BIENVENIDOS


BIENVENIDOS
INFORMACION MUY IMPORTANTE ACERCA DEL
PACIENTE
Fecha:_________________________ M o F
Tel. de casa #:_________Edad del paciente:________
Fecha de nacimiento:____________SSN:___________
Nombre del
paciente:_____________________________________
Apellido
Nombre
Sobrenombre:_______________________________
Dirección de la casa:______________________________
______________________________________________
Ciudad
Estado
C.P.
Hobbies:___________________________________
Escuela:______________________ Grado:________
DATOS ACERCA DE LA PERSONA QUE
ACOMPAÑA AL PACIENTE
Nombre:__________________ Relación:__________
Tiene usted la custodia legal del paciente?
Y or N
El niño(a) es adoptado?
Y or N
La casa donde vive el niño(a) es una casa de adopción
temporal o permanente?
Y or N
Quien fue la persona que lo refirió?_________________
Escriba los nombres de otros hermanos (as) atendidos en
esta oficina:_______________________________
____________________________________________
DATOS ACERCA DE UN VECINO O PARIENTE QUE
NO VIVA CON USTED
Nombre:_______________ Relación:______________
Tel. del trabajo:__________ Tel. de casa:____________
Dirección:_____________________________________
________________________________________________________
Ciudad
Estado
C. P.
INFORMACION DE LOS PADRES DEL PACIENTE
Estado marital de los padres: □ Casados □ Unión libre □ Divorciado □ Separados □ Viudo □ soltero
MADRE: □ Madrastra □ Acudiente legal (Tutor)
Fecha de nacimiento:____/____/____
Tel. de casa #:_______________________ Tel. del trabajo #:___________________ Celular #:_______________________
Nombre:___________________________________ SSN:___________Número de licencia de conducción______________
Direccion:____________________________________________________________________________________________
Calle
Ciudad
Estado
C.P.
Empleador:____________________________________________Tiempo que lleva en el actual trabajo:______________
Correo electrónico ___________________________
PADRE: □ Padrastro □ Acudiente legal (Tutor)
Fecha de nacimiento:____/____/____
Tel. de casa #:_______________________ Tel. del trabajo #:___________________ Celular #:_______________________
Nombre:___________________________________ SSN:___________Número de licencia de conducir:______________
Direccion:____________________________________________________________________________________________
Calle
Ciudad
Estado
C.P.
Empleador:____________________________________________Tiempo que lleva en el actual trabajo:______________
Correo electrónico ___________________________
Persona Responsable por la cuenta :__________________ Relación con el paciente:_____________________
INFORMACION SOBRE EL SEGURO DENTAL
Nombre de la Compañía de Seguros:_______________________Tel.:______________ Grupo#:____________
Dirección de la Compañía de Seguros:___________________________________________________________________
PO Box/dirección
Ciudad
Estado
C.P.
Nombre del propietario de la póliza de seguro:_____________________________________________________________
Relación con el paciente: _________________________
Fecha de nacimiento del propietario de la póliza de seguro:___/____/____ SSN:_________________________________
Nombre de la Empresa donde trabaja el propietario de la Póliza de Seguros:_____________________________________
Dirección del
empleador:___________________________________________________________________________________________
Dirección
Ciudad
Estado
C.P.
HISTORIAL MEDICO ACERCA DEL PACIENTE
Nombre del medico:________________________ Tel. #:_____________Fecha de la ultima visita:_______________
Direccion:________________________________________________________________________________________
Calle
Ciudad
C.P.
