11A Uso de esfinter urinario

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REVISTA PERUANA DE UROLOGÍA
Vol XIV, (60-63) enero - junio 2004
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Uso del esfínter urinario biológico con músculo gracilis
ARTÍCULOS ORIGINALES
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Uso de esfínter urinario biológico con músculo
gracilis en incontinencia urinaria experimental
N. AVILÉS, P. ABAD, G. TAM POW-SANG, C. PORRO, T. MANYARI, M. ARAGÓN, J. FERNANDINI, P. ORELLANO.
ALUMNOS. C. DELUCCHI, D. CRUZADO
Servicio de Urología, Hospital Nacional Hipólito Unanue.
RESUMEN
Problema: La incontinencia urinaria con indicación quirúrgica, que no presenta los resultados deseados, después de utilizar las
técnicas quirúrgicas conocidas. Hipótesis: Si se produce la oclusión artificial total de la uretra colocando un colgajo de músculo
gracilis a la Uretra, se lograría controlar de manera voluntaria la retención y la micción urinaria. Objetivos: Control voluntario
de la retención y control de la micción urinaria. Materiales y Métodos: Se realizó en el Laboratorio de Técnicas Quirúrgicas y
Cirugía Experimental de la Facultad de Medicina Humana “Hipólito Unanue”, Universidad Nacional Federico Villarreal, con
una población de 7 perros hembras. Se realizó denervación periesfinteriana; oclusión uretral; obtención de colgajo del músculo gracilis y colocación a la uretra; comprobación del esfínter biológico logrado. Resultados: Perro 1, Técnica de Burch, uretra
muy cerca al pubis, no efecto de válvula no micción. Perro 2, técnica Burch modificada por Tanagho, no oclusión total por
uretra muy móvil, no micción. Perro 3, bandeleta debajo del cuello, no oclusión total, bandeleta en “U” la izquierda, oclusión
total y efecto de válvula muy pobre. Perros 4-7, bandeleta debajo de uretra horizontal, oclusión total, pero el efecto de válvula.
Perros 4, 6, 7, goteo constante. Perro 5, chorro débil y delgado, se realizó maniobra de Crede. Conclusiones: Se logró la oclusión artificial de la uretra y su apertura a voluntad con un colgajo de músculo gracilis. Con las modificaciones se obtuvo una
respuesta leve-moderada del chorro de orina, lo que implica que puede ser mejorada mediante más experimentación.
Palabras clave: Incontinencia urinaria
ABSTRACT
Problem: The urinary incontinence with surgical indication, which
does not present the wished results, after using the surgical known
technologies (skills). Hypothesis: If there takes place (is produced)
the artificial total occlusion of the urethra and then a hanging tatter
is placed of músculo gracilis to the urethra, would be achieved
then to control in a voluntary way the retention and the urinary
micturition. Voluntary Objectives: Control of the urinary retention. Control volunteer of the urinary micturition. Materials and
Methods: Laboratory of Surgical Technologies (Skills) and Experimental Surgery of Universidad Nacional FedericoVillarreal. Population of Study: Dogs females. Method: Denervation
periesfinterian; occlusion urethral; hanging tatter of the músculo
gracilis, obtaining and placement to the urethra; checking of the
biological successful sphincter. Results: Dog 1. I realize surgery
Correspondencia: Néstor Avilés Martínez
Hospital Nacional Hipólito Unanue. Servicio de Urología Lima, Perú
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according to Burch’s technology, the wished result was not obtained, because the urethra was staying closely together to the
pubis, and therefore not effect of valve, or not micturition. Dog 2.
Burch’s technology modified by Tanagho, but I do not achieve
the total occlusion for which the urethra I remain very mobile,
neither the micturition was obtained. Dog 3. Bandeleta under
vesical neck, not achieving the total, at the time occlusion I fulfil
bandeleta in “U” towards the left side, with what I achieve a total
occlusion, but with effect of very poor valve. Dog 4-7. I realize a
bandeleta under urethra of way horizontal, obtaining the total
occlusion, but the effect of valve was dogs 4, 6, 7: constant drip.
Dog 5: weak and thin jet. To the traction the whole urethra gets
up, and it was necessary to do Crede’s maneuver. Conclusions:
The hypothesis was demonstrated: With the modifications there
obtained a slight- moderate response of the jet of urine, which
implies that can be improved by means of more experimentation.
Key words: Urinary incontinence.
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N. Avilés, P. Abad, G. Tam Pow-Sang, C. Porro, T. Manyari, y col.
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INTRODUCCIÓN
La incontinencia urinaria con indicación quirúrgica, que
no presenta los resultados deseados, después de utilizar
las técnicas quirúrgicas conocidas es un problema actual
Si se produce la oclusión artificial total de la uretra y luego se coloca un colgajo de músculo gracilis a la uretra,
se lograría el objetivo de controlar voluntariamente la retención y la micción urinarias.
El principio del uso de esfínter urinario biológico tiene
las siguientes etapas y efectos:
Etapa I
Denervación periesfinteriana
Figura 1. Posición: decúbito dorsal, incisión: mediana longitudinal inferior
Efecto: Uretra incontinente
Etapa II
Oclusión uretral
Efecto: Válvula cerrada, no micción
Etapa III
Colocación de músculo gracilis en uretra
Válvula cerrada, no micción
Etapa IV Contracción del musculo gracilis
Válvula abierta, micción
MATERIAL Y MÉTODOS
Los criterios de inclusión fueron: perros aparentemente
sanos, perros hembras, perras con continencia urinaria
evidente.
