Diapositiva 1

PARTO
EN
EMBARAZA -HIV
Dr . Axel Paredes V.
Servicio Obstetricia y Ginecología
Hospital Santiago Oriente “L.Tisne B”
Momento de la transmisión perinatal
de VIH.
• Durante el embarazo (35%) transplacentaria
• Durante el parto (65%) : + microtransfusiones
+ secreciones c-vaginales,
y sangre
• Durante la lactancia ( Riesgo adicional 15%)
Factores de Riesgo Asociados a
transmisión perinatal (TPN)
• Embarazo:
-- Status VIH materno ( Carga viral y CD4 ).
-- Terapia antiretroviral ( TARV ).
-- ETS
• Parto
-- Prematuridad
-- RPM
-- Corioamnionitis
-- Procedimientos obstétricos
-- Tipo de Parto
-- T de parto prolongado
-- Parto traumático
• Post-Parto :
-- lactancia
AVANCES EN EL MANEJO DE LA
EMBARAZADA HIV
ANTIRRETROVIRALES ( TARV )
ESTADO HIV : CARGA VIRAL
TIPO DE PARTO
RESOLUCION DEL EMBARAZO
TRANSMISION PERINATAL PREVIA AL HAAART
TIPO DE PARTO
TRASMISION PERINATAL POST- HAAART
TRANSMISION PERINATAL PREVIA AL HAAART
• Estudio randomizado, Franco-USA, doble ciego, de
administración de Zidovudina ( AZT en 3 ramas) contra
placebo.
• 363 mujeres VIH, con embarazos entre 14 y 34 semanas.
• Sin indicación de TARV (CD4 >200)
Connor E, et al. Reduction of maternal-infant transmission of human immunodeficiency virus type 1 with zidovudine treatment.
N Engl J Med 1994; 331: 1173-80.
Resultados del PACTG 076
-66% de reducción en el
riesgo de transmisión
25,00%
20,00%
15,00%
22,6%
10,00%
5,00%
7,6%
0,00%
Placebo
AZT
-Eficacia observada en
todos los grupos
-Seguimiento desde el parto
a 4.2 años (3.2-5.6) sin
diferencias en crecimiento,
desarrollo neurológico,
estado inmunológico,
desarrollo de neoplasias.
1998: Mandelbrott et cols.: French perinatology Cohorte : reducción de un
50% combinando Cs electiva y AZT.
Mandelbrot L, et al. Perinatal HIV-1 transmission: interaction between zidovudine
prophylaxis mode of delivery in the French Perinatal Cohort. JAMA 1998; 280: 55–60.
1999 : European Mode of Delivery Collaboration : disminución del 80 % de
Transmisión Perinatal ( cesárea + AZT).
European Mode of Delivery Collaboration.:a randomised clinical trial. Lancet. Mar 27 1999;353(9158):1035-1039.
RESULTADOS
Tipo de parto y terapia con AZT
(8533 binomios con Protocolo ACTG 076 )
OTRO TIPO DE PARTO
s/ AZT
c/ AZT
22 %
7.3 %
La T.V. fue reducida : +
CESAREA ELECTIVA
s/ AZT
c/ AZT
10.4 %
2%
un 50 % con Cs electiva
+ un 87% asociando AZT y Cesárea Electiva
*New England J of Med,April,1999.
Antiretrovirales:HAART
Abarzúa F. et al. Infección por virus de inmunodeficiencia humana en el embarazo: Tratamiento anti-retroviral y vía de parto. Rev. chil.
infectol. [online]. 2005, vol.22, n.4 [citado 2009-11-03], pp. 327-337
Estrategia de prevención de TV VIH:
Asociación de antirretrovirales
Antirretroviral
nº
T.V.
Ninguno
AZT
Biterapi
HAART
396
710
186
250
20,0%
10,4%
3,8%
1,2%
11% cesáreas electivas
Cooper et al. J Acquir Immune Defic Syndr. 2002; 29: 484 - 494
Carga Viral peri parto y TV VIH
Garcia et al. N Engl J Med. 1999; 341: 394 - 402
HIV RNA (copias/ml)
nº
T.V.
