gratuita - Municipalidad Provincial de Trujillo

gratuita - Municipalidad Provincial de Trujillo

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1'01.10
A.1113
MUNICIPALIDAD PROVINCIAL DE TRUJILLO
SUB GERENCIA DE LICENCIAS Y COMERCIALIZACIÓN
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I. TIPO DE TRA
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Licencia de funcionamie
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Definitiva
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Licencia de funcionamie
autorización de anu CIO 11~
Cese de Actividades
II. DATOS DEL SOLICITANTE
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Licencia de funcionamiento para mercados de abastos y
galerías comerciales
Licencia de funcionamiento para mercados de abastos y
galerías comerciales con autorización de anuncio
Cambio de denominación y razón social en la
licencia de funcionamiento
1
D TRIBUCIÓN
GRATUITA
e/UD - /5-665-
• •
1: APELLIDOS YNOMEIRES O RAZÓN SOCIAL
o
1 o
2. N° de DNI o C.E.
3. CORREO ELECTRÓNICO /
4. NRO. TELÉFONO
RUC
Domicilio Legal
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j Av .
6. AVJJR./CA./KIE.
•
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•
I A -11 7, 1,5 "
R. U1113. AA.HH. OTROS
9. DISTRITO
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7. NRO.
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MZ:
LTE.
1112..
LTE.
121~
1
~1~1F
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10. PROVINCIA
11. DER.RT.MENTa., • "'
Domicilio Fiscal
12. Aa./Jr./CaJPie..
14. Un,. AA.Hil. OTROS
13. NRO.
15. DISTRITO
16. PROVINCIA
INT.
17, DEPARTAMENTO
III. REPRESENTANTE LEGAL (Completar sólo en caso de personas jurídicas que son representadas por un tercero)
"
15.,APELLIDOS T NOMBRES
19. N= DE DNI O C.E.
20. NRO. PARTIDA P. ISUNARTI
21. NRO. TELÉFONO
IV. DATOS DEL ESTABLECIMIENTO
Industria
Servicio
Comercio
M. SECTOR ECONÓMICO
V. OTROS DATOS DEL ESTABLECIMIENTO
32. Croquis de ubicación
•
2L-ÁREA DE rOENCIÓN
74/17 —
A
DE ALMAC.
0,29
31. ÁREA TOTAL HORARIO DE ATENCIÓN
33. Detalle de aviso adosado frontalmente a la fachada
.111•MIMIZIMM11~11
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34.1—aro acorde con la Zonificación y
Compatibilidad de uso de suelos,
COMPATIBLE
38. Número de estacionamientos
Firma y sello conformidad de zo
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UCO
Este formulario tiene carácter de DECLARACIÓN JU
sometie o e a las s
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InSA DE PARTES
Firma del
DNI / CE
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MUNICIPALIDAD PROVINCIAL DE TRUJIL
SUB GERENCIA DE LICENCIAS Y COMERCIALIZACIÓ
DECLARACIÓN JURADA DE OBSERVANCIA DE
CONDICIONES DE SEGURIDAD
-DATOS DEL ESTABLECIMIENTO
