¿Son útiles los antipsicóticos atípicos en el tratamiento de las

¿Son útiles los antipsicóticos atípicos en el tratamiento de las

¿Son útiles
los antipsicóticos atípicos
en el tratamiento
de las demencias?
■ Se calcula que la prevalencia mundial de la demencia se
cuadruplicará para el año 2050. Más que las disfunciones
cognitivas, que son las manifestaciones nucleares del padecimiento, la aparición de síntomas neuropsiquiátricos es lo que
genera los mayores problemas para la familia y los cuidadores, y es lo que muchas veces determina la necesidad de internar en una institución a los pacientes. Por esa razón se considera que lo ideal son las intervenciones farmacológicas que
se dirijan a controlar estas alteraciones, lo cual representaría
una gran ayuda tanto para los pacientes como para quienes
están a cargo de ellos. Existen diferentes tipos de medicamentos para el tratamiento de las alteraciones neuropsiquiátricas,
entre ellos está la de los antipsicóticos. Los antipsicóticos típicos acompañados o no de intervenciones psicosociales, son
frecuentemente utilizados para tratar los síntomas que se presentan en la mayoría de los individuos en el curso de su enfermedad. Sin embargo, con el tiempo éstos han sido sustituidos
por los denominados antipsicóticos atípicos o de segunda generación (risperidona, olanzapina, quetiapina, aripiprazol, ziprasidona y clozapina). Su uso preferencial se debe a que los
resultados de los ensayos clínicos muestran que como grupo
tienen ventajas sobre otras opciones.
No obstante, su utilización en las condiciones de demencia no deja de ser un tema de controversia. Una de ellas se
debe a la inquietud de conocer si sus diferencias en eficacia
(que son moderadas) justifican el elevado costo económico
que representan. Por otra parte, la mayoría de los ensayos
clínicos muestran una tasa elevada de abandonos y un número importante de efectos adversos. Finalmente, los resultados tanto de ensayos clínicos como de meta-análisis han
generado resultados conflictivos. Por esta razón, un grupo
de investigadores en este campo publicó un meta-análisis
y revisión sistemática de la seguridad y eficacia de estos
medicamentos en el tratamiento de las demencias.
Para ello decidieron analizar de manera global los resultados de estudios publicados, considerando un amplio enfoque
de mediciones de desenlaces, con la finalidad de identificar
si entre los medicamentos habría diferencias de eficacia y
seguridad para el manejo de los síntomas psiquiátricos que
acompañan a la demencia. Su procedimiento fue el habitual
para este tipo de trabajos: llevaron a cabo inicialmente una
estrategia de identificación con el uso de buscadores bibliográficos y la inclusión de publicaciones de revisión sobre el
tema. Incluyeron aquellos que proporcionaban información
Vol. 26, Número 12, Diciembre 2015
Eliminados de acuerdo
con título y resumen
(n = 800)
y por duplicación (n = 30)
Artículos potencialmente
relevantes de acuerdo con
los buscadores (n = 886)
Seleccionados
para revisión completa
(n = 56)
Artículos que cumplieron
con todos los criterios (n = 23)
Aripiprazol (n = 23)
Olanzapina (n = 3)
Quetiapina (n = 7)
Risperidona (n = 8)
Artículos excluidos
14 No cubrieron requisito de diseño
11 No eran ensayos clínicos
3 No tenían información básica
4 Eran revisiones o meta-análisis
1 Con duración insuficiente del
tratamiento
Figura 1
sobre el control farmacológico, con antipsicóticos, de síntomas tales como agitación, psicosis y agresión. De acuerdo a
sus criterios de selección incluyeron sólo a estudios comparativos, doble-ciego, controlados con placebo y grupos paralelos, cuya muestra estuviera conformada por pacientes con el
diagnóstico de enfermedad de Alzheimer con sintomatología
psiquiátrica. Con estos criterios efectuaron un proceso de selección en el que fueron excluyendo a aquellos trabajos que
salían fuera de ellos. Esto se puede observar en la figura 1.
La mayor parte de los estudios utilizaron el Inventario
Neuro-Psiquiátrico (INP) para comparar el efecto de los
tratamientos, considerando las diferencias en las puntuaciones entre el inicio y el final del estudio. Una diferencia
significativa se encontró únicamente para el aripiprazol.
Estos resultados se observan en el cuadro 1.
Otros estudios utilizaron otros instrumentos clinimétricos
para evaluar las diferencias. En general, se observó que los
resultados favorables en cuanto a eficacia y a seguridad se
dieron con el uso del aripiprazol y la risperidona, aunque el
resto de los atípicos tuvo una eficacia razonable pero no suficiente. Los autores concluyen que su trabajo muestra que los
antipsicóticos atípicos como grupo farmacológico son una
buena alternativa para el manejo de la sintomatología psiquiátrica que se presenta en los pacientes con enfermedad de
Alzheimer. Sin embargo, hay que considerar que a pesar de
los esfuerzos que hicieron para tener una muestra representativa suficientemente homogénea no dieron los resultados
esperados. Esto es evidente, ya que los ensayos clínicos con
estos medicamentos y en este tipo de población son difíciles de unificar. Hay que considerar que la mayoría de estos
pacientes presentan alteraciones metabólicas y fisiológicas
en general, que sesgan los efectos terapéuticos de este tipo
de medicación. Sin embargo, es un buen intento que puede
servir a los clínicos a normar su criterio en el uso de antipsicóticos atípicos en estas situaciones clínicas.