< 1000 (con/sin AZT )
0/57
0,0%
1.000-10.000
32/193
16,6%
1.000-10.000 (con AZT )
10/83
12,0%
10.001-50.000
39/183
21,3%
50.001-100.000
17/54
30,9%
> 100.000
26/64
40,6%
> 100.000 (sin AZT)
19/30
63,3%
LA TRANSMISIÓN VERTICAL ES PROPORCIONAL A LA CARGA VIRAL
La utilizacion de la HAART ( TARV ) puso en revisión todos los datos
acumulados hasta esa fecha. ( era pre y post HAART )
TRANSMISION PERINATAL POST- HAAART
European Collaborative Study from 29 centers in ten countries [26]. 1982 patients:
January 1997 through May 2004 after the introduction of HAART.*
 La utilization de HAART aumentò de 5 a 92 %.
 La tasa de T.V. cayó de 5 a 1 % con < de la T.V. en 12 veces.
 La cesárea electiva se asoció a < de la T.V. v/s parto vaginal
o cesárea de urgencia…… pero sin significaciòn estadìstica.
 La morbilidad post-parto es > con cesárea y se relaciona con
estado inmunologico materno.
*Warszawski J, Tubiana R, Le CJ et al. Mother-to-child HIV transmission despite
antiretroviral therapy in the ANRS French Perinatal Cohort. AIDS 2008; 22: 289–299.
: 5238 patients; 1985-2007 .
Comparando Cs profiláctica vs parto vaginal:
* 1132 embarazadas con HAART… resultados:
Porcentaje de T.V.
- PARTO VAGINAL:
- CESAREA PROFILACTICA:
0.65 % ( 2 / 310, las 2 con CV > de 1000c)
1.3 % ( 11/ 822 )
* 579 embarazadas con CV < 1000:
- PARTO VAGINAL :
- CESAREA PROFILACTICA
0 % ( 0/ 155 )
0.7 % ( 3/414 ) ( 0.4% con C.V. < 50c)
Conclusión : la cesárea electiva evita la T.V., pero no el efecto protector no es claro con
C.V. < 50 copias.
HAART
ACTG 076
MODO DE PÀRTO
TARV, tipo de parto y T.V.
( European Collaborative Study* )
Los resultados de estas publicaciones
produjeron un cambio en el manejo de
la embarazada -HIV .
(Mode of delivery in HIV-infected pregnant women and
prevention of mother-to-child transmission: changing
practices in Western Europe
European Collaborative Study* ) HIV Medicine (2010), 11, 368–378
HAART
HAART
Mode of delivery
in HIV-infected women
in Europe.
- European Collaborative Study*:
5238 binomios entre 1985 y 2007.
Aplicación de la Normativa
en diferentes países.
Fig. 2 Mode of delivery in three Western European regions for 4309 mother–child pairs (MCPs) with known child infection status.
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
DE TIPO DE PARTO
Datos de 4 estudios de cohorte en UK y otros países europeos demostraron
una TV de 0.5 % en pacientes con HAART y CV < 50 c/ml independiente de
la via de parto.
* Townsend : 0.1 % ( 3 en 2117 binomios , 2 cesáreas . y 1 en P.Vag. )
* Frances : C.V. < 400 : TV de 0,4 % en Cs y 0.5 % en P.V.
C.V. < 50 : TV: 0,4 % global
* ECS
: C.V .< 400 80 % con Cs electiva
C.V. < 50 : 0.4 % sin diferencias en tipo de parto
* Análisis de subgrupos con CV de 50 a 399: TV de 2% con PN
TV de >1% con CS
* Townsend CL.et al, Low rates of mother-to-child transmission of HIV following effective pregnancy
interventions in the United Kingdom and Ireland,2000–2006. AIDS 2008; 22: 973–981.
• Warszawaski J, et al.Mother-to-child HIV transmission despite antiretroviral therapy in the ANRS French Perinatal Cohort.
AIDS 2008;22: 289–299.
* Boer K, et al. Mode of delivery in HIV-infected pregnant women and prevention of mother-to-child transmission: changing
practices in Western Europe. HIV Med 2010; 11: 368–378.
• Boer K, et al. The AmRo study:pregnancy outcome in HIV-1-infected women under effective highly active antiretroviral therapy and a
policy of vaginal delivery. Br J Obstet Gynaecol 2007; 114:148–155.
Estrategias para detección y prevención
de la TPN de VIH en Chile
-Primer caso de TV en chile: 1989•
1987 : tamizaje para detección de VIH en todos los bancos de sangre del
país.
•
1992-1997 aplicación progresiva de la técnica de PCR en la detección de
VIH en niños.
•
Con la aplicación progresiva de:
- el protocolo PACTG 076 desde fines de 1996
- la cesárea electiva antes de 4 horas de la rotura de membranas
- lactancia artificial
se logró reducción de la transmisión hasta un 9.5% a fines de 1997.
