Conceptos Neuropsicobiologicos de las Drogas de Abuso

Conceptos Neuropsicobiologicos de las Drogas de Abuso

Conceptos
Neuropsicobiologicos
de las Drogas de
Abuso
Dr. Exequiel Baravalle
Escuela de Salud Pública
UNC, Mayo 2007
2
I. GENERALIDADES.

Droga: Toda sustancia que introducida en un organismo vivo, pueda
modificar una o varias de sus funciones. (OMS 1969)

Droga de Abuso: Toda sustancia de uso no médico, con efectos
psicoactivos y susceptible de ser auto administrada. (OMS 1982)

Medicación: Droga con fines terapéuticos. (OMS 1982)

Intoxicación: Comportamiento mal adaptativo debido a la ingestión
reciente de una droga que lleva a niveles séricos de la misma cercanos
o superiores a los tóxicos con gran peligro para la vida del paciente o
gran riesgo de secuelas posteriores. Depende de factores como la dosis,
circunstancias que rodean al hecho y personalidad subyacente. Se
desarrolla en el curso de minutos u horas y posterior al consumo masivo
de la droga o del uso repetido. Las manifestaciones psicológicas más
frecuentes son: Trastornos de orientación, conciencia y pensamiento,
acompañados de trastornos del afecto, del movimiento, del ciclo sueñovigilia, trastornos perceptivos y del lenguaje, convulsiones y
disautonomía simpática.

Uso: Consumo, utilización o gasto de una sustancia sin que se
produzcan efectos médicos, sociales, familiares, etc. Consumo aislado
ocasional episódico sin tolerancia o dependencia.

Habito: Costumbre de consumir una sustancia por habernos adaptados
a sus efectos. No hay tendencia a aumentar la dosis ni se padecen
trastornos físicos o psicológicos importantes cuando la sustancia no se
consigue. La búsqueda de la sustancia es limitada y nunca significa una
alteración conductual.

Abuso: (Según DSM IV) Patrón mal adaptativo del uso de una droga que
conlleva un deterioro o malestar clínicamente significativo, expresado
por uno o mas de los siguientes síntomas durante un periodo de 12
meses:
o Consumo recurrente de sustancia que da lugar al incumplimiento
de obligaciones en el trabajo la escuela o la casa.
o Consumo recurrente de sustancia en situaciones en las que
hacerlo es físicamente peligroso.
o Problemas legales repetidos relacionados con la sustancia.
o Consumo continuado de la sustancia a pesar de tener problemas
sociales continuos o recurrentes o interpersonales o exacerbados
por los efectos de la misma.
o Los síntomas no cumplen los criterios para dependencia.

Dependencia: según DSM IV: Patrón desadaptativo de consumo que
conlleva un deterioro o malestar clínicamente significativo, expresado
3
por tres o mas de los siguientes síntomas en algún momento de un
período continuo de 12 meses:
o Tolerancia: Es la adaptación biológica a una droga que obliga a la
ingestión de dosis cada vez mayores para conseguir un mismo
efecto.
o Sensibilización: es el incremento en el efecto de la droga ante
consumos
intermitentes
por
hiperactividad
del
tracto
dopaminérgico
mesolímbico
y
secreción
elevada
de
glucocorticoides.
o Síndrome de abstinencia: Suspensión o disminución abrupta de
una droga que provoca una serie de trastornos mentales o físicos
que dependen del tipo de medicamento y que pueden ser leves o
severos y de tendencia opuesta a los dados por una intoxicación
con la misma droga.
o La sustancia es administrada con frecuencia en cantidades
mayores o durante un período más largo de lo que inicialmente se
pretendía.
o Existe un deseo persistente o esfuerzos infructuosos de controlar
o interrumpir el consumo de la sustancia.
o Se emplea mucho tiempo en actividades relacionadas con la
obtención de la sustancias, en el consumo de la misma, o en la
recuperación de sus efectos.
o Reducción de importantes actividades sociales, laborales o
recreativas debido al consumo de la sustancia.
o Se continúa consumiendo la sustancia a pesar de tener
conciencia de problema s psicológicos o físicos recidivantes o
persistentes, que parecen causados o exacerbados por el
consumo de la sustancia.

Farmacocinética: Es el estudio del camino que recorre un fármaco en el
organismo vivo y las transformaciones que eventualmente sufre en ese
recorrido. “Lo que el cuerpo le hace al fármaco”. Incluye la vía de
administración (distintas alternativas que se disponen para que un
fármaco ingrese al organismo), la distribución, la absorción (rapidez con
que un fármaco sale de su sitio de administración), el metabolismo
(distintos procesos de transformación que sufre un fármaco), la vida
media (tiempo que necesita un la concentración plasmática para
disminuir a la mitad), la biodisponibilidad (grado con que un fármaco
llega a su sitio de acción) y la eliminación (mecanismos que se producen
para excretar un fármaco).

Farmacodinamia: Es el estudio de los efectos que un fármaco genera en
un organismo vivo. “Lo que el fármaco le hace al cuerpo”. Incluye el
mecanismo de acción (es la interacción de un fármaco con componentes
macromoleculares del organismo originando una respuesta.), lugar de
acción, (localización especifica de acción), efectos agonista (similares a
la acción) y antagonistas (diferentes a la hacino), eficacia (efecto que
puede ejercer un fármaco), potencia (relación entre concentración y
efecto) y rango terapéutico (limite superior e inferior de las concentración
de un fármaco en plasma que produce el efecto esperado).
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
Farmaconocividad: Es el estudio de los peligros obligados (perse) o
potenciales emergente de la utilización de un fármaco. Incluye las
reacciones adversas ya sea de tipo, inmunológicas (propias de la
persona - alergia), colaterales (propias del mecanismo de acción del
fármaco – diarrea) o dependientes del ambiente (adulteración).
II. MODELOS ANIMALES PARA LA DEPENDENCIA DE SUSTANCIAS.
De lo expuesto hasta aquí surgen dos características comunes de los
estados de dependencia y adicción: una compulsión al consumo de la droga
conducente a una pérdida de los controles sobre aquel y la expresión de un
síndrome de abstinencia cuando la droga es retirada en forma abrupta.
El concepto de refuerzo (íntimamente ligado a las expresiones:
reforzador y reforzamiento) es esencial en este contexto. Un reforzador
puede ser definido operacionalmente como “el estímulo (o acontecimiento)
que aumenta la probabilidad de recurrencia de una respuesta o la fortalece”
(Koob, 1995, 1999). Es importante señalar que se trata de una construcción
netamente conductual y crítica para la psicología del aprendizaje
(experimental y clínica) y que en ella subyace la idea de contingencia.
Contingente llama a relativo, incidental, accidental y dependiente de algo (o
alguien); se admite que la presentación del refuerzo, para ser eficaz, debe
ser contingente a la aparición anterior de la respuesta deseada. En otras
palabras, esta relación de contingencia, o dependencia, es definitoria para
lograr los propósitos del refuerzo, a tal punto que si la secuencia Respuesta
→ Refuerzo se invirtiese a Refuerzo → Respuesta, el valor de aquel
perdería prácticamente todo su valor. En definitiva, una relación de
contingencia (o contingente) es una relación de dependencia entre
Respuestas y Refuerzos (Pelechano, 1980). En el presente contexto un
estímulo es un evento ambiental capaz de provocar un cambio en el
comportamiento de un organismo y una respuesta se constituye en la
consecuencia conductual de la presentación del estímulo a un organismo.
Los refuerzos positivos son definidos como los procesos por los cuales
la presentación de un estímulo aumenta la probabilidad de la respuesta,
mientras que los refuerzos negativos están dados por los procesos que
terminan (o posponen) la presentación de un estímulo aversivo y con ello
también incrementan la probabilidad de la respuesta (Koob, 1999).
Con relación a la dependencia de substancias, diversas clases de
refuerzos podrían contribuir a su empleo compulsivo. Así, una droga podría
actuar como un refuerzo positivo directo ante su autoadministración, o como
refuerzo negativo al reiterarse su consumo como una forma de aliviar los
síntomas aversivos del síndrome de abstinencia. A su vez, una sustancia
podría poseer propiedades motivacionales (tendencia a producir una
actividad conductual organizada) indirectas a partir de su capacidad de
producir refuerzos condicionados positivos. En éstos, estímulos inicialmente
neutros (no generadores de respuestas condicionadas) adquieren
propiedades reforzadoras semejantes a las mostradas por la droga en
cuestión. Por ejemplo, el “adicto” ya experimenta las “sensaciones
placenteras” (“get high”) que le produce la sustancia desde el momento en
que comienza el ritual de su administración. Debemos señalar que los
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refuerzos condicionados también pueden ser negativos (ejemplo, el
síndrome de abstinencia condicionada). En resumen, el estado de “placer”
que provocan las drogas, su autoadministración y los hábitos de quienes las
consumen, constituyen los denominados componentes adictivos de la
dependencia y se vinculan con relaciones funcionales que determinan
operativamente las acciones observables: refuerzos positivos con el placer,
refuerzos negativos con la autoadministración y los refuerzos condicionados
positivos y negativos con los hábitos (Koob, 1999).
A fin de tener claro cuales son los alcances y los límites de estas
metodologías, señalaremos en primer término que un modelo animal puede
ser visto como un preparado experimental desarrollado para el estudio de
fenómenos hallados en los seres humanos. Sin embargo, los modelos
animales sólo analizan partes de los síndromes humanos y son necesarios
y suficientes dos criterios (confiabilidad y valor predictivo) para su validación
(Koob, 1999).
Dichos modelos de experimentación son tres:
A) Autoadministración de la droga: Los animales de laboratorio, en
particular ratas y en casos más sofisticados, monos, se
autoadministran drogas tanto por vía oral como por vía intravenosa.
En general, las drogas autoadministradas se corresponden con
aquellas que en los humanos manifiestan un alto potencia de abuso,
aunque pueden existir casos en que esta correspondencia no es tal.
Sin embargo, la relación es suficientemente intensa como para
considerar que los modelos de autoadministración poseen valor
predictivo para el abuso potencial de una droga en los seres
humanos. Un típico diseño experimental para la autoadministración
intravenosa de una sustancia (cocaína) por parte de una rata es
implantada con un catéter intravenosa y entrenada (adquiere la
capacidad) para autoadministrarse cocaína, cada vez que presiona la
palanca, durante un tiempo limitado (3 hs). Con este esquema de
autoadministración, las ratas regulan la cantidad de droga que
consumen.
B) Autoadministración intracraneal modificada (AIM): Esta metodología
está basada en el conocimiento de que la estimulación eléctrica de
ciertas áreas cerebrales, tanto en los animales como en el hombre,
conlleva un estado emocional placentero de rápida adquisición
(aprendizaje) y de intensa ejecución en cuanto a la estimulación que
llevan a cabo los sujetos experimentales para autoprovocarse dicho
estado. Se considera factible que la AIM estimule directamente
centros cerebrales, que serían los mismos activados por diversos
reforzadores fisiológicos (hambre, deseo sexual, etc.). Por otra parte,
la AIM permite evaluar los efectos de las drogas sobre los umbrales
de Autoestimulación. En esas condiciones se observa que drogas
con potencialidad de abuso reducen los umbrales de la ICSS.
C) Condicionamiento de lugar: Se trata de un condicionamiento clásico o
Pavloviano en el cual un distintivo ambiente es apareado
repetidamente con la administración de la droga, mientras que un
ambiente diferente al anterior se asocia a un estado sin droga
(administración del vehículo, solución salina, por ejemplo). Los
ambientes difieren en cuanto a las diversas claves o señales que los
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animales pueden percibir en ellos (luminosidad, olores, texturas,
etc.). Finalmente, a los animales se les brinda la oportunidad de
elegir libremente y explorar a cada uno de los ambientes en ausencia
de droga. Un efecto de refuerzo positivo por parte de la droga en
cuestión se reflejará en la preferencia del animal por permanecer
más tiempo en el ambiente previamente asociado con la
administración de la droga (Koob, 1995, 1999); la situación inversa
también puede ocurrir (una experiencia aversiva se torna un refuerzo
negativo).
III. MECANISMOS MOLECULARES Y SUBSTRATOS NEUROBIOLÓGICOS
PARA LAS DROGAS DE ABUSO.
