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ISSN: 1888-9891
REVISTA DE PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL
Órgano Oficial
de la Sociedad Española
de Psiquiatría
y de la Sociedad Española
de Psiquiatría Biológica
Volumen 3, Número 2.
Abril-Junio 2010
EDITORIAL
Hacia nuevos sistemas de diagnóstico: proceso, preguntas y dilemas
ORIGINALES
Déficit atencionales y respuesta al tratamiento farmacológico
en pacientes con esquizofrenia resistente al tratamiento:
Resultados mediante análisis factorial confirmatorio
Evaluación de la eficacia del tratamiento ambulatorio involuntario
para reducir la atención hospitalaria
Percepción subjetiva de déficit cognitivos en esquizofrenia:
su relación con insight y otras medidas cognitivas
ORIGINALES BREVES
ABRIL-JUNIO 2010
La violencia de género en la atención psiquiátrica y psicológica
especializada: ¿es relevante la violencia de género
para nuestros profesionales?
- VOLUMEN 3 - NUMERO 2
Psicoterapiagenética: ¿influyen los genes en la
adherencia a la psicoterapia?
AGENDA
www.elsevier.es/saludmental
Órgano Oficial de la Sociedad Española de Psiquiatría
y de la Sociedad Española de Psiquiatría Biológica
Sociedad Española de Psiquiatría
Sociedad Española de Psiquiatría Biológica
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F. Vaz Leal (Badajoz)
Sumario
Volumen 3, Número 2/2010
EDITORIAL
37
Hacia nuevos sistemas de diagnóstico: proceso, preguntas y dilemas
R.D. Alarcón
ORIGINALES
40
Déficit atencionales y respuesta al tratamiento farmacológico
Resultados mediante análisis factorial confirmatorio
P. Sánchez, N. Ojeda, E. Elizagárate, J. Peña, J. Ballesteros, A.B. Yoller,
M. Gutiérrez, L. Casais y J. Ezcurra
50
Evaluación de la eficacia del tratamiento ambulatorio involuntario
para reducir la atención hospitalaria
M. Hernández-Viadel, C. Cañete Nicolás, J.F. Pérez Prieto,
G. Lera Calatayud y M. Gómez Beneyto
55
Percepción subjetiva de déficit cognitivos en esquizofrenia:
su relación con insight y otras medidas cognitivas
R. Bengochea Seco, D. Gil Sanz, M. Fernández Modamio, M. Arrieta Rodríguez,
R. Sánchez Calleja, R. Prat Solís, A. Arce López y A. Álvarez Soltero
ORIGINALES BREVES
61
La violencia de género en la atención psiquiátrica y psicológica
especializada: ¿es relevante la violencia de género para
nuestros profesionales?
J. Cobo, R. Muñoz, A. Martos, M. Carmona, M. Pérez, R. Cirici y G. García-Parés
68
Psicoterapiagenética: ¿influyen los genes en la adherencia
a la psicoterapia?
V. Pérez, J.C. Pascual, J. Soler, T. Tiana, A. Cortés, M. Baiget,
A. Martín-Blanco y E. Álvarez
AGENDA
72
Contents
Volume 3, Number 2/2010
EDITORIAL
37
Towards new diagnostic systems: Process, questions, and dilemmas
R.D. Alarcón
ORIGINAL ARTICLES
40
Attention deficits and response to drug therapy in patients
with treatment-resistant schizophrenia: results through
confirmatory factor analysis
P. Sánchez, N. Ojeda, E. Elizagárate, J. Peña, J. Ballesteros, A.B. Yoller,
M. Gutiérrez, L. Casais and J. Ezcurra
50
Evaluation of the efficacy of involuntary outpatient treatment
in reducing the use of mental health services in hospital
M. Hernández-Viadel, C. Cañete Nicolás, J.F. Pérez Prieto,
G. Lera Calatayud and M. Gómez Beneyto
55
Cognitive complaints in schizophrenia: relationship with insight
and other cognitive measures
R. Bengochea Seco, D. Gil Sanz, M. Fernández Modamio,
M. Arrieta Rodríguez, R. Sánchez Calleja, R. Prat Solís,
A. Arce López and A. Álvarez Soltero
BRIEF REPORTS
61
Violence against women in mental health departments: Is it relevant
for mental health professionals?
J. Cobo, R. Muñoz, A. Martos, M. Carmona, M. Pérez,
R. Cirici and G. García-Parés
68
Pyschotherapygenetics. Do genes influence psychotherapy adherence?
V. Pérez, J.C. Pascual, J. Soler, T. Tiana, A. Cortés, M. Baiget,
A. Martín-Blanco and E. Álvarez
CALENDAR
72
ARTICLE IN PRESS
Rev Psiquiatr Salud Ment (Barc.) 2010;3(2):37–39
EDITORIAL
Hacia nuevos sistemas de diagnóstico: proceso, preguntas y dilemas
Towards new diagnostic systems: Process, questions, and dilemmas
Renato D. Alarcóna,b
a
Mayo Clinic College of Medicine, Mood Disorders Unit, Mayo Psychiatry and Psychology Treatment Center, Rochester,
Minnesota, USA
b
Honorio Delgado Chair, Universidad Peruana Cayetano Heredia, Lima, Perú
Recibido el 13 de julio de 2009; aceptado el 30 de julio de 2009
Disponible en Internet el 1 de junio de 2010
El diagnóstico en psiquiatrı́a — tópico fascinante y de crucial
importancia para muchos, incierto y difuso para otros— se
está convirtiendo rápidamente en un tema clave de interés
en los cı́rculos académicos y clı́nicos, a lo largo del mundo. Es
bien conocido que 2 grandes organismos, la Asociación
Americana de Psiquiatrı́a (American Psychiatric Association,
APA) y la Organización Mundial de la Salud (OMS), están
colaborando en la elaboración de las nuevas ediciones de sus
manuales de diagnóstico: la quinta edición del Manual
Diagnóstico y Estadı́stico de los Trastornos Mentales (DSM-5)
de la APA, y el apartado Salud Mental de la undécima edición
de la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-11).
Los grupos de trabajo y los comités que abordan esta área tan
compleja están también intentando responder a preguntas
sumamente interesantes y resolver dilemas cuya complejidad
va en aumento. En general, el proceso no solo es un reto
intelectual, sino también social y cultural; y, si tenemos en
cuenta factores tales como la globalización, la migración,
las diferencias ideológicas, los conflictos, los desastres
naturales, la crisis económica y mucho más, el tema posee
además relevancia polı́tica1,2.
Si tomamos el DSM-IV-TR como ejemplo, diversas áreas de
diagnóstico psiquiátrico se enfrentan, en primer lugar, a
importantes limitaciones. Es bien conocido que debido a la
falta de información uniforme sobre la etiologı́a y fisiopatologı́a de los trastornos mentales, el DSM-IV-TR se basa
principalmente en criterios de diagnóstico descriptivo; sin
embargo, los criterios son una mezcla de sı́ntomas y
caracterı́sticas conductuales que conducen a sistemas de
Correo electrónico: [email protected]
diagnóstico basados en el consabido )consenso de expertos*3.
Además, existen relaciones poco claras entre validez,
severidad, discapacidad y algunos aspectos cuantitativos del
diagnóstico. Perfilar los puntos de intersección de la
transición de la normalidad a la patologı́a (off-cutting points)
en términos de gravedad, por ejemplo, darı́a lugar a
opiniones sumamente incompatibles en los distintos puntos
del espectro clı́nico4 que se han recomendado para cada uno
de los principales grupos de trastornos mentales.
Por otro lado, se acepta cada vez más que, a pesar de los
grandes adelantos logrados en torno a las bases neurocientı́ficas de los trastornos mentales, no existen actualmente
biomarcadores bien definidos que se puedan utilizar en
psiquiatrı́a clı́nica. Tendrán que pasar varias décadas para
que esto suceda5. Esto, junto con la ausencia ya admitida de
signos o sı́ntomas patognomónicos en psiquiatrı́a, ha
conducido a realidades clı́nicas tales como tasas elevadas
de comorbilidad, cantidad excesiva de diagnósticos )sin
especificar* (NotOtherwiseSpecified (NOS), heterogeneidad
entre pacientes que, en teorı́a, pertenecen al mismo grupo,
y un curso clı́nico que, debido al modo en que se lleva a cabo
el proceso de diagnóstico, puede parecer predeterminado y
artificial6. En estas circunstancias, el diagnóstico diferencial, un ejercicio clı́nico esencial para la buena práctica,
puede resultar difı́cil y confuso.
