kane county application for ballot absentee voting general election

kane county application for ballot absentee voting general election

KANE COUNTY APPLICATION FOR BALLOT
ABSENTEE VOTING
GENERAL ELECTION – NOVEMBER 6, 2012
VOTER NAME AND VOTING ADDRESS
Name:
_________________________________________________________
Street:
_________________________________________________________
City/Zip:
_________________________________________________________
Birth Date: _________________________________________________________
Phone:
_________________________________________________________
I state that I am a resident of this precinct, that I have lived at this address since ___________________ , and that I am lawfully entitled to vote in this precinct at this election.
I hereby make application for an official ballot to be voted by me at such election and I agree to return such ballot or ballots to the official issuing the same prior to the closing
of the polls on the date of the election, or, if returned by mail, postmarked no later than midnight preceding Election Day, for counting no later than Tuesday, November
20, 2012.
MAIL BALLOT TO:
Name:
__________________________________________
Street:
__________________________________________
MAIL APPLICATION TO: JOHN A. CUNNINGHAM
KANE COUNTY CLERK
719 S. BATAVIA AVE., BLDG. B
GENEVA, IL 60134
City/State/Zip: __________________________________________
Signature of Applicant: ___________________________________________________________________________Date:_____________________________________
Under penalties as provided by law pursuant to Chapter 10 ILCS 29-10 of the Election Code, the signature above certifies that the statements set forth above are correct.
Help prevent vote fraud
Making a false statement to obtain an absentee ballot or soliciting someone to do so is considered vote fraud, a criminal offense that is punishable by up to five years in
prison. Call 630-232-5990 to report vote fraud.
CONDADO DE KANE APLICACIÓN PARA BOLETO DE VOTACIÓN
VOTACIÓN AUSENTE
ELECCIÓN GENERAL – 6 DE NOVIEMBRE, 2012
NOMBRE Y DIRECCIÓN DEL VOTANTE
Nombre:
_________________________________________________
Dirección:
_________________________________________________
Ciudad/Código Postal: _________________________________________________
Fecha de nacimiento: _________________________________________________
Telefonico:
_________________________________________________
Hago constar que soy residente de este recinto electoral, domiciliado(a) aquí desde ________________ , que tengo el derecho legal de votar en este recinto en esta elección.
Por la presente, una solicitud para una boleta oficial que será votado por mí en dicha elección y se compromete a devolver esa votación o votaciones al funcionario que
expide el mismo antes del cierre de las urnas en la fecha de la elección, o, si se le devuelve por correo, el matasellos no más tarde de la medianoche anterior a la
jornada electoral, para contar, a más tardar martes el 20 de noviembre.
ENVÍE LA BOLETA A:
Nombre:
______________________________________
Dirección: ______________________________________
ENVIE SOLICITUD A:
JOHN A. CUNNINGHAM
KANE COUNTY CLERK
719 S. BATAVIA AVE., BLDG. B
GENEVA, IL 60134
Ciudad/Estado/Código Postal: ______________________
Firma del Solicitante ___________________________________________________________________________Fecha:______________________________________
Bajo las penalidades impuestas por ley en la Sección 29-10 del Código de Elecciones, el firmante certifica que las susodichas declaraciones son correctas.
Ayuda a prevenir el fraude electoral
Hacer declaraciones falsas para obtener una boleta de ausente ó solicitarle a alquien que lo haga es considerado fraude electoral, una ofensa criminal que es castigable con
hasta 5 años en prisión. Llame al 630-232-5990 para reportar el fraude electoral.
C:\Users\cocsjb\Desktop\KANE COUNTY APPLICATION FOR BALLOT.docx