Debe mencionarse que progresivamente se van reconociendo diversas
interacciones moleculares, a través de las cuales las drogas de abuso
modulan a la actividad de los sitios primarios que las reconocen (Nestler y
Aghajanian, 1977; Uhl, 1997, 1999). Tanto el cerebro medio (mesencéfalo)
como el anterior, están involucrados en los comportamientos reforzados a
través del haz medio del cerebro anterior (MFB), constituido por fibras
nerviosas ascendentes y descendentes que incluyen a la mayor parte de los
sistemas monoaminérgicos cerebrales. El MFB responde ante diversos
refuerzos naturales y ante la AIM. Los principales componentes neuronales
de los sistemas neuroquímicos que mediarían los efectos reforzantes
positivos de las drogas, incluyen el área ventral tegmental (VTA, Área A10),
al cerebro basal anterior (núcleo accumbens, tubérculo olfatorio, corteza
prefrontal y amígdala) y a la conexión que vincula al VTA con el cerebro
anterior, conocida como Vía (o sistema) Dopaminérgica (DA) Mesolímbica.
Otros componentes neuroquímicos adicionales, que interactúan con la vía
mesolímbica, están dados por la presencia de pépticos opioides, GABA y 5HT.
Veamos cada grupo de sustancia en particular:
A) El transportador neuronal presináptico de la dopamina (DAT) es el
blanco más probable para las acciones centrales de la cocaína y
contribuye a las acciones de la anfetamina y de otras aminas
simpaticomiméticas indirectas. Las acciones reforzantes positivas de
la cocaína, de la anfetamina y de drogas similares dependen
críticamente del Sistema DAérgico mesolímbico.
B) El receptor μ es un sitio primario para las acciones recompensantes
de los opiáceos, las cuales pueden ser DA-dependientes y DAindependientes.
C) La nicotina actúa a través de receptores colinérgicos nicotínicos
neuronales y activa al Sistema DAérgico mesolímbico y a
mecanismos opioides.
D) El etanol presenta múltiples substratos neuroquímicos en los
sistemas cerebrales de refuerzo. En el hombre, las propiedades
euforizantes, desinhibitorias, ansiolíticas, sedantes e hipnóticas del
etanol, son bien reconocidas. Algunas de esas propiedades
(sedación, ansiolisis, desinhibición) son compartidas, en líneas
generales, por los barbitúricos y las benzodiacepinas (BZD). Se
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acepta que el sitio primario de acción de las BZD y de los
barbitúricos, y muy probablemente del etanol, se encuentra a nivel
del complejo macromolecular denominado receptor GABAa
(ionotrópico). Tanto las BZD, como los barbitúricos, en presencia de
GABA, interaccionan con sitios específicos de reconocimiento
presentes en el receptor GABAa, facilitando la transmisión
GABAérgica inhibitoria. Otros neurotransmisores, tales como el
glutamato y la 5-HT, y los péptidos opioides endógenos, se combinan
a los ya citados para orquestar el “perfil recompensante” del etanol.
E) Los cannabinoides ejercerían sus acciones recompensantes a través
del receptor cannabinoide CB1. A nivel cerebral existe un sitio de
reconocimiento para el THC; clonado y secuenciado en 1990, recibió
el nombre de receptor CB1. Un segundo receptor, CB2, se distribuye
de preferencia en el sistema inmune y está prácticamente ausente
del SNC. Las acciones del THC, mediadas por el receptor CB1,
explicarían los efectos inhibitorios de aquel sobre la liberación de
neurotransmisores (Ach, NE, glutamato) a nivel central (hipocampo)
con una probable asociación entre éstos y los trastornos mnésicos
que estas drogas (marihuana) provocan.
F) Alucinógenos e Inhalantes. Tanto los alucinógenos indolamínicos
(LSD, N,N-dimetiltriptamina y psilocibina) como los feniletilamínicos
(mezcalina, dimetoxianfetamina y MDMA) interaccionan con
mecanismos serotoninérgicos centrales, comportándose en algunos
casos (“éxtasis”) como probables neurotóxicos para las neuronas 5Htérgicas. Los inhalantes incluyen varias y diferentes categorías de
compuestos químicos volátiles a temperatura ambiente (tolueno,
querosén, naftas, nitrato de amilo, Cl4C, etc.) (Camí y Ayesta, 1997).
Es posible que éstos se vinculen con las acciones que muchos de
ellos ejercen sobre ionóforos asociados a receptores, guardando en
ese sentido una similitud con el etanol.
IV.
MODIFICACIONES
ADAPTATIVAS
DE
LAS
ACTIVIDADES
NEURONALES EN RESPUESTA A LAS DROGAS DE ABUSO.
No existen dudas acerca de que la dependencia de substancias (DSMIV, 1994) es un fenómeno complejo con importantes causas y
consecuencias psicológicas y sociales. Sin embargo, sus aspectos íntimos
también involucran a procesos biológicos, los cuales, aceptando el riesgo
de una interpretación reduccionista y simplista, pueden resumirse como
sigue:
Los efectos de la exposición repetida a un agente con actividad biológica
(droga) sobre un substrato (sistema nervioso), conduce al desarrollo de
mecanismos neuronales de adaptación que modifican la actividad de las
neuronas afectadas, lo cual, a su vez, altera la funcionalidad de los circuitos
neuronales constituidos por las neuronas en cuestión. El resultado final y
visible de los cambios mencionados puede expresarse a través de
comportamientos más o menos complejos (dependencia, tolerancia,
sensibilización y "craving") que caracterizan a los estados de "adicción". Se
han logrado avances importantes para la comprensión de las bases
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biológicas de estos estados, al establecer la secuencia temporal de los
fenómenos implicados.
La adaptación mejor estudiada corresponde a los cambios en la vía del
cAMP que tienen lugar en las neuronas NEérgicas del locus coeruleus (LC),
durante la administración crónica de opiáceos. Las neuronas NEérgicas, el
mayor núcleo noradrénergico cerebral, regulan a los estados atencionales y
a la actividad autonómica y están implicadas en los aspectos somáticos de
la retirada de los opiáceos. En condiciones agudas estas substancias
inhiben a la actividad del LC a través de dos acciones principales: activación
de canales rectificadores de K+ e inhibición de corrientes Na+dependientes. Ambas acciones están mediadas por proteínas G-toxina
pertussis sensible (subtipos Giα y/o Goα). Sin embargo, la activación de los
canales de K+ ocurriría por acople directo del receptor opioide μ al canal vía
proteína G, mientras que la inhibición de las corrientes Na+ dependiente es
indirecta. Dichas corrientes son normalmente activadas por proteinkinasascAMP dependientes que fosforilan al canal; dado que los opiáceos en
condiciones agudas inhiben a la adenililciclasa, la consecuente inhibición de
las corrientes de Na+ es explicable. La inhibición de la vía del cAMP reduce
también la fosforilación de otras proteínas, alterando la regulación de
numerosos procesos intracelulares. La administración crónica de morfina
aumenta la concentración de adenilciclasa tipo I y tipo VII (ACI y ACVII) y de
las subunidades catalítica y regulatoria tipo II (RII) de la proteín kinasa A
(PKA) y de varias fosfoproteínas (factores de transcripción) (CREB). La
totalidad de los cambios citados contribuye al desarrollo de un fenotipo
alterado en el estado de "adicción". Así, a nivel del LC se registra un
aumento de la excitabilidad intrínseca de las neuronas que lo constituyen.
Debe tenerse presente que la serie de eventos descriptos a nivel del LC,
no explica de manera completa todo lo que ocurriría durante la retirada de
los opiáceos. Sin embargo, aquellos pueden integrarse en un modelo
celular y neuroquímico que proporciona bases racionales para comprender
las adaptaciones neuronales ante la exposición crónica a las drogas de
abuso (Nestler y Aghajanian, 1997). Otro acercamiento experimental para el
conocimiento de las modificaciones adaptativas a las que nos estamos
refiriendo, está dado por la determinación de los niveles extracelulares de
uno o varios neurotransmisores durante la fase de autoadministración de
una droga y/o durante su retirada. Tales determinaciones recurren por lo
general al empleo de las técnicas de microdialisis cerebral in vivo. Es
común observar signos de estrés y ansiedad durante la dependencia de
substancias y ante su retirada (DSM-IV, 1994). Es interesante destacar que
de logar inducir un síndrome de retirada para la cocaína, los opiáceos o el
alcohol en los animales de laboratorio, estos muestran comportamientos
similares a los observables en los modelos de inducción de estrés. Para las
substancias mencionadas, se ha estudiado como correlato bioquímico la
participación del factor liberador de corticotrofina (CRF) en el estrés
asociado a sus retiradas. Este factor hipotalámico, no sólo controla las
clásicas respuestas bioquímicas al estrés, sino también parece actuar como
un factor modulador de las respuestas conductuales inducidas por éste (Akil
y col., 1999). Las respuestas conductuales observadas durante la retirada
de los opiáceos, cocaína o del etanol, son atenuadas por un antagonista del
CRF administrado por vía ICV, y la retirada del etanol se asocia con un
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aumento significativo de la liberación del CRF a nivel de la amígdala. La
administración repetida e intermitente de drogas estimulantes y de
opiáceos, conduce a un fenómeno de sensibilización, considerado también
un cambio neuroadaptativo y el tercer elemento clave para el desarrollo de
la dependencia a substancias. Este aumento de respuesta, cuando es
provocado por la cocaína, la anfetamina o los opiáceos, es paralelo a una
activación del sistema DAérgico mesolímbico, sin que para ello exista una
explicación acabada.
Las situaciones generadoras de estrés provocan sensibilización hacia
los efectos de varias drogas; en esos casos, los cambios que se operan en
el eje hipotálamohipófisis-adrenal tendrían importancia, al igual que la
aparente activación de mecanismos glutamatérgicos mediados por
receptores del subtipo NMDA.
El desarrollo de los fenómenos de sensibilización es utilizado por
algunos autores para explicar cómo se alcanza el estado de desorden
conductual caracterizado por la búsqueda compulsiva de la sustancia de
abuso. En este sentido, especulan acerca de un cambio hacia un estado de
hipersensibilidad neural que provoca la experiencia de “craving” y al cual
denominan “estado de incentivo sobresaliente”. Desde un punto de vista
neuroquímico se asimilaría a una sensibilización DAérgica mesolímbica
conducente a una sobreactividad de dicha vía. Por el contrario, las teorías
conocidas como “de los procesos oponentes”, sostienen que la tolerancia a
los estados afectivos positivos (tolerancia hedónica) que se produce ante la
administración repetida de la droga y el subsecuente desarrollo de un
estado afectivo negativo (retirada afectiva), desempeñan un papel
importante en la transición uso de una droga hacia el abuso de ella. Así,
mientras que el uso inicial de una droga puede estar motivado por el
“placer” (estado hedónico) que ella causa, su empleo continuado lleva a una
neuroadaptación, al desarrollo de estados afectivos negativos y, en última
instancia, a la “auto-medicación” de tales estados.
Considerados hasta aquí los efectos reforzantes positivos de las drogas
de abuso, mencionaremos algunos hechos acerca de los llamados “afectos
negativos” que se constituyen en el resultado común ante la brusca
detención del consumo de aquellas. Los signos de abstinencia asociados
con la cesación del consumo crónico, están usualmente caracterizados por
respuestas opuestas a las acciones agudos iniciales inducidas por las
drogas. Sin embargo, la presencia de signos físicos no siempre es
observable; por el contrario, síntomas subjetivos de disforia y ansiedad, por
ejemplo, sí son comunes a los cuatro grupos mayores de drogas de abuso
(opiáceos, alcohol, cocaína, simpatomiméticos y nicotina) (DSM-IV, 1994).
En los animales de laboratorio, la retirada de cocaína o de anfetamina
luego de su administración prolongada (días a semanas) o de su
autoadministración por 12 a 48 hs, compromete a la actividad de los
sistemas de recompensa. Así, la retirada de cocaína aumenta los umbrales
de la AIM de manera dosis y tiempo-dependiente. Situaciones similares se
observan ante la retirada de anfetamina, del alcohol y ante la retirada de
opiáceos inducida por el antagonista naloxone. Resulta entonces que los
efectos desencadenados por la abstinencia sobre la actividad de los
sistemas de recompensa, son opuestos a los inducidos por la
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administración aguda de las substancias que, en última instancia,
conducirán a la abstinencia.
V. GENERALIDADES DE CADA DROGA DE ABUSO EN PARTICULAR.
Como ya se ha mencionado, las drogas que actúan sobre e sistema
nervioso central, poseen diferentes efectos, con predominio de los
depresores o excitatorios. El predominio de los mismos no implica que sean
exclusivos y puede notarse como diferentes drogas presentan ambos tipos
de efectos según el período de administración en el cual se encuentre el
consumidor. Sin embargo, podemos agrupar las diferentes drogas en dos
grupos de acuerdo a sus efectos preponderantes y a la tolerancia cruzada
entre ellos.
Ansiolíticos, hipnóticos o sedantes:
Generalidades:
Los barbitúricos son sustancias derivadas del ácido barbitúrico,
descubierto por Baeyer en 1864 al estudiar el ácido úrico. El primer
compuesto hipnótico sintetizado fue el Veronal en 1903.
