Epilepsia en el embarazo

EPILEPSIA EN EL EMBARAZO
Seminario de Verano
Educación Neurológica Continua
Medicina Interna y Neurología
12/03/13
Febrero de 2013
PRESENTACIÓN DE DATOS

Policlínica de Alto Riesgo Obstétrico: 01/02/10 al 01/10/12
(N:409)

Pacientes con epilepsia: 1 preconcepcional, 24
embarazadas, 1 puerperio.
Con Epilepsia (n:26)
Sin Epilepsia (n:383)
25,5 años
27,3 años
Primaria
10
108
Secundaria
13
203
Terciaria/ Técnica
3
26
Unión estable
20
256
Solteras
6
82
Edad
Escolaridad
Estado civil
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PRESENTACIÓN DE DATOS
Con Epilepsia
(n:25/26)
Sin Epilepsia
(n:356/383)
Ingreso hospitalario
14 (53,8%)
185 (52%)
Controles prenatales
9,5 (4-15)
9,3 (0-31)
3
83
21
250
0
8 Óbitos
9 Abortos
258 RN vivos
(5 gemelares, 253
embarazos)
37,7 sem (32-40 sem)
36,3 sem (26-42sem)
2939g (1590-3652g)
2964g (740-4238g)
Cesárea
11 (44%)
137 (39,4%)
Parto
11 (44%)
123 (35,5%)
Captación :
semanas
<12
>12 semanas
Pérdida de embarazo
Edad gestacional
Peso
Vía de finalización:
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EPILEPSIA Y EMBARAZO
BIOS
LICACIONES
ULTADOS
EN LAPERINATALES
ENFERMEDAD
OBSTÉTRICAS
EPILEPSIA Y EMBARAZO
PROBLEMAS PSICO-SOCIALES
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Problemas Psico- Sociales
Calidad de vida afectada por el miedo:

Al embarazo por el riesgo de malformaciones.
May TW et al, Nervenarzt. 2009 Feb;80(2):174-83.

De transmitir la enfermedad .
May TW et als, Nervenarzt. 2009 Feb;80(2):174-83.

A que la medicación dañe al hijo / al abandono de la misma
sin consultar.
Feb;80(2):174-83.

El Sayed Y. , Yerby, M. (2003)
May TW et als, Nervenarzt. 2009
Al parto.
Turner, Birth. 2008 Jun;35(2):147-52.

Al pasaje de la medicación durante la lactancia.

Que la deprivación del sueño y/o el cansancio
desencadenen una crisis.
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
A dañar o asustar al niño por sus convulsiones.
Problemas Psico- Sociales
Todo esto puede:

Generar inseguridad.

Aumentar la ansiedad.

Desencadenar una depresión.

Riesgo mayor de desarrollar depresión postparto.
Turner K Epilepsy & Behavior Vol9, issue2, sept2006:293-297.
Conflicto materno:

Lactancia exclusiva.

Un buen descanso nocturno.
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Cambios en Características de la Epilepsia.

EURAP Study Grup: Seizure control and treatment in
pregnancy
Ø
Prospectivo, observacional, 30 países, 1999-2004.
1956 embarazos, 1882 mujeres con epilepsia. 58% sin crisis.
Frecuencia de crisis epilépticas:
67% sin cambios
Ø 79% buen control con monoterapia
16% descenso
Ø
17% aumento



Ø

1.
2.
Deterioro del control en 2do y
3er T.
Sueño
Stress
Nivel hormonal
Incumplimiento
Cambios farmacocinéticos
Sin CE en los 9 meses previos: 84-92% sin CE durante embarazo.
EURAP Study Group. (2006) Seizure control and treatment in pregnancy. Neurology 66:354–360.
Tomson T, et al. (1994) Epilepsy and pregnancy: a prospective study of seizure control in relation to free and total plasma
concentrations of carbamazepine and phenytoin. Epilepsia 35:122–130.
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Cambios Fisiológicos en el Embarazo


Aumento:
 volumen plasmático
 volumen de distribución
 clearance hepático
 clearance renal
Reducción de niveles de
FAE
Disminución:
 motilidad gástrica
 proteínas plasmáticas
Rosene-Montella K et al (2008). Medical Care of the Pregnant Patient . American College of
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Physicians.
Complicaciones Obstétricas

No hay riesgo significativamente aumentado de:
 Cesárea1.
 Contracciones o trabajo de parto prematuro1 (aumento de
riesgo en fumadoras) 2.
 Complicaciones hemorrágicas maternas1.

Datos insuficientes sobre riesgo de aborto espontáneo3.

