hud en edad fértil y transición a la menopausia.
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hud en edad fértil y transición a la menopausia.
HUD EN EDAD FÉRTIL Y TRANSICIÓN A LA MENOPAUSIA. CONDUCTA Y DIAGNÓSTICO Albacete, 30 de Mayo de 2014 MªÁNGELES RUBIO MORENO SERVICIO GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA COMPLEJO HOSPITALARIO DE ALBACETE MIR 3º AÑO ¿POR QUÉ? Gran número consultas AP y AE Consecuencias físicas y psiquicas Influencia en actividad y calidad de vida Cambio en la clasificación y terminología Falta de consenso en manejo y diagnóstico Diversidad alternativas terapeúticas Patron sangrado normal Estudios Halberg 1966 Estudios posteriores métodos semicuantitativos FIGO Ciclo normal P 55-95 Intervalo 24-38 dias Duracion del sangrado 4.5-8 dias Cantidad del sangrado 5-80 ml/cicl Patron sangrado normal A pesar de la asociación objetiva anemia-pérdidas menstruales PERCEPCIÓ PERCEPCIÓN SANGRADO: SANGRADO MALA CORRELACIÓ CORRELACIÓN CON NIVEL ANEMIA - Investigación: determinación objetiva hematina alcalina protectores sanitarios - Pictogramas: dibujo de la marca en cada protector sanitario (semicuantitativa) LA INFORMACIÓ INFORMACIÓN DE LA MUJER EN CUANTO AL CAMBIO SANGRADO ES SUFICIENTE PARA INICIAR ESTUDIO, AUNQUE SEA PATRÓN NORMAL (IIIC) TERMINOLOGÍA FEDERACIÓN INTERNACIONAL GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA (FIGO) Sangrado uterino normal/anormal NO: menorragia, sangrado uterino disfuncional CLASIFICACIÓN FIGO ALTERACIONES REGULARIDAD - Sangrado uterino irregular - Ausencia sangrado menstrual ALTERACIONES DURACIÓN ALTERACIONES CANTIDAD - Sangrado menstrual abundante - Sangrado menstrual escaso SANGRADO IRREGULAR NO MENSTRUAL - Sangrado menstrual prolongado - Sangrado menstrual acortado SANGRADO FUERA EDAD REPRODUCTIVA DEFINICIÓN SMA PÉRDIDA EXCESIVA de sangre menstrual QUE INTERFIERE con actv física, emocional o social o EMPERORA CALIDAD VIDA +/- SINTOMAS = MENORRAGIA - Sin patología orgánica - Dx exclusión EPIDEMIOLOGÍA - NO datos objetivos prevalencia - Infradiagnóstico - OMS: prevalencia global 8-27% (comunicaciones personales, aspectos socioculturales y étnicos) - 73% mujeres 18-54 años: sangrado 6 meses previos - Motivo de consulta frecuente en AP - Genera muchas derivaciones Ginecología Repercusiones No aumento mortalidad Problema sociosanitario importantes costes sociales y personales Ansiedad Absentismo y pérdida de trabajo Peores resultados académicos - FACTORES RIESGO: RIESGO Adolescencia Perimenopausia Bajo nivel socioeconómico Obesidad Alta paridad FACTOR PROTECTOR: PROTECTOR ACH CAUSAS FIGO SANGRADO UTERINO ANORMAL= SMA+SANGR INTERMENSTRUAL Nuevo sistema de clasificación (PALM-COEIN/palma-indice) DIAGNÓSTICO Historia clínica Exploración básica Laboratorio Imagen Histología Historia clínica INFORMACION CARACTERÍSTICAS SANGRADO (duración, cantidad y regularidad)+ SÍNTOMAS ASOCIADOS que puedan sugerir anomalías + IMPACTO CALIDAD VIDA + FACTORES LIMITACION TTO Expectativas y necesidades (planes reproductivos). Pictogramas Establecer la naturaleza del sangrado. Identificar posibles causas. El paso inicial en el diagnóstico del SMA es la realización de una adecuada y completa anamnesis (NE: IIb-B). La información por parte de la mujer sobre el aumento de la cantidad del sangrado menstrual es suficiente para iniciar el estudio del problema (NE: III-B). Exploración física OBJETIVOS: Origen Detectar patologias Necesidad de pruebas Posibles tratamientos. Inspeccion habito corporal Palpacion abdominal Visualizacion cervical y vaginal con especulo Tacto bimanual. IDENTIFICACION CAUSAS ORGÁ ORGÁNICAS ORIENTACIÓN DX DESCARTAR: provenga vagina, uretra, vejiga o recto. - LABORATORIO HG (IIa-B) +/- FE y FERRITINA bHCG (edad fértil) HORMONAS (IIIB): sólo si sospecha SOP, hiperandrogenismo, hiperprolactinemia TSH (signos, 15% hipotiroidismo) COAGULACIÓN: (menarquia, AP y AF, von Willebrand, FC, anticoagulantes) Técnicas imágen ECOGRAFÍ ECOGRAFÍA TV: - 1ª línea anomalías estructurales - S 48-100% - E 12-100% (Ib-B) - SONOHISTEROGRAFÍA: anomalías estructurales cavidad endometrial S 100% E 80% Mejora rto Técnicas imágen RMN: RMN opcional adenomiosis - HISTEROSCOPIA: ETV no concluyente Patología intracavitaria Tolerancia aceptable Pocas complicaciones Ca endometrial postmp S 86.4%, E99.2% TAC: TAC controversia PRÁCTICA: diferencias entre ecografía transvaginal, sonohisterografía e histeroscopia, son escasas dependerá de la DISPONIBILIDAD con el mismo elección Y EXPERIENCIA HISTOLOGÍA DESCARTAR TUMOR MALIGNO COMO CAUSA SANGRADO BIOPSIA ENDOMETRIAL - Biopsia a ciegas por aspiración eleccion - Eficacia = legrado - 80% éxito entrada cavidad - Dx ca endometrial: S 70-80% y E 100% (IIa-B) - Si FR: >45 anos, sangrado intermenstrual persistente, o falta respuesta al tratamiento. CITOLOGÍA ENDOMETRIAL - Desplazada COMBINACIÓN TÉCNICAS NO HAY EVIDENCIA CONCLUYENTE que avale la SUPERIORIDAD de alguna de las pautas de asociacion de tecnicas ULTRASONIDOS + BIOPSIA POR ASPIRACIÓN es la mas ampliamente utilizada. Pauta DIAGNÓSTICa NECESARIO E INSUSTITUIBLE historia clinica + (hemoglobina). COAGULACIÓN, HORMONAS, TSH: si signos o clínica IMAGEN: ECOGRAFÍA (HSG, HSC Y RMN 2ª linea) BIOPSIA: FR ca endometrial, aspiración pipelle Cornier HSC: 2ª linea INDICACIONES HSC EN SMA • Exploracion ecografica no concluyente. Patron endometrial alterado por tamoxifeno. Incapacidad para entrar en la cavidad endometrial con la canula de aspiracion. Ausencia de material valorable y sospecha clinica de cancer de endometrio (por ej, sangrado **EDAD postmenopausico persistente). Falta de respuesta al tratamiento instaurado despues de un estudio adecuado. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL REQUIERE por definicion la EXCLUSIÓ EXCLUSIÓN PATOLOGÍ PATOLOGÍA ESTRUCTURAL o que derive de PROBLEMAS GESTACIÓN DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL TRATAMIENTO DECISIÓ DECISIÓN PACIENTE una vez adecuadamente informada de las diferentes opciones, sus ventajas y posibles efectos adversos OBJETIVOS Corregir la anemia. Influido por su ESTADO SALUD Disminucion de la cantidad de sangrado menstrual. ESTADO REPRODUCTIVO Prevencion de recurrencias. PREFERENCIAS PERSONALES. Prevencion de las consecuencias a largo plazo de la anovulacion. Mejora de la calidad de vida. TRATAMIENTO MÉDICO SIN anomalías estructurales Miomas Anemia OPCIONES - Hormonal - No hormonal - Hierro/transfusión Tratamiento médico no hormonal INHIBIDORES SINTESIS PGD - PGD – cicl Mecanismo acción - Mas utilizados: acido mefenamico, naproxeno, ibuprofeno y diclofenaco. - Ventajas: absorcion oral rapida + efecto clinico muy rapido. - De eleccion en usuarias DIU cobre Reducen dismenorrea y cantidad menstrual (Iib-B) Los AINE mas eficaces que la progesterona en fase lutea o que el acido aminocaproico en los SMA ovulatorios. - No hay datos superioridad de uno u otro AINE en la reduccion del sangrado (Ib-A) No se ha demostrado beneficio con el uso de acido acetilsalicilico. - Ef 2º: GI - PRECAUCIÓN: ulcus, hemorragia digestiva, IR - Reducen sanrado 30% Revision de Cochrane del 2007: 16 ECA, 476 pacientes incluidos concluyendo que: SMA ovulatorio AINE son mas efectivos que el placebo pero menos que el acido tranexamico Tratamiento médico no hormonal antifibrinolíticos SMA: más activadores plasminógeno endometrio Al bloquearlos reducen pérdidas menstruales Tratamiento médico no hormonal ANTIFIBRINOLÍTICOS ÁCIDO TRANEXÁMICO - Reduce sangradoen 50% asociado a mejoria en la calidad de vida - Mejorí Mejoría subjetiva 80% 80 en las usuarias, sobre todo en ciclos ovulatorios - SMA agudo: agudo: 1- 1,5 gr/vo/6-8 horas disminuye el sangrado a las 2-3 horas. - Revisión cochrane 2000, 2003 Última revisión 2012: AT en SMA idiopatico