Las drogas hipnosedantes son las sustancias psicoactivas más
comúnmente prescritas. Son usadas por sus efectos hipnóticos (inductores
del sueño) o ansiolíticos; se usan también para incrementar los efectos de
otros depresores del SNC como el alcohol o los opiáceos o para controlar la
excitación y los efectos ansiogénicos de los estimulantes (cocaína,
anfetaminas). Las BZD son más usadas por su mayor índice terapéutico
(menor riesgo de intoxicación) y su menor riesgo de tolerancia y
dependencia que los barbitúricos. Sin embargo, la dependencia fisiológica
es posible y ocurre en administraciones prolongadas, incluso a dosis
terapéuticas.
Los barbitúricos actúan desacoplando la fosforilación oxidativa,
disminuyen el consumo de O2 y estabilizan el potencial de membrana
(efecto anticonvulsivante); tienen metabolismo hepático y se eliminan por
orina (pero con reabsorción tubular renal por lo que se indica la
alcalinización de la orina en barbitúricos de acción larga para aumentar su
eliminación).
Dependencia:
Niveles muy significativos de dependencia pueden desarrollarse con
estas drogas; el tiempo y severidad del síndrome de abstinencia varía de
acuerdo al perfil farmacocinético y farmacodinámico de la droga, y se
caracteriza usualmente por la presencia de delirium. Tal abstinencia no es
exclusiva de los que consumen estas sustancias en forma indebida, puede
presentarse en individuos que vienen consumiéndolas por largo tiempo
como parte de un plan terapéutico asistido por un especialista cuando se
suspenden abruptamente. Su consumo crónico revela, al examen físico,
una disminución en las funciones del sistema nervioso autónomo, con
enlentecimiento del pulso, disminución de la tasa respiratoria, una ligera
caída en la presión arterial (que se ve más acentuada con los cambios
posturales).
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Son pocos los pacientes que abusan exclusivamente de BZD. Suele
verse asociada al abuso múltiple de otras drogas (opio y derivados,
Metadona, cocaína, alcohol) con el fin de disminuir los efectos secundarios
de estas. El consumo de BZD por alcohólicos podría ser tan alto como en el
28% a 41% de esos pacientes. Depende de la personalidad del paciente
(mayor labilidad, impulsividad e irresponsabilidad o trastorno de
personalidad antisocial), tipo de BZD (de acción corta), dosis elevadas,
tratamiento de larga duración. Las drogas hipnosedantes tienen tolerancia
cruzada entre ellas y con el alcohol. La desinhibición producida por estas
drogas, al igual que el alcohol, pueden conducir a comportamiento agresivo,
con los consiguientes problemas personales o legales.
Intoxicación:
Se caracteriza por un trastorno de conciencia (coma), trastorno de las
funciones mentales superiores (atención, cálculo, memoria), ataxia,
bradipnea, paro respiratorio, miosis, debilidad, disartria, hiporreflexia,
incoordinación, hipotermia. La intoxicación por barbitúricos requiere la
decontaminación del fármaco a través de sonda nasogástrica o vómito (si el
paciente está consciente) y catárticos salinos (Sulfato de Magnesio); deben
administrarse también líquidos intravenosos, bicarbonato de Na+
(alcalinizante) y diuréticos. Se puede usar, ya sea como prueba diagnóstica
de intoxicación y para la desintoxicación perse el flumazenil (ev). Es
importante colocar al paciente con la cabeza más baja que los pies para
disminuir el riesgo de broncoaspiración, suministrar O2 y en casos severos
practicar diálisis peritoneal o hemodiálisis. Intensas y repetidas
intoxicaciones con estas drogas puede llevar a severas depresiones e
incluso al suicidio. Si se consumen concomitantemente con alcohol, pueden
conducir a riesgosas sobredosis. Como la tolerancia a los efectos
depresores de estos compuestos se desarrolla más tardíamente, el
individuo puede incrementar peligrosamente las dosis tratando de alcanzar
la euforia, pero con el consabido riesgo de depresión respiratoria e
hipotensión que pueden llevar a la muerte. En individuos con demencia, los
riesgos de intoxicación son mayores, incluso a dosis estándar.
Abstinencia:
A menudo requiere hospitalización. Se presenta ante la suspensión
súbita de las BZD o barbitúricos con signos y síntomas opuestos a los
efectos agudos observados por primera vez con la droga como delirium
tremens, o más común, un síndrome caracterizado por ansiedad,
irritabilidad, hiperactividad autonómica (temblor, palpitaciones, sudoración),
contracciones musculares, vértigo, hipersensibilidad a la luz o al sonido,
algias, síndrome de despersonalización, gusto metálico, parestesias,
depresión, confusión, nauseas, vómitos, insomnio, alucinaciones y
convulsiones. Aparece al cabo de 12-72 horas con BZD de acción corta,
entre 4-10 días con BZD de acción prolongada y entre 12 horas y 10 días
con barbitúricos. Desaparece al cabo de unas 5 semanas sin tratamiento o
incluso persiste por varios meses en el caso de drogas de vida media larga.
El manejo de la abstinencia requiere la reinstauración de una BZD y luego
su disminución progresiva.
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Opiáceos:
Generalidades:
Utilizado desde la antigüedad, el opio se extrae del fruto maduro de la
adormidera (amapola) [Papaver somniferum album]; se extrae por medio de
4 incisiones paralelas según una técnica descrita por Diágoras de Melos en
el año 380 a. de c., por las que rezuma un látex que al contacto con el aire
(por oxidación) se vuelve espeso y oscuro. Las incisiones se aplican en una
cápsula globosa y achatada de la flor al arrancar sus pétalos. El látex es
raspado al día siguiente y puesto a desecar al sol; la cápsula es sometida a
incisiones cada 3 días hasta agotarse (cada una produce entre 5 a 6 gr. de
opio). En 1830, F. Sertürner aísla la morfina y le da este nombre en honor a
Morfeo, dios del sueño, por sus efectos narcóticos. Es uno de los
estupefacientes más fuertes; estimula las glándulas suprarrenales para la
secreción de adrenalina y actúa sobre el SNC, musculatura lisa de las
vísceras abdominales y la piel. Además, deprime el centro respiratorio a
nivel del tallo cerebral. A finales del siglo XIX (1874) fue descubierta la
heroína por Dreser de Laboratorios Bayer de Alemania. Inicialmente se
promovió como tratamiento para los morfinómanos y los tuberculosos,
posteriormente inundó los mercados europeo y norteamericano (en Estados
Unidos se calculan unos 600 mil adictos).
El uso agudo o crónico de opiáceos se asocia a una pérdida de
secreciones que conducen a boca seca, disminución de la actividad
gastrointestinal y constipación. La agudeza visual puede trastornarse como
consecuencia de los cambios en la función pupilar (miosis). Las dificultades
en el funcionamiento sexual son comunes; los hombres experimentan
trastornos en la función eréctil y las mujeres, disturbios en su capacidad
reproductiva e irregularidad menstrual. Adicionalmente, las madres que
consumen la droga durante el embarazo pueden tener hijos de bajo peso al
nacer y con síndromes de abstinencia.
Los hombres son más propensos al consumo indebido que las mujeres,
en una proporción de 3-4:1. Los que utilizan opiáceos intravenosos,
presentan marcas de repetidas punciones en varias venas de todas las
extremidades; cuando estas no son útiles para la punción, los individuos
pueden recurrir a la aplicación subcutánea con celulitis, abscesos y escaras
circulares. Otras formas de administración pueden ser la aspiración o
fumada. Debido a los adulterantes puestos en la droga y a la falta de
asepsia, supone un alto riesgo de enfermedades como la endocarditis
bacteriana, SIDA, hepatitis.
Los efectos en el toxicómano se resumen en tres fases):
Placer intenso (semejante a un orgasmo) seguido de euforia o
sedación durante 2 a 3 horas.
Desaparición de los efectos con necesidad de una nueva
dosis.
Síndrome de abstinencia en pacientes con tiempo prolongado
de adicción (la droga deja de ser una fuente de placer para
convertirse en una necesidad vital).
Sin embargo, para algunos individuos, el consumo por primera vez de la
droga puede conducir más a síntomas disfóricos que eufóricos, con
náuseas y vómitos.
13
Los opiáceos incluyen los de origen natural (morfina), semisintéticos
(heroína) y los sintéticos con acción similar a la morfina como: Metadona,
Codeína, Oxicodona, Hidromorfina, Meperidina, Propoxifeno. Medicamentos
como Pentazocina y Buprenorfina, tienen efectos agonistas y antagonistas.
Dependencia:
Los individuos con dependencia a los opiáceos tienden a desarrollar
patrones compulsivos de uso, de tal manera que las actividades diarias
pueden girar en torno a cómo obtener y administrarse la droga. Tienen
además un alto riesgo de desarrollar síntomas depresivos y episodios
breves de depresión leve a moderada con criterios para trastorno depresivo
mayor, lo que representaría un trastorno del afecto secundario al uso de
opiáceos. El trastorno de personalidad antisocial es mucho más común en
individuos con dependencia a opiáceos que la población general; de igual
manera, los individuos con trastorno de estrés post traumático, presentan
una mayor frecuencia. Los familiares de estos individuos, presentan altos
niveles de psicopatología, especialmente con trastornos relacionados con el
consumo de drogas y personalidad antisocial.
Los opiáceos actúan en el sistema de recompensa por al menos tres
mecanismos. Por acción directa sobre receptores opioides en el núcleo
accumbens, o por la inhibición de interneuronas en el área tegmental ventral
que permite el aumento en la tasa de disparo de las neuronas
dopaminérgicas (desinhibición), o por acción directa sobre receptores en las
neuronas dopaminérgicas del área tegmental ventral.
Abstinencia:
Es de manejo urgente. Se clasifica en grados:
Grado I: Suele aparecer entre las 4 u 8 horas luego del último consumo. Se
caracteriza por lagrimeo, rinorrea, diaforesis, bostezos, agitación e
insomnio.
Grado II: Suele aparecer a las 12 horas luego del último consumo. Se
caracteriza por midriasis, pilo erección, contracturas, calambres, mialgias y
artralgias.
Grado III: Suele aparecer entre las 18 y 24 horas luego del último consumo.
Se caracteriza por taquicardia, fiebre, HTA, taquipnea, anorexia, nauseas y
agitación.
Grado IV: Suele aparecer entre la 24 y 36 horas luego del último consumo.
Se caracteriza por diarrea, vómitos, deshidratación, hiperglucemia e
hipotensión.
Para el manejo de la abstinencia a opiáceos diferentes esquemas han
sido propuesto por varios autores; entre los que más se mencionan se
encuentran: la Clonidina, un agonista a-adrenérgico de acción primaria en el
locus cerúleos, en dosis decrecientes (máximo 0.8 mg/día) es muy útil en el
proceso de desintoxicación que puede durar unos 4 a 5 días, mostrando
resultados hasta en el 82% de los pacientes. La Naltrexona, un antagonista
opiáceo también se utiliza en la desintoxicación a opiáceos, iniciándose a
una dosis de 25 mg. (en caso que no haya habido un consumo de opiáceos
previo), pudiendo darse una nueva dosis de 25 mg. a la hora en caso que
no se produzca efecto alguno. Las benzodiazepinas se utilizan para el
control de la agitación y la ansiedad de los primeros días, al igual que
antieméticos y Propranolol para los cambios en la presión arterial y el
temblor debidos a la hiperactividad del sistema nervioso simpático.
14
Intoxicación:
Los síntomas pueden durar unas cuantas horas, dependiendo de la vida
media de la droga: Trastorno de conciencia, excitación (euforia) o retardo
psicomotor, miosis, depresión respiratoria y cardiovascular (bradipnea,
bradiarritmias), flacidez, disminución de reflejos osteotendinosos,
hipotensión, hipotermia, coma, edema pulmonar, disminución de la
motilidad gastrointestinal, náuseas, vómito, disminución de la atención y la
memoria. La intoxicación por opiáceos se maneja con Naloxona
(antagonista opiáceo) hasta la recuperación del estado de conciencia, de la
función respiratoria y de la involución de la miosis (si no hay respuesta
después de 10 mg sospechar otra causa). La sobredosis es usualmente
accidental. Constituye una emergencia médica; puede deberse a la
combinación con depresores del SNC (alcohol o BZD) y se caracteriza por
pupilas puntiagudas, depresión respiratoria y del SNC (convulsiones y
coma). Se maneja con O2 a bajas dosis para evitar la disminución de la
respuesta de los centros respiratorios por el CO2, lavado gástrico (si la
droga fue ingerida) o torniquete y crioterapia (si fue inyectada) y Naloxona
(Córdoba, 1991).
