VALLEY VILLAGE

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Our mission is to protect, foster, develop and advance the Formulario de Queja para Derechos Civiles
Título VI del Acta de Derechos Civiles de 1964 y estatutos y reglamentos de
no discriminación relacionados exigen que ninguna persona en los Estados
Unidos, por motivos de raza, color u origen nacional será excluido de
participar en, ser negado los beneficios de, o ser sometido a discriminación
bajo cualquier programa o actividad que reciba asistencia financiera federal.
Valley Village también prohíbe la discriminación por motivos de sexo, edad,
discapacidad, religión, condición médica, estado civil u orientación sexual.
Además de utilizar el proceso de quejas de Derechos Civiles en Valley
Village, un querellante puede presentar una queja del Título VI relativo a
discriminación de raza, color u origen nacional con la Administración Federal
de Tránsito (FTA), Oficina de Derechos Civiles, Región IX, 201 Mission
Street, suite 1650, San Francisco, California 94105-1839. Un querellante
puede presentar una queja bajo de la Ley de Estadounidenses con
Discapacidades (ADA) con el FTA, Director, FTA Oficina de Derechos Civiles,
East Building - 5th Floor, TCR, 1200 New Jersey Ave., SE, Washington, DC
20590. Los querellantes también pueden comunicarse con la Línea de
Asistencia FTA ADA, 1-888-446-4511 (voz) o por medio del Servicio de
Retransmisión de Información Federal, 1-800-877-8339 o por correo
electrónico en [email protected]. El formulario de queja FTA ADA
está disponible en http://www.fta.dot.gov/civilrights/12875_14816.html.
La información siguiente es necesaria para ayudarnos a procesar su queja.
Si necesita ayuda para completar este formulario, por favor díganos.
20830 Sherman Way • Winnetka, CA 91306 • (818) 587‐9450 • FAX (818) 587‐9184 www.valleyvillage.org VALLEY VILLAGE
Our mission is to protect, foster, develop and advance the Completa y devuelva este formulario a: Valley Village, 20830 Sherman Way,
Winnetka, CA 91306.
1.
Nombre del querellante:
2.
Dirección:
3.
Ciudad:
4.
Número de teléfono (casa):
5.
Persona discriminada (si una persona distinta del demandante):
Estado:
Código Postal:
(de negocios):
Nombre:
Dirección:
Ciudad:
6.
Estado:
Código Postal:
¿Cuál de las siguientes opciones usted cree describe mejor la razón
porque la discriminación ocurrió? ¿Fue debido a su:
a. Raza
b. Color
c. Origen Nacional
d. Sexo
e. Edad
f. Discapacidad
g. Religión
h. Condición Médica
i. Estado Civil
j. Orientación Sexual
7.
¿En qué fecha la discriminación alegada ocurrió?
8.
En sus propias palabras, describir la discriminación alegada Explique lo
que ocurrió y quien considera que fue responsable. Por favor, use el
20830 Sherman Way • Winnetka, CA 91306 • (818) 587‐9450 • FAX (818) 587‐9184 www.valleyvillage.org VALLEY VILLAGE
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posterior de este formulario si necesita más espacio.
9.
¿Ha presentado esta queja con cualquier otro programa federal,
estatal o local, o con cualquier corte federal o estatal? Sí:
No:
En caso afirmativo, marque cada caja que corresponda:
10.
Agencia Federal
Corte Federal
Corte del Estado
Agencia Local
Agencia Estatal
Por favor lista información sobre una persona de contacto en la
agencia/tribunal donde se presentó la queja.
Nombre:
Dirección:
Ciudad:
11.
Estado:
Código Postal:
Por favor firme abajo. Puede adjuntar cualquier material escrito o
cualquier otra información que usted cree relevante para su queja.
Firma del Querellante
Fecha
20830 Sherman Way • Winnetka, CA 91306 • (818) 587‐9450 • FAX (818) 587‐9184 www.valleyvillage.org