y no funcional Revisión 2012 riesgos y efectos 2º - Tratamiento médico no hormonal ANTIFIBRINOLÍTICOS ETAMSILATO (ciclohexadienolona sufonato de dietilamina) ÁCIDO ÉPSILON AMINOCAPROICO - Menos experiencia y peores resultados - Es activo por via oral. Algunos preparados los asocian a vitamina K buscando una accion sinergica - Uso limitado por sus efectos gastrointestinales - Actualidad NO se recomienda. recomienda - Accion farmacologica hemostatica, reduciendo el tiempo de sangria (corrige una funcion adhesiva plaquetaria anormal) - Mejorar la fragilidad y permeabilidad capilar alteradas - Reduccion objetiva del sangrado menstrual es del 20%. - Revision del 2006: efectividad ligeramente inferior a los AINE, con una buena tolerancia. - No se han descrito contraindicaciones Tratamiento médico no hormonal Tratamiento Dosis Eficacia (disminució disminución sangrado) sangrado) Grado recomendació recomendación NE Ac. tranexámico 1 gr. (2 comp.) V.O. cada 6 horas/3-5 dias 50% A Ib AINE 500 mg V.O. cada 8 horas/3-5 dias durante la menstruacion 30% A Ib 20% B III TABLA 3 Ac mefenámico Ac naproxénico 500 mg V.O. cada 12 horas/3-5 dias durante la menstruacion Etamsilato 500 mg V.O. cada 4-6 horas/3-6 dias durante la menstruacion PRIMERA LÍ LÍNEA SMA que presenten ciclos ovulatorios, ovulatorios tengan deseos genesicos genesicos o limitacion limitacion al tratamiento hormonal (IaIa-A). Tratamiento médico hormonal ALTERACIONES OVULACIÓ OVULACIÓN: anovulación mantenida e insuficiencia c luteo Acción: Nivel endometrial +/eje hipotalamo-hipofisiarioovario España indicación específica SMA: DIU LNG + ACO combinado cuatrifasico con valerianato de estradiol y dienogest (VE2(VE2-DNG) Revisión sistemática de la evidencia Tratamiento médico hormonal DIU LNG frente a cualquier comparador disminucion media del volumen menstrual del 62 al 73 % y una mediana entre 80 y el 94%. DIU-LNG primera opcion de tratamiento entre las pacientes con SMA que no deseen gestacion gestacion((NICE) ACO COMBINADO (20-30 mcg etinilestradiol+gestageno) disminuyen el volumen de sangrado entre 35-65% ANILLO VAGINAL se observó reducción media del 68% VALERATO DE ESTRADIOL Y DIENOGEST disminuyeron el sangrado entre 87%-89% (ensayo clínico placebo) segunda opción, tras DIU GESTÁ GESTÁGENOS SECUENCIALES 77-10 dias tienen eficacia variable, disminución volumen 41% en unos ciclos e incrementos en otros 20% (el de menor eficacia) GESTÁ GESTÁGENOS 21 DIAS reducción sangrado 52% (similar a MPA depot 49%) ACO COMBINADOS BAJAS DOSIS reducción sangrado 50% Tratamiento médico hormonal Tratamiento Dosis Eficacia (disminució disminución sangrado) sangrado) Grado recomendació recomendación NE DIU-LNG 0,02 mg/24h 80-94% A Ib VE2/DNG Variable por fases 87-89% A Ib AHC 20-30 mcg EE2 35-68% B IIb Gestageno > 21 d 5-10 mg/d MPA o NETA 50% B IIb Gestageno < 11 d 5-10 mg/d MPA o NETA 30% C III Tratamiento quirúrgico CAUSAS ORGÁNICAS CAUSAS ORGÁNICAS MÁS FRECUENTES: - Polipos endometriales - Miomas uterinos, especialmente los submucosos - Adenomiosis. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO CAUSAS NO ORGÁNICAS INDICACIONES - Fallo tto médico - CI tto médico EFICACIA GRADO A: - Ablación endometrial - Histerectomía - Legrado endometrial: emergencia Resección-ablación endometrial (AR-E) ABLACIÓN destruccion quirurgica del endometrio RESECCIÓN extirpacion endometrio TODOS MÉTODOS DEBEN INCLUIR 1-3 MM MIOMETRIO SUBYACENTE destruir la capa basal del endometrio + reducir la cantidad de sangrado o producir amenorrea. Resección-ablación endometrial (AR-E) ABLACIÓ ABLACIÓN ENDOMETRIAL RESECTOSCÓ RESECTOSCÓPICA (1ª (1ª GENERACIÓ GENERACIÓN) - Visio Vision n directa de la cavidad endometrIal - Vaporizacion endometrial con bola rodante - reseccion endometrial con asa monopolar o bipolar o - combinacion de ambas tecnicas. - miomectomia, polipectomia o reseccion de