estrategias psicoterapeuticas

ESTRATEGIAS
PSICOTERAPEUTICAS
VINCULADAS AL CONCEPTO
DE FORTALElA y DEBILIDAD DEL YO
~ I-Iéctor J. Fariní Duggan
El propósito de este trabajo y su punto de partida son eminentemente clínicos. La palabra "estrategia", al comienzo del título, insinúa
el abordaje empírico, la reflexión previa al actuar, la mera opinión,
incluso, en lugar de un tratamiento teórico y sistemático de lbs conceptos y articulaciones que utilizo. (Estratega es el que administra
los recursos .con miras a una eficacia, y no el que descubre o investiga
esos recursos.)
Para Freud, como sabemos, el psicoanálisis no es sólo un tratamiento psíquico. Es, además, un método de investigación del inconsciente y un cuerpo teórico '1.
.
Tampoco desdeñó Freud la posibilidad de una fructífera articulación entre psicología y medicina. Hoy la medicina psicosomática no es
~na recién venida. Ofrece, al contrario, pruebas evidentes de que
es operativa.
.
Se han desarrollado otras psicoterapias, a veces como adaptación
de la analítica y casi siempre a partir de lo básico del descubrimiento
freudiano: el inconsciente. (Nuestro esprit de corps no irá tan lejos
como parasuponer el mismo influjo en la farmacología.)
. Freud reformuló la nosografía psiquiátrica, pero no la olvida. Es
él quien establece los dos grandes grupos: neurosis y psicosis, nociones subsidiarias de la noción de transferencia. Y se pregunta: ¿son
analizables las enfermedades somáticas y las psicosis endógenas?
" Dirección: Copérnico 2389, 29 C (1425) Capital Federal, R. Argentina.
1044
Héctor
J. Fariní Duggan
Situación psicoanalítica. Proceso. Encuadre
La situación psicoanalítica es una especial relación entre dos personas, ni totalmente pautada, ni totalmente "llbre''. Existen requisitos:
para el analista, abstinencia y neutralidad técnica; para el paciente,
estar acostado y asociar libremente. Uno y otro están recíprocamente
ligados y son complementarios, aunque con cierta asimetría. "Campo"
es una metáfora feliz para el conjunto de hechos y relaciones que transcurren durante el encuentro psicoanalítico.
Proceso, como su nombre lo indica, sugiere una relación que tiene
dirección y sentido. En la relación podemos observar variables. Comencemos por la progresión y la regresió!1' Es necesario recordar que
sólo la regresión al servicio del Yo es la operativa en el psicoanálisis.
Pero también se puede dar la regresión al servicio del Ello. La comprensión dinámica del proceso se hace a través de otras dos variables:
la transferencia y la contratransferencia. Y consiste en poner de manifiesto las motivaciones inconscientes a través de otras variables, la
interpretación y la construcción.
Si hablamos de variables es porque algo tiende a ser constante:
el encuadre. Se trata de estipulaciones-explícitas e históricamente cambiantes, cuya finalidad es evitar las interferencias en la relación vincular. A lo largo de las sesiones se desarrolla el proceso, y con él, la
neurosis de transferencia.
Psicoanálisis y psicosis
Desde Frida Fromm Reichmann, la adaptación de la técnica psicoanalítica para las psicosis es bien conocida.
En 1975, Gunderson y Mosher 8 publican un extenso survey acerca
de los distintos encuadres y procesos para las esquizofrenias. Kernberg
distingue "psicoterapia psicoanalltlca" y "tratamiento psicoanalítico",
y aconseja la primera para los casos de debilidad del Yo y personalidades limítrofes.
En cambio, acerca de los cuadros intermedios, la definición de la
táctica a seguir, después de la estrategia mayor que implica identificarlas, es menos conocida y la bibliografía escasa.
En mi práctica clínica trato de establecer un diagnóstico aproximado en las primeras entrevistas. Si ese prediagnóstico no tiene, por
así decirlo, la claridad necesaria, no vacilo en recomendar una batería
completa de tests. En ciertos casos, cuando sospecho un daño neurológico, apelo al electroencefalograma, a la tomografía computada, al
centellog rama.