Inhalantes:
Generalidades:
Los trastornos son debidos a la inhalación de compuestos alifáticos e
hidrocarburos aromáticos como gasolina, pegantes, tinner, pinturas en
spray, que producen efectos psicotrópicos de carácter impredecible, similar
a una intoxicación con alcohol o drogas hipnosedantes, como euforia,
beligerancia, trastorno del juicio e impulsividad, ataxia, confusión,
desorientación, disminución de los reflejos osteotendinosos, mareos... que
pueden progresar al delirium o convulsiones, e incluso coma o muerte.
Todos ellos son capaces de producir dependencia, abstinencia e
intoxicación. Tienen efectos tóxicos sobre el cerebro (atrofia, degeneración
cerebelosa y compromiso del sistema piramidal), hígado (hepatitis, cirrosis),
riñón (acidosis tubular distal), médula ósea, sistema nervioso periférico y
sistema inmune. Hallazgos respiratorios incluyen irritación de vías aéreas,
tos, sinusitis, disnea, y en algunas ocasiones cianosis debida a una
neumonitis. Pueden presentarse también cefaleas, dolor abdominal, déficits
neurológicos. En algunas ocasiones son la primera droga a experimentar
por parte de individuos con trastornos por el uso de drogas; el consumo se
inicia a los 9-12 años, siendo poco común después de los 35 años. Los
inhalantes pueden ser una droga secundaria usada por individuos con
dependencia a otras drogas.
Dependencia:
La tolerancia a los efectos de los inhalantes no ha sido descripta.
Síndrome de abstinencia:
Comienza a las 24-48 horas de suspensión y puede presentarse hasta 5
días después, con síntomas como disturbios del sueño, temblor, irritabilidad,
diaforesis, náusea e ilusiones. A pesar de ello, este síndrome no ha sido
bien documentado y al parecer carece de importancia clínica.
15
Intoxicación:
Los pacientes pueden presentar alucinaciones visuales, auditivas o
táctiles u otros disturbios en la percepción (macropsias, micropsias,
ilusiones, alteraciones en la percepción del tiempo); delirios. Suele ser de
corta duración, de minutos a pocas horas. El tratamiento de la agitación
puede hacerse con Haloperidol.
Alcohol:
Generalidades:
El alcohol es una de las drogas más antiguas conocidas por el hombre y
la más empleada por todas las culturas. Se obtiene de la fermentación de
jugos azucarados de diversas plantas y frutos, lo que le otorga su
graduación alcohólica: 94% (alcohol absoluto), 45-50% (ron, whisky,
ginebra, vodka, fernet), 34-38% (aguardiente), 25% (jerez, oporto), 12%
(vinos), 3-7% (cerveza). El alcohol etílico se absorbe por varias vías: oral,
dérmica, área, rectal. Por V.O. la absorción es favorecida por la vacuidad
del estómago y por el ritmo de consumo. La absorción se da en un 20% en
el estómago y el resto a nivel intestinal. Se metaboliza en el hígado (10 gr. /
hora) y es posible medir la cantidad ingerida en el aire respirado o en una
muestra de sangre, que es positiva para embriaguez con cifras mayores de
100 mg% en Colombia vs. 20 mg% en países europeos como Suecia).
El alcohol es un depresor del SNC (la aparente alegría derivada de su
consumo no es otra cosa que la depresión de los centros inhibitorios
corticales, que permite la realización de actos no permitidos por el individuo
en estado de sobriedad – Inhibe el freno). Por otro lado, el alcohol ocasiona
una vasodilatación que lleva a hipotermia, irritación de las mucosas, en
especial del tracto gastrointestinal y laringe (que lleva a alteración en la
absorción de nutrientes, vitaminas y aminoácidos); malnutrición por la
inadecuada ingesta de alimentos derivada del alto valor calórico (mas no
nutricional) del alcohol, de casi 7.1 calorías por gramo; diuresis por
inhibición de la hormona antidiurética; disminución de la libido por
disminución de la testosterona y aumento de estrógenos con daño
testicular; compromiso del sistema nervioso periférico (neuropatía periférica
por disminución de la Tiamina y de la vaina de mielina) y del SNC
(trastornos mnésicos, alucinaciones, celotipia, trastornos del sueño con
disminución de la latencia, disminución del REM y despertar prematuro y
vértigo por disfunción de la serotonina debido a la disminución del
Triptófano, cambios degenerativos del cerebelo); gastritis, úlceras pépticas,
cirrosis y pancreatitis (15% de los que tienen una ingesta masiva); cáncer
de esófago, estómago y otras partes del tracto gastrointestinal, leve
elevación de la presión arterial y elevado riesgo de enfermedad cardíaca;
temblor, marcha inestable y disfunción eréctil. En embarazadas puede
conducir a abortos o a síndrome de alcoholismo fetal (microcefalia, fisuras
palpebrales cortas, hipoplasia maxilar, nariz corta, labio superior delgado,
falanges distales pequeñas y uñas del quinto dedo cortas).
Presenta tolerancia cruzada con los barbitúricos y BZD por acción sobre
receptores GABA-A. El alcohol tiene interacciones con anticonvulsivantes,
aspirina, anticoagulantes y drogas antidiabéticas, incluida la insulina, por la
competencia que ejerce sobre las vías enzimáticas.
16
Hay diferencias étnicas y culturales con respecto a la susceptibilidad al
alcohol y a sus efectos, que hacen sospechar la presencia de un factor
genético: los hispanos, en especial los hijos varones de padres alcohólicos,
tienen más altas tasas de prevalencia que los asiáticos (en parte porque
éstos últimos presentan una disminución en los niveles de alcoholdeshidrogenasa mitocondrial en casi un 25-53% de la población debido a un
alelo que cuando se presenta en forma homocigótica inactiva la enzima). La
heredabilidad del alcoholismo ha sido establecida en un 30-40% según
varios estudios en mellizos e incluso, se ha reportado una asociación con el
cromosoma 11. El riesgo para dependencia al alcohol es de tres a cuatro
veces mayor para los familiares de primer orden del paciente alcohólico. El
alcoholismo está parcialmente bajo control genético como lo demuestran
varios estudios en mellizos.
Algunos autores proponen a partir de sus estudios de adopción,
considerar tres tipos diferentes de alcoholismo:
Tipo I, de mayor presentación en mujeres, de inicio
relativamente tardío y requiriendo predisposición genética
(20%) y medioambiental.
Tipo II, en hombres, de inicio temprano (10 veces más que en
la población general), más baja actividad de la MAO
plaquetaria,
acompañado
de
agresividad,
búsqueda
espontánea del alcohol y con gran componente genético
(90%) a expensas de una poca participación de factores
medioambientales.
Tipo III, con comportamiento antisocial en hombres y
somatización en las mujeres.
El uso crónico de alcohol puede llevar a depresión y a la ansiedad; el
abuso de alcohol está presente en algunos trastornos mentales como
psicosis, trastornos bipolares (30% a 50% de los casos), trastorno depresivo
mayor, trastorno de ansiedad generalizada, dependencia a la nicotina y
trastorno de personalidad antisocial. Los pacientes alcohólicos deprimidos
difieren significativamente de los no alcohólicos en dos síntomas: tendencia
suicida y baja autoestima; también se encontraron más elevados factores
tales como impulsividad, trastorno funcional y marcadores anormales de
historia personal y social. Aunque la depresión y el alcoholismo se
presentan en forma concomitante frecuentemente, investigación genética
multivariada indica que estos trastornos son debidos a genes diferentes.
El bajo nivel educacional, el desempleo y el bajo status socioeconómico
están asociados con los trastornos relacionados con el consumo de alcohol,
así como el abuso sexual y físico, más frecuentemente en mujeres.
El abuso y la dependencia al alcohol son más frecuentes en hombres
que en mujeres (5:1), pero éstas tienden a iniciar el consumo en edades
más tardías y pueden desarrollar más fácilmente una intoxicación por su
alto contenido corporal de grasas, su bajo porcentaje de agua corporal y un
menor metabolismo de la droga. En general, la mayoría de los alcohólicos
inician antes de los 18 años de edad y se dan etapas en la evolución hasta
llegar a la fase crónica (10 años aproximadamente).
Dependencia:
El consumo de alcohol puede ser significativamente afectado por
esquemas de reforzamiento y/o por asociación con otros reforzadores; son
17
de igual importancia los factores farmacogenéticos. El abuso consiste en el
consumo de alcohol en circunstancias peligrosas (mientras se conduce). La
dependencia es definida como el uso excesivo de etanol que suele llevar a
trastornos mentales específicos como intoxicación alcohólica, síndrome de
abstinencia (a veces delirium), alucinosis, trastorno mnésico, demencia,
encefalopatía de Wernicke y demencia tipo Korsakoff.
El uso excesivo de alcohol, también llamado alcoholismo, tiene tres
formas:
Uso continuo de una gran cantidad de alcohol.
Uso excesivo sólo los fines de semana.
Períodos de uso excesivo (días o semanas) intercalados con
períodos largos de sobriedad.
La dependencia al alcohol suele llevar a trastornos en el funcionamiento
en áreas como el trabajo, la escuela, salud, relaciones familiares,
funcionamiento social o problemas legales. El abuso consiste en el uso
continuo de alcohol que interfiere con el funcionamiento de una persona y
generalmente implica dependencia (no siempre). La dependencia o el
abuso al alcohol generalmente se acompaña de la dependencia o abuso de
otras drogas (cannabis, cocaína, heroína, anfetaminas, sedantes,
hipnóticos, ansiolíticos y nicotina). El alcohol puede ser usado para aliviar
los síntomas o efectos no deseados debidos al consumo de otras drogas.
En pacientes con alcoholismo crónico pero abstinentes (3 a 6 semanas
después del proceso de desintoxicación), es posible apreciar leves a
moderados déficit de memoria y aprendizaje que persistirán
indefinidamente. La memoria para estímulos viso espaciales está a menudo
más comprometida que para el material verbal, por la mayor vulnerabilidad
del hemisferio derecho a los efectos tóxicos del etanol. Sin embargo, estas
alteraciones no deben ser atribuidas exclusivamente al uso crónico del
alcohol, ya que, como se había dicho, las alteraciones viso espaciales son
igualmente observadas en los hijos de alcohólicos, lo que lleva a postularlas
como posibles marcadores biológicos para el trastorno.
Péptidos opioides, serotonina, dopamina y GABA han sido involucrados
en el reforzamiento al alcohol. Por tal razón, antagonistas narcóticos como
la Naltrexona disminuyen el consumo de etanol y tienen un efecto
inhibitorio en el comportamiento de consumo y craving como lo demuestran
dos estudios doble-ciego, aleatorizados y controlados con placebo.
La serotonina y la dopamina son los neurotransmisores más estudiados en
la dependencia al alcohol. Estudios en ratas han permitido establecer un
posible papel de la dopamina en las propiedades reforzadoras del alcohol.
Se han reportado bajos niveles de dopamina a nivel del núcleo accumbens.
La autoadministración de alcohol condujo a incrementos de los niveles extra
neuronales de dopamina en el núcleo accumbens mucho mayores en las
ratas P que en las ratas controles. Se ha visto que los fármacos
serotoninérgicos y los antagonistas dopaminérgicos reducen el
comportamiento de búsqueda y consumo de alcohol.
En cuanto a los receptores GABA, existe evidencia clínica que el alcohol
es reforzador en algunos individuos debido a sus efectos intoxicantes y
ansiolíticos mediados por su acción sobre el receptor para BZD/GABA. Es
conocido el efecto del alcohol sobre los receptores benzodiacepínicos que
permite el paso de cloro a través del canal, llevando a una persistente
18
alteración homeostática. Además de la disminución de la sensibilidad del
receptor BZD/GABA, el etanol administrado crónicamente incrementa la
actividad del glutamato, por un up-regulation de receptores NMDA, lo que
puede explicar el efecto pro convulsivante de la abstinencia al alcohol.
