Pérdida, duelo y muerte del Adulto Mayor en dos escenarios

Pérdida, duelo y muerte del Adulto Mayor en dos escenarios

Asociación Mexicana de Tanatología, A.C.
Pérdida, duelo y muerte del Adulto
Mayor en dos escenarios diferentes
Tesina
Que para obtener el diplomado en
Tanatología
Presentan:
Luis Enrique Rojas Osuna
Catalina Elizabeth Rodríguez Díaz
2015
Asociación Mexicana de Educación
Continua y Distancia, A.C.
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Esta tesina está dedicada de forma especial:
A mis padres: Francisco y María Luisa
A mis hermanos que ya no están conmigo: Mario, María Elena, Martín, Daniel, Ana
Elsa y Jesús Enrique
A mis padres: Ángel y María de la Luz
A mi hermano, con todo el cariño: Ángel Abel
Agradezco a mi maestro y amigo, el Dr. Jesús Bulmaro Chávez Cervín, por
compartir su conocimiento en el área Geriátrica, y también al Dr. Ricardo
Domínguez Camargo, por su orientación y supervisión en la elaboración de este
trabajo.
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Índice
Justificación .......................................................................................................................................5
Introducción ......................................................................................................................................6
Capítulo I. Redes sociales del adulto mayor .....................................................................................7
Relación de la pareja durante el envejecimiento ...............................................................................7
Comunicación marital ........................................................................................................................8
Satisfacción marital en el adulto mayor .............................................................................................8
Percepción del el matrimonio en el adulto mayor .............................................................................8
Definición de la familia .......................................................................................................................9
Ciclo de la vida familiar de acuerdo con el modelo de la OMS ...........................................................9
La familia y la responsabilidad social................................................................................................10
Capítulo II. Conceptualización de la pérdida ...................................................................................11
Introducción .....................................................................................................................................11
Conceptualización del duelo ............................................................................................................11
Modelos psicológicos de los procesos de duelos .............................................................................12
Clasificación del duelo. .....................................................................................................................15
Manifestaciones del duelo normal ...................................................................................................15
Capítulo III. La muerte del Adulto Mayor ........................................................................................22
Problemas comunes en la relación familiar y el cuidador primario o informal ................................22
La visión del proceso de morir .........................................................................................................23
El anciano enfermo en una comunidad abierta ...............................................................................24
Institucionalización del adulto mayor ..............................................................................................25
¿Qué es una institución totalizadora? ..............................................................................................26
La muerte del anciano institucionalizado .........................................................................................28
Ritos funerarios del anciano institucionalizado ................................................................................29
Conclusiones ....................................................................................................................................29
Bibliografía.......................................................................................................................................30
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Justificación
“El mejor asilo para el adulto mayor
es su propio hogar”
Dr. Jesús Bulmaro Chávez Cervín
Uno de los capítulos que me interesaron al estudiar la especialidad de Geriatría, fue el
correspondiente al maltrato, negligencia y abandono en el adulto mayor.
Primero, me pregunto, ¿Qué se entiende por maltrato? Es un acto único o reiterado u
omisión que causa daño o aflicción a una persona mayor y que se produce en el seno de
cualquier relación, donde existe una expectativa de confianza. El maltrato no es privativo
de México, lo practican en todo el mundo, refiriéndonos a nuestro país, en un estudio
realizado por el INAPAM (2009), arroja que en nuestro país, un 80% de los adultos
mayores son maltratados; este acto puede clasificarse en varios tipos: verbal (acciones
dañinas emocionales y sociales al anciano), físico; el cual alcanza un 36% de los
entrevistados, los cuales acusan que un 12.7% es causado por sus hijos, un 11% son sus
parejas , un 10% los nietos y un 17% son personas de su familia o ajenas a ellas. En el
maltrato físico, se utiliza la fuerza para ocasionar dolor, daño o discapacidad física.
El maltrato psicológico o emocional arroja un 16.7% y consiste de infligir angustia dolor o
estrés mediante la palabra o actos; el maltrato económico o financiero ocupa un 13.9% y
es el que consiste en el uso ilegal o indebido de fondos, propiedades, o bienes sin la
autorización del adulto mayor o mediante un poder notarial; maltrato sexual ocupa el 0.9%
y es el contacto sexual sin el consentimiento del adulto mayor.
El abandono también es una forma de maltrato; es el acto de desamparo injustificado
hacia el anciano con el que se tiene responsabilidad que derivan de las disposiciones
legales y que pone en peligro la salud. El abandono social es la falta de atención y
cuidados por parte de la familia, lo cual afecta al anciano en el aspecto físico y emocional,
y se manifiesta con depresión e ideación de muerte (suicidio); la negligencia ocupa el
3.5% y se considera como una forma de maltrato doloso a la acción u omisión del
incumplimiento voluntario de las funciones propias del cuidador, para proveer al adulto
mayor.
Todo esto, me lleva a investigar cómo serán la pérdida, el duelo y la muerte de un adulto
mayor en una comunidad abierta o en las instituciones cerradas.
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Introducción
El interés por el tema de la muerte y el morir, ha sido desarrollado desde perspectivas
muy diversas. Desde la época de la prehistoria, el ser humano ha venido prestando
especial atención sus muertos y moribundos; todos los grupos humanos tienen conductas
y rigen normas sociales y dotan de significado la muerte de sus congéneres.
Además de un fenómeno biológico, la muerte es una construcción social y cultural.
Hablar de la definición de la muerte es tratar de romper un esquema rígido, comúnmente
se entiende la muerte como la ausencia de vida manifestada en la falta se signos vitales y
la ausencia de actividad cerebral (muerte clínica). El temor a la muerte es uno de los
principales miedos del ser humano, pensar en nuestra propia muerte produce un estado
emocional desagradable denominado ansiedad ante la muerte. Este pensamiento se hace
más patente a medida que llega la vejez, ya que morir de viejo es considerado normal. La
adaptación del anciano a la muerte se ha considerado como un aspecto del
envejecimiento, morir es la ley de la vida, sin embargo no para todos tiene el mismo
significado, y por eso la muerte se convierte en un tema tabú por excelencia, puede
suscitar todo tipo de actitudes entre los más frecuentes son el miedo y la ansiedad.
La interpretación de la muerte va a estar determinada por múltiples factores entre ellos se
considera primordial la cultura, el entorno, los ritos y las expresiones de duelo, pena y
tristeza, son una de las manifestaciones humanas más antiguas en la evolución de la
especie.