•
Posteriormente la Norma Minsal 2005 ( triterapia ) ha disminuido la
transmisión vertical de VIH a 2% a julio del 2005.
WU H, Elba. Infección por virus de inmunodeficiencia humana en la infancia. Rev. chil. infectol. 2007, vol.24, n.4. pp. 276-283 .
Agosto 2005
+PATOLOGIA GES
+DETECCION
UNIVERSAL
+TRITERAPIA
Comisión Nacional del SIDA
Dr. Carlos Beltrán
MANEJO DEL PARTO EN PACIENTE –HIV
• En toda embarazada sin serología conocida para VIH al parto, realizar test
rápido VIH; si el resultado es reactivo: iniciar el protocolo.
• La TARV debe ser mantenida durante el parto espontaneo o inducido.
• Pacientes que iniciaron su parto o se decidió vía vaginal, deben ser manejadas como la población general es decir :
- Asistencia del parto por médico.
- MIP si es necesario.
- Analgesia del parto.
- Evitar en lo posible traumatismos en el parto.
MANEJO DEL PARTO EN PACIENTE –HIV
•Evitar procedimientos asociados a riesgos de T.V. aumentados * :
Ausencia o poco riesgo
Riesgo aumentado ( EVITARLOS )
- Parto instrumental
- Amniocentesis
- Cerclaje
- Terapia Laser
- Inducción de parto, ocitosin, MSP
- Electrodo fetal para MIP
- Episiotomía
- RAM
• Puede ser recomendable, la inducción electiva del parto para la
administración completa de AZT intraparto.
* La mayoría de estos datos no han sido totalmente reproducidos durante le era HAART.
INDICACION DE PARTO EN EMBARAZADAS HIV
Mujeres con TARV en el embarazo y C.V. < a 1000 copias/c c a las
34 semanas considerando :
- aceptación de la madre
- edad gestacional > a 37 semanas
- condición obstétrica favorable.
- trabajo de parto iniciado.
* Paciente con C.V. > a 1000 copias y cesárea electiva programada que
inicia T de P y edad gestacional > de 37 semanas :
+ AZT e.v.
+ Decisión del tipo de parto se debe efectuar según C.V., Rotura de membranas,
tiempo de TAR, etapa del parto :
parto vaginal con conducción
cesárea previa AZT
CESAREA ELECTIVA EN PACIENTE HIV .
“Cesárea realizada antes del inicio del trabajo de parto y de la rotura de membranas” ,
( beneficio para disminuir la TV desaparecen con estos eventos )
* La cesárea electiva debe ser realizada a las 38 semanas, ya que el riesgo de transmisión
vertical supera largamente la eventualidad de un distres respiratorio y se disminuye
la probabilidad de inicio del parto o RPM.
* Debe efectuarse profilaxis antibiótica durante la cesárea para evitar infecciones
post-operatorias y puerperales.
* La administración de AZT intraparto debe ser indicada en todos los casos.
* La practica de la cesárea, cuando esta indicada por el estado HIV,
no ha mostrado mayor morbilidad en relación a la población no infectada.
* La presencia de una cicatriz de cesárea anterior no es una indicación para repetir la
cesárea en la paciente embarazada HIV y debe ser manejada con la mismos criterios
obstétricos que la población general.
INDICACION DE CESAREA ELECTIVA EN PACIENTE HIV
 Mujeres sin TARV durante el embarazo.
 Embarazadas con TARV y C.V. > a 1000 copias /cc.
 Embarazada con C.V. desconocida en la semana 34.
TERAPIA ANTIRETROVIRAL EN EL PARTO
 ZIDOVUDINA ( AZT ) :
* Dosis de carga :
- 2mg./Kg .en una hora
- iniciar 4 hrs. previa a Cs. o al inicio del T de P
* Dosis de mantención :
- 1 mg/Kg./hora.
- mantener hasta la ligadura del cordón.
 AZT+ NEVIRAPÌNA 1 comprimido una vez , en caso de Cesárea por:
- Sin TAR o inicio del protocolo después de las 34 semanas y/o menos
de 4 semanas de TAR al Parto.
- C.V. > 1000 c/cc a la semana 34.
- Diagnostico de VIH intraparto.
- Post-parto : asociar AZT/3TC* por 7 días
 COMBIVIR ( AZT/3TC) : ( en caso de no disponer de AZT )
Tr. : - 1 comprimido al inicio del T de P o 4 hrs. antes de la Cs
- repetir cada 3 hrs. hasta ligadura del cordón.