Adinoff y colaboradores han propuesto que la experimentación de múltiples
episodios de abstinencia alcohólica en sujetos con dependencia al alcohol
induce una hiperexcitabilidad límbica de larga duración, en una forma
similar al fenómeno kindling. Su modelo hipotetiza que el "craving" por el
alcohol podría estar relacionado con procesos tipo kindling (en relación al
número y severidad de los síntomas de abstinencia y no necesariamente
del tiempo y frecuencia de las bebidas). El modelo hipotetiza que después
de un número umbral de episodios de abstinencia, la descarga del "foco
límbico" puede ser provocada por varios estímulos relacionados con el
alcohol. Con cada episodio de abstinencia el estado de sensibilización
límbica y por ende el "craving" se incrementa. Adicionalmente, relacionan el
craving con estados afectivos como la ansiedad presente durante los
síntomas de abstinencia. La exposición a los estímulos relacionados con el
alcohol produce ansiedad en conjunción con un deseo de beber en sujetos
alcohólicos únicamente. Este modelo también se ha propuesto para explicar
el "craving" a otras drogas. Se ha reportado que la administración de
morfina seguida por Naloxona induce síntomas de abstinencia en pacientes
dependientes a opiáceos recientemente desintoxicados. Con respecto a la
cocaína algunos autores han propuesto que la sensibilización puede llevar a
la inducción del trastorno de ansiedad (específicamente trastorno de pánico)
y a la inducción de craving. Varios autores han descrito el desarrollo de las
crisis de pánico después del abuso crónico de cocaína, incluso después de
la cesación de su administración. La inducción de craving a través del
mecanismo de sensibilización límbica también ha sido sugerida después del
abuso de cocaína conduciendo a sensaciones similares a las
experimentadas durante el uso de la droga (descarga límbica focal) que
termina en el deseo por la misma. Así, medicamentos como los
anticonvulsivantes pueden ser particularmente benéficos en el tratamiento
de la ansiedad o craving debidos a la hiperactividad límbica. En cuanto al
manejo de los sistemas de búsqueda y consumo de alcohol, se han
utilizado antagonistas opiáceos como la Naloxona y la Naltrexona pues hay
evidencia de estudios en animales y algunos en humanos que el alcohol
incrementa la actividad opioide endógena.
Los ISRS como Fluoxetina y Citalopram han mostrado ser útiles en
incrementar el número de días de abstinencia, disminuir el consumo de
alcohol y el deseo de consumo tanto en sujetos deprimidos como en los que
no lo están y que presentan una "baja dependencia" (7 tragos / día en
promedio) o se ubican dentro de la categoría de "bebedores sociales". Pero
la significación clínica de estos estudios ha sido cuestionada debido a que
no se incluyeron pacientes con dependencia al alcohol marcada, a que las
reducciones en el consumo fueron modestas (menor al 17%) y con
tendencia a desaparecer y a la corta duración de los estudios (2 semanas
aproximadamente); lo que si parece disminuir en forma consistente es el
deseo y búsqueda del alcohol. En sujetos con síntomas de ansiedad
acompañantes se ha demostrado la utilidad de la Buspirona, un agonista 5HT1A, pero con pocos efectos en la reducción del "craving". El
19
Acamprosato es un medicamento desarrollado en Europa que parece
reducir la excitabilidad neuronal que acompaña al uso crónico del alcohol, al
parecer por alteraciones en la expresión genética de receptores de
aminoácidos excitatorios. Varios estudios doble-ciego muestran que el
Acamprosato incrementa el período de abstinencia en alcohólicos y acorta
el período de recurrencias en aquellos que vuelven a consumir. La
Carbamazepina ha mostrado ser eficaz en el tratamiento de la abstinencia
aguda al alcohol siendo superior al Oxazepam, e incluso suprime la
ansiedad y hostilidad acompañantes de dicho estado.
Abstinencia:
Presente en casi un 5% de los pacientes con dependencia al alcohol. El
inicio ocurre desde las 4-12 horas de suspensión del consumo (36-72
horas) con una duración entre 10-14 días y con un pico de intensidad hacia
el segundo día por la corta vida media del alcohol. Los síntomas de
ansiedad, insomnio y disfunción autonómica pueden durar hasta 3 a 6
meses, sugiriendo alteración del ritmo circadiano en el caso del insomnio,
anormalidades en el eje hipotálamo-hipófiso-adrenal y aplanamiento en la
respuesta a la TRH. Pueden persistir algunos síntomas de trastornos
cognitivos como juicio, memoria reciente y relaciones viso espaciales.
Los síndromes de abstinencia pueden clasificarse en:
Leve (presentación más común): Temblor, náuseas o vómito,
insomnio, agitación, taquicardia, hipertensión, sudoración, ansiedad o
depresión, irritabilidad, alucinaciones transitorias, cefalea.
Moderado: Diaforesis, hipertermia, nistagmus, asterixis.
Severo (delirium tremens) (<1-5%): A menudo inicia con pródromos
como ilusiones afectivas o pareidólicas, seguidos de marcada
desorientación, alucinaciones vívidas táctiles, olfativas o visuales de
insectos o pequeños animales; delirios paranoides, agitación, fiebre y
convulsiones. Su no tratamiento puede llevar a la muerte a un 15% de
los pacientes o resolverse espontáneamente al cabo de 2 a 10 días.
Deben solicitarse exámenes de laboratorio, ya que en un 91% de los
pacientes es posible detectar un aumento del VCM (macrocitosis) por
disminución del Fe++ y ácido fólico y alteración de la eritropoyesis;
incremento del ácido úrico, aumento de los triglicéridos por disminución de
la gluconeogénesis y que contribuyen a la formación del hígado graso,
incremento de la AST y ALT hepáticas y de las fosfatasas alcalinas,
incremento de gammaglobulinas por lesión microsomal e inducción
enzimática del hígado (no necesariamente daño hepático); trombocitopenia,
anemia y leucopenia; disminución del K+, Mg++, Zn y P y elevación de los
niveles de gamma-glutamiltransferasa en un 70% de los individuos.)
Los objetivos del tratamiento de la abstinencia alcohólica son la
liberación de síntomas, la prevención de reacciones de abstinencia severas
y preparar al paciente para la rehabilitación a largo plazo. Para iniciar el
tratamiento, el paciente debe ser hospitalizado durante unos 5 a 10 días,
con control de signos vitales cada 6 horas, disminución de los estimulantes
medioambientales, manejo de las infecciones, los traumatismos, la
deshidratación y la desnutrición. En el caso de pacientes con una buena
condición física, con síntomas de abstinencia leve o moderada, podría
considerarse el manejo ambulatorio. El manejo farmacológico se basa en la
administración de: beta-bloqueadores y Clonidina, para disminuir la
20
descarga adrenérgica y el temblor. Tiamina, por 3 días. Vitamina B, K y
ácido fólico. Suplementos de potasio y magnesio pueden ser necesarios en
caso de convulsiones En caso de agitación, temblor o hipertensión,
taquicardia o hipertermia, usar Clordiazepóxido,
o Diazepam, La
Carbamazepina y el Ácido Valproico son agentes alternativos a las BZD.
Lidocaína por vía intravenosa puede ser necesaria para el tratamiento de
las arritmias cardíacas.
El proceso de requiere unas 2 semanas como mínimo y debe dar paso
posteriormente a la deshabituación y rehabilitación. El objetivo de estos
últimos es lograr un estado prolongado de total sobriedad, pero teniendo en
cuenta que las recaídas son frecuentes, en especial en los primeros 3
meses del proceso. En el manejo a largo plazo del alcohólico, la
farmacoterapia es mucho menos importante que la consejería del paciente y
la familia y el ingreso a un programa de rehabilitación.
Se utiliza psicoterapia individual (de difícil ejecución porque el paciente rara
vez reconoce la magnitud de su problema), la psicoterapia grupal
(generalmente más efectiva), organizaciones de soporte como AA
(alcohólicos anónimos), terapia familiar y psicofarmacoterapia. El Disulfiram
es un fármaco que bloquea el metabolismo del alcohol conduciendo a la
acumulación de acetaldehído y en consecuencia a una reacción
displacentera que conduce a la disminución del consumo de alcohol.
Intoxicación:
Reciente ingestión de una suficiente cantidad de alcohol como para
producir cambios comportamentales mal adaptativos por la desinhibición de
los controles cognitivos.
Sintomatología según la concentración:
*Entre 50-150 mg%: Trastorno de memoria, atención y coordinación
de ideas con aparente excitación y tendencia a la somnolencia posterior.
*Entre 150-250 mg%: Signos de ebriedad, a saber, logorrea, disartria,
incoordinación de palabras, inestabilidad en la postura y la marcha,
diplopía, nistagmus y pérdida del autocontrol. Poca percepción del dolor.
*Entre 250-350 mg%: Sueño, estupor e inconsciencia por
compromiso del sistema reticular del tallo espinal.
*Entre 350-450 mg%: Compromiso de los centros bulbares
vasomotor y respiratorio llevando a coma profundo, piel fría y húmeda,
taquicardia, bradipnea y midriasis, que puede progresar a la muerte.
Otras complicaciones son: accidentes vehiculares, trauma encéfalo
craneal, fracturas, actos criminales, homicidios (especialmente en individuos
con trastorno de personalidad antisocial), suicidio, amnesia y asocio de
otras drogas (BZD, barbitúricos). Como así también la llamada intoxicación
patológica que consiste en un trastorno del comportamiento con agresión
después de la ingesta de pequeñas cantidades de alcohol que no suelen
causar intoxicación alguna en la mayoría de los consumidores. Es poco
común. La alucinosis alcohólica que son alucinaciones vívidas persistentes
(visuales y auditivas) sin delirium, en los 2 días siguientes a la disminución
del consumo de alcohol en una persona dependiente (por más de 10 años)
o por ingesta etílica incrementada significativamente. La celotipia alcohólica
que puede estar presente en un 35% de hombres alcohólicos y en un 31%
de mujeres alcohólicas. Si se excluyen los casos en los que puede estar
presente realmente una situación que motive la celotipia, los mismos
21
investigadores encontraron que la celotipia se presentaba en un 27% y 15%
respectivamente. La encefalopatía alcohólica (de Wernicke) que es un
síndrome agudo debido a la deficiencia de Tiamina con nistagmus, parálisis
ocular, ataxia, confusión, confabulaciones, letárgia, indiferencia, delirium
leve, ansiedad, insomnio. Puede culminar en una demencia tipo Korsakoff
en un 84% de los casos.
El trastorno amnésico alcohólico (Demencia tipo Korsakoff) es un
síndrome crónico debido a deficiencia de Tiamina que conduce al daño del
núcleo dorso medial del tálamo y de los cuerpos mamilares y a la atrofia
difusa del lóbulo frontal. Son características del trastorno el compromiso
para codificar nueva información, amnesia retrógrada y anterógrada (tanto
de material verbal como viso espacial), confabulación, desorientación,
nistagmus, ataxia y polineuritis. La amnesia retrógrada permite apreciar un
gradiente temporal, con un recuerdo considerablemente mejor de eventos
remotos que de eventos recientes. La combinación de trastornos de
memoria declarativa y las habilidades lingüísticas intactas, explican en parte
la tendencia de estos pacientes a confabular y a tener errores de tipo
intrusivo. Un paciente con este trastorno puede ser diagnosticado
erróneamente como un paciente con demencia tipo Alzheimer debido a que
las alteraciones mnésicas de estos dos tipos de pacientes son muy
similares, pero los pacientes con demencia tipo Alzheimer tienden a sufrir
de anomia, acalculia y apraxia, tienden a exhibir mayores déficit viso
espaciales y en la resolución de problemas, con un deterioro del coeficiente
intelectual, lo cual no es evidenciable en el paciente con demencia tipo
Korsakoff.
El manejo de la intoxicación comprende en primer término la
permeabilización de las vías aéreas si es requerido, solicitar glucemia,
ionograma, pruebas hepáticas (ALT, AST, Tiempo de protrombina), ECG.
Practicar un lavado gástrico si no ha transcurrido mucho tiempo y si el
paciente está consciente, administrar Tiamina, Dextrosa en agua destilada
al 10%; en ocasiones se requiere inmovilizar al paciente y asociar
Haloperidol o Clozapina o Tioridazina. Se ha descrito el uso de Naloxona en
coma alcohólico.
Cocaína:
Generalidades:
Alcaloide aislado por primera vez en 1858 de las hojas de la coca. En
1884 fue utilizada como anestésico y como tratamiento de la morfinomanía.
En ese entonces se creía inofensiva (Freud en 1885 insistía en la inocuidad
del tratamiento antidepresivo con cocaína); luego, el mismo Freud denunció
los riesgos de dicha terapia. En Estados Unidos hizo su gran aparición en
1960 y 1970 siendo utilizada por los ejecutivos de entonces (aún hoy
conocidos como "yuppies").
La cocaína es aspirada o inyectada y estimula potentemente el SNC
llevando a un estado de ánimo exaltado, sensación de vigor y ausencia de
fatiga. Ocasionalmente conduce a fenómenos alucinatorios auditivos,
táctiles y visuales que llevan a situaciones de terror incontrolable con
marcada agresividad. En algunas ocasiones se consume mezclada con
heroína ("speedball"). Su uso crónico puede conducir a alucinaciones
22
visuales, táctiles, olfativas y gustativas, vasoconstricción de la mucosa del
tabique nasal con perforación del mismo algunas veces y compromiso
neurovascular difuso, desorganizado y multifocal evidenciado por el
fenómeno "Scalloping" en el SPECT. La dosis promedio de abuso por vía
inhalatoria o vía oral es entre 8.7 y 14 mg/día; se inactiva rápidamente y por
ello su efecto es efímero. La cocaína puede conducir a síntomas de
abstinencia cuando el individuo ha utilizado altas dosis en forma frecuente,
en parte por su corta vida media. Puede llevar a ideación paranoide,
comportamiento agresivo, ansiedad, depresión, disfunción sexual y pérdida
de peso. El abuso de cocaína es más común en pacientes con trastornos
depresivos, trastorno ciclotímico y trastornos de personalidad (antisocial).