Cabe destacar que existen dos tipos de fallecimiento más comunes, la muerte súbita
reconocida estadísticamente “como la más deseada” y la muerte lenta, precedida de un
periodo agónico. Sin embargo, debido a los avances de la medicina cada vez se prolonga
más el periodo agónico en una lucha contra la muerte. Nuestros mayores vivieron la
muerte no medicalizada en el entorno familiar y fuera de las instituciones, es por ello que
el hogar se convirtió en el sitio deseado para morir, y el anciano vivía el duelo en la
comunidad.
Los dos escenarios fundamentales en los que se va a centrar este trabajo serán: la
muerte del anciano en una comunidad abierta de 2,000 habitantes; la muerte del anciano
en una institución cerrada (residencia o asilo para ancianos).
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Capítulo I. Redes sociales del adulto mayor
Relación de la pareja durante el envejecimiento
Al hablar de una relación de pareja se parte de la premisa de que existe un sentido de
nosotros, gracias
a este sentimiento se desarrolla una cultura de pareja, donde se
intercambian sentimientos, emociones, experiencias, temores, opiniones, intereses,
historia del pasados, expectativas hacia el futuro y la funcionalidad de la relación.
La vida en pareja significa un encuentro con el otro, las parejas conviven, se aceptan y
validan sus diferencias mediante estas vivencias la pareja construye su realidades,
adoptando el rol de actores y protagonistas de su historia.
Cada historia es diferente, el comienzo es único, el argumento es original y el final de la
historia es impredecible. En las relaciones de pareja es donde mayor nivel de intimidad
psicológica se puede encontrar; su principal intereses radica en comprender la
complejidad del matrimonio, así como estudiar los diferentes procesos que intervienen en
la funcionalidad y estabilidad del la relación marital.
En cuanto al matrimonio en la etapa tardía del ciclo de la vida, resulta significativo que
esas parejas cuyos miembros se han acompañado durante toda una vida y han
envejecido juntos se les pudiera preguntar: ¿Porqué un matrimonio dura tanto tiempo?,
¿Qué hace feliz a una pareja de muchos años de casados?, ¿Cuáles estrategias utilizan
para mantener una relación en la del adulto mayor?, ¿Qué las satisface de su relación
marital?, ¿Con qué tipos de conflictos maritales tienen que lidiar en su cotidianeidad?.
Vivir en pareja le brinda la oportunidad al adulto mayor de poder disfrutar junto al otro,
construyéndose en un equipo de vida. En nuestra sociedad se presentan 3 transiciones
que son significativas en la etapa de la tercera edad: jubilación, viudez y el rol de cuidador
por problemas de salud de uno de los cónyuges.
Por ello, el adulto mayor tiene que adaptarse a estos procesos de vida y enfrentarlos junto
con su pareja. Se ha presentado un incremento en las parejas de adultos mayores que
viven la etapa de “nido vacío”, el aumento de esos matrimonios responde a las
transformaciones socio-demográficas de nuestro país y a una mayor esperanza de vida.
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Comunicación marital
Sobre la comunicación se expresa que debe de ser efectiva, en lo que se puede decir y lo
que se siente. ¿De qué hablan las parejas de adultos mayores? Dicen que hablan de todo
con su pareja, pero hay ciertos temas de los que hablan con mayor frecuencia: los hijos,
aspectos familiares y de salud, los nietos, de las dificultades, de la política, sobre la
muerte de vecinos y propia.
Satisfacción marital en el adulto mayor
Existen varios aspectos que producen satisfacción a los cónyuges de matrimonios de
larga duración: tener siempre a una persona a su lado, contar con su presencia, apoyo y
saber que esa persona le ama en las buenas y en las malas; las atenciones que le da y la
libertad genera confianza en el matrimonio, en una entrevista una mujer manifestó que
cuando ella trabajaba su marido nunca le impidió irse a su labor.
Percepción del el matrimonio en el adulto mayor
Intervienen la unión de la pareja, la comprensión, tolerancia y la aceptación como factores
que contribuyen a la estabilidad de una relación, el matrimonio es dedicación, paciencia:
“Hazlo sentir bien en su casa y nunca se te irá” (testimonio en entrevista)
Ante la pregunta de los factores que contribuyen a la estabilidad de los matrimonios de
larga duración; se puede decir que son muy diversos los que intervienen, tales como el
amor y la forma de expresarlo, la comunicación, la satisfacción y las estrategias que se
utilizan para mantener la relación. Es importante entender que estos factores no son
aislados, sino que se relacionan entre si y evolucionan según se desarrolla la relación de
pareja.
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Definición de la familia
Según la OMS, la familia es la célula bio-social en el seno de la cual se determina el
comportamiento reproductivo, las estructuras de socialización, el desarrollo emocional, y
las relaciones con la comunidad.
Entre las funciones esenciales de la familia figuran la procreación de los hijos y el fomento
del bienestar físico y mental de sus miembros. El concepto de ciclo vital familiar forma un
importante marco de referencia que permite seguir el historial de una familia, a lo largo de
las diversas fases de evolución desde su formación hasta su extinción.
La ONU ha definido la familia como el grupo de personas del hogar que tienen cierto
grado de parentesco por sangre, adopción o matrimonio, así mismo define al grupo
familiar como al limitado a la cabeza de familia, su esposa y los hijos solteros que
conviven con ellos.
El concepto de hogar se funda en arreglos hechos por personas individualmente o en
grupo para procurarse alimentos y otras cosas necesarias para la vida. Las personas
agrupadas pueden reunir sus ingresos y tener un presupuesto común en mayor o menor
proporción, pueden tener parentesco o no, o estar compuesto el grupo por unos y otros.
Ciclo de la vida familiar de acuerdo con el modelo de la OMS
Está dividido en 6 etapas:
Etapa 1: Formación o matrimonio
Etapa 2: Fase de extensión. Desde el nacimiento del primer hijo al nacimiento del último.
Etapa 3: Fase de extensión completa. Desde el nacimiento del último hijo, hasta que el
primero se va de la casa.
Etapa 4: Fase de contracción. Desde que el primer hijo abandona el hogar hasta que lo
hace el último.
Etapa 5: Fase de contracción completa. Desde que el último hijo abandona el hogar hasta
la muerte de uno de los cónyuges.