(Con la colaboración de la Dra. Ruth Alcalá)
97
Cuadro 1
Experimental
Estudio o subgrupo
Promedio
Control
Diferencia promedio
Promedio
DE
Total
Diferencia promedio
Ponde- Efectos compuestos, Efectos compuestos,
ración
IV. 95% CI
IV. 95% CI
DE
Total
18.73
16.60
17.30
103
121
128
352
-9.75
-13.00
-10.01
18.73
16.40
18.80
100
117
121
338
4.9%
7.4%
6.4%
18.6%
-1.45 [-6.60, 3.70]
-4.60 [-8.79, -0.41]
-6.42 [-10.91, -1.93]
-4.40 [-7.04, -1.77]
123
193
40
55
99
510
-13.70
-12.30
-9.00
-10.40
4.20
20.30
22.00
20.60
27.50
20.00
129
91
47
45
139
451
6.1%
4.2%
1.9%
1.3%
5.4%
19.0%
-2.60 [-7.21, 2.01]
0.50 [-5.05, 6.05]
-5.00 [-13.26, 3.26]
-8.30 [-18.11, 1.51]
-2.80 [-7.68, 2.08]
-2.61 [-5.23, -0.00]
31
94
125
-9.00
-4.20
20.60
20.00
47
139
186
1.7%
4.7%
6.4%
-7.60 [16.33, 1.13]
-3.10 [-8.37, 2.17]
-4.30 [-8.81, 0.21]
19
86
120
225
-1.10
-4.11
-8.20
17.39
5.99
17.30
17
94
92
203
1.0%
41.8%
6.5%
49.3%
0.10 [-11.28, 11.48]
-0.03 [-1.79, 1.73]
-0.70 [-5.15, 3.75]
-0.12 [-1,74, 1.50]
190
32
222
-12.30
-9.00
22.00
20.60
91
47
138
4.6%
2.1%
6.7%
2.60 [-2.70, 7.90]
-7.40 [-15.25, 0.45]
-0.53 [-4,93, 3.86]
1316
100.0%
-1.68 [-2.82, -0.55]
3.1.1 Aripiprazol vs. placebo
DeDyne 2005
Mintzer 2007
Streim 2008
Subtotal (95% CI)
̵11.20
-17.06
-16.43
Heterogeneidad: Chi2=2.04, df=2(P=0.36); I2=2%
Prueba del efecto global: Z=3,27 (P=0.001)
3.1.2 Olanzapina vs. placebo
De Dyne 2004
Deberdt 2005
Schneider 2006
Street 2000
Sultzer 2008
Subtotal (95% CI)
-16.30
-11.80
-14.00
-18.70
-7.00
17.00
22.80
18.70
21.30
18.10
Heterogeneidad: Chi2=2.83, df=4 (P=0.59); I2=0%
Prueba del efecto global: Z=1.96 (P=0.05)
3.1.3 Quetiapina (50mg) vs. placebo
Schneider et al. 2006
Sulter et al. 2008
Subtotal (95% CI)
-16.60
-7.30
18.30
20.20
Heterogeneidad: Chi2=0.75, df=1 (P=0.39); I2=0%
Prueba del efecto global: Z=1.87 (P=0.06)
3.1.4 Quetiapina (100mg) vs. placebo
Kurlan et al. 2007
Tariot et al. 2006
Zhong et al. 2007
Subtotal (95% CI)
-1.00
-4.14
-8.90
17.39
6.04
15.15
Heterogeneidad: Chi2=0.08, df=2(P=0.96); I2=0%
Prueba del efecto global: Z=0.14 (P=0.89)
3.1.5 Risperidona vs. placebo
Deberdt 2005
Schneider 2006
Subtotal (95% CI)
-9.70
-16.40
19.50
15.00
Heterogeneidad: Chi2=4.28, df=1 (P=0.04); I2=77%
Prueba del efecto global: Z=0.24 (P=0.81)
Total (95% CI)
1434
Heterogeneidad: Chi2=19.71, df=14 (P=0.14); I2=29%
Prueba del efecto global: Z=02.90 (P=0.004)
Prueba diferencial por subgrupos: Chi2=9.73, df=4 (P=0.05); I2=58.9%
Bibliografía
TAN L, TAN L, WANG HF y cols.: Efficacy and safety of atypical an-
98
Favorece
(experimental)
Favorece
(control)
tipsychotic drug treatment for dementia: a systematic review and meta-analysis. Alzheimer’s Res & Ther, 7:20 DOI 10.1186/s 13195-0150102-9, 2015.
Vol. 26, Número 12, Diciembre 2015