El enfoque multiaxial actual no engloba todos los
componentes principales de las categorı́as diagnósticas.
Las entidades identificadas en la entrevista diagnóstica
también pueden variar según la edad y el número de
variables de desarrollo que, por comodidad, se pasan por
alto: el diagnóstico, por consiguiente, es el resultado de una
1888-9891/$ - see front matter & 2009 SEP y SEPB. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
doi:10.1016/j.rpsm.2009.07.001
ARTICLE IN PRESS
38
consideración sumamente transversal (cross-cutting), más
que longitudinal7. Para complicar aún más las cosas, la
ausencia de evaluación de los componentes socio-culturales,
o la debilidad de la misma, añade una laguna importante en
el proceso diagnóstico8,9. Un diagnóstico psiquiátrico, a
diferencia de sus equivalentes en otras ramas de la
medicina, no ofrece la posibilidad de contar con inequı́vocos
)sı́ntomas diana* para el tratamiento, debido, entre otras
razones, a la ausencia o inutilidad de un criterio de
respuesta clı́nica. Un resultado perjudicial de todo esto es
el abuso de la polifarmacia, práctica que refleja lo que
muchos injustamente consideran la irrelevancia del diagnóstico en psiquiatrı́a10.
Las consecuencias negativas de un sistema de diagnóstico
deficiente son múltiples. Además de hacer hincapié en las
caracterı́sticas clı́nicas más estudiadas de cualquier condición, un error en muchos de los programas de educación
psiquiátrica es el uso de los manuales de diagnóstico como si
fuesen libros de texto de psiquiatrı́a clı́nica, lo cual conduce
a que los criterios de diagnóstico se consoliden como
)principios sagrados* y a la excesiva comorbilidad y
polifarmacia ya mencionadas. Los estudios clı́nicos epidemiológicos de múltiples orı́genes ofrecen semejanzas, pero
más que nada, variaciones significativas que interfieren con
un enfoque de diagnóstico mejor organizado en una
población dada. El hecho de que las diferencias culturales
de las muestras originales contribuyan de forma decisiva a
estos hallazgos, no ha recibido la atención debida, y se ha
enmascarado con afirmaciones sobre )consideraciones étnicas y raciales*11. Los subtipos clı́nicos, las condiciones
subumbrales y la invocación subjetiva, inestable y carente
de empiricismo de los viejos y nuevos criterios contribuyen a
un conocimiento que es heterogéneo, y que varia dentro del
mismo paı́s o región geográfica del mundo, además de ser
confuso y, en muchos casos, arbitrario.
Los objetivos perseguidos por los individuos y grupos que
trabajan en los nuevos sistemas de diagnóstico hacen hoy más
hincapié en la validez diagnóstica, en bases etiopatogénicas,
con énfasis en los componentes neurobiológicos y los enfoques
dimensionales, la inclusión clara y la aceptación de la salud
pública y de las perspectivas sociales/culturales, una colaboración internacional e interinstitucional y, por último, pero no
menos importante, el fomento de la investigación en áreas
orientadas tanto hacia un diagnóstico más claro como a
tratamientos más eficaces12,13. En este contexto, el uso de los
hallazgos factuales (evidence-based) de la literatura especializada para apoyar cualquier nuevo cambio o innovación en el
sistema es, desde luego, bienvenido por todos, ya que la
intención es buena y heurı́sticamente sólida14. También se
invoca en los debates a su concepto )gemelo*, la investigación
del desenlace clı́nico (outcome research). Se mencionan una y
otra vez los factores protectores y de riesgo, la calidad de
vida, las covariables ambientales (como precipitantes o
modificadores), los temas de desarrollo, de género y cultura,
etc. Debe debatirse la definición de trastorno mental, el
porvenir del sistema multiaxial, el número total de entidades
clı́nicas que deben incluirse al final del proceso, la incorporación de la experiencia subjetiva del paciente, la utilidad
clı́nica de los nuevos manuales y qué hacer con la información
los profesionales experimentados intuyen o conocen, pero que
por diversas razones, no se incluye necesariamente como
)prueba o evidencia en la bibliografı́a15–17*. La declaración de
R.D. Alarcón
que )la ausencia de pruebas no es prueba de ausencia*
resuena profundamente en muchos cı́rculos clı́nicos.
Uno de los debates centrales gira alrededor de qué hacer
con el actual modelo categórico de diagnóstico, y cuáles son
las perspectivas respecto a la fuerza de su antitesis, el
modelo dimensional. Es bien conocido que el enfoque
categórico implica un conjunto de sı́ntomas y signos preciso,
especı́fico, y bien descrito. La discapacidad y el distress no
son parte de la entidad clı́nica subyacente y el umbral de
diagnóstico no tiene que ser necesariamente demasiado
alto. Su virtud principal, según sus partidarios, pero también
su mayor defecto, según los crı́ticos, es que el modelo
categórico es un enfoque del tipo )blanco o negro*, )sı́ o
no*. Los criterios descriptivos de diagnóstico no proporcionan necesariamente información sobre la etiologı́a y la
fisiopatologı́a de los trastornos mentales; en un intento de
ser )minucioso*, es posible que el profesional explore un
número desmesurado de áreas y encuentre numerosas
entidades concomitantes que no reflejan necesariamente
la realidad clı́nica de un paciente dado18.
Para el modelo dimensional, por otra parte, la discapacidad y el distress son factores esenciales, las dimensiones
suponen abarcar de forma amplia los aspectos o áreas de
importancia clı́nica, y el umbral diagnóstico debe ser tan
alto como sea necesario para que tenga valor predictivo19.
Desde una perspectiva biológica, deberı́an existir ya sea
numerosos genes que interactúan con los precipitantes
ambientales, varios niveles de penetración, o múltiples
polimorfismos y otras variantes que, aunque se indentifiquen, pueden hacer el manejo sumamente difı́cil20. De igual
manera, la evaluación de dimensiones mediante extensos
conjuntos de rasgos largos puede hacer la tarea bastante
compleja, con consecuentes dificultades logı́sticas en la
práctica clı́nica. A pesar de su potencial e incluso de sus
importantes ventajas, el modelo dimensional, muestra aún
escasez de pruebas empı́ricas; el uso de escalas múltiples y
otros instrumentos para el tratamiento y la respuesta clı́nica
puede hacer de la evaluación y el manejo una tarea
bastante onerosa.
Teniendo en cuenta las ventajas y desventajas, las
virtudes y defectos de los dos modelos, la solución lógica
serı́a establecer una fórmula conciliatoria entre ambos. Una
combinación (modelo hı́brido) de los enfoques categórico y
dimensional incluirı́a correlatos de importancia clı́nica,
permitirı́a una identificación gradual y clara de la entidades
desde lo dimensional a lo categórico, harı́a posible una mejor
definición de los endofenotipos e indicaciones de tratamiento estrechamente relacionadas con la gravedad de la
condición y la competencia del profesional21. Conducirı́a
también a investigaciones conjuntas que podrı́an ayudar a
identificar las bases neurobiológicas más comunes de los
distintos trastornos, a un nivel sindrómico (o endofenotı́pico), reduciendo, por consiguiente, la posibilidad de heterogeneidades clı́nicas. Este es, sin duda, el mayor reto actual.
Independientemente de si el DSM-5 y el CIE-11 serán lo
suficiente similares como para que con el tiempo conduzcan
a la adopción de un sistema de diagnóstico global22, o existan
sistemas nacionales o regionales con elementos comunes en
las manifestaciones claves, pero que respeten las diferencias
sociales y culturales en la etiopatogénesis y sintomatologı́a
de cualquier condición, lo importante es reducir las
diferencias del lenguaje clı́nico, utilizar instrumentos de
ARTICLE IN PRESS
Hacia nuevos sistemas de diagnóstico: proceso, preguntas y dilemas
medición similares y comparables, y lograr una evaluación
objetiva de los resultados—todo ello como preludio a la
mejora global de la calidad de vida del paciente. Tales son
las ambiciosas, pero justas, aspiraciones de ciudadanos y
profesionales, familias, comunidades, naciones y del mundo
en general.
