denuncia de siniestros de accidente o incendio a equipos electronicos

denuncia de siniestros de accidente o incendio a equipos electronicos

revisión 10/16
INSTITUTO ASEGURADOR MERCANTIL COMPAÑÍA ARGENTINA DE SEGUROS S.A.
Av. Belgrano 774 (C1092AAU) C.A. de Buenos Aires, Argentina - Tel / Fax 011-5555-8500
www. institutoasegurador.com.ar
DENUNCIA DE SINIESTROS DE ACCIDENTE O INCENDIO A EQUIPOS ELECTRONICOS
Esta denuncia debe ser respondida
exactamente en todas su partes sin omitir
contestación alguna
Vigencia:
SEGURO CONTRADADO
INCENDIO - COMBINADO FAMILIAR - INTEGRAL
DE COMERCIO - SEGURO TECNICO
PÓLIZA N°:
SINIESTRO N°
(tachar lo que no corresponda)
Coberturas afectadas:
TOMADOR DEL SEGURO
C.U.I.T.:
Nombre y Apellido o Razón Social:
Calle:
Nº
Dpto:
Piso:
Cod Postal:
Provincia:
Localidad:
Teléfono:
ASEGURADO
DNI:
Nombre y Apellido:
Calle:
Fecha nacimiento:
Nº
Localidad:
Provincia:
Teléfono:
Email:
Actividad realizada:
Dpto:
Piso:
Cod Postal:
Obra Social / Medicina Prepaga:
DETALLES DEL SINIESTRO
Fecha de Ocurrencia:
Provincia:
Ciudad:
Lugar:
si
no
1. ¿Tuvo siniestros similares anteriormente?
2. ¿Posee otros seguros con cobertura similiar?
AUTORIDADES INTERVINIENTES
Unidad Policial o Bomberos Interviniente:
Día que se radicó la denuncia:
Oficial interviniente:
Jurisdicción:
Fiscalía que interviene:
Recuerde siempre enviar copia de la denuncia policial y que en las misma deben constar las circunstancias del ilícito y el detalle de lo sustraído.
DESCRIPCION DE LOS EQUIPOS ELECTRONICOS DAÑADOS
TIPO DE BIEN
MARCA
MODELO
SERIE N°
AÑO DE COMPRA
COSTO REPARACION
o REPOSICION
INSTITUTO ASEGURADOR MERCANTIL COMPAÑÍA ARGENTINA DE SEGUROS S.A.
Av. Belgrano 774 (C1092AAU) C.A. de Buenos Aires, Argentina - Tel / Fax 011-5555-8500
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DESCRIPCION DETALLADA DE LAS CIRCUNSTANCIAS EN LAS QUE OCURRIO EL DAÑO
CAUSA PRESUNTA DE LOS DAÑOS
ADJUNTOS:
MANUAL DEL USUARIO
RECLAMO A LA EMPRESA PROVEEDORA DE ENERGIA
INFORME TECNICO CAUSA DEL DAÑO
FACTURA ORIGINAL DE COMPRA
PRESUPUESTO REPARACION
PRESUPUESTO REPOSICION
(tener presente que se indemniza valor con depreciación por uso hasta la suma asegurada, con deducción de franquicia si corresponde)
IMPORTANTE: LA LEY DE SEGUROS EN SUS ARTÍTULOS 46 Y 47, OBLIGA AL ASEGURADO DENUNCIAR EL SINIESTRO DENTRO DE LOS TRES DIAS DE
CONOCERLO, BAJO PENA DE PERDER DERECHO A SER INDEMNIZADO, SALVO QUE ACREDITE CASO FORTUITO, FUERZA MAYOR O IMPOSIBILIDAD DE
HECHO SIN CULPA O NEGLIGENCIA.
POR FAVOR: EVITE INCONVENIENTES - CUMPLE CON LOS PLAZOS SUGERIDOS.
Declaración del Asegurado
Declaro que todas las informaciones dadas son completas y exactas, asumiendo total responsabilidad por su veracidad y comprometiéndome a
brindar toda otra información complementaria que llegue a mi conocimiento o que se me solicite y esté a mi alcance suministrar.
Fecha:
Firma: ..........................................................................................................................
Por favor, entregue este formulario completo con la evidencia de los montos reclamados a la dirección que figura en la cabecera del formulario