Estrategias psicoterapéuticas ...
y debilidad
del Yo
1045
Una vez realizado el diagnóstico, trato de discernir si el paciente
es analizable en el sentido freudiano. (El test de Rorschach puede
brindar un pronóstico con las determinantes no integradas y las adicionales.) Acaso parezca una precaución excesiva, pero si lograra
evitar con ella que una sola persona pase por la frustración de no
acceder a una terapia "óptima" y, en muchos casos, se inhabilite para
otra terapia posible, sentiría que soy fiel a mi formación psicoanalítica,
más que a una adscripción profesional.
No descarto, por supuesto, los aportes de la neuroquímica. Como
se sabe; el descubrimiento de las endorfinas modificó la etiología biológica de las esquizofrenias. Pero habrá que tener en cuenta que las
psicodrogas generan cuadros clínicos inéditos (el efecto diferido, etc.),
lo que complica, lamentablemente, nuestra nosología.
Cuadros intermedios
Esta, como toda clasificación, puede resultar arbitraria y poco
atractiva. Además, al analizar la realidad en busca de indicadores empíricos, el pensamiento analítico corta y recorta lo que en realidad es
un continuo.
1. Estados borderline 11: Como los síntomas suelen ser similares
a los de las neurosis y de los trastornos de carácter, estos pacientes,
si no se les efectúa un examen diagnóstico completo, que incluye técnicas pslcodlaqnóstlcas, pueden ser tomados como simples neuróticos
y caracterópatas. En un encuadre psicoanalítico clásico estos pacientes pueden experimentar una pérdida del sentido de la realidad y desarrollar ideas 'delirantes, relacionadas con la transferencia. En lugar
de una neurosis, lo que se desarrolla es una psicosis de transferencia.
Es de tener presente que los estados borderline son propensos a episodios psicóticos pasajeros, cuando se encuentran bajo stress o bajo
la influencia del alcohol y de las drogas psicoticomiméticas.
2. ,i%dictos a .tes anfetaminas y al alcohol: Son pacientes aptos
para una psicoterapia pslcoanalltlca y/o de 'apoyo, Para los primeros
la internación transitoria ha demostrado ser efectiva. En el caso de los
alcohólicos, ciertas entidades, como Alcohólicos Anónimos, parecen
promover mejorías indudables que, aunque todavía esperan fundamentación científica, no por ello deben ser descartadas.
3. Consumidores de marihuana: Estos individuos presentan grandes dificultades para la concentración; confusión mental y alteraciones
de la memoria. Como la marihuana (sin olvidar las anfetaminas) es una
Héctor J. Farinípuggan
droga
pslcotlcomlmética.:
zofrenia,
y, los pacientes
produce
modelos
pueden
presentar
lares a los de las esquizofrenias.
necesidad
de un diagnóstico
y psicosis
esquizofrénica.
.ticornimétlcos
estos
diferencial
entre
ser aptos
de laesqulpsicóticos
anterior
psicosis
el suministro
de psicoterapias
pueden
síntomas
En un trabajo
Interrumpido
y después
pacientes
"heurlstlcos"
5
simi-
recalqué
la
por marihuana
de agentes pslco-
de apoyo
y hospitalización,
para un tratamiento
psicoanalítico
clásico.
4.
lares:
Trastornos
afectivos
Es importante
acompañantes,
defensa
afectivo
4.
evolución
Disorders)
la ansiedad
de la depresión
maníaca
discernir
lo
endógena
único
que
bipo-
con sus efectos
así como también
correspondiente
entre psicodinamismos
una depresión
psíquica,
o depresiones
depresiva,
"enfermedad";
de unestado maníaco,
Debemos
atribuyéramos
(Affective
diferenciar
la
al trastorno
y enfermedad.
a una etapa no elaborada
conseguiríamos
sería
Si
de la
agravar
al
paciente.
Si se tratara
de un maníaco,
surdo si esperáramos
incurriríamos
que escuche
directamente
las interpretaciones
en el ab-
psiconatltlcas.
No puede hacerlo.
Fuerza y debilidad del Vo
El Yo es fuerte cuando
ducidas
por demandas
en juego un conjunto
y funciona
adaptándose
tales
realidad
tendientes
a las presiones
como el
cuya organización
cierta
desorganización
del Ello, del Superyó o de la realidad.
de funciones
de fuerza 'del Yo abarca
gUibles,
puede resistir
adaptativo,
funciones
integrativas
general
El concepto
del Yo cualitativamente
permite al sujeto un equilibrio'
y otras realidades.
El Yo pone
a la organización
internas y externas.
los recursos
pro-
distin-
y defensivas
óptimo entre su propia
Fuerza del Yo implica
creatividad,
plasticl-
dad, productividad.
