnutrición
como causa condicionante y como causa contribuyente o
asociada con la infección, se mantienen en forma estadísticamente significativa.
-
Enfermedad infecciosa
(causa básica)
Sí
No
-
-
Sí
U)
1
No
213
581
Desnutrición
(causa condicionante)
-
Donde: RM= razón de momios
RMa= razón de momios ajustada por edad y sexo
IC= intervalos de confianza al 95%
p=
valor de probabilidad
(causa bhica)
Sí
No
(causa básica)
SI
No
Sí
5
228
50
27
183
555
5
Desnutrición
(causa interviniente)
No
SI
Desnutrición
(causa contribuyente o asociada)
No
577
RMa= razón de m o d o s ajustada por edad y sexo
p=
RMa= razón de momios ajustada por edad y sexo
p=
Se sabe que la interacción entre desnutrición e infección
afecta directamente la salud de los individuos. Se han
SALUD PÚBLICADE MkXICO
BUSTAMANTE-MONTES P Y COL
(causa básica)
Sí
No
Si
75
33
No
158
549
Desnutrición
(causa múltiple)
p=
identificado dos tipos de relación entre ellas. La primera
señala que las infecciones tienen frecuentemente consecuencias más serias entre las personas con desnutrición ya sea clínica o subclínica. La segunda muestra que,
cuando se tiene un estado nutricional limftrofe o deficiente, las infecciones pueden inducir la desnutrición
grave. Scrimshaw y col.13 recopilaron evidencias acerca
del por que las deficiencias en la nutrición reducen la
capacidad de resistencia a las infecciones. Estos autores
concluyeron que la deficiencia en el estado nutricional
produce cambios en la formación de a n t i c u e p , en la
actividad fagocitaria, en la integridad de los tejidos, en
la respuesta inflamatoria, en la flora intestinal y en el
metabolismo.
Otros mecanismos por los que las infecciones pueden
influir adversamente sobre el estado nutricional son la
intolerancia a diversos alimentos que resulta en efectos
metab6licos y en desnutrición. Los factores culturales
tambitn afectan cuando se altera la dieta como una medida teraptutica. La administración de laxantes y antibiótico~reduce la absorción de nutrientes. Todo lo anterior se suma a la anorexia producida por el estado de
sepsis. Además, la desnutrición que clásicamente es precipitada por la infección, se presenta en individuos con
estados nutricionales limítrofes relacionados principalmente con deficiencias vitamfnicas. Por otra parte, varios
a ~ t o r e s ' ~han
- ' ~seríalado que las infecciones, en particular las diarreas, afedan el estado nutricional de los niños.
SEPTIEMBRE-OCTUBREDE 1991, VOL 33, NO.5
Por este motivo se eligió al grupo menor de cinco años
para el estudio.
El hecho de que se presentara la infección como
causa básica de muerte casi ocho veces más frecuentemente que cuando coexistió la desnutrición como causa
múltiple en comparación a cuando no apareció dentro de
los acontecimientos del fallecimiento, permite tener una
aproximación acerca de la relevancia de la interaccióo
desnutrición-infección como binomio patológico de consecuencias extremas, en particular en la población infantil. Es importante el hecho de que cuando existió desnutrición, tal patología no se reconoció como la entidad que
directamente llev6 a la muerte de la persona, sino que
constituyó el evento inicial del proceso fatal. Es decir, la
desnutrición generalmente no es causa básica de muerte
sino que constituye una causa condicionante o contnbuyente del evento final.
Al respecto, pensamos que dentro de las causas múltiples, las contribuyentes o asociadas son aquellas que
podrían tener menos sesgo por parte del médico, ya que
su identificación no se relaciona con la cadena de eventos que en forma causal llevaron a la muerte. Por esta
misma razón, se ha propuesto que la frecuencia de mortalidad por causas contribuyentes o asociadas puede ser
una buena aproximación a la prevalencia de ciertas entidades en la población.
La interpretación que se da aquí a los resultados supone un llenado c o m t o del certificado, diagnósticos
precisos y adecuada codificación de las causas de muerte. En la medida en que estos supuestos son cumplidos,
los resultados adquieren mayor validez. En este estudio,
para tratar de reducir la probabilidad de una mala clasificación de causas, la codificación de las mismas fue
realizada por un solo experto. Sin embargo, las causas de
muerte pueden inscribirse en el certificado en diferentes órdenes de acuerdo con ia interpretación que da el
médico sobre la cadena de eventos que llevaron a la
muerte. Es pertinente mencionar asimismo, que el 100
por ciento de las defunciones de esta serie de datos fueron certificadas por un médico.
Finalmente, el problema de ambigüedad temporal que
se establece cuando no se puede distinguir que ocurrió
antes si el antecedente o el efecto, probablemente pudo
disminuirse al utilizar las reglas y definicionesde los tipos
de causa múltiple, ya que éstas se designan por el lugar
donde se ubican dentro del certificado y por el tiempo
de duración de los padecimientos, el cual generalmente es
consignado (100 % en los certificados de este estudio).
LA DESM~IRICI~NCOMO CAUSA DE MUERTE
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SALUD PÚBLICADE M~XICO
BUSTAMANTE-MO-
P Y COL
La raz6n de momios (o raz6n de productos auzados), es una medida de asociaci6nampliamentedifundida en epidemiologfa.
Es aplicable en ciertos disefios epidemiológicos~ b s e ~ a c i ~ n a(como
l e s estudios transversales, de casos y controles) y se
considera una aproximación al riesgo relativo. La información que proporciona es interpretable como el número de veces
en que es más frecuente la enfermedad si se tiene la exposición en comparación con quienes no la tienen. Ejemplo:
Enfermos
No enfermos
Expuestos
No expuestos
Ante una disposición de datos como la del cuadro anterior, la razón de momios (RM) en forma algebraicamente
simplificada es:
Los limites t d n m de tal medida van de - infinito a + infinito siendo el 1 el valor nulo, es decir: no asociacibn.
Cuando se desea obtener una razón de momios insesgada (es decir, una medida ajustada), los datos contenidos en un
cuadro de 2x2 como el anterior deberán ser desglosados (estratificados)por el número de categorías de la(s) variable@) de
control. Por ejemplo, si se desea ajustar por sexo, habrá que construir dos cuadros, uno para el sexo masculino y otro para
el femenino. La estimación en este caso, se denomina razón de momios ajustada de Mantel-Haenszel(M)y su fórmula
algebraica es:
RMa = (Zajd/nJ / @bjc/nJ
Donde:
el subfndice "y indica cada estrato o categoría considerado.
La interpretación que se hace de la RMa es la misma que para la RM, excepto que se supone ser independiente del efecto
de la(s) variable(s) de control.
SEPTIEMBRE-OCIUBREDE 1991, VOL 33, No. 5

CAUSA -TIPLE DE MUERTE - Salud Pública de México

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