Bibliografı́a
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Dilemmas in Psychiatric Diagnosis. Washington DC: American
Psychiatric association; 2003.
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ARTICLE IN PRESS
ORIGINAL
Déficit atencionales y respuesta al tratamiento farmacológico
Resultados mediante análisis factorial confirmatorio
Pedro Sáncheza, Natalia Ojedaa,b,c,, Edorta Elizagáratea,c,d, Javier Peñab,
Javier Ballesterosd,c, Ana B. Yollera, Miguel Gutiérrezc,d,e, Leonardo Casaisf y
Jesús Ezcurraa
a
Unidad de Psicosis Refractaria, Hospital Psiquiátrico de Álava, Vitoria, Álava, España
Departamento de Psicologı́a, Universidad de Deusto, Bilbao, Vizcaya, España
c
Centro de Investigación Biomédica en Red de Salud Mental (CIBERSAM), Madrid, España
d
Departamento de Neurociencias, Facultad de Medicina, Universidad del Paı́s Vasco, Leioa, Vizcaya, España
e
Servicio de Psiquiatrı́a, Hospital Santiago, Vitoria, Álava, España
f
Departamento de Neurociencias, Universidad de Cádiz, Cádiz, España
b
Recibido el 7 de abril de 2009; aceptado el 11 de febrero de 2010
Disponible en Internet el 12 de mayo de 2010
PALABRAS CLAVE
Esquizofrenia
resistente a
tratamiento;
Análisis factorial
confirmatorio;
Psicopatologı́a;
Rendimiento cognitivo
Resumen
Introducción: No hay datos experimentales que confirmen si, en cuanto al patrón de
funcionamiento neuropsicológico, los pacientes con esquizofrenia resistente al tratamiento con neurolépticos difieren de los pacientes que muestran una respuesta
farmacológica adecuada.
Método: Se reclutó a 52 pacientes con psicosis resistente a tratamiento farmacológico
(ERT) y 42 pacientes con esquizofrenia no resistente a tratamiento (ENRT), siguiendo los
criterios de Kane et al (1988). Además, se reclutó una muestra de 46 controles sanos (NC)
apareados por edad, sexo y nivel educativo. Las medidas clı́nicas incluidas fueron las
escalas PANSS (Escala de Sı́ntomas Positivos y Negativos), de discapacidad funcional (WHODAS) y de Impresión Clı́nica Global (CGI).
Resultados: Mediante el empleo de análisis factorial confirmatorio, obtuvimos una
estructura cognitiva latente de seis factores cognitivos: atención, velocidad de
procesamiento, memoria verbal, memoria de trabajo, fluidez verbal y funciones
ejecutivas. Como era esperable, el grupo control rindió mejor que los dos grupos de
pacientes (tanto ERT como ENRT) en todos los dominios neuropsicológicos. Además, el
grupo ERT rindió en tareas atencionales significativamente peor que el grupo ENRT, a pesar
de que no diferı́an en edad de inicio de la enfermedad, número de hospitalizaciones y
tiempo de hospitalización. Desde el punto de vista clı́nico, el grupo ERT presentaba mayor
Autor para correspondencia.
Correo electrónico: nojeda@fice.deusto.es (N. Ojeda).
doi:10.1016/j.rpsm.2010.02.001
ARTICLE IN PRESS
Atención y esquizofrenia refractaria al tratamiento
41
severidad de sı́ntomas positivos (po0,01) y mayor deterioro general (po0,01), lo que no
se traducı́a en mayor discapacidad funcional.
Conclusiones: Los resultados obtenidos no permiten concluir la existencia de un perfil
neuropsicológico especı́fico en pacientes no respondedores al tratamiento con neurolépticos. El único parámetro diferencial fue el rendimiento en el dominio atencional. Nuestros
hallazgos son más coherentes con la hipótesis del )fenómeno clı́nico continuo* y se
distancian de la clasificación categórica de este trastorno mental.
& 2009 SEP y SEPB. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
KEYWORDS
Treatment-resistant
schizophrenia;
Confirmatory factorial
analysis;
Psychopathology;
Cognitive
performance
Attention deficits and response to drug therapy in patients with treatment-resistant
schizophrenia: results through confirmatory factor analysis
Abstract
Introduction: There are no experimental data that demonstrate whether patients with
neuroleptic-resistant schizophrenia differ or not in their pattern of neuropsychological
functioning from patients with adequate drug response.
Method: Fifty-two patients with drug-resistant psychosis (DRP) and 42 patients with
schizophrenia not resistant to treatment (NDRP) were recruited following the criteria of
Kane et al (1988). A sample of 45 healthy controls matched by age, sex and educational
level was also recruited. The clinical evaluations used were the Positive and Negative
Symptom Scale (PANSS), functional disability (WHO-DAS) and the Clinical Global Impression
(CGI) scale.
Results: Through the use of confirmatory factor analysis, we obtained a latent cognitive
structure of six cognitive factors: attention, processing speed, verbal memory, working
memory, verbal fluency and executive functions. As expected, the control group
performed better than the two patient groups (both DRP and NDRP) in all neuropsychological domains. Additionally, the DRP group scored significantly worse in attention
than the NDRP group even though no differences between these two groups were found in
age of disease onset, number of hospitalizations or length of hospitalization. From a
clinical point of view, the DRP group showed greater severity of positive symptoms
(po0.01) and higher global deterioration (po0.01), which did not translate into greater
functional disability.
Conclusions: The results obtained do not allow us to conclude that there is a specific
neuropsychological profile in neuroleptic-resistant patients. The only differential
parameter was performance in the attentional domain. Our findings better fit the
hypothesis of a )clinical continuum* and differ from the categoric classification of this
mental disorder.
& 2009 SEP y SEPB. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.
Introducción
La literatura cientı́fica ha señalado que los pacientes con
esquizofrenia que muestran una mejorı́a con tratamiento
antipsicótico y los que permanecen severamente sintomáticos a pesar del tratamiento farmacológico adecuado
podrı́an representar dos subgrupos de pacientes con una
patogenia diferenciada1–3. La esquizofrenia resistente al
tratamiento (ERT) fue definida por Kane et al4 en el
Clozapine Registration Trial como la falta de respuesta
terapéutica del paciente a tres antipsicóticos diferentes a
grandes dosis.
Los estudios previos que han identificado variables
predictoras de buen o mal pronóstico en la esquizofrenia
resistente al tratamiento (ERT) concluyen que el sexo
femenino5, la edad de inicio tardı́a6, la ausencia de
complicaciones obstréticas en el nacimiento7 y la menor
presencia de signos neurológicos menores8 son predictores
de buena respuesta terapéutica. Por el contrario, un mal
ajuste premórbido7,9, un mal ajuste psicosexual durante la
adolescencia tardı́a10, la duración de la psicosis no
tratada11,12 y la calidad de vida13 se asocian a una respuesta
no favorable al tratamiento antipsicótico. Sin embargo, los
resultados de estudios sobre otras variables fisiológicas no
han sido concluyentes hasta la fecha. Hay evidencia de que
hallar altas concentraciones de ácido homovalı́nico antes del
tratamiento se podrı́a relacionar con una mejor respuesta a
los fármacos antipsicóticos en la esquizofrenia14,15. No
obstante, los estudios de neuroimagen con tomografı́a
computarizada por emisión positrónica (PET) y monofotónica (SPECT) han hallado grados similares de ocupación de
los receptores D2 en pacientes con ERT y pacientes que
responden al tratamiento con antipsicóticos tı́picos16.
Estos hallazgos explicarı́an también la falta de mejorı́a
por ambos grupos, respondedores y no respondedores, ante
aumentos de las dosis significativos17. Todos estos resultados
respaldan la hipótesis de que los pacientes con ERT podrı́an
representar un fenotipo de esquizofrenia distinto1.
La disparidad de resultados en los estudios puede deberse
en parte a la falta de consenso para definir el concepto de
ARTICLE IN PRESS
42
P. Sánchez et al
ERT. Originalmente, el concepto de ERT era sinónimo de
esquizofrenia crónica o historia de múltiples hospitalizaciones18. La publicación de criterios alternativos por Kane
et al4 y el Remission in Schizophrenia Working Group19
propiciaron una mayor caracterización del concepto y, en
consecuencia, un aumento de la investigación experimental
que trató de identificar las caracterı́sticas particulares de
este perfil en la esquizofrenia16,20–22. Los criterios del
Remission in Schizophrenia Working Group se basan en la
ausencia o la persistencia de algunos sı́ntomas positivos y
negativos medidos mediante las escalas PANSS, SANS/SAPS y
BPRS.