Etapa 6: Fase de disolución familiar. Se inicia con la muerte de uno de los cónyuges
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La familia y la responsabilidad social
Esto corresponde a una norma social que refleja la expectativa generalizada que al llegar
los padres a la ancianidad requieran cuidados especiales, y los hijos se los brindaran.
Son los hijos los que deciden cual será el apoyo que darán a sus padres, considerando la
calidad de la relación entre padres e hijos a lo largo del ciclo de la vida, en donde una
débil o mala relación redundarán en menor posibilidad de apoyo de la vejez. En particular
las hijas son quienes con mayor frecuencia asumen el cuidado de sus padres enfermos,
mientras que los hijos se responsabilizan del apoyo financiero.
A la muerte del cónyuge mujer el hombre presenta sentimientos de soledad y busca
nuevas formas para involucrarse con la familia, esto depende del estado de salud del
anciano, el vivir con un hijo tiene costos y beneficios: pérdida de su estatus, de
independencia y de la privacidad; apoyo emocional, físico y financiero.
La vida del adulto mayor con los hijos trae consigo la pérdida de su red social con el
aumento estadístico de mortalidad del hombre viudo. Cuando los hijos incorporan al
anciano al núcleo familiar, este debe adaptarse a las reglas y dinámica del grupo familiar,
generando en el anciano un gran estrés que puede desembocar en conflicto o
enfermedad.
El abandono del hogar, del barrio y vecinos; y llegar a un lugar desconocido o con una
forma distinta a su estilo de vida le puede causar depresión.
Muchas veces el anciano no es trasladado al domicilio de un hijo, sino a los domicilios de
todos los hijos de forma rotativa, convirtiéndose en el “abuelo maleta” o el “abuelo
golondrina”, por otro lado las ocupaciones laborales de los hijos y la dinámica del grupo
familiar impiden que la familia le pueda brindar los cuidados necesarios, pensando en la
institucionalización del anciano.
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Capítulo II. Conceptualización de la pérdida
Introducción
Gracias al trabajo pionero de Igor Caruso y otros investigadores, identificaron situaciones
adversas al ser humano y se conocen como pérdida y provocan un duelo igual al que se
origina por la muerte de un ser querido.
Se describen distintos tipos de pérdida atendiendo al objeto perdido.
Conceptualización del duelo
La palabra duelo viene del latín dolus que significa dolor.
¿Qué significa dolor?
Se define como una experiencia vital complicada formada por un conjunto de procesos
psicofísicos emocionales relacionados espirituales a partir de una noción subjetiva de
perdida.
Para Freud la palabra duelo tiene dos aceptaciones como dolor de “dolere” y como
combate entre dos “dueluni” ya que el duelo implica un combate doloroso entre dos, por
un lado el yo que es resistente a abandonar sus lugares de satisfacción y por otro, el
principio de realidad que insiste en la pérdida.
Otros autores como erikson lo definen como una crisis accidental en la que se produce
una alteración psicológica aguda que se ha de entender “como una lucha por lograr un
ajuste y un adaptación a un problema insoluble”.
En una vertiente positiva el duelo se define “como una reconstrucción de significados y
destacan lo particular y lo activo en el proceso del duelo” a diferencia de la universal y
positivo de otros autores más tradicionales “montolla”.
Bucay define el duelo como “el doloroso proceso normal de la elaboración de una perdida,
elaborar el duelo significa ponerse en contacto con el vacio que ha dejado la perdida de lo
que no está valorar su importancia y soportar el sufrimiento y la frustración que comporta
su ausencia”, cada perdida por pequeña que sea, la necesidad de hacer una elaboración,
no solo las grandes pérdidas generan duelos, si no todas las perdidas lo implican.
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Modelos psicológicos de los procesos de duelos
Modelo psicoanalítico
Sigmundo Freud.
Para dicho autor los fenómenos fundamentales del duelo serian:
1.- un profundo y doloroso abatimiento.
2.-una retirada del interés por el mundo externo.
3.-la pérdida de la capacidad de amar.
KLEIN.
Esta autora insiste en la importancia de las emociones y sentimientos vividos en el duelo:
1.-odio.
2.-culpa.
3.-amor
4,. Ira
5.-duda
6.-temor.
Sobre todo este ultimo “RUIZ”
Modelos psicosociales lindemann
DUELO COMO TRANSICION PSICOSOCIAL.
Propuso 6 características:
1.- aflicción aguda de la pena.
2.-molestias somáticas.
3.-preocupaciones por pensamientos o imágenes acerca del desaparecido.
4.-culpa relacionada con el muerto.
5.-reacciones violentas, pérdida de la función y capacidad.
6.- tendencias a asumir rasgos del muerto en la propia conducta.
La elaboración del duelo incluye la disolución de los vínculos emocionales con el muerto.
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Kubler ross.
DUELO COMO TRANSICION PSICOSOCIAL.
Su perspectiva del duelo por la propia muerte una forma de duelo anticipado se identifica
5 fases:
1.-negacion.
2.-ira y protesta.
3.-negacion y pacto.4.-deprecion.
5.-aceptacion.
Bowlby.
DUELO COMO TRANSICION PSICOSOCIAL.
Postulo su modelo de duelo en 4 fases:
1.-fase de incredulidad y embotamiento de la sensibilidad, que por lo general dura desde
algunas horas hasta una semana y puede estar interrumpido por episodios de aflicción y/o
cólera sumamente intensa.
2.-fase de anhelo y búsqueda de la figura perdida y que dura algunos meses y a veces
años.
3.-fase de desorganización y desesperanza.
4.-fase de mayor a menor grado de reorganización DSM IV duelo como proceso
adaptativo “TIZON”.
Clasificación de la asociación americana de psiquiatría.
El duelo se define como una reacción normal ante la muerte de una persona querida
manifestada por algunos individuos mediante sentimientos de tristeza insomnio, anorexia,
perdida de peso, etc. La persona que atraviesa un episodio de duelo, considera su estado
como normal.
El duelo deja de considerarse como tal para convertirse en un trastorno, cuando la
duración de la sintomatología depresiva persiste mas allá de dos meses, tras la pérdida o
cuando hay presentes síntomas que son característicos de una reacción de duelo tales
como:
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1.- la culpa por las cosas, mas que por las acciones, recibidas o no por el superviviente en
el momento de morir la persona querida.
2.-pensamiento de muerte mas de que la voluntad de vivir, con el sentimiento de que el
superviviente debería haber muerto, con la persona fallecida.
