Documentación Requerida para Atención de Caridad La solicitud

Documentación Requerida para Atención de Caridad La solicitud

Documentación Requerida para Atención de Caridad
La solicitud completa y firmada con una lista de todos los miembros de la familia debe
devolverse al Departamento de Servicios Financieros del Paciente junto con lo siguiente:
1) Prueba de ingresos de los últimos tres (3) meses
Ejemplos: Comprobante de pago, W-2, cheques de Seguro Social, cheques de
desempleo.
(Si trabaja independiente, una copia de su declaración de renta (Tax Return) del
último año – sus ingresos por los últimos tres meses puede ser requerido).
2) Verificación del número de personas que dependen de usted y su estado civil. Los
documentos que puede presentar son los siguientes:
• Copia de su Certificado de Matrimonio
• Copia de Certificado de Nacimiento de sus hijos o personas que dependen
de usted.
• Una copia de la pagina numero uno de su declaración de renta (Tax Return)
del año anterior; indicando el numero de dependientes reclamados.
3) Si no tiene información de ingresos, y es mantenido por otra persona, se requiere
una carta de esa persona. También puede requerirse información sobre sus
ingresos.
4) Si el solicitante recibe su pago en efectivo se requiere una declaración del
empleador con membrete de la compañía que contenga información sobre sus
ingresos.
IMPORTANTE!
*Sin estos documentos, ¡la Solicitud de Atención de Caridad no será considerada! Se le
informara la decisión del hospital por correo.
Por favor devuelva su solicitud a:
Brookhaven Memorial Hospital Medical Center
Patient Financial Services Department
101 Hospital Road
Patchogue, NY 11772
631-654-7130 y 631-654-7140
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