Título: Relación entre el tamaño del infarto aterotrombótico de

Transcripción

Memorias Convención Internacional de Salud Pública. Cuba Salud 2012. La Habana 3-7 de
diciembre de 2012
ISBN 978-959-212-811-8
Título: Relación entre el tamaño del infarto aterotrombótico de territorio anterior y
la aterosclerosis carotídea homolateral.
Autores: Dra. Melvis González Méndez. Especialista de 1er grado de Imagenología
del Hospital Universitario “Dr Carlos J. Finlay”, La Habana. Dirección particular: AVE
123 sin número, Finca “La Reunión”, Rancho Grande, Caimito, Artemisa. Teléfono:
052327968. Correo electrónico: [email protected]
Dr. A. González L. Especialista
en
1er
Grado
de
Imagenología,
Máster
en
Aterosclerosis y profesor Instructor de Imagenología del mismo Hospital.
Dra. R. Pérez G. Especialista en 1er Grado de Imagenología y profesora Auxiliar de
Imagenología del mismo Hospital.
Dra. T. Arrieta H. Especialista de Primer Grado en Neurología, Máster en
Aterosclerosis y profesora Instructor de Neurología del mismo Hospital.
Lic. Yania Martínez Rodríguez (responsable de la correspondencia). Licenciada en
tecnología de la salud. Perfil de Imagenología, del mismo Hospital. Dirección
particular: Calle 264 # 5120ª interior % 51 y 61, Arroyo Arenas, La Lisa, La
Habana, Cuba. Dirección postal: 17100. Teléfono: 2020327. Correo electrónico:
[email protected]
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Title: Relationship between the size of the anterior region atherotrombotic stroke
and the homolateral carotid atherosclerosis.
Summary: Brain stroke is the third cause of death in Cuba being the
atherosclerosis its main reason. Atherothombotic brain stroke constitutes the
etiology most frequently found. Objective: To determine the relationshys between
the size of the anterior region atherotrombotic stroke and the homolateral carotid
atherosclerosis. Methods: Observational, descriptive, transverse studies on 42
patients with anterior region atherotrombotic brain stroke clinical and tomographic
diagnosis was made. A carotid CT- angiography was applied to all of them.
Results and conclusions: There was not a significant statistics association
between the brain stroke’s size and placement and the CT-angiography findings in
both carotid axes. The unstable carotid axes affected the medium strokes with
mixed plaques of irregular outlines while the great stroke were set by the
atherotrombotic damage synergic effect. The left axes has been the most stable
one.
Key words: carotid atherosclerosis, atherotrombotic brain stoke, CT-angiography.
Resumen: La enfermedad cerebrovascular en Cuba constituye la tercera causa de
muerte, siendo la aterosclerosis su causa primordial. La etiología más frecuente es
el infarto cerebral aterotrombótico. Objetivo: Determinar la relación entre el
tamaño del infarto cerebral aterotrombótico de territorio anterior y la aterosclerosis
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carotídea homolateral. Material y Método: Se realizó un estudio observacional,
descriptivo, transversal en 42 pacientes con diagnóstico clínico y tomográfico de
infarto cerebral aterotrombótico de territorio anterior, a los que se les realizó,
Angiotomografía carotídea. Resultados y Conclusiones: No existió asociación
estadísticamente significativa entre el tamaño y la homolateralidad del infarto
cerebral, y los hallazgos angiotomográficos en ambos ejes carotídeos. En los
infartos medianos incidió la inestabilidad de los ejes carotídeos, con placas mixtas
e irregularidad de sus contornos, mientras que los grandes estuvieron
determinados por el efecto sinergista del daño aterosclerótico, siendo el eje
izquierdo más estable.
Palabras claves: Aterosclerosis carotídea, Infarto cerebral aterotrombótico,
Angiotomografía.
Introducción: El infarto aterotrombótico ocurre cuando se forma un trombo sobre
una placa aterosclerótica u otra lesión del endotelio y de la pared de una arteria
extracraneal o gran arteria intracraneal en ausencia de otra etiología que lo explique. Este
suele ir asociado a factores de riesgo vascular aterotrombótico y a enfermedad
aterosclerótica sistémica(1).