3.-preocupaciones mórbidas con sentimientos de inutilidad.
4.- inhibición psicomotora acusada.
5.-deterioro funcional acusado y prolongado.
6.-experiencias alucinatorias distintas, de las de escuchar la voz o ver la imagen fugaz de
la persona fallecida.
Modelos cognitivos Worden.
El duelo como cumplimiento de tareas.
Este autor entiende el duelo como un proceso de cumplimiento de 4 tareas que son:
1.-aceptar la realidad de la perdida, se dice que cuando alguien muere siempre hay
sensación deque no es verdad, por eso la primera tarea consistiría en afrontar
plenamente esa realidad, aceptando que el reencuentro es imposible, la negación se
puede practicar a varios niveles y tomar varias formas, pero la mayoría de las veces
implican negar la realidad llegando a aceptar la realidad de la perdida lleva tiempo porque
implica no solo la aceptación intelectual si no la emocional.
2.-trabajar las emociones y el dolor de la perdida no todo el mundo experimenta el dolor
con la misma intensidad. O lo sienten de la misma manera, pero es imposible no
experimental cierto nivel de dolor, cuando se pierde a alguien que ha estado vinculado, si
esa tarea no se completa adecuadamente, puede que sea necesario una terapia más
adelante, en un momento en que sea más difícil trabajar el dolor que se ha estado
evitando esta tarea es más difícil que trabajar que la anterior.
3.-adaptarse a un medio en el que el fallecido está ausente, adaptarse a un nuevo medio
significa cosas diferentes para personas diferentes, depende la relación con el fallecido,
muchos supervivientes se resisten por tener que desarrollar nuevas habilidades y asumir
nuevos roles que antes desempeñaba su pareja; la estrategia de enfrentamiento y
redefinir la perdida de manera que pueda redundar en beneficio del superviviente tiene
que ver muchas veces con que se complete la tarea 3 de manera exitosa.
4.- recolocar emocionalmente al fallecido y continuar viéndolo para este autor el duelo
acaba cuando se han completado las 4 tareas un punto de referencia de un duelo
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acabado es cuando una persona es capaz de pensar en el fallecido sin dolor aunque
sienta algo de tristeza por que es irremediable.
Modelo mixto biopsico-social.
Los procesos de duelo han de entenderse como fenómenos que:
1.-rompen y alteran patrones de vinculación establecidos previamente.
2.-alteran el mundo interno, recuerdos, vivencias, experiencias, relaciones autorizadas y
relaciones de objeto.
3.-alteran provisionalmente, las capacidades y expresiones.
4.- se expresan y fundamentan a nivel psicosomático.
5.- se expresan y apoyan a nivel sociocultural.
6.-incluyen una serie de movimientos entrópicos y negatropicos.
7.-poseen resultados impotencia entrópicos y negatropicos y pueden producir de la
ansiedad de sufrimiento al dolor, la enfermedad la restructuración psicosocial,
marginación o bien a medio y a largo plazo da lugar a una mayor organización de
integración y creatividad.
Clasificación del duelo.
El duelo es un sentimiento subjetivo que aparece tras la muerte un ser querido este se
puede manifestar antes o inmediatamente después de la pérdida o en los meses
siguientes del deceso.
Atendiendo a este se distingue los siguientes tipos de duelo.
El duelo normal o no complicado.
Se define como un complejo normal que incluye respuestas y conductas emocionales
físicas y espirituales sociales e intelectuales que las personas, familiares y comunidad
incorporan en su vida diaria. Una pérdida real anticipada o percibida se inicia
inmediatamente después de la pérdida o en los meses siguientes. El duelo tiene una
duración variable que normalmente no es superior a los 6 meses.
Manifestaciones del duelo normal
1.-tristeza, enfado, culpa, auto reproches, ansiedad, añoranza, soledad, shock,
impotencia, despercionalizacion alivio y laborizacion.
2.-senzaciones y emociones visceralizadas.
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Insensibilidad, vacio en el estomago, opresión en el pecho y/o en garganta falta de aire
fatiga, debilidad muscular hipersensibilidad al ruido, falta de energía y sequedad de boca.
3.- CONDUCTAS DEL DUELO.
Trastornos del sueño, trastornos de la alimentación, distrabilidad, aislamiento social,
llanto, sueño con la pérdida del fallecido, evitación de lugares que recuerden al fallecido.
4.-cogniciones.
Irrealidad, confusión, preocupación, duda, obsesiones, ilusiones, y alucinaciones.
Duelo anticipatorio.
El duelo anticipatorio es el que se expresa por adelantado, cuando una perdida se percibe
como inevitables. Este duelo termina cuando se produce la perdida, a diferencia del duelo
convencional cuya intensidad disminuye con el paso del tiempo el duelo anticipatorio
puede aumentar o disminuir en su intensidad cuando la muerte parece inminente. En
algunos casos cuando la muerte esperada, llega a extinguirse y el individuo expresa poca
manifestaciones agudas de duelo, cuando la muerte se produce.
Se ha visto que no solo la muerte biológica puede provocar duelo en los cuidadores
primarios o en los formales “enfermeras”. No tanto por su relación con el enfermo, sino
porque el duelo anticipado muestra la propia vulnerabilidad recordándole al cuidador, su
propia muerte en vida.
Duelo patologico.
Aparece semanas o meses después de la pérdida es un proceso donde la persona se ve
superada por el dolor de la perdida experimentada.
Se caracteriza por la aparición por ansiedad y depresión, este duelo se manifiesta en
distintas formas:
1.- duelo crónico: se caracteriza por el dolor parece extenderse de forma ilimitada el
doliente se detiene en la fase de anhelo y búsqueda por el conflicto de separación lo que
le impide rehacer la vida.
2.-DUELO CONGELADO: se constituye por la prolongación de la fase inicial de
embotamiento afectado con dificultad para la expresión de otras emociones.
3.-DUELO EXAGERADO: es una intensa reacción de duelo que constituye una via de
escape a la aflicción. Se puede manifestar atravez de represión, ataques de pánico,
conductas fóbicas, mania, alcoholismo.
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Duelo inhibido o negado o duelo retrasado.
La reacción de duelo se inhibe inicialmente y aparecen más tarde, con motivos de otra
perdida a la que se responde de forma desmesurada. En el duelo retrasado la reacción
emocional conductual en el momento de la perdida no fue suficiente y surge de un tiempo,
pudiendo no estar desencadenado por acontecimientos externos.