Es importante aclarar que el fenómeno de adicción a la cocaína no debe
involucrar a la tradición cultural de los indígenas de la región andina que
mastican la hoja de coca en ceremonias religiosas y para disminuir el
apetito y la fatiga (las sustancias psicoactivas no son en sí generadoras de
adicción o problemas de salud mental, sino que dependen de un contexto
cultural inapropiado para el desarrollo de tal efecto potencial).
Los altos costos de consumo de la cocaína pura, llevó al consumo de "base
de coca", pasta de coca o bazuco, que por su impureza y sustancias
agregadas (ácido benzoico, metanol, queroseno, ácido sulfúrico, talco,
ladrillo) permiten un costo menor pero a un gran precio para la salud, pues
conlleva a lesiones pulmonares severas. Además conduce a la
pigmentación ocre de los pulpejos índice y pulgar, de las encías y los
carrillos y de los incisivos.
El bazuco es fumado, y un adicto puede llegar a necesitar hasta 30 a 40
cigarrillos (3 a 4 gr.) en una sola sesión. En Norteamérica, se utiliza mucho
una preparación cristalina resultante de la mezcla de la droga con
bicarbonato de sodio y que puede ser inhalada por combustión en el
recipiente en que viene con un más rápido inicio de acción, el "crack".
Puede asociarse a otras drogas para disminuir la ansiedad y la estimulación
no placentera como alcohol, marihuana y BZD. La cocaína inyectada puede
llevar a un mayor riesgo en la adquisición de la infección por el VIH,
hepatitis, tuberculosis y otras infecciones pulmonares. Se asocia además a
pérdida del apetito, pérdida de peso y desnutrición; neumotórax, infarto
agudo del miocardio, abruptio placentae, parto prematuro y neonatos de
bajo peso al nacer con alto riesgo de muerte súbita y problemas de
aprendizaje y atención, del ritmo circadiano y disfunción frontal posterior.
Dependencia:
Los efectos iniciales de la cocaína son producidos por el bloqueo en la
recaptación de noradrenalina, lo que conduce a un aumento en los efectos
adrenérgicos a nivel del locus ceroleus, con taquicardia, hipertensión,
vasoconstricción y diaforesis. Con la administración aguda de cocaína se
evidencia en el PET una disminución del metabolismo de la glucosa a nivel
de la corteza frontal, del polo temporal y la amígdala.
En cuanto a los mecanismos neurobioquímicos de las propiedades
reforzadoras de consumo de la cocaína, se conoce que la cocaína se une al
transportador presináptico bloqueando la recaptación de dopamina a nivel
del striatum, responsable de la producción de los efectos psicoestimulantes.
Pero existe evidencia que la cocaína a largo plazo eleva los niveles de
dopamina en vías mesolímbicas y mesocorticales y por ende en el núcleo
23
accumbens y todo el sistema de refuerzo involucrado en el control del
comportamiento motivado a través de receptores D1 y D2. Adicionalmente,
la cocaína bloquea los transportadores de otros neurotransmisores como la
serotonina. Este incremento en los niveles de la serotonina causa una
inhibición en la síntesis del neurotransmisor cuando la cocaína es usada
crónicamente. Si el uso de cocaína es detenido, se producirá una
hipofunción serotoninérgica debido a la inhibición de la síntesis de la
serotonina, lo cual puede estar relacionada con el "craving" a la cocaína.
Los autores concluyen que el sistema serotoninérgico modula el craving
inducido por estímulos medioambientales asociados a la administración de
cocaína, quizá a través de la modulación de la actividad dopaminérgica.
Intoxicación:
Su uso excesivo y continuo puede llevar a psicosis tóxica de tipo
esquizofreniforme. A dosis altas el paciente presenta inquietud, excitación,
locuacidad y confusión, taquicardia, taquipnea, midriasis, escalofríos y
fiebre; trastornos de orientación, conciencia y pensamiento, agitación
psicomotriz, estado maníaco - ansioso, alucinaciones táctiles, palidez y
temblor con trastorno delirante (principalmente a los 4 años de consumo),
convulsiones y arritmias e incluso paro cardiorrespiratorio. Puede simular
una esquizofrenia tipo paranoide con alucinaciones e ideas delirantes que
puede persistir por semanas.
En cuanto al bazuco, la sintomatología es similar, pero pueden darse
además manifestaciones de euforia, disforia, alucinosis y psicosis exotóxica.
La euforia se caracteriza por intenso placer, labilidad afectiva e
hipervigilancia. La disforia aparece a las pocas horas con angustia intensa,
apatía, agresividad y compulsión de fumar. Las alucinaciones pueden ser
visuales, cutáneas, auditivas y olfatorias con interpretaciones delirantes de
tipo persecutorio. En la fase de psicosis (tres días de consumo continuo) se
presenta agitación psicomotriz, agresividad y tendencias suicidas u
homicidas.
Abstinencia:
Gawin & Kleber describieron 2 fases en el síndrome de abstinencia a la
cocaína:
Etapa 1 (9 horas a 4 días después de la última dosis) caracterizada
por agitación, depresión, anorexia y altos niveles de búsqueda de la
droga por la sensibilización de auto receptores dopaminérgicos;
posteriormente, fatiga, hipersomnia e hiperfagia.
Etapa 2 (1 a 10 semanas de la última dosis) caracterizada por sueño
normal, eutimia, baja búsqueda de cocaína y bajos niveles de ansiedad,
con anhedonia, anergia, ansiedad, aumento de la búsqueda de al droga
ocurriendo episódicamente en los próximos 2 meses. La
descontinuación del uso crónico de cocaína puede asociarse también a
cambios en el EEG por aumento de la actividad GABA, alteración en los
patrones de secreción de prolactina, regulación de los receptores de
dopamina y aumento en el metabolismo de la glucosa en el PET a nivel
de ganglios basales y de la corteza bifrontal.
En lo que respecta al tratamiento, en la intoxicación severa debe
procurarse el cuidado y monitoreo intensivos. Dar carbón activado o leche si
se ha dado ingesta oral en los últimos 30 minutos. En caso de hipertensión,
24
agitación, delirio o hiperpirexia, dar Clorpromazina, Diazepam en caso de
convulsiones; Propranolol, si hay arritmias cardíacas.
Diferentes fármacos mejoran la función dopaminérgica y disminuyen la
búsqueda de cocaína: La Amantadina, su mecanismo de acción se basa en
la depleción de dopamina, Bromocriptina, L-dopa, la Desipramina ha
mostrado alguna utilidad en la disminución de la recaída en pacientes que
abandonan la droga, ayudando a la disminución de los síntomas depresivos
propios de la suspensión y por la disminución de la sensibilidad de
receptores dopaminérgicos postsinápticos. La Sertralina y la Fluoxetina han
mostrado disminuir la búsqueda y el uso de cocaína en estudios abiertos.
Los antipsicóticos pueden ser efectivos por su efecto antidopaminérgico.
Marihuana (cannabis):
Generalidades:
Se obtiene de las hojas y flores secas de la Cannabis Sativa (la resina
de las inflorescencias da origen al Hashish utilizado por los orientales y al
kifi de los pueblos norteafricanos como Marruecos). La resina contiene más
de 60 sustancias llamadas cannabinoides, de las cuales el 9-deltatetrahidrocannabinol (9-D-THC) es la responsable por la mayoría de los
efectos psicoactivos.
Utilizada ampliamente por los pueblos mediterráneos y del oriente desde
el 2737 antes de nuestra era con fines medicinales. Fue introducida a
Europa a principios del siglo XIX por el ejército francés, penetrando en
especial en los ambientes artísticos. Sólo entre 1951 a 1960 se extiende el
consumo entre la generación "beat" (grupo de contracultura que protestaba
contra los valores capitalistas). La favorable actitud hacia el cannabis
alcanza su pico en 1978 para posteriormente llegar a ser legalizado su porte
y consumo en varios estados de los EE.UU. La mayoría de los autores
estima que la marihuana es la droga de uso ilícito más comúnmente usada
en el mundo, con unos 200 a 300 millones de usuarios regulares y con un
33.2% de los norteamericanos informando su consumo uno o más veces a
lo largo de su vida según datos del NIDA.
Su consumo es más frecuente en hombres con inicio entre los 18-30
años de edad. El contenido de 9-D-THC varía de acuerdo al origen de su
extracción, alcanzando proporciones del 1% a 5% en la marihuana
usualmente obtenible en la calle, a un 7% a 14% en la variedad "sin
semilla", a un 10% en el Hashish y a un 15% a 30% en el aceite de Hashish.
En general un cigarrillo de marihuana puede llevar a efectos sobre el SNC
desde el primer minuto y a concentraciones plasmáticas máximas de 9-DTHC en sólo 30 minutos, cayendo rápidamente sus niveles en sólo 3 a 4
horas, pero con una vida media de 3 días debido a su marcada
liposolubilidad y por ende a la capacidad de depositarse en los tejidos.
Cuando se fuma el 9-D-THC pasa a la sangre en un 50% uniéndose
fuertemente a proteínas; es metabolizado completamente a 11-hidroxi THC
(metabolito activo con una vida media de 50 horas) y a 9- carboxi THC
(inactivo) y es eliminada en dos terceras partes por la vía entero hepática y
en el tercio restante por riñón, donde puede ser detectada hasta por espacio
de 3 días (uso casual) a 4 semanas (uso diario fuerte). Cuando la
marihuana se consume por vía oral, los efectos farmacológicos comienzan
25
al cabo de 30 minutos con una duración de hasta 6 horas, pero
requiriéndose hasta 3 veces más de concentraciones de THC que la
marihuana fumada para producir efectos similares, debido a su baja
absorción (3% a 6%).
Intoxicación:
A dosis bajas la marihuana produce una embriaguez aguda con
sensación de bienestar, sedación leve, euforia o disforia, risa inapropiada,
sensibilidad a los estímulos externos, apreciación de nuevos detalles y
colores, distorsión del tiempo (enlentecimiento) y aumento del apetito.
También produce efectos desagradables como ansiedad, suspicacia,
aislamiento social, hipotermia, debilidad muscular, disminución en la
habilidad de realizar tareas motoras simples, trastornos del juicio, de la
cognición, de la memoria (de consolidación) y de la atención. La psicosis
inducida por marihuana es de tipo paranoide y facilitada por la función
dopaminérgica. La intoxicación aguda con psicoestimulantes, por ejemplo,
puede asociarse a euforia y activación comportamental. Con repetidos
episodios de ingestión, los delirios de tipo paranoide pueden desarrollarse
rápidamente y durar una semana aproximadamente, acompañados de
alteraciones sensoriales como ilusiones o alucinaciones.
Dos estados clínicos, ambos relativamente agudos, han sido asociados
a la ingestión de cannabis, la psicosis por cannabis y el delirium tóxico por
cannabis. Las alucinaciones son infrecuentes, aunque las alteraciones
preceptúales pueden ser comunes. Thacore y Shukla (1976) encontraron
que, comparada con la esquizofrenia paranoide, la psicosis por cannabis se
caracteriza por agitación, violencia, fuga de ideas, afecto ansioso con
tendencia al pánico, comportamiento bizarro, conservación del juicio y sólo
a veces, trastornos del pensamiento. Esta psicosis se resuelve
espontáneamente con soporte interpersonal tras la suspensión del consumo
y generalmente no requiere soporte farmacológico. Algunos casos, sin
embargo, pueden beneficiarse de la adición de dosis bajas de
antipsicóticos. La psicosis persistente por cannabis es rara, aunque el uso
crónico puede sostener un estado psicótico. En raras ocasiones el
desarrollo de psicosis por el uso de cannabis dura más de un año. Sin
embargo, las recaídas de episodios psicóticos por el uso continuado de
cannabis son comunes. Episodios psicóticos prolongados pueden conducir
a psicopatología residual. Cannabis puede precipitar "flashbacks" o
experiencias psicóticas inducidas en el pasado por psicodélicos o
marihuana. El delirium tóxico, que ha sido descrito en usuarios de primera
vez y en usuarios crónicos, puede presentarse tras el consumo de grandes
cantidades de cannabis, y simula una psicosis por anticolinérgicos
(trastornos de memoria, euforia, agitación, confusión y delirios). Este estado
suele resolverse espontáneamente.
Por otro lado, el uso fuerte de cannabis ha demostrado ser un factor
capaz de conducir a la recaída a pacientes esquizofrénicos y en una
muestra de 24 pacientes, el abuso de cannabis se presentó durante al
menos un año antes de la aparición de los síntomas psicóticos.