Los criterios de Kane han mostrado una serie de
inconvenientes que los conviertien en una herramienta de
difı́cil utilización en el ámbito clı́nico, por las siguientes
razones:
Se basan sólo en la persistencia de sı́ntomas positivos e
ignoran la severidad de otros sı́ntomas como los negativos
o cognitivos. Sin embargo, serı́an los sı́ntomas negativos,
de acuerdo con hallazgos posteriores23, lo que explica
gran parte de la variación de la discapacidad funcional en
la esquizofrenia.
Establecen clasificaciones rı́gidas de pacientes respondedores y no respondedores. Esta dicotomı́a no explica con
precisión un hecho frecuentemente observado en la
práctica clı́nica, y es que la respuesta al tratamiento
se entiende mejor como un continuo más que como
una dicotomı́a. La mayorı́a de los pacientes se
incluirı́an en la categorı́a de )respondedores subóptimos*
de Barnes et al17.
Por todo ello, los criterios de Kane han resultado ser
excesivamente estrictos en su aplicación a la práctica
clı́nica. Con todo, son los criterios de resistencia al
tratamiento más fiables y más ampliamente utilizados en
el ámbito de la investigación.
Con posterioridad al desarrollo de este estudio, el
Remission in Schizophrenia Working Group19 desarrolló una
definición consensuada de remisión aplicable a la esquizofrenia. Ası́, se definió la remisión utilizando un umbral
absoluto de severidad de sı́ntomas diagnósticos de la
esquizofrenia, más que un porcentaje de mejorı́a a partir
de una lı́nea basal. Estos criterios de remisión definen la
remisión como un nivel de intensidad de los sı́ntomas bajomedio, donde la ausencia o la presencia lı́mite o leve de
sı́ntomas no influye en la conducta del individuo. Este grupo
de trabajo excluye explı́citamente de los criterios la mejorı́a
en sı́ntomas cognitivos y funcionamiento psicosocial por la
falta de hallazgos en estos ámbitos. Aunque estos criterios
definen con precisión lo que significa la remisión, fallan a la
hora de designar todos los casos que se encuentran por
encima del umbral de severidad de sı́ntomas, por lo que no
se los puede considerar en remisión. No está claro si se
deberı́a considerar estos casos de falta de remisión como no
respondedores, refractarios o pacientes con ERT.
Ninguno de estos dos criterios (Kane y Andreasen) incluye
factores cognitivos o funcionales, a pesar de la abundante
evidencia que apoya la relevancia de estos déficit en la
esquizofrenia, especialmente en las muestras crónicas.
Dicha literatura ha confirmado un deterioro cognitivo
especı́fico y generalizado en pacientes con ERT en
comparación con pacientes con esquizofrenia no resistente
a tratamiento (ENRT). Joober et al24 publicaron el primer
estudio basado especı́ficamente en un subgrupo de pacientes con ERT con el objetivo de analizar el grado especı́fico de
deterioro en siete dominios cognitivos: atención-vigilancia,
abstracción-flexibildad, organización espacial, procesamiento visuomotor, memoria visual, habilidades verbales y
memoria verbal. Compararon a 39 pacientes con ERT, 36
pacientes con ENRT y 36 controles apareados. Tanto los
pacientes con ERT como los de ENRT obtuvieron puntuaciones significativamente inferiores que el grupo control en
todos los dominios evaluados. Sin embargo, los pacientes
con ENRT presentaron la remisión total de los sı́ntomas, no
tuvieron recaı́das y rindieron significativamente mejor que
los pacientes con ERT en habilidades verbales, aprendizaje y
memoria verbal y memoria visual. Consecuentemente,
Joober et al indicaron que la peor respuesta a fármacos
antipsicóticos y el deterioro cognitivo son dos rasgos
compartidos por un subgrupo especı́fico de pacientes.
Además, los autores concluyeron que las variables neuropsicológicas podrı́an ser un marcador de la respuesta al
tratamiento farmacológico en la ERT. Los déficit neuropsicológicos varı́an en el perfil y la severidad de la esquizofrenia25, y dicha dispersión podrı́a esconder posibles perfiles
de subgrupos en la enfermedad.
Este interesante hallazgo se opone a hipótesis previas1
acerca de la dificultad para subclasificar a los pacientes con
esquizofrenia en subgrupos según su respuesta al tratamiento farmacológico. Barnes et al17 señalan que los
pacientes con esquizofrenia podrı́an ser clasificados en
grupos con una respuesta óptima al tratamiento frente a
los que muestran una respuesta no óptima o mediante una
variable de respuesta continua, más que categórica, de
grupo de respondedores frente a no respondedores.
Por lo tanto, nuestro objetivo en este estudio es analizar
la contribución de las variables neuropsicológicas como
predictores diferenciales de la respuesta al tratamiento
farmacológico en pacientes con esquizofrenia. Hipotetizamos que: a) los pacientes con ERT y ENRT presentarı́an un
deterioro cognitivo significativo en comparación con el
grupo control; b) el grupo de ERT presentarı́a unas tasas
de deterioro cognitivo superiores a las mostradas por el
grupo de ENRT, y c) en el grupo de ERT, el perfil cognitivo se
relacionarı́a de manera diferencial con el resultado clı́nico y
funcional.
Métodos
Participantes
Se reclutó a 95 pacientes hospitalizados en el Hospital
Psiquiátrico de Álava (76 varones, 14 mujeres; años de
educación formal, 10,1772,8), con edades de 18 a 65 años
(media, 36,09710,68). Los pacientes fueron diagnosticados
de esquizofrenia según criterios del DSM-IV)26, mediante la
entrevista clı́nica semiestructurada SCID-I. Los criterios de
exclusión fueron historia previa de traumatismo craneoencefálico con más de 1 h de pérdida de conciencia, retraso
mental o condición neurológica relevante (accidente cerebrovascular, hipertensión o déficit sensoriales significativos).
ARTICLE IN PRESS
La asignación a los grupos de ERT o ENRT se realizó en dos
pasos. Primero se identificó a los pacientes con pobre
respuesta al tratamiento de acuerdo con las historias
clı́nicas y el juicio clı́nico del psiquiatra. En segundo lugar,
siguiendo las directrices de Joober et al24, se estableció si
los pacientes cumplı́an criterios de resistencia al tratamiento antipsicótico o no. Se clasificó a 52 como pacientes con
ERT y a 43 como con ENRT, en concordancia con los criterios
de Kane et al4.
Los pacientes con ERT debı́an cumplir, además de los
criterios de inclusión:
43
Evaluación clı́nica
Todos los pacientes fueron evaluados mediante una entrevista clı́nica y se les aplicaron las escalas PANNS29, BPRS y
CGI. La discapacidad funcional fue evaluada mediante la
WHO-DAS30. El cociente de fiabilidad entre examinadores
para las escalas se estableció en un mı́nimo de kappa ¼0,8.
Al final del periodo de entrenamiento, los valores de
fiabilidad obtenidos se encontraban entre 0,83 y 0,91 para
PANSS, BPRS, CGI y DAS-WHO.
Evaluación neuropsicológica
Historia de haber seguido tres o más periodos de
tratamiento en los últimos 5 años con al menos dos
fármacos antipsicóticos de familias diferentes, con una
dosis equivalente a 1.000 mg/dı́a de clorpromazina por un
periodo de 6 semanas sin un alivio significativo.
Ausencia de un periodo de buen funcionamiento en los 5
años anteriores.
En el momento de la evaluación debı́a presentar una
puntuación en la Brief Psychiatric Rating Scale (BPRS)28
4 45 y en la escala CGI 4 4.
Una puntuación de 4 (moderado) en al menos dos de los
siguientes ı́tems de la BPRS (desorganización conceptual,
pensamientos inusuales, conducta alucinatoria y suspicacia).
Fracaso en la reducción de un 20% del BPRS, ası́ como un
BPRS 4 35 o un CGI 4 3 tras un ensayo de tratamiento
con haloperidol con dosis de entre 10 y 60 mg/dı́a.