Un Yo es débil,
en cambio;
cuando
de stress no, tolera la ,ansiedad
ni controla
escasos
10.
recursos
sublimatorios
en dete~minada$
los impulsos.
'situaciones
Además tiene
El tema de la fortaleza y la debilidad del, Yo ha sido desarrollado
por los autores de la "pslcoloqta
del Yo" (Hartrnann, Rappaport, Jacob-
o
o
o
son, etc.). Otto Kernberq
ger, inyestigó
ta1972)
10,
con el patrocinio
completa 0y detalladamente
del e.fecto de diferentes
ntca J9c,~t~l: m.uIJidirnel1siona,l;
de la Fundación
estadísticas
-psicoterapias.
escaloqramas
Mennin-
(desde 1954 has-
Kernberg
apllcóta téc-
y cuantificación
c!e: datos
Estrategias psicoterapéuticas ...
y debilidad
del Yo
1'047
computados ", Quienes desarrollaron una clasificación más clara de
las tunclonesyoleasfuéron
Bellack y colaboradores 1-2. Estos autores
encontraron 12 funciones primordiales para la fortaleza del Yo.
1. Prueba de realidad.
(Reality Testing.)
2. Juicio. (Capacidad de prever consecuencias determinadas por
actos basada en un aprendizaje por la experiencia.)
3. Sentido de realidad del mundo y de sí mismo.
4. Control de impulsos.
5. Relaciones objetales: calidad y riqueza de las relaciones interpersonales, capacidad de estar solo y soportar separaciones y pérdidas.
6. Procesos del pensamiento: capacidad de utilizar la memoria,
concentración, conceptualización, generalización, pensamiento
abstracto, lenguaje y comunicación.
7. Regresión adaptativa al servicio del Yo.
8. Funcionamiento defensivo: calidad y eficacia de los mecanismos de defensa.
9. Tolerancia a las estímulos externos.
10. Funciones autónomas: capacidad de utilizar funciones instrumentales psicomotrices, cognitivas e intelectuales: coordinación, marcha, lenguaje, percepción, memoria, atención, concentración, aprendizaje, productividad.
11. Capacidad de síntesis e inteqración.
12.. Manejo de la competencia.
una confianza básica 3.)
(Competencia adulta basada en
Una de las características adicionales que permite la diferenciación
entre fuerza del Yo y su debilidad es el predominio de los procesos
secundarios versus las manifestaciones de procesos primarios qué irrumpen y son encontradas en la debilidad del Yo.
Otra característica de la antinomia -fuerza del Yo-debilidad del
Yo es la identidad estable del Yo. En cambio, él' síndrome de confusión
de la identidad 8 es otra de las características extremas de la debilidad
del Yo.
(>
El estudio cuantitativo está centrado en los cambios operados en los pacientes y
los factores que contribuyen a dichos cambios. Toma dos hechos fundamentales:
el entorno y las características' de las 'técnlcas psicoterapéuticas.
El material está compuesto por 42 pacientes adultos que fueron diagnosticados como neurosis, estados borderline, psicosis latentesycaracteropatías.
Como método de investigación se usó la modificación. del método de comparaciones parejas. La aplicación de este método fue la base del estudio cuantitativo. Algunos datos adicionales fueron tomados con la Escala de evaluación
salud-enfermedad. Otro método fue la toma del 'nivel intelectual (I.G.).,
Estas técnicas se aplicaron en el comienzo, la terminación y 'el- seguimiento.
'1048
Hé(;toi J.' Fariní Duggan
Tratamiento psicoanalítico. Psicoterapia
pslcoanalítlca
y psicoterapia de apoyo
El bosquejo que hago a continuación está tomado del informe final
de la investigación Kernb'erg'lo. Quizá la utilidad de reproducirlo aquí
es la de aportar indicadores objetivos.
"
,
AREAS DE
EXPLORACION
'Neurosis de
, transferencia
PSICOANALlSIS
PSICOTERAPIA
PSICOANALlTICA
+++
+-
+++
+
+++
+-
+++
+-
+
+++
Técntce
, interpretativa
Regresión
Neutralidad
técnica del
psicoanalista
Confrontación
PSICOTERAPIA
DE APOYO
Manipulacion
, Hospitalización,
, Psicofármacos
++++
Elementos cualitativos y cuantitativos de cambio
y fortaleza del Vo
- Severidad de los slntomas.
