Solicitud Pólizas Salud Internacional

Solicitud Pólizas Salud Internacional
No. de Cotización_______________
Tipo de Novedad
Emisión / Suscripción
Cambio Plan / Parentesco
Inclusión Asegurado
Duplicado de Carnet
Exclusión Asegurado
Exclusión Dependiente
Inclusión Dependiente
Transferenci a
Datos Generales
Nombre Contratante:
Número de Póliza:
HealthCare
Producto:
GoldMed
¿En caso de Gold Med, desea cobertura ambulatoria local?
Cédula
Sí
No
RNC
Nombre del Titular/ Dependiente
Cantidad Dependientes
Número de Póliza a Transferir
Nuevo Pla n
Parentesco
Datos del Solicitante
Vivienda:
Apellidos
Nombres
Sexo:
Alquilada
Propia
Nivel Académico/Profesión
Masculino
Estatura:
Femenino Lugar de nacimient o
Fecha de nacimiento
Años Estado Civil:
Edad:
Cédula o Pasaporte:
Direcció n
Pies
Vehículo
Soltero
Sí
Peso:
Casado
Lbs.
Divorciado
Viudo
No Modelo
Marca
Calle y n ú m e r o
Sector/C i u d a d
Teléfono : Res.
Pulgs.
Contrante o dueño de la póliza:
Oficina
El asegurad o
Empres a
Otro
Si es otro, indique:
Celular
Nombr e s
Correo electrónico:
Apelli d o s
Empresa donde labora:
Cédula
Actividad del Negocio:
Dirección Comerc .
Direcció n
RNC
Calle y n ú m e r o
Calle y n ú m e r o
Sector/c i u d a d
Dirección Res .
Sector/C i u d a d
Teléfono
Calle y n ú m e r o
RNC
Sector/c i u d a d
Teléfono Res.
Labor que realiza :
Oficina
Celular
Tiempo realizando esta actividad:
Dirección donde desea le sean remitidos los documentos:
Asegurado
Intermediario
Contratante
Dirección Comercial
Dirección Residencial
Datos de los Dependientes
No.
Solic.
1er. Nomb re
2do. Nombre
1er. Apellido
2do. Apellido
Cédula
Fecha de Nacimiento
Día
Mes
Año
Sex o
Estatura
Peso
F /M
Pies/Púlgadas
Libras
Parentesco
1
--Esposa (o)
2
-- Hija (o)
3
--- Hija (o)
4
--- Hija (o)
5
--- Hija (o)
SANTO DOMING O : Av. Winston Churchill 1100. Tel. 809-544-720 0 . F a x : 8 0 9 - 5 4 4 - 7 9 9 9 l:CENTRO DE SERVICI O S : C/ Fantino Falco Esq. Ave. Lope de Vega. Tel. 8 0 9 - 5 4 4 - 7 1 1 1 . 8 0 9 - 5 4 4 - 7 1 6 1
l Sucursa l ZONA ORIENTAL : Av. San Vicent e d e P a ú l
120, Alma Rosa. Tel.809-592-5844 , F a x : 8 0 9 - 5 9 7 - 3 1 4 5 l SANTIAG O : Av. Juan Pablo Duarte 106,3er.piso. Tel. 809-24 7 - 3 9 2 2 . F a x : 8 0 9 - 5 8 0 - 3 2 9 0 l PUERTO PL A T A : C/Beller 53, Edificio Puertoplateña II. 1er Piso Tel: 809 - 2 6 1 - 5 6 4 6 . F a x : 8 0 9 - 2 6 1 - 0 0 2 3
l SAN FCO DE MACO R I S : Calle el Carmen, esq. Castillo 2do.Piso. Tel: 809-5 8 8 - 3 7 3 7 . F a x : 8 0 9 - 5 8 8 - 3 8 3 8 l LA ROMAN A : C/Padre Abreu #1 esq. Santa Rosa, Plaza Unicentro 1er Piso. T e l . 8 0 9 - 5 5 0 - 7 6 0 0 . F a x : 8 0 9 - 5 5 6 - 5 8 8 4 l BANI: C/ Presi d e n t e
Billini 22, Plaza Villar, 2do Piso. Tel. 809-522-828 8 . F a x : 8 0 9 - 5 2 2 - 4 8 7 7 .
RNC-1010 0 1 9 4 1
Especificaciones del Seguro Solicitado
Antecedentes de Seguro del Solicitante
¿Posee usted o alguno de sus dependiente otro seguro médico?
Tipo de Cobertura:
Individual
Colectivo
Si
No
En caso afirmativo, indique:
No. Solic.
Compañía
No. de Póliza
Fecha de Emisión
Fecha Última Vigencia
Deducible
Prima cotizad a
Antecedentes Médicos de los Solicitantes
Algunas de las personas nombradas en esta solicitud ha padecido algunas de las siguientes condiciones y/o enfermedades:
1.
Mareos, náuseas, epilepsia, crisis o trastornos nerviosos, dolores de
cabeza agudos o c u a l q u i e r d e s o r d e n d e l c e r e b r o o s i s t e m a
nervioso.
2. Asma, pituita, alergia, tos crónica, sangre en el esputo, tuberculosis
o cualquier enfermedad y/o desorden de los pulmo n e s o s i s t e m a
respiratorio.
Si
Si
No
12. Tiene usted en la actualidad alguna enfermedad, anormalidad
o deformación, o está recib i e n d o t r a t a m i e n t o o t o m a n d o
medicamento de cualquier clase .