Para salvar la dificultad de la bioequivalencia a la dosis de
1.000 mg/dı́a de clorpromazina para los antipsicóticos
nuevos que no existı́an en el momento en que se publicaron
los criterios de Kane et al, nuestro equipo empleó la solución
propuesta por Woods27.
En el grupo de pacientes con ENRT, se incluyó a todos los
pacientes que cumplieran los criterios de inclusión pero no
cumplieran los criterios de refractariedad, es decir, que
presentaran en su historia clı́nica periodos demostrables de
buena respuesta clı́nica a los antipsicóticos. Este hecho se
midió con una reducción en el BPRS superior al 20% y una
puntuación total del BPRSo35 y en el CGIo3. Se seleccionó
un número equivalente de casos de ERT al tamaño de la
muestra del subgrupo de no respondedores (ENRT).
Para el grupo control (GC, se reclutó a 46 controles sanos
a través de anuncios en periódicos o instituciones públicas.
Se los seleccionó por edad, sexo, nivel educativo y
caracterı́sticas socioeconómicas para aparearlos con los
grupos de pacientes. Se les realizó una entrevista clı́nica
para descartar historia previa o actual de algún trastorno
psiquiátrico, condición médica relevante para el sistema
nervioso central o déficit sensoriales significativos. Los
grupos no diferı́an en edad (F¼ 1,09; p¼0,34), sexo
(w2 ¼5,93; p¼0,06) o años de educación formal recibida
(F ¼0,77; p ¼0,47). Se excluyó a 12 participantes del GC tras
la entrevista inicial por no cumplir los criterios de inclusión.
Todos los sujetos (pacientes y grupo control) fueron
voluntarios y dieron su consentimiento escrito para participar en el studio. El protocolo fue aprobado por el comité
ético del hospital.
Atención
Brief Test of Attention. El BTA31 consiste en dos formas
paralelas que se presentan de forma oral. En la forma N
(números), se le leen diez listas de letras y números que
aumentan progresivamente en amplitud de 4 a 18 ı́tems. La
tarea del participante es dejar a un lado las letras
presentadas y contar cuántos números habı́a en la lista. En
la forma L (letras), se presenta la misma lista pero en este
caso tiene que dejar de lado los números y contar cuántas
letras habı́a en la lista.
Memoria verbal
Se utliizó la versión española de Memoria lógica de la Escala
Weschler de Memoria-III del WAIS-III (WMS-III)32. En este
test, el examinador lee dos historias, parando tras cada una
de ellas, y le pide al participante que escriba todo lo que
recuerde de la historia. Tras 20 min, se le pide que recuerde
las dos historias leı́das anteriormente. Ası́ se obtiene dos
medidas, memoria inmediata (MI) y memoria a largo plazo
(MLP).
Funciones ejecutivas
Wisconsin Card Sorting Test-CV6433. Las cartas de respuesta
están numeradas del 1 al 64 para asegurar una aplicación
estandarizada. Los participantes tienen que clasificar las
cartas según criterios diferentes que van variando a lo largo
del test.
Memoria de trabajo
Dı́gitos Directos del Weschler Adult Intelligence Scale-III
(WAIS-III)34. El número de secuencias varı́a progresivamente
de 2 a 8 dı́gitos presentados. Una vez que el participante oye
cada lista, tiene que repetirla en el mismo orden de
presentación.
Dı́gitos Indirectos (WAIS-III). El número de secuencias
varı́a progresivamente de 2 a 8 dı́gitos presentados. Una vez
que el participante oye cada lista, tiene que repetirla en
orden inverso al de presentación.
Letras y Números (WAIS-III). En este test el participante
oye unas listas de numeros y letras mezclados en orden
aleatorio. El orden de presentación incluye progresivamente
una mayor longitud en el número de ı́tems y se les pide que
repitan primero los números en orden ascendente y después
las letras en orden alfabético.
Fluidez verbal
Fluidez fonológica (FF)35. En este test se le pide que diga el
máximo número posible de palabras que empiecen por la
ARTICLE IN PRESS
44
P. Sánchez et al
letra P en 3 min, a excepción de nombres propios o la misma
palabra con diferentes sufijos.
Fluidez semántica (FS). En este test se le pide que diga el
máximo número posible de animales en 1 min.
Velocidad de procesamiento
Test de colores Stroop Color36. Sólo se incluyó el subtest
Color. Se presenta una hoja con bloques de cruces en
diferentes colores (rojo, verde y azul), y tienen que nombrar
el color de la tinta tan rápido como puedan dentro de 45 s.
Clave de números del WAIS-III. Se presentan lı́neas con
cuadrados vacı́os que tienen cifras en la parte superior. Se
les pide que rellenen esos cuadrados uno por uno, lo más
rápido posible, con el sı́mbolo correspondiente, según un
código cifra/sı́mbolo que tienen constantemente presente.
Trail Making Test-Parte A37. Se presenta a los participantes una hoja con números aleatoriamente dispuestos del 1 al
25. Se les pide que dibujen una lı́nea entre los números en
orden ascendente lo más rápido posible.
Los análisis se llevaron a cabo con el programa LISREL
8.8038 de estimación de máxima probabilidad. Se utilizaron
cinco estadı́sticos de bondad de ajuste para valorar el ajuste
de los modelos propuestos y los datos observados: w2,
w2/grados de libertad (gl) (que tiene la ventaja de ser menos
dependiente del tamaño muestral39), ı́ndice de ajuste
comparativo (CFI), la raı́z cuadrada media de error de
aproximación (RMSEA) y el ı́ndice de ajuste no comparativo
(NNFI).
Valores del NNFI y CFI Z0,938,42 y valores del
RMSEAo0,08 reflejan un buen ajuste40,41. Por último,
puntuaciones de w2/glo3 se consideran adecuadas43.
Se utilizó el test de la w2 para las diferencias por sexo
entre los grupos y el de la t de Student para las
caracterı́sticas sociodemográficas y clı́nicas. Se usó el
análisis múltiple de covarianzas (MANCOVA) con la variable
grupo como factor intergrupal y los factores cognitivos como
factor grupal. Se utilizó el test post-hoc de Tuckey para las
comparaciones univariables. También se utilizó el coeficiente de correlación de Pearson para determinar la correlación
entre variables. Todos los tests fueron bilaterales.
Análisis de datos
Análisis factorial confirmatorio (AFC)
Se utilizó el AFC para examinar las relaciones entre las
variables observadas y los constructos subyacentes hipotetizados. El modelo de seis factores incluyó velocidad
de procesamiento (TMT-A, Clave de números y Stroop-C),
Atención (BTA-L, BTA-N), Memoria verbal (MI y MLP),
Memoria de trabajo (Dı́gitos directos, inversos y Letras y
números), Fluidez (FF y FS) y Funciones ejecutivas (WCST,
categorı́as completadas y errores perseverativos). Este
modelo se comparó con un modelo monofactorial.
El modelo monofactorial agrupó todos los tests en un
único factor cognitivo general similar al factor g.
Tabla 1
Resultados
Diferencias sociodemográficas y clı́nicas entre los
grupos
Las caracterı́sticas sociodemográficas y clı́nicas de la
muestra de describen en la tabla 1. No se encontraron
diferencias entre los tres grupos en edad, sexo o nivel
educativo.
