Maquetación 1 - Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia

Transcripción

Sevilla, 17 al 20 de mayo de 2011
FIBES. Palacio de Exposiciones y Congresos
SUBESPECIALIZACIÓN EN SUELO PÉLVICO Y UROGINECOLOGÍA
Pascual Amorós, Maria Antonia
INtROdUCCIÓN
En la mayoría de países la formación del especialista en suelo pélvico y uroginecología es muy general y se adquiere dentro de la especialidad de obstetricia y ginecología y una parte en urología. Estas dos especialidades
comparten conocimientos sobre estos trastornos y desde ambas comunidades se ha reconocido que se necesita
una formación especial en estas áreas. A nivel internacional la situación de la formación en uroginecología es
la siguiente (1)
· Escandinavia: en Suecia es un área especial dentro de obstetricia y ginecología; desde 1984 existe la
Nordic Urogynecologycal Association (NUGA) que es la sección de la subespecialidad dentro de la
Nordic Association of Obstetrics and Gynecology.
· Europa: la autoridad legal, la European Board and College of Obstetrics and Gynecology (EBCOG), la
reconoce como una de las 4 subespecialidades dentro de obstetricia y ginecología y la European
Urogynecology Association (EUGA, 2002) es la sociedad científica que le da soporte, con programas
y centros específicos, logbooks... Se ha desarrollado en Alemania donde hay acreditados 2 centros y
se puede obtener la certificación mediante examen, www.ebcog.org.
· USA: la urología no tiene subespecialidad a título individual; la American Board of Urology certifica
centros. La American Board of Obstetrics and Gynaecoly ha desarrollo tres subespecialidades en el
campo de la obstetricia y ginecología: la oncología ginecológica, la medicina maternofetal y la medicina reproductiva. Actualmente reconoce la uroginecología como otra más. www.abog.org.
· Canadá: no se reconocen subespecialidades ni en obstetricia-ginecología ni en urología. El Royal College of Physicians and Surgeons tiene programas de acreditación para medicina maternofetal, endocrinología reproductiva y oncología ginecológica. Hay una sociedad científica de uroginecología y
cirugía pélvica reconstructiva dentro de la Society of Obstetricians and Gynecology of Canada.
· Australia y Nueva Zelanda: tienen totalmente acreditados los programas de formación en uroginecología y cirugía pélvica reconstructiva dentro de los Royal Colleges, www.rangcog.edu.au.
· RU: En 2010 había 384 subespecialistas acreditados, 90 centros docentes, y 129 programas aprobados. La British Society for Urogynaecology es la sociedad científica que da soporte a la formación. En
uroginecología el curriculum se constituyen en 6 módulos: 1 General Urogynaecology Assessment; 2
Conservative Management of Urogynaecology Conditions; 3 Surgycal Treatment; 4 Urology; 5 Colorectal; 6 Neurology. En la figura 1 se observa la organización y la duración de la especialidad y la subespecialidad en el RU. La evaluación se basa en pruebas objetivas múltiples que evalúan las
competencias clínicas del especialista en formación correspondientes al IV º nivel de la pirámide de
Miller: “Hacer”. Estas pruebas son: “Objetive structured assessment of technical skill” (OSATS), el MiniCEX (mini-clinical evaluation) y discusiones basadas en casos o problemas. Toda esta información se
puede consultar en la web siguiente (2, 3)
http://www.rcog.org.uk/curriculum-module/urogynaecology-0
En algunas zonas del RU, Inglaterra y Gales, se ha detectado superproducción de subespecialistas. En el 2008
el 46.5% de los residentes tenían como objetivo hacer una subespecialidad frente al 13.7% en el 2008, ello debido a la caída de la demanda de subespecialistas (2).
