FEXTA Anexo3 15 - Club Arqueros Bellotarco

FEXTA Anexo3 15 - Club Arqueros Bellotarco

PROTECCIÓN DE DATOS.- A los efectos previstos en el artículo 5 de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre
(BOE del 14-12-1999), de Protección de Datos de Carácter Personal, se le informa que los datos consignados en el
presente modelo serán incorporados al Fichero General de Federados de la Federación Extremeña de tiro con arco.
Respecto de los citados datos podrá ejercitar los derechos de acceso, rectificación y cancelación, en los términos
previstos en la indicada Ley Orgánica 15/1999.
INSTRUCCIONES PARA CUMPLIMENTAR EL MODELO
GENERALES
- El documento deberá cumplimentarse a máquina o con letras mayúsculas, sin enmiendas ni tachaduras.
ESPECÍFICAS
DOCUMENTACIÓN QUE DEBE APORTAR CON LA SOLICITUD
Documento identificativo: CIF de la entidad y DNI/NIE del presidente.
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AÑO 2015
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PROTECCIÓN DE DATOS.-En cumplimiento del art. 5 de la Ley Orgánica 15/1999, de Protección de Datos de Carácter
Personal (LOPD en adelante), se le informa que los datos consignados en el presente modelo serán incorporados al
fichero denominado "Gestión FEXTA". La finalidad del fichero es la gestión de la actividad deportiva que lleva a cabo
la Federación Extremeña de Tiro con Arco. Respecto de los citados datos podrá ejercitar los derechos de acceso,
rectificación y cancelación, ante la Federación Extremeña de Tiro con Arco.
1. DATOS DEL CLUB
NOMBRE O RAZÓN SOCIAL
EL/LA PRESIDENTE/A
CIF
FECHA DE FUNDACIÓN
Mes
DOMICILIO
Día
TIPO DE VÍA
Nº DE DNI (Presidente/a)
Nº DE INSCRIPCIÓN EN EL REGISTRO DE ENTIDADES DEPORTIVAS DE LA JUNTA DE EXTREMADURA
Año
NOMBRE DE LA VÍA PÚBLICA
BLOQUE NÚM.
BIS
ESCAL. PISO
PUERTA C.POSTAL
PROVINCIA
LOCALIDAD
CORREO ELECTRÓNICO
ACEPTO ENVÍO COMUNICACIONES INFORMATIVAS DE LA FEDERACIÓN
SI
NO
TELÉFONO MÓVIL
2.DATOS RELATIVOS A LA NOTIFICACIONES (Marque con una “X” la opción correcta)
A efectos de lugar de Notificación el interesado/a señala como domicilio preferente:
El indicado a continuación
El indicado en datos del club
TIPO DE VÍA NOMBRE DE LA VÍA PÚBLICA
BLOQUE NÚM.
LOCALIDAD
BIS
ESCAL. PISO
PROVINCIA
PUERTA C.POSTAL
TELÉFONO
DECLARO Y MANIFIESTO
D./Dña.
como Presidente/a del club
, licencia club
Me hago responsable de la veracidad de los datos facilitados y de las modificaciones que sufran en el futuro.
LUGAR, FECHA, FIRMA DEL PRESIDENTE Y SELLO DEL CLUB
Lugar:
Fecha:
Firma
FEDERACIÓN EXTREMEÑA DE TIRO CON ARCO
CNTD Ciudad Deportiva de Cáceres, Av. Brocense s/n - 10002 - Cáceres.
Tel./fax: 927 21 70 15
e-mail: [email protected]