En cuanto a las caracterı́sticas clı́nicas, ambos grupos de
pacientes mostraron similares edad de inicio, duración de
ingreso actual y número de hospitalizaciones previas
Caracterı́sticas sociodemográficas y clı́nicas de la muestra
Edad (años)
Sexo; n (%)
Varones
Mujeres
Educación (años)
Ajuste premórbido (vocabulario; WAIS-III)
Edad de inicio (años)
Duración de la enfermedad (años)
Duración del ingreso actual (dı́as)
Número de hospitalizaciones
PANSS-P
PANSS-N
PANSS-G
CGI
DAS-WHO
ERT
(n ¼52)
ENRT
(n¼ 43)
Controles (n¼ 46)
Diferencias de
grupo
p
37,28711,06
35,91711,2
33,86711,87
F ¼1,09
0,34
39 (75)
13 (25)
9,2973,31
38,13712,39
21,3574,73
15,479,73
818,4471.926,72
10,9678,73
27,1710,49
28,6579,85
49,92715,43
5,7770,94
14,1973,32
40 (93)
3 (7)
9,9573,18
38,44712,12
22,377,06
10,4479,15
485,6471.186,2
9,376,15
19,4279,73
27,12710,73
48,16714,6
4,371,68
12,8874,57
35 (76,1)
11 (23,9)
10,4871,62
48,876,89
w2 ¼5,93
0,06
F ¼0,77
F ¼13,65
t ¼–0,78
t ¼5,54
t ¼0,98
t ¼1,04
t ¼3,67
t ¼0,78
t ¼0,57
t ¼5,09
t ¼1,56
0,47
o0,001
0,43
0,01*
0,34
0,3
o0,01*
0,47
0,57
o0,01*
0,11
CGI: impresión clı́nica general; DAS-WHO: escala de discapacidad funcional de la Organización Mundial de la Salud; ENRT: esquizofrenia
no resistente el tratamiento; ERT: esquizofrenia resistente el tratamiento; PANSS-G: subescala de psicopatologı́a general de la escala
para la evaluación de sı́ntomas positivos y negativos; PANSS-N: subescala negativa de la escala para la evaluación de sı́ntomas positivos
y negativos; PANSS-P: subescala positiva de la escala para la evaluación de sı́ntomas positivos y negativos.
Los datos expresan n (%) o media7desviación estándar.
ARTICLE IN PRESS
45
Tabla 2 Resultados del análisis factorial confirmatorio para el modelo de seis factores para cada muestra con las cargas
factoriales estandarizadas
Factor
Medida cognitiva
Toda la muestra (n ¼141)
Controles (n¼ 46)
ES (n ¼95)
Velocidad
TMT-A
Stroop-C
Clave de números
Fluidez fonológica
Fluidez semántica
Memoria inmediata
Memoria a largo plazo
Dı́gitos directos
Dı́gitos indirectos
Letras y números
WCST categorı́as
WCST respuestas conceptuales
WCST errores perseverantes
BTA-L
BTA-N
0,76
0,88
0,92
0,87
0,9
0,96
0,99
0,76
0,73
0,9
0,95
0,98
–0,75
0,95
0,83
0,76
0,68
0,65
0,74
0,92
0,98
0,99
0,69
0,63
0,72
0,97
0,91
–0,84
0,75
0,78
0,73
0,76
0,89
0,81
0,81
0,98
0,93
0,81
0,74
0,86
0,92
0,99
–0,67
0,86
0,82
Fluidez
Memoria verbal
Memoria de trabajo
Funciones ejecutivas
Atención
BTA-L: Brief Test of Attention-Letras; BTA-N: Brief Test of Attention-Números; ES: esquizofrenia; Stroop-C: subtest colores del Test
Stroop; TMT-A: Trail Making Test Parte A; WCST: Wisconsin Card Sorting Test.
(tabla 1), aunque diferı́an en la duración de la enfermedad
desde el primer diagnóstico (p ¼ 0,01).
Las diferencias en psicopatologı́a indican que los pacientes con ERT presentan más sı́ntomas positivos (en concordancia con los criterios de admisión) según la puntuación en
la escala PANSS (po0,01). Sin embargo, no se hallaron
diferencias en sı́ntomas negativos ni psicopatologı́a general
de la PANSS. Los pacientes con ERT mostraron una severidad
general mayor que los del grupo de ENRT medida con la
escala CGI (po0,01). A pesar de estos resultados, la
puntuación en la escala WHO-DAS indica que ambos grupos
muestran una discapacidad funcional similar.
Los resultados obtenidos en el subtest de vocabulario del
WAIS-III mostraron diferencias significativas entre los grupos.
Los análisis post-hoc de Tuckey revelaron que el GC rindió
significativamente mejor que los dos grupos de pacientes,
mientras que no hubo diferencias significativas entre los dos
grupos de pacientes. La falta de diferencias en el funcionamiento premórbido entre los grupos confirma la ausencia de
diferencias significativas en los años de educación formal
recibida (tabla 1).
Análisis factorial confirmatorio
Los estadı́sticos de bondad de ajuste indican que el modelo
monofactorial (modelo g) no se ajusta a los datos observados
para la muestra completa (w2/df ¼6,7; RMSEA¼0,2;
NNFI ¼0,81; CFI ¼0,84). Los resultados fueron también
pobres para el grupo de esquizofrenia (w2/df ¼5,2;
RMSEA¼ 0,21; NNFI ¼ 0,63; CFI ¼ 0,68) y para el grupo
control (w2/df ¼ 5,9; RMSEA ¼0,3; NNFI ¼ 0,19; CFI ¼0,3).
Por lo tanto, el modelo de factor único está lejos de
representar una estructura latente adecuada que se ajuste a
los datos obtenidos.
Los resultados indican que el modelo de seis factores
hipotetizado obtiene un muy buen ajuste para la muestra
completa
(w2/df ¼1,5;
RMSEA ¼0,06;
NNFI ¼0,98;
CFI ¼0,99), ası́ como para el grupo de esquizofrenia
w2/df ¼1,5; RMSEA¼0,07; NNFI ¼0,95; CFI ¼0,96) y para el
grupo control (w2/df ¼1,3; RMSEA¼ 0,07; NNFI¼ 0,91;
CFI ¼0,9).
Las cargas factoriales estandarizadas se muestran en la
tabla 2. Todas las cargas fueron significativas, lo que indica
que las variables cargaron en el factor que pretendı́an
medir. En general, la mayorı́a de las pruebas mostraron unas
cargas factoriales altas en sus respectivos factores, desde –
0,63 hasta 0,99. La carga factorial media para la muestra
completa fue 0,87; para el grupo de esquizofrenia NC, 0,84 y
para el GC, 0,8.
Diferencias neuropsicológicas entre los grupos
La tabla 3 muestra el rendimiento cognitivo y las diferencias
entre los grupos. La prueba Vocabulario fue utilizada como
covariable. Los análisis post-hoc de Tukey revelan que el GC
obtuvo puntuaciones superiores que los pacientes con
esquizofrenia en todos los factores cognitivos. El hallazgo
principal fue la falta de diferencias significativas entre los
grupos de ERT y de ENRT en los factores cognitivos. Sólo la
atención mostró diferencias significativas entre los dos
subgrupos (po0,05), dado que el grupo de ENRT ofreció un
mejor rendimiento.
Los análisis de correlación entre los factores cognitivos y
las variables clı́nicas se presentan en las tablas 4 y 5. Las
correlaciones para la muestra total (tabla 4) indican que los
factores cognitivos se relacionan con los sı́ntomas negativos,
pero no con los positivos o el nivel de psicopatologı́a
general. La velocidad de procesamiento, la fluidez y la
memoria de trabajo se asociaron significativamente con la
variable discapacidad funcional, mientras que la duración de
la enfermedad se relacionó con todos los factores a
excepción de la atención. El número de hospitalizaciones
previas ofreció una relación significativa con el rendimiento
en atención, fluidez verbal y velocidad de procesamiento.
ARTICLE IN PRESS
46
P. Sánchez et al
Tabla 3 Comparación entre los grupos control (GC), esquizofrenia resistente el tratamiento (ERT) y esquizofrenia no
resistente el tratamiento (ENRT) en el funcionamiento cognitivo tras controlar el efecto de Vocabulario
VP
AT
MV
FV
MT
FE
ERT
ENRT
GC
g.l.
F
p
2,4971,5
4,5871,98
1,670,75
1,5970,82
1,1270,83
1,7171,32
2,1671,41
3,5772
1,4470,84
1,4670,86
1,0571,01
1,4371,42
0,0170,89
070,81
070,99
070,91
070,8
0,0570,91
2,128
2,128
2,128
2,128
2,128
2,128
28,46
62,21
24,79
27,82
8,55
13,5
o0,001;
o0,001;
o0,001;
o0,001;
o0,001;
o0,001;
Tamaño del efecto (Z2)
NC
NC
NC
NC
NC
NC
4
4
4
4
4
4
TRS/TNRS
TNRS 4 TRS
TRS/TNRS
TRS/TNRS
TRS/TNRS
TRS/TNRS
0,31
0,51
0,28
0,3
0,12
0,18
AT: atención; FE: funciones ejecutivas; FV: fluidez verbal; g.l.: grados de libertad; MT: memoria de trabajo; MV: memoria verbal;
VP: velocidad de procesamiento.