La magnitud del daño cerebral, producido por la isquemia focal depende del grado
de disminución del flujo sanguíneo cerebral regional, de la duración de la isquemia
y de la cantidad y calidad de la circulación colateral existente, proporcionada sobre
todo por el polígono de Willis pero también por la presencia de anastomosis
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arteriales corticopiales y transdurales. Este mecanismo de la circulación colateral
suele ser más eficaz cuando la oclusión arterial se establece de forma más lenta,
como sucede en el proceso aterotrombótico progresivo, y es el responsable de
que incluso existan trombosis de la arteria carótida interna asintomáticas(2).
El objetivo fundamental de este trabajo fue estudiar la relación entre la
aterosclerosis en los ejes carotídeos y los infartos cerebrales (IC) recientes de
territorio anterior, ya que son los sectores más afectados por el infarto
aterotrombótico, usando como medio diagnóstico la Tomografía Computarizada
(TC). Al identificar la asociación entre la magnitud de la aterosclerosis carotídea
con el daño del parénquima encefálico se pueden realizar inferencias a pacientes
que todavía no presenten infarto cerebral pero si estenosis carotídeas. El valor de
esta investigación en particular radica en la exploración de características del
estudio angiotomográfico de los ejes carotídeos que pudieran constituir nuevos
indicadores de necesidad de intervención quirúrgica precoz.
Material y método: Se realizó un estudio observacional, descriptivo, transversal
en 42 pacientes que acudieron al Hospital Universitario “Dr. Carlos J. Finlay”, con
diagnóstico clínico y tomográfico de infarto cerebral aterotrombótico de territorio
anterior en el período comprendido entre enero del 2009 y diciembre del 2011, a
los que se les realizó previamente una evaluación clínica por un grupo de
neurólogos. Posteriormente al consentimiento informado se les realizó una
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Angiotomografía Computarizada (AngioTC), donde se estudió las alteraciones
vasculares a nivel de ambos ejes carotídeos.
El examen tomográfico se realizó con un equipo de Tomografía Computarizada
Multicorte (TCM: 10 cortes), marca PHILIPS®, modelo Mx 8000 IDT, instalado en
nuestro Hospital.
Para la realización del estudio de TC de cráneo simple se realizaron cortes desde
la base del cráneo hasta el vértice; los cuales fueron hechos a 3 mm, luego se
realizaron reconstrucciones sagitales y coronales, a 1 mm.
Posteriormente se procedió al análisis de las lesiones cerebrales de territorio
anterior. La magnitud del infarto aterotrombótico reciente se determinó con
mediciones en centímetros (cm) en los 3 planos, tomando como referencia, para la
clasificación en mediano o grande, el corte de mayor tamaño. Se consideró infarto
mediano cuando al menos una de sus medidas osciló entre 1.5 y 3 cm. Se
consideró infarto grande cuando al menos una de las medidas fue mayor de 3
cm(3).
Con el paciente en ayunas y previa canalización de una vena periférica con trócar
grueso, se prepararon las condiciones para realizar el estudio angiotomográfico.
Los cortes se hicieron a 3 mm y después se realizaron reconstrucciones coronales
y sagitales a 1 mm. Terminado el estudio se describió el tipo de placa, en cuanto a
su
localización
a
nivel carotídeo
y
a
las
características tomográficas,
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clasificándolas
en
placas
hipodensas,
las
que
se
han
correlacionado,
histológicamente con las placas lipídicas, placas isodensas con las fibrosas, y las
cálcicas(4). Todas las anteriores serían placas homogéneas; y las placas
heterogéneas se denominaron mixtas. En los ejes donde se encontraron más de
una placa, se consideró placa predominante en el eje, la que mayor cantidad
presentó según tipo. Se determinaron las superficies de las placas de ateromas en
el eje carotídeo, clasificándose en regulares (superficie lisa), irregulares (contornos
que no llegan a tener una profundidad mayor de 2 mm en dos planos
perpendiculares) y ulceradas (presencia de úlcera en la placa de ateroma mayor
de 2 mm de profundidad en dos planos perpendiculares), tomando siempre como
predominante en el eje, la presencia de esta característica, en el siguiente orden
de prioridad demostrados por los estudios de riesgo aterotrombótico, de los
contornos ulcerados, irregulares y regulares(5). Se calculó el porcentaje de
estenosis tomando el corte axial del vaso, que se halló por área total sobre área
residual, usándose luego la regla de 3. En este estudio el grado de estenosis se
agrupó según Wintermark
(6)
, o sea, se consideró estenosis no significativa las
menores de un 50 %. Entre las estenosis significativas (≥ 50 %) se seleccionó un
umbral del 70 al 99% teniendo en cuenta que es el rango de estenosis utilizado
por cirujanos y hemodinamistas para decidir una intervención en pacientes
sintomáticos y podría ser también el que se considere en pacientes asintomáticos,
a la luz del estudio realizado por Halliday y colaboradores
consistió en las oclusiones totales halladas (100 %).