Actualmente el paciente esta bajo tratamiento medico? □ Si □ No Por favor explique:______________________________
Describa el estado de salud actual del paciente: □ Buena □ Regular □ Mala
El cuadro de vacunación ha sido completado? □ Si □ No
Relacione toda la lista de medicamentos que en la actualidad el paciente esta tomando:______________________________
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Relacione todos los aspectos que le causan alergia al paciente (alimentos, medicamentos, objetos, animales, etc.):
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Algo que usted desearía discutir o informar al Doctor en forma privada? □ Si □ No
Explique:___________________________
Ha tenido el niño(a) o experimentado alguno de las siguientes condiciones:
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
N Sangrado anormal
N SIDA
N Anemia
N Alergias
N Hospitalización/ cirugía
N Asma
N transfusión sanguínea
N Cáncer
N Varicela
N Cardiopatía congénita
N Convulsiones / epilepsia
N Trastorno por déficit de atención con hiperactividad
N Problemas de aprendizaje/comportamiento
N Ceguera/deficiencia visual
N Parálisis cerebral
N Enanismo
N Distrofia muscular
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
Diabetes
Epilepsia
Discapacidad física
Discapacidad auditiva/sordera
Soplo cardiaco
Hemofilia / sangrado excesivo
Hepatitis
Presión arterial alta
Urticaria/erupciones cutáneas
Problemas renales
Problemas hepáticos
Problemas estomacales
Problemas de la vejiga
Retrasos en el desarrollo
Problemas psicológicos
Traumas craneales
Articulaciones artificiales
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
N Baja presión arterial
N Lupus eritematoso
N Sarampión
N Prolapso válvula mitral
N Uso de esteroides
N Fiebre reumática
N Escarlatina
N Anemia falciforme
N Defectos de nacimiento
N Amigdalitis
N Tuberculosis (TBC)
N Autismo
N Válvula cardiaca artificial
N Desmayos
N Síndrome de Down
N Espina Bifida
N Defectos de nacimiento
Por favor infórmenos de cualquier problema serio de salud que el paciente haya experimentado
anteriormente:____________________________________
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HISTORIA DENTAL
Actualmente el paciente tiene dolor? □ Si □ No. Cual es el motivo de la visita en el día de hoy? __________________
El paciente ha tenido dolor a nivel de la Articulación mandibular (ATM)? □ Si □ No
Hoy es la primera cita al Dentista □ Si □ No
Previo / Actual (encierre en un circulo) Dentista: ____________________ Fecha de la ultima cita: ________________
Porque no continuo el tratamiento con su Dentista anterior________________________________________________
Ha llevado al paciente a examen y radiografías dentales anteriormente? □ Si □ No Fecha:____________________
Le han tomado radiografías dentales a su hijo(a) ? □ Si □ No Fecha: ____________________
El paciente ha tenido problemas con los tratamientos dentales que se han ejecutado anteriormente? □ Si □ No
El agua que consume su hijo(a) tiene Fluor □ Si □ No El paciente ha tomado suplemento de Fluor? □ Si □ No
Cuantas veces cepilla los dientes de su hijo(a) al día? □ Una vez □ Dos veces □ Después de cada comida
□ Nunca
El niño (a) usa hilo dental diariamente? □ Si □ No
Por favor infórmenos si el paciente tiene cualquiera de estos hábitos
Y
Y
Y
Y
Y
N
N
N
N
N
Chuparse los labios o mordérselos
Comerse las uñas
Masticar objetos
Trauma en la cabeza, dientes o boca
Encías que sangran
Y N Apretar o rechinar los dientes
Y N Uso del chupo
Y N Alimentación de seno materno por
mas de un año.
Y
Y
Y
Y
N
N
N
N
Morderse la lengua y las mejillas
Problemas al hablar
Habito de lengua
Respirador bucal
REVIEWED BY DOCTOR: _________________
AUTORIZACIONES:
Afirmo que la información que he dado es correcta de acuerdo a mi conocimiento. Esta información sera mantenida en estricta confidencialidad
y es mi responsabilidad informar a esta oficina de cualquier cambio en la salud de mi hijo/a. Yo, autorizo al personal dental a realizar los
servicios dentales que mi hijo/a necesite. Mi método de pago sera: _______________________________.