Tabla 4
Correlaciones entre las variables clı́nicas y las cognitivas en toda la muestra
PANSS-P
PANSS-N
PANSS-G
CGI
DAS-WHO
Duración de la enfermedad
AT
MV
FE
MT
FV
VP
0,11
0,25a
0,16
0,12
0,18
0,15
0,21a
0,01
0,27b
0,05
0,25a
0,2
0,4c
0,15
0,12
0,32b
0,03
0,09
0,13
0,4c
0,14
0,03
0,37c
0,13
0,08
0,24b
0,25a
0,19
0,02
0,5c
0,15
0,1
0,24b
0,34c
0,24a
0,12
0,42c
0,1
0,1
0,34c
0,5c
0,31b
AT: atención; CGI: impresión clı́nica general; DAS-WHO: escala de discapacidad funcional de la Organización Mundial de la Salud;
FE: funciones ejecutivas; FV: fluidez verbal; MT: memoria de trabajo; MV: memoria verbal; PANSS-G: subescala de psicopatologı́a
general de la escala para la evaluación de sı́ntomas positivos y negativos; PANSS-N: subescala negativa de la escala para la evaluación
de sı́ntomas positivos y negativos; PANSS-P: subescala positiva de la escala para la evaluación de sı́ntomas positivos y negativos;
VP: velocidad de procesamiento.
a
po0,05.
b
po0,01.
c
po0,001.
El patrón de correlaciones para cada subgrupo de
pacientes se muestra en la tabla 5. Se halló un patrón de
asociaciones diferente en cada grupo. En el grupo de ENRT
los sı́ntomas negativos se relacionaron con todos los factores
cognitivos a excepción de funciones ejecutivas y velocidad
de procesamiento. En el grupo de ERT, por el contrario, se
asociaron con todos los factores a excepción de la atención y
la memoria verbal.
Discusión
Nuestros datos no han replicado los hallazgos previos de
Joober et al24 en la caracterización de los perfiles cognitivos
en pacientes con ERT y ENRT, pues encontraron un mayor
déficit en aprendizaje y memoria verbal en pacientes con
ERT. Por lo tanto, no podemos concluir que exista una
respuesta al tratamiento farmacológico diferencial en
relación con los déficit cognitivos.
La estructura factorial de nuestro modelo es similar a la
propuesta por la iniciativa MATRICS44. No obstante, hay dos
diferencias relevantes entre ambas propuestas. Nuestro
grupo obtuvo una solución factorial de seis dominios
cognitivos —atención, velocidad de procesamiento,
memoria verbal, memoria de trabajo, fluidez y funciones
ejecutivas—, mientras que la propuesta de MATRICS incluyó
además el factor de memoria visual. El factor adicional en
nuestro estudio es la fluidez verbal.
En discordancia con nuestros datos, Joober et al hallaron
diferencias significativas entre los pacientes con ERT y ENRT
en el funcionamiento neuropsicológico. Hay una serie de
factores que podrı́an explicar dichas discrepancias en los
resultados. En primer lugar, nuestro estudio contiene un
tamaño muestral mayor. También es destacable que no se
encontraran diferencias en memoria verbal ni en memoria
de trabajo en nuestro estudio. Ésta no fue evaluada en el
estudio de Joober et al.
Una explicación alternativa se relaciona con la evidente
diferencia entre los grupos de pacientes con ERT de ambos
estudios. En el estudio de Joober et al, los autores
incluyeron una muestra de pacientes descritos como autónomos (funcionamiento independiente en la sociedad) y con
una evolución de la enfermedad óptima. A pesar de la alta
media de años de evolución de la enfermedad de nuestro
estudio (15 años), ellos incluyeron sólo a pacientes sin
recaı́das psicóticas durante el tratamiento psiquiátrico. Pero
no son habituales los casos con tales evolución y respuesta
terapéutica en la práctica clı́nica. Un análisis más detallado
ARTICLE IN PRESS
Tabla 5
47
Correlaciones entre las variables clı́nicas y cognitivas en ERT y ENRT
AT
MV
FE
MT
FV
VP
ERT
PANSS-P
PANSS-N
PANSS-G
CGI
DAS-WHO
0,09
0,17
0,03
0,03
0,01
0,07
0,22
0,05
0,26
0,02
0,37b
0,22
0,5c
0,01
0,22
0,39a
0,03
0,04
0,09
0,33b
0,14
0,18
0,32b
0,06
0,04
0,13
0,25
0,24
0,16
0,52c
0,13
0,05
0,12
0,33b
0,12
0,17
0,6c
0,08
0,13
0,35b
0,41a
0,12
ENRT
PANSS-P
PANSS-N
PANSS-G
CGI
DAS-WHO
0,1
0,33b
0,26
0,06
0,32b
0,28
0,19
0,02
0,27b
0,07
0,02
0,13
0,29b
0,23
0,13
0,24
0,04
0,07
0,15
0,47c
0,13
0,09
0,43c
0,32b
0,27
0,39a
0,25
0,15
0,05
0,47c
0,15
0,15
0,38a
0,36a
0,3b
0,18
0,23
0,14
0,06
0,32b
0,59c
0,46c
AT: atención; CGI: impresión clı́nica general; DAS-WHO: escala de discapacidad funcional de la Organización Mundial de la Salud; ENRT:
esquizofrenia no resistente el tratamiento; ERT: esquizofrenia resistente el tratamiento; FE: funciones ejecutivas; FV: fluidez verbal;
MT: memoria de trabajo; MV: memoria verbal; PANSS-G: subescala de psicopatologı́a general de la escala para la evaluación de
sı́ntomas positivos y negativos; PANSS-N: subescala negativa de la escala para la evaluación de sı́ntomas positivos y negativos; PANSS-P:
subescala positiva de la escala para la evaluación de sı́ntomas positivos y negativos; VP: velocidad de procesamiento.
a
po0,01.
b
po0,05.
c
po0,001.
revela que Joober et al compararon dos grupos con una
capacidad funcional muy diferente, mientras que en los
grupos de nuestro estudio ambos tuvieron una capacidad
funcional muy similar. Si a pesar de esto las diferencias
neuropsicológicas se hubiesen mantenido similares, podrı́amos haber afirmado que el funcionamiento neuropsicológico
varı́a en la enfermedad dependiendo de la respuesta al
tratamiento farmacológico. Pero los resultados no apoyan
esa conclusión. En concordancia con datos recientes45,46,
déficit similares en el funcionamiento cognitivo se asociaron
con un resultado funcional similar en ambos grupos, con
evidencia adicional de la relación entre cognición y autonomı́a funcional en los pacientes. Ambos grupos mostraron
el mismo nivel de deterioro en habilidades adaptativas.
Considerando las conclusiones de Green et al23 sobre la
relación entre el deterioro cognitivo y el resultado funcional, la falta de diferencias podrı́a ser atribuible, al menos
parcialmente, al similar grado de deterioro cognitivo de
ambos grupos. Además, la mayor presencia de sı́ntomas
productivos en el grupo de pacientes con ERT no se
correspondió con un aumento del deterioro funcional.
En nuestro estudio, la muestra de pacientes con ENRT
consistió en pacientes hospitalizados por la falta de recursos
alternativos o por la severidad de la psicopatologı́a. Padecen
mayores consecuencias funcionales y peor evolución a pesar
de responder al tratamiento. Dada la estrecha relación que
existe entre las alteraciones cognitivas y el resultado
funcional en la esquizofrenia23,45,46, no resulta sorprendente
hallar un funcionamiento cognitivo mejor en un grupo con
una mejor situación funcional, tal y como se observa en el
grupo de pacientes con ENRT de Joober et al24.
En resumen, estamos comparando dos grupos diferentes
de pacientes con esquizofrenia. Mientras que Joober et al
compararon a pacientes con un alto nivel de funcionamiento
psicosocial (pacientes respondedores al tratamiento) con
otros pacientes que mostraban un pobre funcionamiento
psicosocial, el presente estudio compara dos grupos con
pobre funcionamiento psicosocial.