13. Ha sido o está siendo analizado, tratado o informado de tener:
3. Presión sanguínea alta, dolores en el pecho, falt a d e a i r e , s o p l o
cardíaco o cualquier otro desorden en el corazón o en e l s i s t e m a
circulatorio.
Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA), o condición
relacionada con el Sida o cualquier enfermedad sexua l m e n t e
transmisible.
4. Cualquier enfermedad o desorden en el estómago, intestinos, recto,
apéndice, hígado, o vesícula biliar.
14. Alteración de los nódulos linfáticos (glándulas), en f e r m e d a d
crónica, lesiones raras o persistentes de la piel y/o infeccione s
inexplicables.
5. Nefritis, piedras o cualquier enfermedad en los ri ñ o n e s , v e j i g a o
Próstata.
6. Artritis, reumatismo o cualquier e n f e r m e d a d o d e s o r d e n d e l a
espalda, columna vertebral articulaciones o músculos
No
11. Alguna enfermedad o desorden de los ojos, oídos o garganta.
15. Ha estado en u n h o s p i t a l , c l í n i c a , s a n a t o r i o o a l g u n a
institución para obs e r v a c i ó n , d i a g n ó s t i c o , o p e r a c i ó n o
tratamiento.
7. Diabetes, albúmina o sangre en la ori na.
16. Ha consultado algún médico o ha sido tratado por cualquier
otra causa .
8. Várices, úlcera varicosa o flebitis, o hernia de cualquier clase.
17. Indique cualquier m a l e s t a r f í s i c o o e n f e r m e d a d n o m e n c i o n a d a
anteriormente :
9. Embarazo o sospecha de embaraz o
10. Cáncer, tumor o úlcera de cualquier clase, sífilis o c u a l q u i e r
enfermedad venérea.
17a) Fecha:
17b) Detalles completos:
17c) Tratamiento:
Si usted ha indicado "si" en alguna de las enfermedades anteriores, favor completar las siguientes informaciones:
(Si se requiere más espacio para escribir, favor anexa página.)
No. Solic.
Punto
No.
Diagnóstico y Tratamiento
Fecha
Nombre , teléfono y Dirección del Médico y/odelHospital
Historia Familiar
¿Fuma?
No
Si
Si es afirmativo, indique:
Parentesco
Tipo:
Frecuenci a :
No. del solicitante:
Madre
No. de años fumando:
Hermanos:1
Si
No
Falle cidos
Estado deSalud
Edad
Causa
Padre
Cantidad:
¿Bebidas Alcohólicas?
Vivos
Edad
2
Si es afirmativo, indique:
3
No. del solicitante:
Frecuenci a :
4
Cantidad:
5
Quien de los solicitantes:
Seguros Universal, C. por A. (en adelante “La Compañía) se reserva el derecho de rechazar o aceptar cualquier solicitud de inscripción. La cober t u r a
entra en vigor el día primero del mes siguiente a la fecha de aprobación de la solicitud por la Compañía.
Declaro que, a mi leal saber y entender, las informaciones dada en este formulario son veraces y completas, y entiendo que dicho formulario f o r m a r á
parte integrante de cualquier contrato de seguro que se emita como consecuencia de esta solicitud y estoy conciente de qu e l a d e c l a r a c i ó n f a l s a u
omisión de información solicitada puede dar derecho a la Compañía a rechazar cualquier reclamación.
Autorizo a cualquier médico, profesional, hospital, clínica, agencia gubernamental u otra persona médica o relacionada médicamente d e p r o v e e r a l a
Compañía cualquier Información incluyendo copias de registros respecto a cuidado o tratamiento proporcionado a mi y/o mis dependientes, sin limitación
a información relacionada con enfermedades mentales o el uso de drogas o alcohol.
El solicitante autoriza expresa e irrevocablemente a SEGUROS UNIVERSAL, C. POR A. a suministrar a centros de información crediticia la i n f o r m a c i ó n
patrimonial y extrapatrimonial necesarios a los fines de evaluación de crédito por parte de otras insti t u c i o n e s s u s c r i p t o r e s d e d i c h o s c e n t r o s d e
información, reconociendo y garantizando que la revelación de dichas informaciones por parte de SEGUROS U N I V E R S A L , C . P O R A . y / o p o r s u s
respectivos empleados, funcionarios y accionistas no conllevará violación de secreto profesional a los efectos del Artículo 3 7 7 d e l C ó d i g o P e n a l n i
generará reponsabilidad bajo los artículos 1382 y siguientes del Código Civil, ni bajo ningún otro tex t o l e g a l , a l t i e m p o d e r e n u n c i a r e x p r e s a y
formalmente al ejercicio de cualesquiera acciones o demandas a los fines de la reclamación de daños y perjuicios por dicha causa, o por el suministro de
información inexacta y prometiendo la sumisión de sus representantes, accionistas y demás causahabientes a lo pactado en este artículo en virtud de las
disposiciones del artículo 1120 del Código Civil.
FECHA
Día
Mes
Año
SOLICITANTE
CONTRATANTE
CÓDI GO
INTERMEDIARI O
Fecha de Ac eptación
GERENTE DE NEGOCIOS
Día
GERENTE DEPTO. SALUD INTERNACIONAL
Sólo debe ser llenado por la compañía
Dictamen :
Aprobado
Declinado
Postergado
Exclusiones :
Observaciones :
Fecha:
FIRMA
Mes
Año