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Capítulo
La Epilepsia en la mujer
Resumen:
La epilepsia es la alteración neurológica más
frecuente en la población gineco-obstétrica,
lo que obliga a los gineco-obstetras y a quienes se dedican a la medicina de la mujer a
tener un conocimiento básico de la fisiopatología y tratamiento de la enfermedad.
El objetivo de este artículo es proporcionar
una actualización sobre la forma en que ha
evolucionado el conocimiento de esta enfermedad y cómo enfrentarlo en la edad reproductiva.
Palabras Clave:
Epilepsia, Mujer, Hormonas sexuales, Estrógenos, Progesterona.
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Gerardo Ramírez Samayoa
Medicina Interna.
Neurología de adultos.
Miembro fundador de la Academia de Epilepsia de Guatemala.
Neurólogo del Centro de Epilepsia y Neurocirugía Funcional (HUMANA).
Profesor de post-grado de Medicina Interna (USAC –
HGSJDD).
Profesor de post-grado de Neurología (USAC – HGSJDD).
Abreviaturas:
ARNm = Ácido ribonucleico mensajero.
GABA = Ácido gama-amino-butírico.
GAD = Glutámico descarboxilasa.
 [email protected]
Aspectos generales
Introducción
La epilepsia es la alteración neurológica más común que se
presenta a nivel ginecobstétrico [1], situación que obliga a
los médicos ginecólogos y obstetras y a los que se dedican
a medicina de la mujer a tener un conocimiento básico sobre la fisiopatología y tratamiento de la enfermedad.
Este artículo tiene como objetivo, proporcionar una actualización sobre la forma en que ha cambiado el conocimiento
Ramírez Samayoa G
de esta enfermedad y cómo enfrentarlo en sus distintas fases, especialmente en la edad reproductiva por lo que nos
centramos en ese punto.
Datos epidemiológicos
Lamentablemente, en nuestro medio no se cuenta con datos
epidemiológicos que permitan conocer la importancia de la
enfermedad epiléptica en la mujer, lo que hace que recurramos a estadísticas extranjeras efectuadas en un medio social
y económico diferente al nuestro, que si bien no reflejan
nuestra realidad por lo menos permite extrapolar los datos.
En EEUU, alrededor de un 1 millón de mujeres epilépticas
se encuentran en edad reproductiva y se reportan anualmente 24,000 embarazos [2].
Este tipo de informes tiene las siguientes ventajas: son prospectivos/observacionales, reflejan la práctica diaria, tienen
una base amplia y por lo tanto un número adecuado de casos y tienden a homogenizar la población. Sus desventajas
sin embargo, es que no son aleatorizados, no controlan la
población, son muy selectivos en su reportes, y si no hay
cuidado tienden a heterogenizar la muestra, y por otra
parte las variables de estudio pueden ser incompletas. No
obstante la observación anterior recomiendo ampliamente
su lectura y discusión.
Hormonas sexuales y epilepsia
Vamos a partir de un hecho simple pero comprobado que
afecta a epilépticos de ambos sexos. Las convulsiones sean
generalizadas o parciales en estado post-ictal o pasada la
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La epilepsia en la mujer
crisis, pueden provocar una elevación aguda de las hormonas reproductivas: prolactina, hormona luteinizante y hormona folículo estimulante. Las dos primeras, se elevan en
ambos sexos. El porqué de esta relación no está claro, sin
embargo se considera como ejemplo las crisis del lóbulo
temporal, en las que se considera que existe una relación
entre los focos convulsivos y las conexiones o circuitos con
la región temporo-amigdalina y el eje hipotálamo hipófisis
[2, 3].
Hormonas sexuales y epilepsia en la mujer
Centrándonos en la mujer, vemos que las disfunciones endocrinas reproductivas son más comunes en mujeres con
epilepsia que en la población en general [4]. Esto obedece en
principio al sistema hormonal femenino y su forma de relacionarse con la enfermedad; cómo es afectado en su funcionamiento o cómo puede afectar el desarrollo de convulsiones, como sucede en la llamada “epilepsia catamenial” [5].
Sin embargo el problema no se reduce a las anteriores conclusiones sino que abunda en su complejidad al sumar los
efectos de los fármacos antiepilépticos que se utilizan en su
tratamiento.
Obviamente estas alteraciones tienen un amplio espectro de
efectos que sintetizamos en un orden:
Las hormonas reproductivas (estrógenos y progesterona) y
la epilepsia.
Los efectos de los fármacos antiepilépticos
Los efectos de la epilepsia y los fármacos antiepilépticos en
la fertilidad.
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Los efectos de la epilepsia y los fármacos antiepilépticos
durante el embarazo y el efecto de este en la epilepsia.
Los efectos de la epilepsia y los fármacos antiepilépticos en
el desarrollo fetal.