Dependencia:
La marihuana tiene leves a moderados efectos de refuerzo debido al
efecto placentero que produce y a la creencia que dicho efecto no va
acompañado de significativos riesgos de abuso o dependencia. Pero,
26
contrario a la creencia popular que el mayor riesgo de la marihuana era su
potencial para llevar al consumidor al consumo de drogas supuestamente
más potentes y adictivas, nueva evidencia sugiere que algunos
adolescentes con uso crónico de cannabis pueden presentar dificultad para
detener el consumo. Esto fue atribuido a un marcado "craving" más que a la
necesidad de disminuir los síntomas displacenteros de la abstinencia.
Adicionalmente se ha demostrado que la marihuana tiene efectos
cerebrales en los sistemas de recompensa y estrés similares a los de las
drogas "duras" como la heroína, la cocaína y el alcohol. Aunque
previamente no había sido presentada evidencia directa alguna de
dependencia física al 9-D-THC en modelos animales, un efecto de
tolerancia marcado al 9-D-THC medido comportamentalmente y por "downregulation" de los receptores de cannabinoides si había sido descrito.
Recientemente un estudio con ratas comparó el efecto de la heroína y el 9D-THC en la transmisión in vivo de dopamina a nivel del núcleo accumbens
(tracto mesolímbico). Esto explica los efectos de euforia, analgesia,
sedación y trastornos de memoria tras la administración de marihuana.
El uso crónico de esta droga conduce a menudo a la presencia de
síntomas depresivos, de ansiedad o irritabilidad o a la controvertida
aparición de un síndrome amotivacional particularmente descrito en
adolescentes y caracterizado por apatía, disminución de la atención,
concentración pobre, juicio pobre, disminución en la capacidad para
conducir planes a largo plazo, abstinencia social y pérdida de interés,
debido quizá a una disminución generalizada del flujo sanguíneo cerebral.
También pueden presentarse supresión de la función inmunológica
(humoral y celular); disminución en la secreción de testosterona y LH por
interferencia con la liberación de la hormona liberadora de gonadotropinas
(inhibición reversible de la espermatogénesis y ciclos anovulatorios); cruza
la barrera placentaria y aparece en la leche materna, conduciendo a un bajo
peso al nacer y evidencia de teratogénesis en estudios animales; cambios
en el EEG y supresión del sueño REM; ganancia de peso; patologías
nasofaríngeas, bronquitis con tos persistente, asma, enfisema y displasia
pulmonar, e incluso cáncer de vías respiratorias [la marihuana posee más
partículas (brea) e irritantes respiratorios que el tabaco. Pueden
experimentarse sensaciones similares a la de los barbitúricos (efectos
anticonvulsivantes) y a la de los opiáceos (analgesia, hipotermia, actividad
antidiarreica y síntesis incrementada de catecolaminas). Se produce
además, sequedad de boca, taquicardia (posiblemente por inhibición del
tono vagal), disminución de la tolerancia al ejercicio y enrojecimiento de los
ojos por inyección conjuntival. El THC puede llegar a exacerbar un cuadro
de esquizofrenia debido a sus propiedades alucinogénicas, inducir una
crisis maníaca o conducir a la aparición de síntomas depresivos. Los
"flashbacks" también se han descrito con el uso de cannabinoides, aunque
de aparición no tan frecuente como con el uso de LSD. A pesar de lo
anterior, varios datos experimentales muestran fenómenos de tolerancia a
muchos de los efectos de los cannabinoides con el uso sostenido de altas
dosis como taquicardia, disminución de la temperatura de la piel,
incremento de la temperatura corporal, disminución en la presión
intraocular, disturbios del sueño (disminución del REM), cambios EEG
27
(incremento de ondas alfa) y trastorno de los test de desenvolvimiento
psicomotor.
Abstinencia:
Aunque se ha descrito un síndrome de abstinencia leve en usadores
crónicos de altas dosis de marihuana cuando suspenden abruptamente el
consumo, lo usual es encontrar ausencia de dicho síndrome debido a la
eliminación lenta del THC del organismo. Los síntomas de abstinencia se
presentan en las primeras ocho horas de la suspensión y persisten por dos
a tres días. Se caracteriza por la presencia de irritabilidad, ansiedad,
disturbios del sueño (insomnio inicial), náuseas, vómito, anorexia, pérdida
de peso, temblores, sudoración, dolores musculares, incremento de la
temperatura corporal y búsqueda de la droga ("craving"). Son usualmente
leves y no requieren un tratamiento en particular.
Anfetaminas:
Generalidades:
El uso de los psicofármacos excitantes se remonta a 3000 años AC. con
el uso de la Ephedra Vulgaris en China (hoy utilizada como Efedrina) en el
tratamiento de las crisis asmáticas. La efedrina se utiliza desde 1926 en el
tratamiento de la narcolepsia. Alles en 1933 encuentra un sustituto sintético
de la Efedrina, la anfetamina, cuyo dextroisómero actúa sobre el SNC
llevando a un incremento de la actividad cerebral, supresión del sueño y la
fatiga, pero acarreando grave agotamiento físico con intensa depresión tras
las horas de euforia y plenitud, que sólo puede ser "combatido" con una
nueva dosis; la narcolepsia fue probablemente la primera condición para la
cual la anfetamina fue usada clínicamente. Las dosis sucesivas pueden
conducir a un delirio orgánico y a un trastorno alucinatorio.
Otras indicaciones son su uso como potentes anorexígenos, utilizándose en
forma indiscriminada para la reducción de peso. Las anfetaminas llevan a la
liberación de dopamina al ser recaptadas por el transportador de dopamina
a nivel de la membrana presináptica y por ello se presentan síntomas
similares a una psicosis esquizofreniforme aguda (que responde a
fenotiazinas y Haloperidol). La sobredosis puede llevar a convulsiones y a la
muerte.
En este grupo de drogas se incluyen todas aquellas que poseen un
grupo feniletilamina sustituido, como la anfetamina, Dextroanfetamina y
metanfetamina ("speed") y drogas con estructura diferente pero similar
acción como Metilfenidato (derivado piperazínico de la anfetamina
introducido en 1958). Los efectos de estas drogas son similares a los de la
cocaína, pero sin la acción anestésica y con menor riesgo para la inducción
de arritmias o convulsiones.
El consumo es más común en personas entre los 18-30 años y en hombres
(3-4:1). En los EUA, cerca del 2% de la población ha tenido abuso o
dependencia a las anfetaminas en algún momento de su vida. Se presenta
en dos patrones de administración, en forma episódica o diariamente.
Dependencia:
La dependencia a anfetaminas se asocia a comportamiento agresivo o
violento, especialmente cuando altas dosis son fumadas ("ice"); también
28
pueden provocar episodios paranoides similares a los de la esquizofrenia
tipo paranoide cundo se usan a altas dosis.
Los mecanismos neurobioquímicos por los que se produce la
dependencia a anfetaminas son similares a los ya comentados para
cocaína: La hiperestimulación de vías dopaminérgicas y receptores D1. Así,
cuando el sujeto no consume la droga, los niveles de dopamina pueden
disminuirse a tal punto que conducirán a la experimentación de síntomas de
abstinencia, anhedonia y disforia.
La tolerancia es frecuente y puede requerir aumento de la dosis o
incluso su disminución (tolerancia inversa por desensibilización). Puede
acompañarse de pérdida de peso, anemia, malnutrición, falta de higiene.
Suele asociarse a drogas depresoras del SNC como alcohol o BZD. Se
presenta frecuentemente en individuos con una historia de Trastorno de
conducta
o
de
personalidad
antisocial
o
con
déficit
de
atención/hiperactividad.
Intoxicación:
Presente en la primera hora de usada la droga y a veces en segundos.
Algunas veces se asocia a confusión, cefalea, lenguaje vago, ideas
transitorias de referencia y tinnitus. Durante la intoxicación severa el
paciente puede experimentar ideas paranoides, alucinaciones auditivas y
táctiles, pero reconocidas como propias del efecto de los estimulantes por
parte del individuo.
Abstinencia:
Síntomas marcados de abstinencia siguen a un episodio de altas dosis y
se caracterizan por gran displacer, sentimientos de laxitud o depresión que
requieren varios días para la recuperación. La ganancia de peso y apetito
se presenta como manifestación opuesta a los períodos de gran consumo.
Los síntomas depresivos pueden durar varios días y algunas veces
conducen al suicidio. El tratamiento en caso de una sobredosis, es preciso
administrar Diazepam, Propranolol y vitamina C, para acidificar la orina y
aumentar la excreción de la droga.
Alucinógenos y Drogas de diseño:
Generalidades:
Son aquellas drogas que producen confusión sin mermar en el individuo
su capacidad de comunicar su experiencia. El alucinógeno no crea, ni
construye, moviliza y combina conocimientos y experiencias previas,
modificando las actuales. Están constituidos por derivados del ergot (LSD),
fenilalquilaminas (mezcalina, MDMA), alcaloides (psilocibina) y otros
compuestos misceláneos. Actúan como simpaticomiméticos y causan
hipertensión, taquicardia, hipertermia y midriasis.
Para muchas culturas, los alucinógenos naturales eran el vehículo de
acercamiento a lo desconocido; desempeñaban un papel social importante,
pero desde una perspectiva litúrgica, mágica dirigida por un shamán que
interpretaba las sensaciones. Los dos alucinógenos naturales más
conocidos y ejemplares son la psilocibina y la mezcalina.
El primero de ellos se extrae de algunas setas y hongos como el
Stropharia Cubensis de México; la mezcalina del Lophophora Williamsii,
29
cacto del norte de México también llamado Peyote, de raíz gruesa y tallo
hemisférico, sin espinas, con una aureola central de donde nace la flor.
El alucinógeno sintético más conocido es el LSD (Dietilamida del ácido
lisérgico), también llamado "ácido", sintetizado en los laboratorios de la
Sandoz de Suiza y a partir del cornezuelo de centeno (hongo parásito que
ataca las espigas de trigo). Hacia 1960 se inicia el consumo masivo de LSD
basado también en la contracultura que se gestaba por aquella época. No
produce dependencia física, ni psíquica, y actúa sobre los receptores 5-HT
del cerebro como agonista parcial.
El concepto de droga de diseño fue introducido en los años 60 por un
farmacéutico (Henderson) refiriéndose a un conjunto de drogas obtenidas
con fines recreativos, diseñadas y elaboradas clandestinamente para
escapar a restricciones legales.
El 3,4 metilendioximetanfetamina, MDMA ("éxtasis") es otro alucinógeno
de uso frecuente en Estados Unidos; su acción se da a partir de la inhibición
de la recaptación de serotonina en las terminales nerviosas y por la
liberación masiva del neurotransmisor en un proceso de intercambio
mediado por el transportador de serotonina, hasta agotar los depósitos.
Estudios con animales revelan que el MDMA es neurotóxico para las
bombas recaptadoras de serotonina, acompañándose de alteraciones en el
sueño (disminución de la fase II) y presentación de fenómenos tipo
"flashbacks". El MDMA afecta los axones serotoninérgicos provenientes del
núcleo del rafe dorsal que se proyectan a la corteza frontal, los cuales son
muy finos y con pequeñas varicosidades, a diferencia de los axones que
provienen del núcleo del rafe medio. Produce incremento del apetito sexual
(en las primeras dosis), taquicardia, arritmias y aumento de la presión
sanguínea, temblor, estremecimiento, bruxismo, náuseas, fatiga, depresión,
cefalea, inapetencia, ataxia, nistagmus, visión borrosa, hipertermia, CID. y
alucinaciones visuales. Agrava trastornos previos de tipo cardiovascular,
hipertiroideos, Gilles de la Tourette, glaucoma, epilepsia.
La fenciclidina (PCP, Polvo de Ángel) es un alucinógeno químicamente
parecido a la Ketamina (anestésico disociativo) que se utilizaba con fines
terapéuticos como anestésico veterinario. Es un antagonista no competitivo
de receptores de glutamato tipo NMDA sensibles al Mg++ en el hipocampo
y la corteza. Los sujetos que la consumen presentan pérdida de la memoria
y un síndrome psicótico con paranoia y violencia impredecibles. Se utiliza
por VO o EV o puede ser fumada, y ni la tolerancia o síntomas de
abstinencia han podido ser demostrados; sin embargo está documentada la
dependencia a la droga. La fenciclidina es comúnmente usada con
marihuana o LSD o tabaco.
Dependencia:
La tolerancia se desarrolla rápidamente para los efectos euforizantes y
psicodélicos, pero no para los efectos autonómicos como midriasis,
hiperreflexia, elevación de la presión arterial, aumento de la temperatura
corporal, piloerección y taquicardia. La abstinencia no ha sido demostrada.
La larga vida media de la mayoría de estos compuestos, lleva a que el
individuo necesite varias horas para recuperarse de sus efectos.