- Agresión dirigida internamente.
--"Extensión de los sufrimientos' ambientales, (Aloplasticidad),
- Externalización:
- Diagramació/') de las d.efensas.
'- Tolerancia de la ansiedad.
-Insight.
'':'':'Calldad 'de las 'relaciones lnterpersonales.
- Cañtidad de tnslqhtadqulrldo como consecuencia de la terapia ..
'....,..
Solución de conflictos.
'- Exlto general.'
- Mejoría de expresiones impulsivas,
- Mejoría de relaciones interpersonales.
- Paciente capaz de expresar 'agresión' más apropiadamente .
....:..Paciente capaz de expresar impulsos llbldlnales más apropiadamente .
.-"- Resolución de la transferencia.
'
.
'
- Mejorra de la vocación:
··-Mejorra de los intereses.
~ Evolución general, '
,
'- Cambios de fa evolución general.
- Cambio giobal.
' •..•
~ .• ~ •••••.
_.,
~J
~
••
• ••••
Estrategias psicoterapéuticas ...
y debilidad
del Yo
1049
Recapitulación
En el gráfico anterior ubiqué en extremos opuestos la técnica psicoanalítica y la psicoterapia de apoyo, dejando en el medio la psicoterapia pslcoanalltlca, En la práctica clínica se pueden dar combinaciones de las terapias mencionadas, por ejemplo de la psicoterapia
pslcoanalttlca y de la de apoyo, cuando es necesaria la medicación,
combinaciones siempre relacionadas con la fuerza-debilidad del Yo, por
un lado, y con la plasticidad del terapeuta, por el otro.
Es relativamente fácil diferenciar el psicoanálisis de todas las otras
pslcoteraplas, El psicoanálisis es una técnica empleada por un analista
neutral con un encuadre apto, que facilita de este modo el desarrollo
de una neurosis transferencial regresiva. La resolución de esta neurosis
se opera a través de las técnicas de interpretación solamente. De esta
definición se deducen las siguientes diferencias entre psicoanálisis y
psicoterapia:' durante .el psicoanálisis se produce una regresión al servicio del Yo y una neurosis transferencia!. En cambio, la psicoterapia
'no apunta a inducir una neurosis transferencia!.
. No es que falte .la transferencia entre el paciente borderline, por
ejemplo, y su terapeuta. Al contrario, puede ser hasta borrascosa, pero
los graves trastornos en la simbolización, característicos de los cuadros
intermedios, transforman la transferencia en una transferencia deliran'te o. En estos casos un tratamiento pslcoanalltlco clásico, en lugar de
resolver la transferencia, pondría' de manifiesto elementos psicóticos
de la .personalidad, difícilmente abordables en ese tratamiento. En
otros casos, por ejemplo, cuando el paciente está intoxicado, son obvias
'las modificaciones en el encuadre. De hecho, éste es suspendido por
cierto tiempo, durante el cual se trata de restablecer las condiciones
básicas, apelando al insight del paciente e incluso a la medicación.
Psicoterapia de orientación psicoanalítica
Podríamos decir que la teoría psicoanalítica y aun la técnica psicoanalítica han influido en gran parte de las psicoterapias actuales: En
ese sentido son' muchas las técnicas de tratamiento que podrían merecer
,la denominación dapslcoanallticas. Pero la que me interesa aquí es
una especial adaptación del psicoanálisis, determinada por características estructurales de los cuadros intermedios. No me parece un ·demérito que' se la pueda considerar una terapia de intervalos; sobretodo
porque esos intervalos en que el paciente pierde el sentido de la realidad no siempre son tan breves. El objetivo de Ia psicoterapia psicoana" Llttle, M.: ','La transferencia delirante" .·[Publicado
en Rev. de pslccanéllsls,
XXXVI, 3, 1979, con una actualización de Jorge García Badaracco.] .
.
1050
Héotor J. Farini Duggan
lítica es una terapia posible y de rendimiento objetivo allí donde la
regresión profunda sería iatrogénica o pasaría inadvertida.
Los supuestos teóricos en que se basa este tratamiento son los
de la teoría freudlana, incluso algunos de sus recursos técnicos tienen
el mismo origen.
Para evitarse, como hemos dicho, la regresión profunda, la sesión
se desarrolla en un frente a frente, que apela a los recursos del insight
y a la toma de consciencia.