(3)
. El último grupo
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Una vez confrontados los resultados de ambos estudios en cada paciente, se
determinó la relación existente entre el ictus aterotrombótico y la aterosclerosis
carotídea, diagnosticada en los pacientes objeto de estudio.
Los datos de la serie estudiada fueron recogidos en Microsoft Excel,
comprobándose que para cada variable registrada no existieron valores extremos,
inconsistentes o perdidos. El análisis estadístico se realizó con el programa
Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) versión 10.0 para WINDOWS.
El análisis descriptivo se representó en tablas de frecuencia. Las variables
cualitativas se describieron en frecuencia absolutas y relativas, mientras que las
cuantitativas en media como medida central y desviación estándar como medida
de dispersión.
Para la búsqueda de asociación estadística
entre variables cualitativas se utilizó
el estadígrafo Chi cuadrado con un nivel de significación del 95%.
Resultados: En la Tabla 1 se puede observar la distribución de pacientes según
edad y sexo. Las edades predominantes fueron los mayores de 60 años, con 33
pacientes para el 78.6 % del total de la población. En general la edad promedio
fue de 65.1 (±10.0). El sexo masculino fue el de mayor representación con el mayor
porcentaje de pacientes con edades entre 60 y 69 años, con 11 pacientes para un
45.8 %. La edad media en los hombres fue de 63.5 (±9.8).
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En las mujeres predominaron las edades mayores de 70 años con 7 pacientes
(38.9 %) y tuvieron una edad media de 66.7 (±10.3).El infarto aterotrombótico de
territorio anterior afectó más tardíamente a las mujeres (a partir de los 50 años)
que a los hombres (a partir de los 40).
Del total de 22 infartos recientes que ocurrieron en el hemisferio derecho (15
medianos y 7 grandes); 13 de ellos, presentaron a nivel del eje carotídeo
homolateral como placa predominante la mixta para un 59.1% (Tabla 2), no
existiendo asociación estadísticamente significativa (P = 0.152). Al valorar la
distribución según el tamaño del infarto, tanto el mediano como el grande se
comportaron de forma similar al predominio antes planteado con el 60% y el
57.1% de placas mixtas respectivamente.
En la Tabla 3 se muestra la distribución del tipo de placa predominante en el eje
izquierdo según tamaño del infarto reciente del hemisferio homolateral, los que
sumaron 20 (8 medianos y 12 grandes). La predominancia de la placa de ateroma
se presentó en este eje de forma proporcional al eje derecho, primando de igual
forma la placa mixta con 9 pacientes, para un 45 %. Por otra parte existió mayor
incidencia entre los pacientes con infarto reciente de tamaño grande en el
hemisferio izquierdo, que presentaron a nivel del eje carotídeo homolateral, una
supremacía de la placa mixta; sumando 5 para un 41.6%. Similar número de
pacientes existió con infartos de tamaño mediano y con superioridad en el eje
homolateral de la placa mixta, representando un 50%, con una P = 0.561. De
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forma general el tipo de placa mixta fue el que más predominó en ambos ejes,
provocando más infartos medianos en el hemisferio derecho y grandes en el
izquierdo (Figura 1.).
En los pacientes con infarto reciente del hemisferio derecho, un total de 15
presentaron en el eje carotídeo homolateral un predominio de la superficie de
placa irregular para un 68.2 % (Tabla 4). Tanto en los infartos medianos como en
los grandes del hemisferio derecho, también hubo correspondencia a nivel del eje
carotídeo homolateral con una supremacía de la superficie irregular de la placa
(Figura 2.) para un 73.3% y un 57.1% respectivamente (P = 0.377).