Los criterios de exclusión fueron: perras con peso menor a
20 kg, perras cachorro y perras con evidente enfermedad.
El tamaño de la población fue de 7 perros hembras.
Método
1. Denervación periesfinteriana: para producir una incontinencia urinaria artificial.
2. Oclusión uretral: cierre artificial de la uretra
3. Colgajo del músculo gracilis: obtención; colocación
en perras sin enfermedad neurológica
4. Comprobación del esfínter biológico logrado. Apertura
de la uretra con las contracciones del músculo gracilis.
Perro 2
Se realizo la técnica de Burch modificado por Tanagho
(o sea puntos de cuello vesical a ligamento de Cooper),
pero no se logro la oclusión total por que la uretra quedo
muy móvil, tampoco se consiguió la micción.
Perro 3
Se realizo una bandeleta debajo de cuello vesical, no logrando la oclusión total, entonces se realizó bandeleta en
“U” hacia la izquierda, con lo que se logró una oclusión
total, pero con efecto de válvula muy pobre.
Perros 4-7
Se realizo una bandeleta debajo de uretra de manera
horizontal, logrando la oclusión total, pero el efecto de
válvula fue: perros 4, 6, 7, goteo constante; perro 5, chorro débil y delgado. A la tracción se levanta toda la uretra, y fue necesario hacer maniobra de Crede.
Fascia de los rectos
RESULTADOS
Perro 1
Se le realizó cirugía según técnica de Burch (o sea puntos de fascia periuretral a ligamento de Cooper), no se
consiguió el resultado deseado, porque la uretra quedaba muy cerca al pubis, y por lo tanto no había no efecto
de válvula, o sea no micción.
Vejiga
Uretra
Nervios
periesfinterianos
ligados
Figura 2. Etapa I, Denervación periesfinteriana
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Uso del esfínter urinario biológico con músculo gracilis
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Fascia de
los rectos
Solución salina
Colgajo (a)
Ligamento
inguinal
Colgajo de fascia
de recto (b)
Uretra
Nivel de sonda nelaton
Figura 3. Obtención de colgajo de fascia de los rectos (a), Oclusión uretral,
con colgajo de fascia de los rectos en “hamaca” (b), Colocación de sonda nelaton
en uretra (no llega hasta la “hamaca”), Colocación de sonda nelaton en vejiga
DISCUSIÓN
Se desistió de realizar la
• Técnica de Burch: (que va de fascia parauretral a ligamento de Cooper) más músculo gracilis, porque la
uretra del perro hembra (6 a 8 cm) y vejiga, los cuales
son relativamente largos, con relación a la proporción
en humanos, por lo que no se consiguió el resultado
deseado, ya que al ser demasiada larga la uretra quedaba muy cerca al pubis, al ajustar los nudos, y por lo
tanto no había efecto de válvula, o sea no había micción. Además se observo que en la Evolución
posquirúrgica: había falta de infraestructura, falta de
personal (enfermería, hotelería, veterinario) por lo que
solo se iba a evaluar al animal de manera intra opera-
Goteo de orina
Galvanómetro
Figura 5. Etapa IV, Comprobación del esfinter biológico logrado con músculo
Gracilis
toria y no en seguimiento de días, por no contar con la
logística necesaria.
La incontinencia urinaria artificial se logró con la
denervación periesfinteriana. Al utilizar la bandeleta en
“U para la oclusión dio una respuesta muy pobre.
En humanos, se deduce que sí debe ocluir bien la uretra
con la técnica de Burch, o también con el uso de la banda uretral por la mejor fijación tisular de uretra y vejiga,
la uretra más corta y retropúbica en las mujeres.
Pero en nuestra experiencia los mejores resultados se
obtuvieron con el uso de la bandeleta que logró una adecuada oclusión, y que permitía una abertura uretral por
la tracción del músculo gracilis, al ser contraído por estimulación eléctrica dado por un galvanómetro.
Entonces el valor del presente trabajo es que presenta un
nuevo enfoque en el manejo quirúrgico de incontinencia urinaria intratable con indicación de uso de esfínter
urinario artificial.
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B
Entonces el concepto que usamos es el de un esfínter vivo
voluntario que permita oclusión total y apertura uretral a
voluntad.
Músculo
gracilis
Músculo
aductor mayor
Sonda Tunelización
nelaton subcutanea
Figura 4. Etapa III, a) Obtención del colgajo de músculo Gracilis.
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Aún los resultados no son del todo satisfactorios debe
madurar y perfeccionarse la idea con experimentación
en cerdos. Pero ya se ha abierto otra ventana de posibilidades en la Investigación practica quirúrgica urológica,
lo que finalmente redundará en beneficio de los pacientes a quienes nos debemos.
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1. Se demostró la hipótesis: La oclusión artificial de la
uretra, y aperturarla a voluntad con un colgajo de
músculo gracilis.
2. Con las modificaciones se obtuvo una respuesta levemoderada del chorro de orina, lo que implica que
puede ser mejorada.
3. Se deben hacer las modificaciones pertinentes para
mejorar la respuesta cuantitativa del chorro urinario,
ello mediante más experimentación.
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