Teratogenia de la epilepsia y de los fármacos antiepilépticos manifestados en malformaciones congénitas menores y
mayores [5, 6].
Las hormonas femeninas (estrógenos y progesterona) y la
epilepsia.
Se conoce que los neuro-esteroides influencian la excitabilidad cerebral y que las hormonas reproductoras femeninas:
los estrógenos y la progesterona, tienen este efecto y pertenecen a este género [7]. En epilepsia experimental sus fluctuaciones durante un ciclo reproductivo cambian la susceptibilidad a las crisis convulsivas [4].
a) Estrógenos
Hay que mencionar que el origen de los estrógenos no es
solamente periférico sino también se producen en el mismo
sistema nervioso central. Sus acciones envuelven una variedad de efectos que incluyen la modulación de la expresión
genética, la liberación de neurotransmisores, y la interacción con receptores de estos últimos [8]
Hay una investigación muy amplia con respecto a los efectos pro-convulsivos de los estrógenos desde hace más de
medio siglo, partiendo del hecho de bajan el umbral convulsivo en las crisis provocadas por electrochoque. Incluso
cuando se aplican tópicamente generan nuevos focos epilépticos, o activan a los preexistentes [9]. En modelos experimentales se ha considerado que afectan la excitabilidad
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La epilepsia en la mujer
neuronal tanto por alterar la membrana como por el sistema de segundo mensajero [8]. Se ha publicado por otra
parte que alteran las acciones del GABA, principal inhibidor del sistema nervioso central, reduciendo el funcionamiento del complejo receptor GABAA y con ello la conductancia del cloro. Se ha demostrado que los efectos a largo
plazo de los estrógenos en la excitabilidad neuronal obedecen a la inhibición de la síntesis del GABA en el núcleo arcuato, núcleo ventromedial del hipotálamo, y en el grupo
neuronal centromedial de la amígdala [9]. Esto último regulando el ARNm, que codifica la enzima GAD, que en último
término controla la síntesis del neurotransmisor inhibidor
[10]. Todas estas investigaciones y publicaciones fueron
reunidas y analizadas por Jana Velisková que lo publicó en
un excelente trabajo [8]. En este revisó el origen y funciones
de los estrógenos a nivel cerebral y sus propiedades proconvulsivas. Estudió el tipo de estrógenos, la dosis y vía de
administración, los niveles basales de la hormona y la vía
genómica y no genómica, llegando a la conclusión de que
hay estrógenos como el β estradiol que tienen un efecto
neuroprotector o anticonvulsivo. Lo anterior demuestra
que las acciones de los estrógenos a nivel del sistema nervioso central y su relación con la epilepsia es un tema amplio en el que queda mucho por investigar.
b) Progesterona
Del lado contrario al efecto pro-convulsivo atribuido a los
estrógenos, está el efecto neuroprotector y anticonvulsivo
de la progesterona. Básicamente su acción es desarrollada
por su metabolito la alopregnanolona [11]. En epilepsia experimental se ha visto que reduce las espigas inter-ictales
producidas por la aplicación de penicilina cortical, del
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mismo modo que suprime el kindling1. El kindling está
asociado con un progresivo incremento en la severidad y
duración de convulsiones, un decremento del umbral convulsivo y degeneración en regiones límbicas que remedan
lo que ocurre en la epilepsia del lóbulo temporal [12].También ejerce un efecto protector sobre crisis focales provocadas en animales, y eleva el umbral en convulsiones producidas por electrochoque [12, 13].
La acción anticonvulsiva de la alopregnanolona es potente
y como se mencionó en varios modelos de epilepsia experimental [12], se considera que su acción es a nivel de receptor
GABAA a través de varias vías de modulación alostérica [14].
Esta sustancia al igual que los neuroesteroides es altamente
lipofílica y atraviesa la barrera hematoencefálica difundiéndose en las membranas celulares. Sus mayores formas isomorfas consisten en dos subunidades β y una γ2 localizadas
primariamente en las sinapsis. Los efectos van directamente sobre los canales de Cl-, al incrementar su corriente
aumenta la hiperpolarización reduciendo con esto la excitabilidad celular[16] Sus efectos sobre el umbral convulsivo
durante el período menstrual no están del todo entendidos.
Aunque también se ha encontrado en modelos de epilepsia
experimental, animales en los que ambos, progesterona y
alopregnalonona, exacerban las crisis[17]
Para los médicos no familiarizados con los métodos experimentales
de investigación de la epilepsia, “kindling” se refiere al proceso por medio del cual una corriente eléctrica sub-convulsiva se aplica repetidamente en una región límbica como la amígdala o el hipocampo, resultando en un progresivo incremento en la electrografía y actividad comportamental de tipo convulsivo.
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La epilepsia en la mujer
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