La Tabla 5 muestra que en los pacientes con infarto reciente del hemisferio
izquierdo anterior, igualmente predominaron las placas irregulares en el eje
carotídeo homolateral, con 14 pacientes para un 70 %. A la inversa de la Tabla 4
hubo mayor incidencia de dominancia de la superficie irregular de la placa en el
eje izquierdo, en pacientes con infarto cerebral grande homolateral, que en los
medianos, 75% y un 62.5 % respectivamente (P = 0,836).
La distribución de pacientes según estenosis predominante en el eje derecho y el
tamaño del infarto reciente del hemisferio homolateral (Tabla 6), muestra que no
se logró asociación estadísticamente significativa (P = 0,342). Se obtuvo una
mayor frecuencia en el grupo de pacientes con estenosis entre el 50 y 69 %,
existiendo 7 para un 31.8 %. En los pacientes con infartos medianos dominaron a
nivel del eje carotídeo el rango de estenosis predominante ≤ 49 % y entre 70 y 99
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%, siendo estos 5 para un 33.3% respectivamente. En los infartos grandes
también imperó la estenosis entre el 50 y el 69 %, con un 42.8% (Figura 2.).
La Tabla 7 muestra la distribución de pacientes según estenosis predominante en
el eje izquierdo y el tamaño del infarto reciente del hemisferio homolateral sin
existir asociación estadística (P = 0,188). Hubo similitud con la tabla 6 en que
predominaron en este grupo la estenosis entre el 50 y 69 %, pero con mayor
incidencia, con 10 pacientes para un 50 %. En los pacientes con infartos medianos
también imperó la estenosis entre el 50 y 69 %, con un 50 %, al igual que en los
pacientes con infartos grandes (Figura 1).
Discusión: Este estudio incluye 42 pacientes con diagnóstico de ictus isquémico
de origen aterotrombótico en el cual se encontró un incremento del número de
pacientes a medida que aumentaba la edad, con la mayor cantidad de pacientes
en el grupo de edades de mayores de 70 años, seguido del grupo de 60 a 69
años. Estos resultados se corresponden con los reportados en la literatura, donde
plantean que las personas mayores de 55 años son las más afectadas. Utilizando
los datos comunicados en distintos países con estudios comparables, la incidencia
de infarto cerebral aterotrombótico entre los 45 y 84 años oscila entre 183 y 349
por 100,000 habitantes(7), pero el índice es más elevado (20 a 30 por 1000 hab.)
en personas mayores de 75 años(3), hecho que tiene particular importancia si
consideramos el envejecimiento poblacional(3, 8, 9).
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De hecho en el infarto cerebral, la edad es el factor de riesgo más importante, con
un incremento de un 10% de la tasa de incidencia por cada año de edad lo que da
una idea de la magnitud del problema en poblaciones envejecidas, asimismo, la
mortalidad por ictus también se incrementa con la edad (4,
10)
. El Northern
Manhattan Stroke Study reportó que la edad promedio de ictus isquémico era de
80 años (±9.3); sin embargo, Tanizaki y col. en el Hisayami Study de 298
pacientes, encontraron que la edad promedio es de 56 años para varones y 57
años para mujeres(7). En revisión realizada por Ricart Colomé y col. existe
coincidencia en que las personas mayores de 55 años tienen mayor riesgo de
padecer Enfermedad cerebrovascular, identificando la edad como factor de riesgo
más importante(2,
11)
.
Por otro lado, Deza y col reportaron, 65 años como edad
promedio en la ocurrencia de un infarto aterotrombótico(7). La serie del presente
estudio presentó un promedio general de edad del 65.1 (±10.0), mientras que para
el sexo masculino fue de 63.5 (±9.8) y el femenino tuvo una incidencia más tardía
con una media de 66.7 (±10.3), siendo este resultado similar a lo antes descrito.