Los individuos que presentan dependencia al PCP, a menudo requieren
fumarlo 2 a 3 veces al día y puede desencadenar diferentes reacciones
psicológicas como ansiedad, desinhibición, agresividad, pánico o rabia.
30
El uso crónico de alucinógenos puede llevar a trastornos del afecto
(depresión),
síndromes
orgánicos
delirantes
y
trastornos
esquizofreniformes. Se prefiere el uso de anticonvulsivantes y de
antidepresivos que favorezcan el recambio neuronal de catecolaminas
como la Desipramina. En caso de una elevación de los niveles de prolactina
en plasma (que explicaría las alteraciones de tipo sexual) se recomienda el
uso de Bromocriptina.
Intoxicación:
Inicia con cambios autonómicos y luego aparecen episodios alternantes
de euforia y depresión; las ilusiones iniciales pueden dar paso a
alucinaciones. Sin embargo, el juicio de realidad no suele verse afectado (el
individuo es consciente que los efectos vivenciados son fruto de la acción
de la droga).
Adicionalmente pueden cursar rápidos cambios en el afecto, marcada
ansiedad y sensación de muerte o efectos similares a los desencadenados
por la intoxicación con anfetaminas (hipertermia, taquicardia, elevación de la
presión arterial).
La intoxicación con PCP lleva a toxicidad neurológica y cardiovascular,
con síntomas como beligerancia, agitación, impulsividad, nistagmus,
hipertensión, taquicardia, disminución de la respuesta al dolor, ataxia,
disartria, rigidez muscular, convulsiones e hiperacusia; la sobredosis causa
convulsiones, hipertensión severa, diaforesis, hipersalivación, analgesia
marcada, depresión respiratoria, estupor, coma y muerte. El pico de inicio
de estos síntomas es aproximadamente 2 horas después de dosis orales y
pueden persistir por 8-20 horas o incluso hasta varios días. Otros efectos
adversos son la apnea, el broncoespasmo y la rabdiomiolisis con
alteraciones renales.
El trastorno de percepción persistente por alucinógenos consiste en
reexperimentar uno o más síntomas preceptúales después del uso de
alucinógenos, similares a los acaecidos durante la intoxicación
(alucinaciones geométricas, falsas percepciones de movimiento en los
campos visuales, aparición súbita de colores, intensificación de los colores,
halos alrededor de los objetos, macropsias). Estos disturbios ocurren
episódicamente y pueden ser autoinducidos (al pensar en ellos) o ser
desencadenados al entrar en ambientes oscuros o en respuesta a la
ansiedad o fatiga. Los episodios pueden durar varios meses e incluso varios
años. El tratamiento requiere a veces el uso de Haloperidol, hasta la
desaparición de los delirios y la tranquilización del paciente (no usar
fenotiazinas). Puede asociarse con BZD tipo Diazepam. En el caso del
PCP, los síntomas pueden reaparecer posteriormente, por la lipofilicidad de
la droga y su liberación de los depósitos de grasa.
Tabaco y Nicotina:
Generalidades:
En la combustión del tabaco existen más de 4.000 componentes. Los
más importantes son el alquitrán, el monóxido de carbono y la nicotina. El
alquitrán se desprende de la combustión del papel y, en menor medida, del
propio tabaco. Es el responsable de la mayor parte de los cánceres
inducidos por el consumo de tabaco aunque también lo es la propia
31
nicotina. Por otro lado, el monóxido de carbono se une en la sangre con la
hemoglobina y forma el complejo denominado carboxihemoglobina, el cual
desplaza al oxígeno de los hematíes (transportadores de oxígeno) e impide
un adecuado abastecimiento de oxígeno a las células del organismo.
También incide en el feto, y es un factor determinante en el bajo peso al
nacer del niño de madre fumadora y en algunas de sus malformaciones.
Además, es el principal responsable de los infartos de miocardio, muerte
súbita, arteriosclerosis y enfermedades respiratorias crónicas relacionados
con el tabaquismo. La nicotina es un alcaloide presente en la planta del
tabaco (Nicotiniana tabacum). La dosis tóxica en humanos está entre 10 y
20 mg, y una dosis es letal en el rango entre 0,5 y 1 mg por kg de peso. Por
lo tanto, la dosis presente en un cigarrillo resultaría letal para una persona si
se extrajera y se inyectara en sangre; no obstante, en la combustión del
propio tabaco desaparece la mayor parte de la nicotina. Esta sustancia
puede provocar, a través del sistema circulatorio, taquicardia,
vasoconstricción periférica, activación y/o depresión del sistema nervioso
central (SNC), menor capacidad funcional cardíaca y otras alteraciones
cardiovasculares, aumento de la presión arterial, incremento de plaquetas
en sangre, apoplejía, etc. De no ser por poseer una gran capacidad adictiva,
tales efectos agudos tras una dosis de nicotina no supondrían un grave
problema de salud. Sin embargo, el patrón de conducta adictiva que induce
esta sustancia la convierte en una droga que provoca graves alteraciones
en el normal funcionamiento de muchos de los sistemas biológicos del
organismo. Y, además, al parecer, otras sustancias socialmente afines a la
nicotina del tabaco, como el café o el alcohol, incrementan la propia
capacidad adictiva de la nicotina. La demostrada capacidad reforzadora de
esta sustancia presenta un patrón diferencial de género, y la motivación
para obtener nicotina es mayor en mujeres que en varones e igualmente
mayor en roedores hembras que en machos. Además, el tratamiento del
tabaquismo mediante la administración controlada de nicotina también
parece ser menos efectivo en mujeres, a lo cual habría que añadir la
evidencia de que, en general, las mujeres son más vulnerables a muchos
de los efectos inducidos por el tabaco.
Tanto en humanos como en animales de laboratorio, la investigación
acerca de la psicofarmacología de la nicotina ha mostrado un gran mosaico
de efectos en el SNC inducido por la administración aguda o crónica de esta
sustancia. De entre ellos cabe destacar sus posibles acciones ansiolíticas,
antidepresivas y neuroprotectora. También parece ejercer cierto efecto
anoréxico, al reducir la ingestión de alimentos dulces y de altas calorías.
Estas y otras respuestas motivacionales se han atribuido a la acción de la
nicotina sobre el nervio vago en el mecanismo de señalización hacia el
hipotálamo. Para entender los mecanismos farmacológicos de la nicotina
que hacen de ésta una droga adictiva, se comentan previamente los
conceptos de dependencia, tolerancia y abstinencia, y se describe con
brevedad la farmacocinética y farmacodinámica de esta sustancia.
Finalmente, se repasan algunos de los tratamientos farmacológicos
utilizados en la retirada del tabaco, así como los resultados de recientes
investigaciones que relacionan los receptores nicotínicos con ciertas
alteraciones psiquiátricas y neurológicas.
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Dependencia:
La nicotina es adictiva puesto que produce dependencia física (o lo que
es lo mismo, su retirada provoca un síndrome de abstinencia) y psíquica (a
través de sus efectos reforzadores). Al fin y al cabo, la característica
esencial de una droga adictiva es su capacidad para establecer un patrón
de consumo compulsivo debido a sus efectos placenteros o reforzadores.
En este sentido, las drogas con mayor potencial adictivo son las que
presentan una actuación inmediata en el sistema de refuerzo del cerebro.
Como se ha mencionado, a diferencia de la cocaína o la anfetamina, la
nicotina no incrementa directamente la actividad dopaminérgica en el núcleo
accumbens, sino que lo hace a través de la estimulación de receptores
nicotínicos situados en las neuronas dopaminérgicas del ATV. Estos
receptores nicotínicos se bloquean durante un intervalo de tiempo una vez
han sido estimulados por la nicotina, y no pueden volver a ser estimulados
ni por la nicotina ni por la propia Ach durante ese período. Por este motivo,
los efectos de la nicotina sobre la actividad dopaminérgica en el núcleo
accumbens son más sutiles, o limitados, que los de otros estimulantes
mayores como la cocaína o la anfetamina. La estimulación dopaminérgica
que provocan estos potentes estimulantes es continua hasta que se
eliminan por enzimas. Sin embargo, cuando se está fumando, tras la
primera estimulación dopaminérgica mediada por los receptores nAch se
produce una interrupción de este efecto. Por lo tanto, el tabaco
excepcionalmente produce un inicial aumento en la liberación de DA de
manera indirecta (que lleva asociado un estado placentero), un corto receso
(tolerancia aguda) y una nueva subida cuando los receptores nAch vuelven
a ser sensibles. De este modo, el sistema dopaminérgico mesolímbico se
estimula de manera fásica por la acción de la nicotina.
La nicotina presenta unas características farmacodinámicas muy
peculiares. Dada la relación dosis-respuesta de esta sustancia, los
fumadores habituales necesitan fumar al menos 15 cigarrillos al día, o
consumir de 20 a 40 mg de nicotina diarios, para lograr los efectos
reforzadores deseados. Debido a la inmediata absorción pulmonar de la
nicotina y a su rápida distribución al cerebro y a otros tejidos, el perfil en
sangre venosa de esta sustancia en los fumadores se caracteriza por una
serie de intensos picos que coinciden con cada cigarrillo. La tolerancia
farmacodinámica que presenta la nicotina puede ser tanto aguda (en este
caso denominada taquifilaxis), que se desarrolla en unos pocos minutos y
acaba a las pocas horas, como crónica, que aparece a los pocos días y
puede permanecer durante meses. Es importante señalar que los términos
agudo y crónico hacen referencia a la duración de la sensibilidad reducida a
una droga después de su administración. La tolerancia crónica está
relacionada con cambios en los receptores donde actúa directa o
indirectamente una droga. La administración crónica de sustancias
agoniotas de receptores del SNC suele reducir la sensibilidad de estos
receptores (lo que se conoce como regulación a la baja). Por el contrario,
los antagonistas aumentan esta sensibilidad (esto es, producen regulación
al alza). Una vez alterada la sensibilidad de los receptores a una droga, o lo
que es lo mismo, una vez se ha desarrollado una tolerancia crónica a ésta,
su retirada, o incluso una brusca disminución, puede provocar diversos
síntomas de abstinencia en el organismo. Estos síntomas son una
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consecuencia de los cambios adaptativos en el SNC inducidos por la droga,
y que permanecen intactos temporalmente después de la retirada de la
sustancia que los provocaba. Las consecuencias agudas, sin embargo,
resultan de una simple pérdida de las acciones farmacológicas primarias de
una droga que son evidentes después de la primera dosis, cuando sus
efectos desaparecen.
Las acciones farmacológicas de la nicotina sobre el SNC están
enmarcadas dentro de sus efectos estimulantes: mayor estado de alerta,
facilita la memoria y mejora la atención. Sobre el aparato cardiovascular, se
describen efectos como la taquicardia, HTA, aumento de la contractilidad
cardiaca. Mayor consumo de oxigeno en le miocardio y vasoconstricción
periférica. Se describen además efectos sobre la insulina y ácidos grasos
(aumenta los niveles).
Las complicaciones a la dependencia de tabaco han sido atribuidas al
accionar de los diferentes compuestos químicos del mismo en el organismo:
cáncer de pulmón, laringe, esófago, estómago, páncreas, leucemias,
EPOC, arteriosclerosis, gastritis, colitis ulcerosa, parto prematuro, niños de
bajo peso, etc.
Síndrome de abstinencia:
Los síntomas aparecen ya desde el primer día sin tabaco, alcanzando su
mayor intensidad al segundo o tercer día, aunque el deseo de fumar pueda
durar meses o años. Las principales manifestaciones so: ansiedad,
irritabilidad, inquietud, humor disfórico, dificultad para concentrarse,
agresividad, labilidad emocional, depresión, trastornos del sueño,
hipotensión arterial, bradicardia, ingestión excesiva de alimentos con
aumento de peso. Como tratamiento, se proponen las terapias de bloqueo
(mecamilamina), o sustitución (chicles, parches, spray, etc.).
VI. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS.
1. Drogodependencias, farmacología, patología, psicología, legislación.
P. Lorenzo, J. M. Landero, J. C. Leza, I. Lizasoian. 2da. Edición.
Editorial Panamericana.
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9na. Edición. Editorial Mc Graw Hill.
3. Sinopsis de Psiquiatría. Kaplan Sadock. 8va. Edición, Editorial
Panamericana.
4. Trastornos psiquiátricos y abusos de sustancias. G. Rubio. 1era.
Edición. Editorial Panamericana.
5. Manual de adiccionologia. R. Fernandez Labriola. 1era. Edición.
Editorial Gabas
6. www.programacambio.org
7. www.psiquiatria.com
8. www.psicofarmacologia-online.com
9. www.revistaeradicciones.com.ar
10. www.pubmed.com
11. www.isam.org
12. www.nida.nih.gov