El máximo referente educativo internacional en suelo pélvico es el Education Committee de la International Urogynecological Association (IUGA). El IUGA Education Committee elabora unas Guías desde el 2002 cuya revisión
1
ha sido publicada en 2010. Los contenidos, que han sido consensuados, se estructuran en tres niveles de formación y representan los estándares sobre los conocimientos y habilidades que hay que adquirir en cada uno:
pregraduados, postgraduados o residentes y el de los superespecialistas (4). Al mismo tiempo la IUGA publica
la oferta internacional de plazas formativas en unidades acreditadas para hacer la especialización: “Urogynecology Fellowship Training”, como pueden consultar en su web www.iuga.org.
Los objetivos que la IUGA se marca en la formación de subespecialistas se pueden ver enumerados en la (Tabla
1). Los estándares, requisitos y objetivos propuestos para el desarrollo de la formación subespecializada se
consideran los óptimos y pueden diferir entre los distintos países ya que dependen de las normativas legales y
de otras situaciones sociales locales (5).
dEFINICIÓN dEL SUBESPECIALIStA EN UROGINECOLOGÍA
Los especialistas en medicina del suelo pélvico de la mujer y cirugía reconstructiva son expertos ginecólogos,
urólogos y ocasionalmente coloproctólogos que, en virtud de un entrenamiento especial, con una duración mínima de dos años, están preparados para ofrecer consejo, así como un manejo adecuado de las alteraciones
benignas del tracto urinario inferior y el suelo pélvico (5).
Los aspectos teóricos, las habilidades de técnicas diagnósticas, médicas y quirúrgicas, que deben conocer los
subespecialistas así como los aspectos transversales éticos y legales, de conocimiento de las bases de la investigación e interpretación de la literatura científica, se pueden consultar en la revista oficial de la IUGA y en
su web www.iuga.org/.
SItUACIÓN EN ESPAÑA Y NECESIdAd dE INtROdUCIR CAMBIOS EN LA FOMACIÓN POStGRAdUAdA ESPECIALIZAdA
Los cambios que en España se están produciendo en el campo de la formación sanitaria especializada (FSE)
son debidos al desarrollo de la LOPS, Ley 44/2003, de 21 de noviembre, de ordenación de las profesiones sanitarias, de la que cuelgan, en este momento, el RD 1144/2006 que regula la relación laboral de residencia y el
RD 183/2008 que desarrolla los aspectos de la FSE. Estamos a punto de asistir a la publicación de otro RD, actualmente en estado de borrador, que va a introducción la regulación de la formación troncal previa a la especialización, la formación para una nueva especialización y la obtención de un diploma en formación en un Área
de Capacitación Específica que se podrá acceder desde una o varias especialidades afectadas (Art. 24, 25 y
29 del Capítulo III, Sección II).
Como fruto de este desarrollo normativo se ha implantado el nuevo Programa de Formación MIR donde viene
especificado el mapa de competencias que debe de adquirir un especialista general lo que ayuda a clarificar
cuales son las áreas de conocimiento que necesitan más formación (6).
Concepto de área de capacitación específica (Borrador del RD)
Las áreas de capacitación específica en Ciencias de la Salud son el conjunto de conocimientos, habilidades y
actitudes añadidos en profundidad o extensión a los exigidos por el programa oficial de una o varias especialidades, siempre y cuando ese conjunto de competencias se hubiera desarrollado sobre una parte del contenido
de dichas especialidades, sea objeto de un interés asistencial, científico y social relevante y cuente con la especial dedicación profesional de un número significativo de especialistas.
Requisitos
a) Que represente un incremento significativo de las competencias profesionales exigidas por los programas
oficiales de las especialidades implicadas en su creación.
b) Que exista un interés social y sanitario en el desarrollo de una específica actividad profesional y asistencial
en el área correspondiente que implique la dedicación a la misma de un número significativo de especialistas.
El área del suelo pélvico de la mujer, junto a la medicina maternofetal, la oncología ginecológica y la reproducción
humana, se identifica como un área de conocimiento específico dentro de la especialidad de obstetricia y ginecología, debido a que es uno de los campos que ha experimentado un desarrollo significativo, debido fundamentalmente a la aparición en los últimos 10 años de una ingente cantidad de conocimientos sobre la
fisiopatología y función del suelo pélvico y sus órganos y a la irrupción de modernas técnicas diagnósticas y
quirúrgicas para el tratamiento de la incontinencia urinaria y de los prolapsos genitales y la aparición y uso de
nuevas tecnologías.