La frecuencia de las sesiones varía con la gravedad del paciente.
En los casos más favorables se puede pasar a un tratamiento pslcoanalítico clásico. En los de peor pronóstico puede ser necesaria la
medicación (ya en una psicoterapia de apoyo) y la internación.
Psicoterapia de apoyo
Es indicada cuando hay mecanismos defensivos arcaicos y el procesoorlmarto tapa, por así decir, al secundario. Serían contraindicados,
en cambio, un psicoanálisis clásico (que orillaría la transferencia deli~
rante) y la psicoterapia psicoanalítica (sin nivel consciente al que
apelar).
En función de los síntomas del paciente, el terapeuta se vuelve
mucho más activo, actúa los psicodinamismos, medica y aun interna.
, El cuadro que reproducimos anteriormente
esquemática de las técnicas empleadas.
proporciona una idea
El terapeuta de apoyo, no está de más recordarlo, corre el riesgo
deser 'idealizado y colocado en el lugar del modelo. Pero si tiene en
cuenta esta propensión del paciente (y, a veces, de sí mismo), podrá
contrarrestarla, e incluso instrumentarla, en casos muy extremos.
Resumen
Este artículo fue motivado por la 'lectura del Informe Final de la investigación
promovida por la Fundación Menningerentre
1954 y 1972 en busca de la correlación
entre tipo de personalidad y terapia adecuada .. No se trata, sin embargo, de un desarrollo de ese informe ni de su traducción a un lenguaje más corriente en nuestro
medio, sino de una reflexión abierta, con miras al empleo operativo "estratégico" de
.noclones y prácticas.
Son conocidos, desde Ruth Manck Brunswick, los intentos de aplicación del psicoanálisis a las psicosis, En cambio, la información sobre estrategias psicoterapéuticas para los cuadros .lntermedlos es menor, El autor', define a estos cuadros recurriendo a la noción 'de fortaleza del Yo, expresada también por indicadores clínicos.
Se describen Ias: psícoteraplas pertlnentesvla
de apoyo, poco conocidas en nuestro medio,
de orientación
psicoanalítica y la
~straJe.9ia~ psic9terap~"ticas
1051
.. , y debilidad del Yo
Summary
.,
PSYCH07HERAPEUTlC
STRATEGIES
OF
EGO
RELATED
ro
STRENGTH
THE CONCEPTS
ANO
WEAKNESS
This article has been prompted by the Final Report on the investigation sponsored
by the Menniriger Foundatlon between 1954 and 1972 in arder to establish a correlation
between a personality type and the adequate therapy. However, it is not an .enlarqement upon that ·report or a translation into a language more familiar in psychoanalytic
'circles, but an open reflectlon en the operational "strateqlc" use of notions and practices.
Through the work of Ruth Mack Brunswick, the attempts to apply psychoanalysis
to the psychoses are well known; on the other hand, we know far less about the
psychotherapeutic strateqles for the íntermedíate píctures. The author defines these
píctures in terms of the notion of Ego strength, also expressed through clinical lndícators.
The corresponding psychotheraples are described: the psychoanalytic-oriented therapy and the support therapy, both of them little known among us.
Résumé
STRATÉGIES
PSYCHOTHÉRAPEUTlQUES
DE PUISSANCE
SUIVANT
LES NOTlONS
ET FAIBLESSE
DU MOl
Cet article a été motivé par la lecture du Rapport Final de la recherche promue
par la Fondation Menninger, des 1954 jusq'a 1972, cherchant a établir la corrélation
entre certain type de personnallté et la thérapie correspondante. Pourtant, iI ne s'aqlt
pas d'une exposition développée de ce Happort, ni de sa traduction dans un langage
plus connu dans notre mllleu, sinon d'une réflexlon, d'une plus grande portée, visant
un emploi opérationnel, voire "stratégique", des notions et des pratiques.
lis sont bien connus, depuis Ruth Mack Brunswick, les efforts d'application de la
psychanalyse aux psychoses. Par contre, l'information sur les stratégies psychothérapeutiques pour les cadres moyens il est beaucoup plus réduite. Pour définir ces cadres
moyens, l'auteur fait appel a la notion de puissance du Moi, exprimée en mérne temps
par des indicateurs cliniques.
On y décrit les psychothérapics pertinents: celle d'orientation psychanalytique et
celle d'appul, peu connues dans notre mi/ieu.
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