Duelo enmascarado.
La persona presenta síntomas “somatizaciones” y conductas que le causan dificultades y
sufrimientos pero no la relaciona con la pérdida del ser querido.
Duelo ambiguo
La perdida ambigua es la que mas ansiedad provoca ya que permanece sin aclarar,
existen dos tipos de perdida ambiguas:
1.- los deudos perciben a una persona como físicamente ausente pero presente
psicológicamente, puesto que no es seguro que está viva o está muerta ya que no se ha
localizado el cuerpo.
2.-el
duelo
percibe
a
la
persona
como
presente
físicamente
pero
ausente
psicológicamente.
Psicosis de duelo
El duelo puede adquirir características extremadamente anormales y cercanas a un
episodio psicótico. Se ha llamado psicosis de duelo y los síntomas más importantes son,
los de un cuadro psicótico activo. Si bien se puede considerar normal, la sensación de oír
la voz del fallecido ante la presencia de alucinaciones auditivas o visuales persistentes,
complejas y con poca conciencia critica debemos considerar esta forma patológica del
duelo.
Puede elaborarse un pensamiento delirante respecto al fallecido que niega su muerte o su
ausencia y rebeindique su presencia de alguna forma menos lógica o paranormal.
También las alteraciones conductuales gravemente distorsionadas al estado promovido
deben valorarse como una posible psi cotización del duelo.
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Duelo agudo.
Se constituye como un síndrome que se caracteriza por:
1.- malestar somático síntomas respiratorios debilidad y síntomas digestivos.
2.- preocupación por la imagen del difunto.
3.- culpa.
4.- reacciones hostiles.
5.- restructuración de la conducta.
Duelo desautorizado.
Se produce cuando una persona mayor con deterioro cognitivo sufre una pérdida
significativa esta pérdida puede ser:
A) la del cuidador primario.
B) la del cónyuge.
C) un familiar con quien tiene un vínculo especial.
Esta nomenclatura se debe a que socialmente se considera que las personas mayor y
que los discapacitados en general no tienen recursos para afrontar la pérdida.
Fases del duelo no complicado.
Igual que el proceso de la muerte, el duelo es un proceso individualizado y cada persona
pasara por estas etapas en el orden según sus circunstancias. En un duelo no complicado
se puede distinguir de forma generalizadas las siguientes etapas:
1.-impacto: en este momento la persona evidencia la pérdida y puede durar desde algún
instante a minutos o días.
2.-negacion: la persona niega la realidad de la perdida y se resiste a tomar conciencia de
la realidad.
3.-rabia y cólera: las personas ante esta situación límite, reaccionan violentamente,
generan violencia porque hay una situación inasumible.
4.- tristeza: se empieza a identificar la perdida, se entra en una situación de soledad
profunda, y de intima conciencia de sufrimiento.
5.- negación: se inicia un proceso de aceptación se es consciente de la perdida y realiza
una negociación con quien cree, que puede darle solución médicos, dios, recuerdos
alternativos por que la perdida se hace insoportable.
6.- aceptación: la persona asume que la perdida se ha producido, esta etapa se compone
de diversas fases:
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A) entiende la perdida como una ofensa vital, como una herida, a un todo que es uno
mismo, “le falta algo que ha sido arrebatado sin permiso, acepta la realidad”.
B) deja de culparse y busca culpables de quien vengarse.
C) análisis positivo de la vivencia que ha tenido intenta descubrirlo y vivirlo.
Manejo especifico de las 5 areas comprometidas en el duelo no complicado.
1.- área sensitiva:
Se refiere a los sentimientos, a lo emocional, donde esta mas frecuentemente situada la
persona en este momento es su sentir completo cuando las circunstancias del duelo no lo
permite, en esta area de vive la tristeza, la culpa, la rabia u odio la irritabilidad el temor o
el miedo.
2.- el area somatica:
Se refiere a las molestias físicas de todo tipo que acompañan al deudo, y pueden ser
transitorias o pueden volverse permanentes y algunas llegan a tener visos de gravedad
esta son:
A) dificultad para tragar o hablar.
B) opresion precordial y falta de aire.
C) hipersensibilidad al ruido y a las expresiones externas.
D) despercionalizacion debilidad, cansancio, fatiga muscular, molestias gástricas y boca
seca.
E) transtornos de sueño.
3.-Area cognitiva:
A) se refiere a los cambios en creencias y conceptos. Compromete a la lucidez y la
claridad mental a no tener claro lo que esta ocurriendo.
B) trastornos de memoria, atención y concentración.
C) incredibilidad, confusión, preocupación, pensamiento repetitivo.
4.- área perceptiva:
Se refiere a las percepciones no se puede diferenciar lo que es real o no. Suelen ser de
corta duración pero generalmente alarman o por lo menos inquieta.
Los 5 sentidos se ven a veces sobre dimensionados con experiencias desconocidas
hacia el momento ilusiones y alucinaciones audiciones auditivas o visuales fenómenos de
presencia.
5.-area conductual:
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Son cambiois en la forma de comportarse con respecto al patrón previo y su importancia
radica en cuanto afectan al adecuado desenvolvimiento del ser con su mundo sercano y
con su relación con los demás:
A) transtornos alimenticios.
B) transtornos del sueño.
C) abandono a las relaciones sociales evitar lugares por el fallecido.
E) llanto atesoramiento de objetos relacionados con el fallecido.
Variables que afectan al duelo.
Bucay dice que hay diez factores que intervienen a la hora del duelo. El grado de
presencia o ausencia de ellos puede hacer que el proceso de elaboración, sea más fácil o
más difícil.
1.-calidad de la relación con la persona fallecida.
A) íntima o distante.
2.-forma de la muerte.
A) por enfermedad.
B) por accidente.
C) súbita o previsible.
3.- personalidad del fallecido.
A) temperamento
B) historia.
C) conflictos personales.
4.- participación del ser querido antes de fallecer.
5.-disponibilidad o no de apoyo y familiar.
6.- problemas con comitentes.
A) dificultades económicas.
B) enfermedades.
7.- pautas culturales del entorno.
A) aceptación o no del proceso del duelo.
8.- edades extremas en el que puede ser muy viejo o muy joven.
9.- pérdidas múltiples o acumuladas.
A) perder varios seres queridos al mismo tiempo.
10.- posibilidades de pedir ayuda profesional o grupal.