En los servicios de ginecología se dispone cada vez más de consultas especializadas para la atención de las
patologías del suelo pélvico, en menor medida en los servicios de urología (unidades de urodinámica clásicas)
2
aunque de manera muy desigual a nivel del territorio nacional. Ello ha sido debido fundamentalmente al impulso
de los propios profesionales, por el interés de aplicar las nuevas tecnologías y por la propagación del conocimiento que se ha generado dentro de la International Continence Society (ICS), la IUGA y la International Consultation on Incontinence (ICI) quienes han trabajado conjuntamente para establecer consensos, elaborando y
difundiendo guías y pautas de actuación basados en la práctica de la medicina basada en la evidencia (MBE).
La creación de la Sección de Suelo Pélvico (SESP) de la SEGO fue aprobada en la asamblea general de la
SEGO en el Congreso de Santander en 2003. Presidida por el Prof. X Iglesias hasta marzo de 2008, liderada actualmente por la Dra. Montserrat Espuña, ha desarrollado una intensa y continua actividad, destacando los congresos bianuales propios y las ponencias y talleres en los congresos de la SEGO. Ha confeccionado protocolos
e impartido cursos de formación específicos. Ha creado 3 grupos de trabajo que están en activo: 1. La formación
en uroginecología; 2. Investigación de resultados en la cirugía del suelo pélvico; 3. Prevención de la incontinencia
anal relacionada con el parto.
La edición de la Revista Suelo Pélvico, que se encuentra en su sexto año de vida, y la web de la sección
(www.suelopelvico.org) son otros de los instrumentos que la SESP ha utilizado para avanzar en la consecución
de su principal objetivo que es: promocionar el avance en el conocimiento de la patología del suelo pélvico
dentro de nuestra especialidad. Su implantación es extensa, contando en abril de 2010 con 347 socios.
La SEGO ha publicado unas recomendaciones para la organización de la atención en suelo pélvico-uroginecología dentro del servicio de ginecología que se pueden consultar en la (Tabla 2 Ver anexo 1).
La Junta Directiva de la Sección de Suelo Pélvico de la SEGO elaboró una encuesta sobre la formación de residentes en Uroginecología teniendo como referencia el Programa de Formación de Especialistas en Obstetricia
y Ginecología publicado en mayo de 20096, 7. El análisis de sus datos nos orienta sobre la situación actual de
la uroginecología y del suelo pélvico en España.
La encuesta se obtuvo en 2010 y tuvo una respuesta del 62%. El resumen de los resultados es el siguiente: el
78% de los servicios dispone de una unidad de suelo o consulta específica, un 70% de ellas conoce y sigue los
protocolos SEGO. Un 7% de los residentes termina la especialidad sin haber rotado por suelo pélvico. En un
35% las intervenciones las realiza cualquier ginecólogo adscrito al servicio. Un 50% de los servicios siguen y
controlan los desgarros de IIIº o IVº.
La conclusión más relevante, es que el 47% de los residentes, casi la mitad, considera que la formación en
suelo pélvico es insuficiente o no es adecuada lo que coincide con otras encuestas internacionales (7, 8).
JUStIFICACIÓN PARA LA CREACIÓN dE UN ÁREA dE CONOCIMIENtO ESPECÍFICO EN SUELO PÉLVICO Y UROGINECOLOGÍA EN
ESPAÑA
Demanda de servicios
Si hacemos caso a las previsiones, la oferta de servicios para atender las necesidades derivadas de la atención
a las disfunciones del suelo pélvico tendrá que aumentar de forma progresiva. En USA se ha calculado que las
patologías del suelo pélvico se incrementarán notablemente en los próximos 40 años debido a cambios demográficos. Se estima que para el año 2050 el número de mujeres con incontinencia urinaria se habrá incrementado
un 55%, el número de mujeres con incontinencia fecal un 59% y un 46% las afectadas de prolapsos de órganos
pélvicos9. (Figura 2 Anexo 1).