tabique. - Resultado depende de las capacidades y experiencia del cirujano que los realiza. - Curva de aprendizaje larga - Tiempo operatorio mayor ** ABLACIÓN ENDOMETRIAL NO RESECTOSCÓPICA (2ª GENERACIÓN) - Destruccion endometrial mediante un dispositivo intracavitario que libera una energia que destruye uniformemente el endometrio - 1ª ELECCIÓN - Son mas ampliamente utilizadas - No precisan de un entrenamiento especializado - Son seguras - Menor tiempo quirurgico. - Precisan estudio previo endometrial para descartar la existencia de patologia endometrial maligna o premaligna (II-B). Tasa de éxito comparable en cuanto a consecución de amenorrea y satisfacción de las pacientes ++ Coste AR-E < histerectomia pero el re-tratamiento es a menudo necesario se reduce con el transcurso del tiempo la diferencia de coste Resección-ablación endometrial (AR-E) TÉCNICAS 2ª 2ª GENERACIÓ GENERACIÓN - Energía bipolar (Novasure®) - Balones térmicos (Cavaterm®, ThermaChoice® y Thermablate EAS®) - Microondas: (M.E.A.®) - Hidrotermoablacion: (Hydro ThermAblator®) - Crioablacion: (Her Option®) Resección-ablación endometrial (AR-E) INDICACIONES TÉCNICAS 2ª GENERACIÓN - Utero de tamano normal (< de 10 semanas). - Haber cumplido su deseo genesico. - Deseo de conservar el utero. - Estudio previo de la cavidad, miometrio y endometrio. - Sin alteraciones estructurales ni histologicas presentes ESPAÑA - Tasa AE-R < recomendada NHS - Baja penetrancia técnicas 2ª generación - COMPLICACIONES: perforacion uterina hemorragia hematometra Quemaduras infeccion pelvica NO SIEMPRE ÉXITO, pudiendo requerir tratamiento adicional. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO HISTERECTOMÍA SOLUCIÓ SOLUCIÓN DEFINITIVA: DEFINITIVA CESE PERMANENTE SANGRADO SÓLO SI: - Fallo ttos - CI tto - Rechazo tto Tiempo quirurgico mas largo Recuperacion mas prolongado Más complicaciones postoperatorias Asesoramiento individualizado via abordaje, tipo de histerectomia y la conservacion o no de los ovarios. TTO MÉDICO VS QUIRÚRGICO CIRUGÍA es mas efectiva que el tratamiento medico para la mayoria de las mujeres para la reduccion de la hemorragia menstrual y la mejoria de la calidad de vida LNG-IUS mejor alternativa a la cirugia que la medicacion oral. LNG-IUS y AR-E informan tasas similares de satisfaccion y calidad de vida. Tratamiento quirurgico conservador o con LNG-IUS tiene probabilidades de requerir intervencion adicional. Histerectomia es un tratamiento definitivo pero no parece mejorar la calidad general de vida significativamente mas que el DIU-LNG + iene mas complicaciones + costes AR-E o histerectomia: satisfaccion con el tratamiento y su calidad general de vida mejor que medicacion oral. RE-A se comparo LNG-IUS diferentes. satisfaccion altas en ambos grupos y no significativamente conclusiones HUD es un importante problema sociosanitario Causa frecuente de consulta tanto en AP como AE La anamnesis adecuada es la base del diagnóstico junto con Hb +/- Bhcg Estudios hormonales y de coagulación se reservan para confirmar sospecha clínica La ETV es la prueba de imagen de primera línea, reservando HSG, HSC, RMN en segundo lugar La BE se deberá realizar si existen FR mediante cánula de aspiración a ciegas En el dx diferencial se deben excluir causas orgánicas de sangrado y problemas de gestación o sistémicos El tratamiento médico no hormonal será de primera elección en alteraciones de la ovulación con deseos genésicos El DIU LNG seguido del ACHC cuatrifásico serán de primera línea en alteraciones de la ovulación que no deseen gestación Los tratamientos quirúrgicos se utilizarán cuando falle el tto médico o halla CI para estos Las técnicas de resección endometrial tienen similar eficacia y satisfacción a la histerectomía, comparables también con DIU LNG bibliografia Fraser IS, Critchley HO, Broder M, Munro MG. 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