Las variables que afectan al curso de un proceso de duelo serias según flores.
1.- variables antropológicos
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A) hay perdidas que suelen desencadenar procesos de duelo de gran complejidad y
extremadamente dolorosa “la muerte de la madre”.
2.- también los procesos de duelo son más difíciles de elaborar cuando la muerte se
produce contra la secuencia natural de la vida “muerte de un joven”
3.- la infancia y la senescencia hacen más difícil la completa elaboración de los duelos
graves, posiblemente por la menos capacidad de los sistemas de contención tanto
interpersonales como psicosociales.
4.- variables relacionadas con las circunstancias de la perdida, tienden a complicar el
duelo.
A) cuando no se llega a ver al muerto.
B) cuando no se llega a poseer con seguridad de su muerte o cuando el cadáver ha sido
mutilado.
C) también la forma de recibir la noticia, las pérdidas anteriores y recientes.
D) las perdidas prematuras pueden dificultar la elaboración de un proceso de duelo.
5.- variables psicosociales.
A) las condiciones de vida precaria el aislamiento social.
B) la existencia de prácticas sociales que dificultan el duelo.
C) la mezcla de duelo con problemas sanitario.
D) la forma de comunicar la perdida son circunstancias psicosociales que afectan al
proceso de duelo.
6.- variables interpersonales.
A) todas las circunstancias que influyen en la elaboración del duelo, son mediadas por la
personalidad del doliente.
B) asi mismo el tipo de vínculos con el ser perdido pueden dificultar la elaboración de un
proceso de duelo, como en el caso de relaciones ambivalentes o de dependencia con el
fallecido.
21
Capítulo III. La muerte del Adulto Mayor
Problemas comunes en la relación familiar y el cuidador primario o informal
Son las enfermedades crónico-degenerativas las que generan en el anciano un grado de
dependencia o invalidez, lo que trasciende en el funcionamiento de la familia, que fungirán
como cuidadores del enfermo.
Por ahora, la familia mexicana en muchos casos es extensa, cuenta con varios hijos, lo
que permite que existan algunos cuidadores.
Estudios de la OMS anotan que el 94% de las hijas se hacen cargo de los padres
incapacitados o enfermos. Un modelo compensador jerárquico, según el género, los
ancianos prefieren ser cuidados por: su cónyuge, sus hijas, otros miembros de la familia,
cuidador formal (enfermera). El enfermo crónico que además de apoyo médico, requiere
sustento emocional, los cuidados de la vida diaria y la administración de sus
medicamentos; el encargado de esta labor recibe el nombre de cuidador primario, el cual
se describe con un término que engloba todo: “el paciente oculto”; por los diferentes
impactos que recibe emocional, físico, social y financieramente. La atención de su
enfermo lo puede llevar a un agotamiento o colapso, en Geriatría está considerado como
síndrome geriátrico el llamado “cuidador quemado”; el cual es tan grave que puede
provocar estrés excesivo y el riesgo de muerte o suicidio.
Cuando el cuidador está a punto de colapsarse, su queja principal es no recibir ayuda de
nadie y no contar con apoyo de la familia; en esta situación se deben proponer otras
alternativas para aliviar la carga del cuidador. El cuidador primario de modo inconsciente,
no permite que otros le ayuden, ya que es el único que saber hacer las cosas.
Lo anterior puede deberse a conflictos familiares previos y no resueltos, que conllevan a
sentimientos de culpa, resentimientos o rencores. Cuando las situaciones descritas son
crónicas, se vuelven más rígidas y se está ante una familia disfuncional, que requiere de
un manejo especifico.
Para valorar la carga del cuidador se han desarrollado algunos cuestionarios, la más
conocida es la escala de Zarit.
22
La visión del proceso de morir
El fenómeno de la muerte es uno de los principales miedos del ser humano, pensar en
nuestra propia muerte produce un estado emocional desagradable denominado ansiedad
ante la muerte.
Esta aprehensión afecta al mundo sanitario, ya que se ha demostrado que los
profesionales de cuidados paliativos evitan a los pacientes moribundos.
Todo depende de si la muerte supone la culminación de la propia existencia humana o al
contrario es una ruptura, un corte brusco en el ciclo vital del anciano; la visión del proceso
de morir y el hecho puntual de la muerte, varían según el significado atribuido a la muerte
y la propia existencia. Se describen 7 relaciones de los pacientes moribundos con la
muerte: vivir bajo la sombra de la muerte, vivir el momento de la muerte, vivir la muerte
como una experiencia más de la vida, transformar el significado de la muerte a través de
la fe, transformar el significado de la muerte a través de la imaginación, silenciar la
muerte, esperar la muerte.
La interpretación de la muerte va a estar determinada por múltiples factores entre ellos se
considera primordial la cultura, el entorno, los ritos y las expresiones de duelo, pena y
tristeza; son unas de las manifestaciones humanas más antiguas en la evolución de la
especie. Existen en todas las lenguas y culturas: vocablos que expresan el duelo, el luto y
los sentimientos asociados; cada una de ellas está profundamente enraizada y cada
cultura tiene sus diferentes matices, por lo que resulta imposible lograr su concordancia
total entre diferentes idiomas. En las culturas occidentales, de tipo individualistas, existen
diferencias visibles en torno a la expresión en las emociones en los duelos; la cultura
anglosajona tiene una tendencia marcada hacia el autocontrol de la emociones y a un tipo
de sufrimiento en silencio. Esto guarda una gran diferencia con las culturas europeas
latinas, donde la expresión de las emociones es permitida y legitimada. También existen
diferencias culturales como afrontar la muerte y morir en los países africanos, donde morir
es un fenómeno natural integrado en la vida; en otros países se considera un tabú y se
rehúsan a hablar de la muerte. En nuestro país, la celebramos como fiesta nacional, en el
Día de los fieles difuntos y el Día de todos los santos (1º y 2 de noviembre de cada año).
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El anciano enfermo en una comunidad abierta
El aumento de la esperanza de vida, hace que se alargue la última etapa de la vejez, esto
lleva consigo que las personas mayores se enfrentan a una serie de situaciones
habituales
provocadas
por la
longevidad: surgimiento
y agravamiento de
las
enfermedades crónico-degenerativas, pérdidas significativas (muerte de amigos y
familiares), pérdida de la funcionalidad orgánica, soledad, dificultad financiera, rol social
desvalorado.