Uno de los líderes con mayor prestigio internacional en investigación en suelo pélvico, el Prof JO DeLancey10,
habla de epidemia oculta de disfunciones del suelo pélvico: “las estadísticas muestran que las disfunciones del
suelo pélvico son condiciones prevalentes e incapacitantes con tratamientos subóptimos” y ve la necesidad de
desarrollar estrategias preventivas para disminuir la prevalencia de las mismas en un 25% en los próximos 20
años. (Figura 3 Anexo 1).
Continuidad de servicios
Aunque la atención a las patologías del suelo pélvico se da de forma desigual en el estado español, la atención
se presta en un nivel de atención primaria y a otro nivel de atención especializada y dentro de esta última, cada
vez más, estas patologías se ven en consultas específicas. En la atención primaria y especializada general las
acciones van encaminadas a la detección activa, a la prevención, al diagnóstico y al tratamiento en un primer
escalón de la incontinencia urinaria, los prolapsos de órganos pélvicos y la incontinencia anal de las usuarias
siempre teniendo en cuenta unos criterios de derivación previamente establecidos. Debido a la alta prevalencia
de estas disfunciones, que va en aumento, se desprende que hay un interés asistencial y un beneficio social en
la prestación de estos servicios cuyas acciones son clave para reducir la carga psicoafectiva y el impacto sobre
la calidad de vida que suponen estas patologías para una gran mayoría de mujeres que no suelen consultar y
3
que las mantienen ocultas. En este nivel actuarían los profesionales de atención primaria, médicos y enfermeras,
y los especialistas generales cuyos conocimientos y habilidades específicos serían apropiados. Tanto el programa de medicina familiar y comunitaria como el de obstetricia y ginecología cubren la formación a este nivel,
como se puede ver en el detallado nivel de autonomía que debe de alcanzar el futuro especialista.
Al final del periodo de rotación por suelo pélvico el residente debe de alcanzar los siguientes niveles de autonomía (6). Los niveles de autonomía se enumeran en la (Figura 4 Anexo 1).
Calidad y seguridad del paciente
Los casos no resueltos y los derivados desde primaria y especializada general se atienden por regla general en
hospitales de IIIº nivel donde se dispone de un alto grado de especialización y de tecnología apropiada, en consultas específicas. En éste IIIº nivel es donde se suele generar la investigación y el conocimiento. También es a
este nivel, altamente especializado, donde intervienen varios especialistas de las distintas especialidades implicadas, que toman las decisiones clínicas en reuniones o comités multidisciplinares donde se discuten los
casos complejos y se busca consenso y se planifica en la toma de decisiones. A este nivel especializado se
deben de derivar directamente y atender las incontinencias y prolapsos más complejos y severos y las patologías
que tengan carácter recidivante, así como aquellos casos de incontinencia combinada, urinaria y fecal, con múltiples defectos en distintos compartimentos, todas ellas deben de ser abordadas de manera conjunta por ginecólogos, urólogos y coloproctólogos. Estos especialistas necesitan disponer de una experiencia previa, de unos
conocimientos más profundos y haber adquirido unas habilidades avanzadas basadas en entrenamientos técnicos específicos, estructurados y mantenidos en todas las patologías que afectan al suelo pélvico. Esta es una
condición especialmente importante a la hora de resolver las complicaciones de las intervenciones.
Se ha demostrado que esta manera de actuar aporta una disminución del nº de consultas, de las re-intervenciones y de los fracasos terapéuticos. Ello significa eficiencia, aumento de la seguridad del paciente y mayor satisfacción percibida de las pacientes.
En este momento no hay formación reglada en nuestro país para adquirir los conocimientos, habilidades y actitudes y buen juicio que requiere la atención a las patologías complejas del suelo pélvico. La competencia necesaria para ejercer de subespecialista sería la capacidad de resolver problemas ambiguos, indefinidos, la
tolerancia a la incertidumbre y a tomar decisiones a pesar de disponer de informaciones limitadas. La verdadera
competencia del especialista/subespecialista se manifiesta en situaciones que no le son habituales. La principal
limitación es que no se reconoce oficialmente esta alta especialización requerida ni las unidades están reconocidas y acreditadas.
