Request for Redetermination of Medicare Prescription Drug Denial

Request for Redetermination of Medicare Prescription Drug Denial

Solicitud de Redeterminación por Denegación de un Medicamento Recetado de
Medicare
Debido a que nosotros, University Care Advantage, denegamos su solicitud de cobertura (o el pago) de un
medicamento recetado, usted tiene derecho a solicitarnos una redeterminación (apelación) sobre nuestra
decisión. Cuenta con 60 días a partir de la fecha de nuestra Aviso de Denegación de Cobertura de un
Medicamento Recetado de Medicare para solicitarnos una redeterminación. Este formulario puede ser
enviado por correo o por fax:
Attention: Manager, Grievance and Appeals
2701 E. Elvira Rd.
Tucson, Arizona 85756
Número de fax: 1-866-465-8340
[email protected]
También puede solicitarnos una apelación en nuestra página Web www.UAHealthPlans.com.
Las solicitudes de apelación rápida puede ser hecha por teléfono al 1-877-874-3930, usuarios de TTY
favor de llamar al 711.
Quién puede hacer la solicitud: Su médico tratante puede solicitarnos una apelación en su nombre. Si
desea que otra persona (como un familiar o un amigo) solicite la apelación en su nombre, dicha persona
debe ser su representante. Comuníquese con nosotros para saber cómo nombrar a su representante.
Esta información está disponible gratis en otros idiomas. Favor de llamar al Centro de Atención al Cliente
al (877) 874-3930/ TTY: 711 8am - 8pm, 7 días a la semana. This information is available for free in other
languages. Please call our Customer Care Center at (877) 874-3930/ TTY: 711, 8am - 8pm, 7 days a week.
University Care Advantage es un plan HMO SNP con un contrato de Medicare y un contrato con el
programa de Arizona Medicaid. Inscripción en University Care Advantage depende en la renovación de
contrato.
H4931_RedeterminationMPDDv15SPA Accepted
Información del Suscriptor
Nombre del Suscriptor
Fecha de nacimiento___________
Dirección del Suscriptor
Ciudad
Estado
Código postal
Teléfono
Número de Identificación del Plan del Suscriptor
Llene la siguiente sección ÚNICAMENTE si la persona que hace esta solicitud no es el
suscriptor:
Nombre del Solicitante
Relación del Solicitante con el Suscriptor
Dirección
Ciudad
Estado
Código postal
Teléfono
Documentación de representación para solicitudes de apelación hechas por una persona
diferente al suscriptor o por el médico tratante del suscriptor:
Adjunte la documentación que muestre la autorización para representar al suscriptor (un
Formulario de Autorización de Representante CMS‐1696 completo o un documento equivalente
por escrito) si no se envió en el nivel de la determinación de la cobertura. Si desea más
información sobre cómo nombrar a un representante, comuníquese con nosotros al 1-877-8743930 ó 1-800-Medicare.
H4931_RedeterminationMPDDv15SPA Accepted
Medicamento recetado que está solicitando:
Nombre del Medicamento:
Concentración / cantidad / dosis: _______
¿Ya compró el medicamento pendiente de apelación? ☐ Sí ☐ No
Si la respuesta es “Sí”:
Fecha de compra:
Cantidad Pagada: $
factura)
Nombre y número telefónico de la farmacia:
(adjunte copia de la
Información del médico tratante
Nombre
Dirección
Ciudad
Estado
Teléfono del consultorio
Código postal
Fax
Persona de contacto en el consultorio ___________________________
Aviso Importante: Decisiones Rápidas
Si usted o su médico tratante consideran que la espera de 7 días para una decisión normal puede poner en
grave peligro su vida, salud, o su capacidad para recuperar el funcionamiento máximo, puede solicitar una
decisión rápida (acelerada). Si su médico tratante indica que la espera de 7 días puede poner en grave
peligro su salud, le daremos automáticamente una decisión en un lapso de 72 horas. Si usted no obtiene el
respaldo de su médico tratante para una apelación rápida, nosotros decidiremos si su caso requiere una
decisión rápida. No es posible solicitar una apelación rápida si nos está pidiendo que le reembolsemos el
dinero de un medicamento que ya haya recibido.
☐MARQUE ESTA CASILLA ÚNICAMENTE SI NECESITA UNA DECISIÓN EN UN LAPSO
DE 72 HORAS
Si tiene una declaración de su médico recetante, adjúntela a esta solicitud.
Explique por favor cuáles son las razones de la apelación. Adjunte páginas adicionales si es necesario.
Adjunte cualquier información adicional que crea que pueda ser de ayuda para su caso, como una
declaración de su médico tratante y los expedientes médicos relevantes. Si lo desea, puede hacer referencia
a la explicación que proporcionamos en la Notificación de Denegación de Cobertura de Medicamentos
Recetados de Medicare.
Firma de la persona que solicita la apelación (el suscriptor, el médico tratante del
suscriptor o el representante):
Fecha:
H4931_RedeterminationMPDDv15SPA Accepted