La muerte de un adulto mayor en una comunidad abierta y el hecho de que un individuo
haya envejecido en esta comunidad, tiene ventajas de gran valor para el fin de su
existencia (muerte): durante su vida ha desarrollado redes sociales secundarias
importantes (amigos, compadres, relaciones de negocios, recreativas), el haber superado
la cuarta fase del ciclo de la vida familiar y recibe el apoyo de las redes primarias
informales (hijos, nietos, bisnietos, yernos y nueras), el paciente frágil e incapacitado es
arropado por la familia con fuertes lazos de solidaridad, sentimientos de cariño, afecto y
deseos de mantener su persona en el hogar; durante su enfermedad el anciano tiene
tiempo de cerrar sus asuntos pendientes con la familia y sus amistades; la familia
comprenderá que el estado terminal es la suma de los acontecimientos a la muerte y que
representan el deterioro progresivo y generalizado del organismo y sus funciones a
consecuencia de una enfermedad, no responde a los tratamientos específicos su agonía
la sufrirá en su hogar y en su cama, y obteniendo una muerte digna como un ser biopsicosocial y espiritual; la muerte de un miembro de la comunidad se hace saber con el
doblar de las campanas de la iglesia; el cuerpo se tiende para su velatorio en la sal de la
casa; en el patio de la casa se pone un manteado y fuera en la calle, la cual se cierra; se
reza el rosario ante el féretro y se depositan a sus lados los ramos de flores; fuera de la
sala los vecinos se acercan a los dolientes y le dan el pésame a la viuda o viudo, a los
hijos y hermanos del fallecido, durante el velatorio los familiares muestran llanto, tristeza y
cansancio; las mujeres y las hijas visten de negro, los hijos y hermanos del fallecido
portan un moño negro en el brazo izquierdo. En el velorio, se reparte té, café, tamales y
licor; al otro día se lleva a cabo una misa en la iglesia del pueblo, el féretro es llevado en
hombros por los hijos y hermanos varones del fallecido; en la misa los familiares más
cercanos y las mujeres se sientan en los primeros asientos, los hombres por lo general se
sientan en los asientos de atrás; el féretro es llevado en hombros hasta el panteón de la
comunidad, acompañados por el sacerdote. Otro día por la tarde se hace una cruz con
ceniza o cal en el lugar donde estaba el féretro, y por lo general las mujeres y vecinos
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rezan el rosario los nueve días siguientes. En el último rosario se levanta la cruz y se
invoca una plegaria: “A ti Virgen Santísima te suplicamos pidas a tu Hijo Jesús que nos
mande consuelo, al levantar esta Santa Cruz en la que fue tendido el cadáver de nuestro
hermano o hermana N”.
Institucionalización del adulto mayor
Muchos adultos mayores, debido a las vueltas que da la vida, se ven en la necesidad de
ser llevados a una residencia para ancianos (asilo). En México existen dos tipos de asilos:
públicos y privados; los requisitos para ser admitido un adulto mayor en un asilo público
debe de llenar ciertos requisitos: ser solo, no tener vivienda, no contar con familia ni
cuidadores, debe ser independiente y funcional.
En las instituciones privadas, el anciano es recibido con la anuencia de sus familiares y se
cobra una cuota mensual; cuando el anciano entra en una institución, viene acompañado
de la familia, para los cuales es un trance dificultoso, evidenciado por llantos o
sentimientos de culpa.
El proceso de institucionalización viene determinado por la necesidad del cuidado
profesional, acompañado de diversos factores socio - sanitarios; el momento del ingreso a
una residencia suele considerar como un proceso vital, que en la mayoría de los casos
conlleva limitaciones funcionales, psíquicas y emocionales del anciano. En este proceso
interactúan el personal de la institución, el anciano (acompañado por sus familiares),
aunque se produce un desapego del medio familiar, no se produce la ruptura.
Motivos de la institucionalización
1. Evitar la soledad
2. Razones familiares
3. Motivos de salud o autonomía personal
4. Mejor atención
5. Razones económicas
Esta situación ha dado lugar al seguimiento del proceso llamado “institucionalización de la
muerte”. Estas instituciones son contempladas por la población y los usuarios como aquel
lugar donde se va a morir (la sala de espera del cielo); el personal del enfermería será
probablemente los que sufran de forma directa y vivan la proximidad de la muerte del
anciano, por ser los que pasan más tiempo en su compañía.
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Proceso de adaptación de la familia tras el ingreso del anciano al asilo
La familia pasa por una serie de etapas o estadios; los cuales son los siguientes:
Estadio 1: En la familia existe predominio de las preocupaciones interpersonales:
sentimientos de desmoralización, depresión, aislamiento y soledad, precariedad del
estado de salud del anciano, culpa y resentimiento, rabia y remordimiento. La
ambivalencia puede surgir de los sentimientos de alivio y agradecimiento, de que el
anciano tendrá un nivel de cuidados que la familia no podría aportarle.
Estadio 2: Tras la fase agotadora a nivel físico y emocional, que caracterizaba al estadio
anterior, y mejorando su estado psicofísico tras el descanso derivado del ingreso, el
familiar emerge con una sobre atención e hiperdedicacion hacia el familiar. Lo que se
manifiesta en múltiples visitas, quizás para afrontar los sentimientos de culpa e
inseguridad persistentes en esta etapa del proceso.
Estadio 3: Los familiares negocian consigo mismos y con el equipo de cuidadores, una
nueva definición de sus responsabilidades.
Estadio 4: En este estadio, la familia alcanza un balance entre sus propias necesidades y
las del anciano, el cual se siente a gusto dentro de la institución y acepta el cambio en la
relación con su familia y la posibilidad del deterioro futuro de sus condiciones de salud, o
la de una futura pérdida definitiva.
¿Qué es una institución totalizadora?
Es aquel centro en el que al individuo le quitan el “yo”. Las características intrínsecas de
este tipo de centros, el tiempo y el espacio en ellos se distinguen dos grupos de población
que aunque comparten un mismo lugar geográfico, unos lo habitan todos los días
compartiendo una rutina diaria (ancianos), mientras que los otros permanecen en ese
mismo lugar sólo por algunas horas del día; y son los que organizan y controlan esa rutina
(el personal).
En el personal (trabajadores) se van a dar una serie de dinámicas grupales divididas en
dos categorías: dinámicas manifiestas, que son los protocolos, costumbres, rituales
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(hablados o escritos) que son del conocimiento general; dinámicas latentes, constituyen
los elementos emocionales que influyen en los procesos internos.
