D. /Dª. - Ayuntamiento Santo Domingo de la Calzada

D. /Dª. - Ayuntamiento Santo Domingo de la Calzada

D. /Dª. __________________________________________________, provista de
DNI nº __________________, domiciliada en ___________________________,
en la C/ Pz ___________________________________nº, _____, piso _______
E X P O N E:
Que D./Dª.________________________________________ se halla enterrado
en el Cementerio Municipal.
Que tiene concedida una autorización de ocupación temporal de una
fosa por 15 años, con número de recibo _______
Que tal concesión finaliza en _________________________ de 20__
Que estando interesada en la prórroga de dicha concesión por un
periodo de:
(Señalar uno de los periodos)
□
* DIEZ AÑOS
□
* QUINCE AÑOS □
* CINCO AÑOS
S O L I C I T O:
Que se autorice la prórroga de la ocupación inicial concedida, por los
años señalados
Que se adjunta justificante de ingreso por la cantidad de:
* Renovación por cinco años………. 201,40 €
* Renovación por diez
años………. 402,80 €
* Renovación por quince años………. 604,20 €,
correspondiente a los derechos de ocupación temporal por el periodo
de años solicitado.
Santo Domingo de la Calzada,
de
de 2014
Fdo.:
SR. ALCALDE-PRESIDENTE DEL EXCMO. AYUNTAMIENTO