En cuanto al sexo se observó mayor número de pacientes varones en todos los
grupos de edades excepto en el grupo de 50 a 59 años donde predominaron las
féminas, aunque existió un predominio del sexo masculino en toda la población
estudiada. Se ha demostrado que existen diferencias respecto al sexo pues la
incidencia del ictus aterotrombótico es mayor en varones, sobre todo a partir de
los 40 años, igualándose esta diferencia a partir de los 65 años lo que está
relacionado con las modificaciones hormonales postmenopáusicas en la mujer
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(2,7,8, 9,11,12)
. Sun Y (13), refleja en su estudio que existió un incremento de las placas
de ateromas con respecto a la edad (al aumentar la edad, aumenta el riesgo de
aterosclerosis porque se ha estado más tiempo expuesto a otros factores de
riesgo(14-15)), afectando inicialmente el 11% de los hombre y el 7% de las mujeres
con edades menor de 40 años; esta prevalencia se incrementó hasta el 72% en el
hombre y el 65% en las mujeres con edades superior a los 60 años(13).
Para el análisis de la asociación entre la magnitud del infarto y la aterosclerosis, se
determinó la relación entre el tamaño del infarto cerebral con el tipo de placa
predominante en el eje carotídeo, la superficie de la misma y el porciento de
estenosis predominante que esta provocó, teniendo en cuenta el eje y el territorio
anterior del hemisferio de un mismo lado. Al relacionar el tipo de placa
predominante en el eje derecho según el tamaño del infarto homolateral se obtuvo
que tanto en los infartos medianos como grandes predominaron las placas mixtas
seguidas de las cálcicas, existiendo una mayor presencia de las mismas en los
infartos medianos. Similar resultado se obtuvo al relacionar las mismas variables
pero del lado izquierdo, con la salvedad que se encontró un discreto incremento
de las placas mixtas y cálcicas en pacientes con infartos grandes, más marcado
en las primeras.
Virmani, Renu manifiesta en su investigación Histopathology of Carotid
Atherosclerotic Disease que varios estudios anatomopatológicos encontraron
correlación entre la morfología de las placas carotídeas y de la aorta con los
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hallazgos cerebrales y muestra resultados similares a lo nuestros tales como un
74 % de presencia de placas trombóticamente activas (heterogéneas) a nivel de
las carótidas en pacientes con infarto importante ipsilateral(16).
Con respecto a la relación entre la superficie de la placa de ateroma en el eje y el
tamaño del infarto homolateral se obtuvo que en el eje derecho predominaron las
placas irregulares tanto en los pacientes con infartos medianos como grandes, con
un grado de afectación discretamente mayor en los infartos medianos. En el lado
izquierdo se obtuvo un resultado semejante con una mayor afectación de placas
irregulares en pacientes con infartos grandes. En ambos ejes la incidencia de
placas ulceradas independientemente del tamaño del infarto fue baja, con una
discreta predominancia del eje derecho, con respecto al izquierdo y en este último
predominaron las placas regulares sobre las ulceradas.
Tomas, T y col. obtuvieron como resultado en su estudio, al igual que este, que las
placas irregulares y ulceradas son significativamente más comunes en las arterias
carótidas sintomáticas ipsilaterales que en las asintomáticas. El mismo autor
encontró en su estudio una asociación estadística significativa (p < 0.001) entre
las placas con superficies irregulares y ulceradas y los altos grados de
estenosis(17), lo cual nos da la idea de la influencia de varios factores (tipo de placa
de ateroma, superficie de la placa y grado de estenosis que provoca) en la
aterosclerosis carotídea como principal causante de los infartos aterotrombóticos
de territorio anterior.
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A pesar de la poca frecuencia de ulceración en este estudio, dicho aspecto de la
morfología de las placas es importante ya que se estima que para las ulceraciones
en placas que no producen estenosis significativas el riesgo anual de accidente
cerebrovascular varía desde un 0,4% hasta un 7,5% y este riesgo dependerá de la
profundidad, extensión y aspecto de la lesión(18).
En cuanto al porciento de estenosis predominante en el eje y el tamaño del infarto
homolateral, se obtuvo que en el eje derecho imperó con frecuencia equivalente
los pacientes con infartos medianos, las estenosis predominantes entre el 70 y el
99 % y las estenosis ≤ 49 %. En los pacientes con infartos grandes del mismo
territorio carotídeo se observó una dominancia de las estenosis entre el 50 y 69 %,
seguido de la oclusión con un 28.6 %. En el lado izquierdo la estenosis
predominante más frecuente fue la comprendida entre el 50 y 69 % para grandes y
medianos infartos.