Las actividades de la vida diaria se desarrollan en un mismo espacio de manera
normalizada, y los mecanismos reguladores de tipo adaptativo, implementados en estas
situaciones como la compra de pequeños favores que generan una cultura propia.
Cuando ingresa un anciano, viene con una cultura, ósea sus hábitos que tenia fuera y se
enfrenta a otra cultura (de la institución) que puede convertirse en desculturización; este
fenómeno tiene lugar en la mayoría de las instituciones.
Dentro del asilo, se crea una “mini comunidad” de personas extraídas de una comunidad
mayor, pasando a crear nuevos y distintos vínculos sociales y de relación, las que
marcaran nuevas formas de organización social y de convivencia, dentro y fuera del lugar.
Las instituciones totalizadoras o cerradas, tienden a generar internamiento y separación
entre la vida que queda del otro lado de la puerta; estos conceptos han desarrollado
teorías como el modelo residencial aislado e integrado y el modelo desapego – apego. Se
entiende por apego a los compromisos afectivos creados con objetos o individuos en el
curso de una vida, se desarrollan mediante una atención mutua y una retroalimentación
productiva.
Cabe destacar que para la mayoría de los ancianos, su cónyuge y sus hijos son las
personas más importantes de su vida. Cuando la persona mayor entra es
institucionalizada, pierde las motivaciones, y por lo tanto desvinculándose del medio
natural; ya que el desarraigo del medio familiar o social, provocara una disminución de
contactos y una pérdida de roles, con menor actividad que conlleva una visión más
cercana de la muerte.
El proceso de institucionalización trae consigo un distanciamiento progresivo entre el
anciano y la familia, el cual será reemplazado por el resto de compañeros y los
cuidadores formales, con los cuales el anciano pasara el resto de su existencia. En la
institución el anciano vivirá junto con sus compañeros diversas situaciones, dicha
convivencia puede establecer lazos afectivos, amistad, ayuda mutua, cariño, dolor,
tristeza, ansiedad, preocupaciones.
La relación entre los ancianos es un fenómeno complejo, porque el anciano va perdiendo
motivación para vivir y para hacer amistades. En la habitación de un mayor
institucionalizado, tiene fotografías de sus familiares y conserva sus enseres personales,
ningún anciano tienen fotografías de sus compañeros de institución, a pesar de realizar
múltiples actividades diarias.
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En la institución la rutina de la vida diaria, está marcada por pautas y horarios fijos
preestablecidos: los ancianos se sitúan en un momento de ocio en el mismo sitio, cada
anciano tiene asignado un lugar en el salón, por petición propia o asignación del cuidador,
las muestras de afecto entre los mayores son escasas, comparten comida, conversación,
paseos, tabaco; pero es raro los abrazos o besos.
La muerte del anciano institucionalizado
Si el fallecimiento dentro de la residencia es por una enfermedad crónica agudizada
(enfermo terminal), está rodeada de una dinámica manifiesta: el paciente moribundo se
coloca en una habitación individual, conocida como habitación de reagudización, de
reposo o pre mortem; esta habitación está situada junto a la enfermería para mayor
atención y es un sitio obligado de paso para los ancianos, sus puertas están abiertas y
puede recibir visitas; el enfermo no recibe visitas de su compañeros, solo del personal
médico; el resto de los ancianos viven un duelo anticipado a la perdida física del
compañero, y un duelo silente, el moribundo fallece solo (muerte social).
La muerte social definida por Sudnow, es la que se anticipa a la muerte biológica, ya que
el anciano institucionalizado de forma progresiva va perdiendo su condición operativa por
la pérdida de roles sociales. Si analizamos esta definición, podemos decir que una vez
producido el ingreso a la institución, el anciano comienza su muerte social, ya que
disminuyen sus redes sociales.
Se entiende por apoyo social todas aquellas formas de ayuda social (material y
emocional); que ofrecen la sociedad y que requieren los individuos en las diferentes
etapas de la vida y se clasifican como: red familiar informal (red primaria), ofrecida por los
miembros de la familia (esposa, hijos, nietos, hermanos, sobrinos, cuñados, yernos y
nueras); red secundaria (informal), dada por los vecinos, amigos y parientes.
El duelo silente en los ancianos institucionalizados, se convierte en el tema de la muerte
como tabú; ya que los ancianos no pueden hablar sobre los fallecimientos recientes, ni
expresar luto.
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Ritos funerarios del anciano institucionalizado
Cabe destacar, que dentro de la institución existe un velatorio denominado “mortuno”, los
ancianos no asisten a este nunca; la misa por el descanso del fallecido, llevada a cabo en
la capilla a la que algunos ancianos asisten “sin la presencia del muerto”.
Etapas del duelo en el anciano institucionalizado
Cuando el muere un mayor, no se evidencian las etapas del duelo, no participan en ritos
funerarios, no existen manifestaciones externas de luto, aparentemente no se evidencian
signos de duelo, llanto, pérdida de peso o rabia. Los ancianos institucionalizados, cuando
ocurre el fallecimiento de un compañero, muchos acuden al servicio médico para recibir
tratamiento farmacológico del duelo; la medicación es diazepam, para combatir el miedo,
la ansiedad y la angustia.
Con sus compañeros de mesa o habitación, no se observa que un anciano le dé el
pésame a otro por la muerte del compañero, en cambio, cuando fallece un familiar
externo, menor en edad que el anciano, manifiesta duelo, llanto, tristeza y pérdida de
peso; participa en los ritos funerarios y externa luto.
Conclusiones
Las actividades experimentadas en una institución cerrada, reúnen todos los factores para
considerarse como tal; por lo cual influirá en el proceso y vivencia del duelo. El anciano
cuando ingresa al asilo, sufre un proceso de aculturización, adquiriendo otros valores
culturales; dentro de la institución, como aspecto significativo se debe de mencionar que
se aísla al moribundo, anteponiendo la muerte social a la física.
Las relaciones sociales del anciano se modifican a medida de que aumenta el tiempo de
permanecer en la institución, y disminuye de forma importante los contactos con el
exterior. En las manifestaciones de luto intervienen 3 factores: el sexo (ningún hombre se
pone de luto), el tiempo a medida que pasa, se pierden las tradiciones; la institución
cerrada cambia al anciano.
Se podría decir que dentro de una institución cerrada, se vive el duelo con su vertiente
individual.
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