*3TC: lamivudina
Situaciones especiales con
mayor riesgo de transmisión
vertical
PARTO PREMATURO
R.P.M.
Situaciones especiales: mayor riesgo de TPN
PARTO PREMATURO
- Asociación de embarazo-HIV y parto prematuro no esta totalmente definida.
- Tendencia podría ser explicada por factores confundentes: falta de control,
situaciones de marginalidad, drogadicción….
- Manejo: El habitual según Guías de prevención del PP del Minsal :
- Búsqueda de las causas, especialmente infecciosa.
- Screening de infecciones : VB,ETS, ITU
- Evitar tóxicos: alcohol, drogas, tabaco.
- Con factores de riesgo : Cervicometria a las 24 semanas.
- En caso de tocolisis:
AZT EV 2 mgr/hr por una hora
AZT EV 1 mgr/hr. según respuesta hasta cese de dinámica
-Resolucion no esta claro el beneficio de la via de parto y es necesario individualizar
caso acaso según antecedentes…
- Cesárea en caso de que se desencadene el parto o RPM.
Situaciones especiales: mayor riesgo de TPN
ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS
Conocido factor de riesgo de transmisión vertical ( > 2 % por
hora de RPM, sin TAR )
- No se ha aclarado situación con TAR y carga viral baja.
- Ponderar riesgo de T.V. v/s prematuridad.
- Manejo :
- habitual: + antibióticos, corticoides , vigilancia de
infección ovular..
+ evitar amniocentesis
- según edad gestacional:
- 24 a 32 semanas : conservador según guías
- 32 a 34 semanas : resolución por cesárea
- > a 37 semanas : inducción si no está
contraindicado el parto vaginal según C.V.
-
MANEJO DE LA RPM EN EMBARAZADA HIV
EMBARAZO DE TERMINO
Se debe interrumpir el embarazo de inmediato :
+ Con Carga viral menor a 50 c/ml ……….inducción del parto
+ Con Carga viral > 1000 ……………………. cesárea inmediata
•Las tasas de TV con CV < de 50 en pacientes con HAART, es muy
baja independiente de las horas de RPM.
• Las tasas de TV con CV > a 50 es mayor en la medida que aumente
el tiempo de RPM.
MANEJO DE LA RPM EN EMBARAZADA HIV
EMBARAZO DE PRETERMINO
* EMBARAZO DE 34 A 37 SEMANAS
+ proceder como en embarazo de termino según C.V. ( interrupción )
+ corticoterapia para inducción de madurez pulmonar.
* EMBARAZO < DE 34 SEMANAS :
+ decisión sobre interrupción se debe tomar en forma
Multidisciplinaria y considerando todos los factores involucrados:
- edad gestacional
- estado HIV ( C.V. )
- uso de TAR
- madurez pulmonar
- inicio del pàrto
- corioamnionitis
“El uso de AZT intraparto usado hasta hoy día desde su introducción en el
Protocolco ACTG 076 , debería usarse siempre ,excepto que la embarazada
haya recibido HAART y su CV sea < a 50 “. ( En discusión , sin datos aun ).
MANEJO PACIENTES EMBARAZADAS –HIV
HSO-SGO 2005-2013 ; n = 50
-Edad gestacional : termino :
43 ( 86 %)
prematuros tardíos : 7 (14 % )
-Pesquisa por screening : 17 ( 34 % )
-Protocolo : + TARV : si : 47 ( 94%)
no : 3 ( 1 drogadicta,2 por diagn. tardío )
+ AZT IP : completo : 40
incompleto : 7
no recibió : 3
- Resolución del parto : Parto vaginal : 20 ( 1 )
Cesárea
: 30
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
- La infección por VIH en pediatría se origina fundamentalmente por transmisión perinatal.
- Existen medidas claramente efectivas para disminuir la transmisión vertical.
- El nuevo protocolo MINSAL 2012 ( Norma Conjunta…) cumple a cabalidad las
condiciones de ser fácil de aplicar, si se cuenta con un manejo multidisciplinario expedito.( ISP, Centro de control VIH, APS, Unidades ARO….).
- Debe ser aplicado en las maternidades por un médico Encargado VIH
responsable de su aplicación, con un manejo personalizado y asesorando
al resto de los profesionales.
- En esta situación, deberíamos estar en condiciones de eliminar en los
próximos años, casi completamente la transmisión vertical en nuestro país.
GRACIAS