Se han planteado varios mecanismos de producción del infarto aterotrombótico
entre los que se encuentran el descenso de la presión perfusión distal cerebral en
estenosis graves en situaciones hemodinámicamente sistémicas desfavorables
(infartos hemodinámicos), la migración de un trombo formado sobre la placa de
ateroma hacia las arterias distales (embolia arteria – arteria) y la oclusión arterial
por complicación sobre la placa de ateroma (oclusión in situ) (19).
Famakin y col. con resultados similares a esta investigación, plantea que la
estenosis u oclusión de grandes arterias son consideradas una potencial causa de
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infarto cerebral, existiendo una relación proporcional entre el tamaño del infarto y
el grado de estenosis encontrado en las arterias extracraneales, siendo más
extenso el infarto cuanto mayor grado de estenosis (50%–99%) existió a nivel del
vaso extracraneal y / o intracraneal. Dicha investigación a su vez encontró
semejanza con los hallazgos en los estudios NASCET (North American
Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial) donde el 30 % de los infartos
ipsilaterales presentaron estenosis carotídea extracraneal sintomática entre el 50 y
69 % y un 48 % de los infartos ipsilaterales presentaron estenosis entre el 70 y 99
%, concluyendo que existe asociación entre el riesgo de ocurrencia de un infarto
cerebral severo y la aterosclerosis sintomática de los grandes vasos que irrigan al
mismo(20).
La afectación de la arteria carótida interna por la placa de ateroma produce
estenosis de la misma con el consiguiente déficit hemodinámico a nivel cerebral,
pero además es una potencial fuente embolígena debido a los fenómenos de
disrupción
endotelial, hemorragia
intraplaca
y calcificación
de
la
placa
aterosclerótica. Estos dos mecanismos, hemodinámico y embólico, junto con el
estado de la circulación intracerebral son las principales causas determinantes
para la aparición de ictus isquémico en el territorio carotídeo (4).
El riesgo de infarto se incrementa con el aumento del grado de estenosis.
Aditivamente la presencia de ulceración en el sitio de estenosis aumenta
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considerablemente el riesgo de infarto, particularmente con pacientes con alto
grado de estenosis (11).
De forma general se puede plantear que la aterosclerosis carotídea juega varios
papeles no excluyentes en el ictus isquémico. Uno de ellos es el tromboembólico,
posiblemente el dominante en el sistema carotídeo y por medio del cual las placas
ateroscleróticas precipitarían el accidente isquémico transitorio; la placa de
ateroma produce un estrechamiento de la luz arterial y sobre ella se asientan
trombos de fibrina y plaquetas las que pueden desprender fragmentos causando
oclusión temporal o permanente de pequeños vasos cerebrales y retinianos, que
producen ataque transitorio isquémico y amaurosis fugaz. En otras ocasiones no
hay una oclusión importante del vaso, pero sí una placa ulcerada de donde se
desprenden microémbolos o provoca una hemorragia intraplaca, la cual tiene una
significación en la aparición de una sintomatología neurológica hemisférica.
Conclusiones: En esta investigación no existió asociación estadísticamente
significativa
entre
el
tamaño
y
la
homolateralidad
del
infarto
cerebral
aterotrombótico del territorio anterior y los hallazgos angiotomográficos de ambos
ejes carotídeos. En el mecanismo de producción de los infartos medianos incidió
mayormente
la inestabilidad de ambos ejes carotídeos con la presencia
predominante de las placas mixtas de contornos irregulares, más marcada del
lado derecho, por tener más zonas de bajo shear stress, lo que le otorga al eje
izquierdo mayor estabilidad relativa con más posibilidad de desarrollar estenosis
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significativas y es por eso que los infartos cerebrales grandes predominaron en el
lado izquierdo y estuvieron determinados por el efecto sinergista
de la
inestabilidad del eje con la estenosis significativa.
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Título: Relación entre el tamaño del infarto aterotrombótico de

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