NOMBRE DEL SOLICITANTE:
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RAZÓN SOCIAL:
DIRECCIÓN DE ESTABLECIMIENTO:
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EL PROPIETARIO Y/O CONDUCTOR DEL LOCAL DECLARA BAJO
JURAMENTO LO SIGUIENTE
1.1
EL INGRESO O SALIDA DEL LOCAL PRESENTA UN ANCHO LIBRE DE 0.90 M., LA PUERTA NO
ABRE DIRECTAMENTE SOBRE UN DESNIVEL Y LAS VÍAS DE EVACUACIONES SE
ENCUENTRAN LIBRES DE OBSTÁCULOS, VIDRIOS O ESPEJOS
SI
NO
SC
2.0.- ESTRUCTURAS
2.1
EL LOCAL NO PRESENTA SEVERO DETERIORO EN PAREDES, COLUMNAS, TECHOS Y
VIGAS
2.2
EL FALSO TECHO EST FIJO Y NO ES DE MATERIAL INFLAMABLE
3.0.- INSTALACIONES ELÉCTRICAS
3.1
EL TABLERO ELÉCTRICO ES DE MATERIAL NO COMBUSTIBLE (METAL O RESINA), TIENE
INTERRUPTORES TERMOMAGNETICOS (ITM"s) IDENTIFICADOS Y NO UTILIZAN LLAVES
DE CUCHILLA
3.2
EL TABLERO ELÉCTRICO TIENE INTERRUPTORES DIFERENCIALES (PARA INSTALACIONES
NUEVAS A PARTIR DEL 01 DE JULIO DEL 2006)
3.3
NO SE UTILIZA CABLE MELLIZO EN INSTALACIONES FIJAS, EL CABLEADO ELÉCTRICO
SE ENCUENTRA PROTEGIDO MEDIANTE CANALETAS O TUBOS DE PVC Y LAS CAJAS DE
PASO TIENEN TAPA
3.4
LOS TOMACORRIENTES TIENEN CONEXIÓN A TIERRA EN BAÑOS, COCINA Y PARA
EQUIPOS CON ENCHUFE DE TRES ESPIGAS. LOS TOMACORRIENTES SE ENCUENTRAN
EN BUEN ESTADO Y NO SE UTILIZA ADAPTADORES MÚLTIPLES.
3.5
LOS EQUIPOS DE ALUMBRADO (FOCOS, FLUORESCENTES, LAMPARAS, ETC) NO
PRESENTAN CONEXIONES EXPUESTAS, SI CUENTA CON LUCES DE EMERGENCIA, ESTAS
SE ENCUENTRAN OPERATIVAS
3.6
3.7
)1*
TIENE POZO DE PUESTAA TIERRA Y CERTIFICADO DE MEDICIÓN DE LA RESISTENCIA
(MENOR O IGUALA 25 OHM)
LOS ANUNCIOS PUBLICITARIOS CON ENERGÍA ELÉCTRICA TIENE CABLEADO ADECUADO
Y CUENTA CON CONEXIÓN A TIERRA
4.0.- SEGURIDAD Y PROTECCIÓN CONTRA INCENDIOS
4.1
EL LOCAL CUENTA CON SEÑALES DE SEGURIDAD (SALIDAS, RIESGO ELÉCTRICO Y
EXTINTORES)
4.2
EL LOCAL CUENTA CON SEÑALES AL MENOS CON UN EXTINTOR DE POLVO QUÍMICO
SECO DE 6 KG. O UN EXTINTOR POR CADA 25 M2 DE ÁREA. LOS EXTINTORES ESTÁN
OPERATIVOS Y CON CARGA VIGENTE
4.3
LOS MATERIALES Y/O PRODUCTOS ESTÁN ALMACENADOS DE FORMA SEGURA
(EVITANDO QUE SE CAIGAN) SIN OBSTRUIR LAS VÍAS DE EVACUACIÓN
k
4.4
LAS INSTALACIONES DE GAS (GLP) QUE UTILIZAN BALONES MAYORES A 25 KG. TIENEN
TUBERÍAS DE COBRE Y ESTÁN ALEJADOS DE INTERRUPTORES Y TOMACORRIENTES.
LOS BALONES DE GAS SE UBICAN EN LUGARES VENTILADOS Y ALEJADOS DE CUALQUIER
FUENTE DE CALOR
X"
4.5
LAS CAMPANAS Y DUCTOS DE EXTRACCIÓN DE HUMO (CHIMENEAS) SE ENCUENTRAN
LIBRES DE GRASA
Y
>
Finalmente, Declaro que la informac. ' y documentació que he proporcionado es verdadera, en caso contrario me obligo
a resarcir los daños ocasionado y a mir la Rejsponsabi ' ad Penal a que hubiera lugar.
Firma del Administrado:
D.N.I. N':
Gerencia de Desarrollo Sub Gerencia de Licencias
y Comercialización
Económico Local -