X_____________________________________________________________________________________________
padre o tutor, guardian
Fecha:
Firma del
Yo, certifico que mi hijo/a esta cubierto por la compañía de seguros: ______________________ . Yo, otorgo a esta oficina todos los beneficios
de mi seguro, de otra forma pagables a mi. Yo entiendo, que soy responsible por los copago, deducibles y por servicios proporcionados que mi
compañia no cubra. Por la presente autorizo a mi dentista a entregar toda la información necesaria que aseguren el pago de los beneficios. Por
la presente autorizo el uso de esta firma en todas los reclamos, ya sean manuales o electrónicos.
X_____________________________________________________________________________________________
Firma del padre o tutor, guardian
Fecha:
Politicas de nuestra Oficina
Nosotros hemos establecido las siguientes politicas. Por favor ponga sus iniciales indicando que usted las ha leido
____ Los tratamientos no se realizaran sin el padre o tutor legal presente durante la cita
_____
Pagos y co-copagos son requeridos en su totalidad en el momento que el servicio es prestado.
_____
Por lo menos 48 horas por adelantado se requieren para cancelar o cambiar citas
_____
De otra manera, una tarifa de US $50 sera cargada por cada cita
_____
Una identificación valida es requerida para todos los pagos con cheques. Los cheques devueltos estan sujetos a los
términos y condiciones de la compañía utilizada en esta oficina, incluyendo todos los recargos directos de la compañia
_____
Los balances (saldos) en mora (tener un balance por mas de 60 dias) tendran un recargo de 1.5% de interes por mes
hasta que la cuenta se cancele (reconcilie). Los balances (saldos) mayores a 90 días serán transferidos a una agencia
de cobros. Cada uno y todos los cargos incurridos para cobrar el saldo seran responsabilidad del titular de la cuenta
_____
Yo entiendo, que el pago por los servicios se vencen el día que el servicio es prestado. Los cargos son finalmente mi
responsabilidad. Yo entiendo que mi compañia de seguros me habilita a ser visto en su oficina y yo sere responsible por
cualquier balance que mi seguro no cubra. Yo también entiendo que como una cortesia nuestra oficina completara el
reclamo ante el seguro por mi
_____
Los siguientes procedimientos pueden tener limitaciones o no estar cubiertos por mi seguro: Resinas posteriores (
rellenos blancos en muelas), Tratamiento en el nervio (pulpotomia o pulpectomia) sellantes, Oxido Nitroso/ gas de la risa,
tratamiento ortodoncico (retenedores), mantenedores de espacio (parciales infantiles, mantenedores de espacio
unilaterales, etc.
_____
Nosotros intentamos hacer una estimado tan preciso como nos es possible ; sin embargo cambios en beneficios y
exclusiones, pueden ser unicos para su poliza, resultando en creditos o saldos que se vencen una vez que el seguro a
pagado
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Los seguros no siempre son faciles de entender. Es maravilloso tenerlos, pero es en definitivamente su responsabilidad
entender como pagan por los servicios dentales prestados a su hijo/a. Nosotros estamos gustosos de ayudarle, pero
entienda que nosotros estamos dando un estimado acerca de cierta cobertura. Usted puede contactar directamente a su
compañia de seguros. Una vez mas pida ayuda si la necesita
Yo, certifico, que he leido, entendido y estoy de acuerdo con las anteriores politicas.
X_________________________________________________________________________________________
Firma del padre o persona responsable
Fecha:
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POLITICA DE PRIVACIDAD
Parte A: El paciente
Nombre del paciente: ___________________________________________________
_
Direccion: _____________________________________________________________
Telefono: ______________________________________________________________
Email: ________________________________________________________________
Numero de seguro social: _________________________________________________
Parte B: Conocimiento de las politicas de privacidad de esta oficina
Yo, testifico que he recivido las politicas de privacidad de esta oficina
Firma: _________________________________________ Fecha: ______________
Si un representante del paciente firma esta autorizacion, complete lo siguiente:
Nombre del representante:________________________________________________
Personal Representative’s Name: ________________________________________
Relacion con el paciente: ______________________________________________
Firma
Yo testifico que la informacion anterior es correcta.
Firma: ___________________________________________________ Fecha: _____________
Nombre: __________________________________________________