La creación de ésta área de conocimiento especifico supondría el cambio que las mujeres afectas necesitan para
mejorar la prestación de esta asistencia. Con ello entraríamos en un proceso de formación de especialistas en
formación en suelo pélvico y uroginecología planificado, supervisado y tutorizado, basado en la ejecución de un
programa formativo estructurado que garantizaría el cumplimiento de objetivos docentes dentro de un mapa de
competencias clínicas y transversales, con un enfoque multidisciplinar, cuyo final sería la obtención de un diploma
de certificación después de haber superado una evaluación objetiva de las competencias adquiridas.
CONCLUSIONES
La creación de un ACE en uroginecología y medicina del suelo pélvico de la mujer en España impulsaría y facilitaría el cambio hacia una atención subespecializada de las patologías del suelo pélvico en un ambiente de
mayor calidad y seguridad para las pacientes, más eficiente. El futuro deseable podría ser que la actividad altamente especializada fuera prestada por un número pequeño de especialistas certificados, que fuera auditable,
que se desarrollara en unidades oficialmente reconocidas y acreditadas de referencia distribuidas por toda la
geografía del estado garantizando así la equidad y la universalidad de la asistencia, características consustanciales a nuestro sistema de salud.
4
Figura 1. Formación Postgraduada en el Reino Unido
Programa fundacional
Formación Especializada CORE
Básico
1
2
1
Intermedio
2
3
4
5
Parte 1
MRCOG
6
Parte 2
MRCOG
ATSM: módulos de formación de habilidades avanzadas.
En obstetricia y ginecología hay 20, el 18 es el de uroginecología.
MRCOG: examen de miembro del Royal College
Figura 2. Incremento de las disfunciones del suelo pélvico en los próximos 40 años
Figura 3. RM que muestra lesiones del elevador del ano y un prolapso tras un parto vaginal
5
7
ATSMs
o
Subespecialización
2-3 años
Figura 4. Niveles de autonomía que debe de alcanzar los residentes de obstetricia y ginecología al finalizar su formación
Tabla 1. Objetivos IUGA. Formación de subespecialistas
· Mejorar la calidad de vida de las mujeres con alteraciones del suelo pélvico
· Mejorar os conocimientos, la práctica, la enseñanza y la investigación en este campo
· Promover la concentración de expertos especializados, lo que repercutirá enbeneficios a algunas pacientes con problemas
complejos en éste campo
· Establecer interrelaciones intensas con otras disciplinas situadas también en éste campo
· Fomentar la coordinación de servicios clínicos punteros dentro de una región determinada
· Alcanzar niveles elevados de formación clínica y de investigación en este campo
· Los programas deberían promover la práctica de la MBE frente a la aplicación sin criterio clínico de la tecnología procedente
de la industria.
Tabla 2. Recomendaciones para la organización de la atención en suelo pélvico-uroginecología dentro del servicio de ginecología
· Debe disponer de protocolos locales que abarquen los distintos aspectos del diagnóstico y tratamiento del prolapso y de
la incontinencia de orina, desde el centro de salud al hospital. Índice de cumplimiento: 100%.
· Debe de anotarse en la historia clínica la discusión con la paciente de las alternativas de tratamiento y las expectativas razonables de curación. Índice de cumplimiento: > 90%.
· Informar a las pacientes sobre los ejercicios de rehabilitación el suelo pélvico. Índice de cumplimiento: > 80%.
· Debe establecerse como protocolo cuando realizar estudios urodinámicos en las pacientes que vayan a ser operadas. Índice de cumplimiento: 100%.
· La cirugía recurrente por fracaso debe ser realizada por un número muy reducido de cirujanos, bien preparados en este
campo y que demuestren suficiente experiencia y operaciones por año de estas características. Índice de cumplimiento:
100%.
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