1- 3,5% presenta convulsiones durante el trabajo de parto 4:



1.
2.
3.
4.
Nº de convulsiones previas.
Stress.
Deprivación de sueño.
Viinikainen K et al. (2006) Community- based, prospective, controlled study of obstetric and neonatal outcomes of 179 pregnancies in women with
epilepsy. Epilepsia 47:186–192.
Hvas CL et al. (2000) Epilepsy and pregnancy: effect of antiepileptic drugs and lifestyle on birth weight. Br J Obstet Gynaecol 107:896–902
Harden CL et al. (2009) Management issues for women with epilepsy—Focus on pregnancy (an evidence-based review): I. Obstetrical complications
and change in seizure frequency. Epilepsia 50(5):1229–1236.
EURAP Study Group. (2006) Seizure control and treatment in pregnancy. Neurology 66:354–360.
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Complicaciones fetales, neonatales y del niño
Complicaciones por CE:
 Parciales: sin aumento de riesgo.
 No convulsivas: riesgo desconocido.
 Convulsión T-C: asociada a traumatismos, hipoxia,
hipercapnia, acidosis.
Complicaciones por FAE:
 PEG.
 Apgar en el 1er minuto < 7.
 Enfermedad hemorrágica del recién nacido (precoz).
 Teratogénesis.
 Alteraciones en el neurodesarrollo.
1.
2.
3.
Harden CL et al. (2009) Management issues for women with epilepsy—Focus on pregnancy (an evidence-based review): I. Obstetrical
complications and change in seizure frequency. Epilepsia 50(5):1229–1236.
EURAP Study Group. (2006) Seizure control and treatment in pregnancy. Neurology 66:354–360.
Weil et al. (2010) The Treatment of Women With Epilepsy. Dtsch Arztebl Int 107(45):787-93.
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Teratogénesis por FAE
FÁRMACO
MALFORMACIONES
CONGÉNITAS
EXPUESTOSFRECUENCI
A
Valproato
Defectos del tubo neural, fisura
palatina, labio leporino, hipospadia.
715
6,2%
Fenitoína
Paladar hendido, defectos CV,
hipospadia.
82
3,7%
Fisura palatina.
647
3,2%
Paladar hendido, defectos del tubo
neural, defectos CV.
900
2,2%
Lamotrigina
Carbamazepina
3607 casos.
§ FAE en primer trimestre del embarazo.
§ 4.2% malformaciones congénitas mayores (MCM) en mujeres con
epilepsia.
§ Mayor incidencia de MCM con Politerapia vs. Monoterapia.
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§ Politerapia que incluye Valproato presento mayor incidencia de MCM.
§
Teratogénesis por FAE
Revisión sistemática: 59 estudios.
65533 embarazos ME vs.1817024
MS.
MCM: 7,08% ME vs. 2,28% MS.
12/03/13
Epilepsy Research (2008) 81,1-
Alteraciones en el Neurodesarrollo por FAE
Fármaco
Alteraciones en
Neurodesarrollo.
Evidencia
Valproato
Peor desarrollo
CII
Fenitoína
Peor desarrollo
CIII
Fenobarbital
Peor desarrollo
CIII
Probablemente no interfiere.
CII
Carbamazepina
Estudios con múltiples limitaciones. CI de hijo dependiente de CI
de madre.
§
§
1.
2.
Riesgo con exposición a FAE en cualquier momento del embarazo.
Banach R. et al.(2010) Long-term developmental outcome of children of women with epilepsy, unexposed or
exposed prenatally to antiepileptic drugs: a meta- analysis of cohort studies. Drug Saf 33:73-79.
Harden CL et al. (2009) Management issues for women with epilepsy—Focus on pregnancy (an evidence-based
review): II. Teratogenesis and perinatal outcomes. Epilepsia, 50(5):1237–1246.
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Lamotrigina y nuevos FAE
JAMA, May 18, 2011—Vol 305, No. 19.
§
§
§
§
Estudio cohorte, 837795 RN en Dinamarca de 1996 a 2008.
1532 RN expuestos durante el 1er T:
§
Lamotrigina, Oxcarbamacepina, Topiramato, Gabapentina,
Levetiracetam.
MCM 3,2% expuestos vs 2,4% no expuestos.
Sin aumento del riesgo comparado con población general.
§
§
Topiramato: cambio de categoría a D.
Categorías de Riesgo FDA:
A: sin riesgo en estudios controlados.
§ Uso generalmente justificado.
§
B: sin evidencia de riesgo en humanos.
§ Uso justificado en algunas
§
C: no puede descartarse el riesgo. circunstancias.
§
D: evidencia sobre riesgo.
§ Uso nunca justificado.
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§
X: contraindicado.
§
¿Se puede disminuir el riesgo?
Teratogénesi
s:








1.
2.
3.
Consulta prenatal
Información.
Recordar que CBZ, DFH, FB disminuyen efectividad de
ACO.
Edad reproductiva planificar FAE con menor riesgo posible.
Si no puede sustituirse el Valproato utilizar menor dosis
posible.
Evitar politerapia.
Los cambios de FAE deben ser preconcepcionales.
Concepción con pacientes estables.
Acido Fólico 0,4 a 5mg/día durante el primer trimestre.
Harden CL et al. (2009) Management issues for women with epilepsy—Focus on pregnancy (an evidence-based review): I. Obstetrical complications
and change in seizure frequency. Epilepsia 50(5):1229–1236.
Meador KJ, et al. NEAD Study Group. (2006) In utero antiepileptic drug exposure: fetal death and malformations. Neurology 67:407–412.
Morrow J, et al. (2006) Malformations risks of antiepileptic drugs in pregnancy: a prospective study from the UK Epilepsy and Pregnancy Register. J
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¿Se puede disminuir el riesgo?







Consulta prenatal
Acido Fólico: 1 a 5mg/día durante el primer trimestre.
Al menos una proporción de pacientes con FAE en edad de
procrear tienen concentraciones bajas de folato.
Hay evidencia d que la suplementación reduce el riesgo de
MCM en pacientes con FAE.
3 meses previos a la concepción hasta el 1er trimestre.
Sin evidencia sólida para recomendación de dosis.
Dosis de ácido fólico mayores a 5mg puede provocar
convulsiones.
¿A todas las mujeres en edad reproductiva con FAE?



Mayoría de los embarazos no planificados.
Cierre del tubo neural al día 26º.
Particularmente Valproato (1-2%) y Carbamazepina (0,5%).
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1.
Weil et al. (2010) The Treatment of Women With Epilepsy. Dtsch Arztebl Int 107(45):787-93.
¿Se puede disminuir el riesgo?
Detección precoz de complicaciones:

Monitorización de FAE:

De forma seriada controversial en asintomáticas.

No debe ajustarse dosis sólo en base a niveles.

Sospecha de toxicidad.

Valorar la adherencia.

MCM:



Ecografía estructural precoz: 16-18 / 20-22 semanas.
Ecocardiografía fetal: 16 semanas.
Crecimiento:

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Ecografía suplementaria a las 28 semanas.
Harden CL et al. (2009) Management issues for women with epilepsy—Focus on pregnancy (an evidence-based review): III. Vitamin K, folic acid, blood
levels, and breast-feeding. Epilepsia, 50(5):1247–1255.
¿Se puede disminuir el riesgo?
Complicaciones hemorrágicas maternas y del RN:

Vitamina K:

Datos contradictorios sobre riesgo de hemorragia materna.

Evidencia inadecuada para determinar la suplementación con Vit. K
materna.

Evidencia insuficiente para determinar riesgo aumentado en neonatos
expuestos a FAE.

Evidencia inadecuada para determinar suplementación con Vit. K al
RN para prevenir complicaciones hemorrágicas precoces.


Vit. K 10 - 20mg/día v/o desde la semana 36 - 37.
Vit K1mg I/M o I/V o 4mg v/o a todos los RN.
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Harden CL et al. (2009) Management issues for women with epilepsy—Focus on pregnancy (an evidence-based review): III. Vitamin K, folic
acid, blood levels, and breast-feeding. Epilepsia, 50(5):1247–1255.
¿Se puede disminuir el riesgo?
Lactancia:

No contraindicada.

Bajo riesgo de toxicidad del RN.

Evitar deprivación de sueño.

Evitar clonazepam.

DFH, CBZ, VPA, PB sin penetración importante.
Puerperio:

Monitorización de FAE seriada.

Ajustar actividades al control de las CE.

Planificar próximo embarazo.
Harden CL et al. (2009) Management issues for women with epilepsy—Focus on pregnancy (an evidence-based review): III. Vitamin K, folic
acid, blood levels, and breast-feeding. Epilepsia, 50(5):1247–1255.
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Manejo de las crisis durante la gestación
.
Crisis epiléptica:

Filiar la causa.

Realizar tratamiento.

Eclampsia

Lorazepam / Diazepam

PTT

DFH

Síndrome de abstinencia

3er T: Sulfato de Magnesio

Vascular

Evitar traumatismos

LOE

Infección

Tóxico/Metabólico
En el 3er trimestre:
Mientras no se demuestre lo contrario tratar como una
eclampsia

Mejoría del pronóstico materno y fetal en estado de mal epiléptico.
12/03/13
EURAP Study Group. (2006) Seizure control and treatment in pregnancy. Neurology 66:354–360.
Alto Riesgo Obstétrico
12/03/13
Hospital de Clínicas. Universidad de la
República.
Tel: 24871515 int 2395. Cel: 098 588275