La esquizofrenia crónica es un concepto con lı́mites
semánticos poco difusos. Aunque McKenna47 lo definió como
esquizofrenia con al menos 2 años de evolución,
a veces los investigadores no siguen estrictamente esta
definición. Como consecuencia de esta falta de precisión,
el término esquizofrenia crónica se ha utilizado
indistintamente para )estados deficitarios*, )sı́ndrome
deficitario*, )esquizofrenia residual* o )esquizofrenia
residual*. Si nos basamos estrictamente en los
términos temporales, la mayorı́a de nuestros pacientes
respondedores al tratamiento cumplı́an este criterio de
esquizofrenia crónica.
Como se ha indicado anteriormente, nuestras dos muestras eran homogéneas en edad, deterioro cognitivo, sı́ntomas negativos y resultado funcional. Por lo tanto, nuestro
estudio compara a pacientes con ERT y pacientes crónicos
con esquizofrenia (pero respondedores al tratamiento). Los
resultados obtenidos no nos permiten establecer categorı́as
clı́nicas diferenciales según el funcionamiento neuropsicológico. Sin embargo, nuestro estudio pone de manifiesto
algunas diferencias clı́nicas y demográficas entre los grupos.
Los pacientes con ERT mostraron más años de evolución de
la enfermedad, mayor proporción de mujeres, una mayor
severidad de sı́ntomas positivos y mayor severidad general
ARTICLE IN PRESS
48
medida mediante la escala CGI. Las muestras son más
homogéneas respecto a aspectos muy relevantes de la
enfermedad, como los sı́ntomas negativos y los sı́ntomas
generales de la PANSS. Otros autores han usado explicaciones alternativas para los perfiles diferentes hallados en la
ERT, como edad de inicio, número de hospitalizaciones y
distinción entre pacientes hospitalizados y no hospitalizados6,7, pero nuestros datos superan algunos problemas
metodológicos de estudios previos. Además, estos resultados
son coherentes con las contribuciones realizadas a esta
lı́nea de investigación desde campos como la neuroimagen48. La evidencia empı́rica de estos estudios no apoya
la hipótesis de un delimitado subgrupo de pacientes
con ERT. El concepto de ERT como un subgrupo diferencial
de esquizofrenia cuyos sı́ntomas positivos no responden a
varios tratamientos antipsicóticos perderı́a, por lo tanto,
su sentido clı́nico. A pesar de ello, algunos autores
siguen utilizando los criterios de Kane et al4 para diferenciar
no sólo entre pacientes con esquizofrenia refractaria
y no refractaria, sino también para identificar
grupos de pacientes denominados superrefractarios al
tratamiento13. Sin embargo, los resultados experimentales
publicados por el grupo no indican la existencia de un perfil
especı́fico, salvo una mayor presencia de sı́ntomas
positivos en este grupo superresistente a la respuesta
farmacológica.
Dado que la capacidad funcional de los pacientes puede
explicarse principalmente mediante los sı́ntomas negativos y
cognitivos, los esfuerzos terapéuticos deberı́an ir dirigidos a
mejorar estos sı́ntomas. Consecuentemente, nuestro grupo
propone que las definiciones futuras de falta de respuesta al
tratamiento deberı́an incluir estos sı́ntomas, además de los
positivos. Ası́, los criterios de Brenner et al49 tienen mayor
valor clı́nico para clasificar a los pacientes por su respuesta
al tratamiento. Estos siete criterios incluyen un ı́tem que
valora )el deterioro cognitivo en múltiples áreas que
interfiere con el trabajo y el funcionamiento social*. A
pesar de este intento, el criterio está vagamente formulado
y limita su medición cuantitativa sobre la severidad del
deterioro y el impacto funcional. Por otro lado, la realidad
clı́nica diaria no apoya la distinción categórica entre
pacientes que responden al tratamiento y pacientes que
no responden. La mayorı́a de los pacientes se halları́an en
una situación intermedia. Debemos tener en cuenta la
posibilidad, no probada todavı́a, de que cada paciente
tuviera una evolución dinámica en su capacidad de
respuesta al tratamiento antipsicótico. Además, la evolución podrı́a ser modificada por cambios naturales que
ocurren en la psicopatologı́a de los pacientes a través de
la progresión de la enfermedad. Este hecho es más
promiente entre los pacientes con más años de
evolución. Siguiendo este hilo, Owens et al50 examinaron a
510 pacientes hospitalizados durante más de 1 año
(media, 13 años). Sólo el 30% de este grupo no mostró
sı́ntomas positivos. El resto de los pacientes (20%)
presentó un máximo nivel de sı́ntomas positivos. El 7% de
la muestra no tuvo sı́ntomas positivos ni negativos,
aunque necesitaron hospitalizaciones más duraderas. En
concordancia con estos datos, la mayor parte de los
pacientes muestran un marcado déficit funcional a pesar
de la eficacia del tratamiento en base a los sı́ntomas clásicos
de la esquizofrenia.
P. Sánchez et al
Financiación
Este trabajo fue parcialmente financiado por el Departamento Vasco de Educación, Universidades e Investigación,
Código BFI05.456 a J. Peña, y por el Ministerio de Sanidad de
España, Instituto de Salud Carlos III, CIBERSAM.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
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ARTICLE IN PRESS
ORIGINAL
Evaluación de la eficacia del tratamiento ambulatorio involuntario
para reducir la atención hospitalaria
Miguel Hernández-Viadel, Carlos Cañete Nicolás, Juan Francisco Pérez Prieto,
Guillem Lera Calatayud y Manuel Gómez Beneyto
Servicio de Psiquiatrı́a, Hospital Clı́nico Universitario, Valencia, España
Recibido el 21 de septiembre de 2009; aceptado el 1 de marzo de 2010
PALABRAS CLAVE
Tratamiento
ambulatorio
involuntario;
Eficacia
KEYWORDS
Involuntary
outpatient treatment;
Efficacy
Resumen
Objetivo: Valorar si los pacientes psiquiátricos con tratamiento ambulatorio involuntario
(TAI) reducen el uso de los servicios de salud mental en comparación con un grupo de
control no sometido a esta medida judicial.
Método: Se comparó al grupo de pacientes con TAI (n ¼38) con un grupo de control
(n ¼38) seleccionado del grupo de pacientes que fueron hospitalizados con carácter
involuntario durante el mismo periodo. En el grupo control se ha incluido a pacientes con
variables sociodemográficas, caracterı́sticas clı́nicas e historia psiquiátrica similares a las
del grupo con TAI. Se comparó el número de urgencias e ingresos y las estancias medias en
el hospital durante un seguimiento de 6 meses tras el inicio de la medida judicial o el alta
hospitalaria de los casos de control.
Resultados: No se encontraron diferencias significativas en la utilización de los servicios
de salud mental (número de urgencias e ingresos y estancias medias) entre el grupo con TAI
y el grupo de control.
Conclusiones: Los resultados del estudio ponen en duda la eficacia del TAI para reducir el
uso de los servicios hospitalarios.
Evaluation of the efficacy of involuntary outpatient treatment in reducing the use of
mental health services in hospital
Abstract
Objective: To determine whether psychiatric patients in involuntary outpatient treatment (IOT) show reduced use of mental health services in hospital compared with a control
group not subject to a judicial order.
Correo electrónico: [email protected] (M. Hernández-Viadel).
doi:10.1016/j.rpsm.2010.03.001
ARTICLE IN PRESS
Evaluación de la eficacia del tratamiento ambulatorio involuntario para reducir la atención hospitalaria
51
Method: We compared a group of patients in IOT (n ¼ 38) with a control group (n ¼38),
selected from involuntarily hospitalized patients during the same period. Patients in the
control group had similar sociodemographic, clinical and psychiatric characteristics to the
group with IOT. We analyzed the number of emergencies, inpatient admissions and length
of hospital stay during a follow-up period of 6 months after the beginning of the judicial
order in the IOT group or after hospital discharge in the control group.
Results: No significant differences were found between the IOT and the control group
in hospital use (number of emergencies, inpatient admissions and mean length of hospital
stay).
Conclusions: These results question the efficacy of IOT to reduce the use of hospital
services.
Introducción
El tratamiento ambulatorio involuntario (TAI) es una forma
de tratamiento no voluntario extrahospitalario que pretende
asegurar el cumplimiento terapéutico de los pacientes que
sufren una enfermedad mental grave sin tener conciencia de
enfermedad y en los que el abandono del tratamiento
supone alto riesgo de recaı́da, con aparición de conductas
disruptivas y violentas u hospitalizaciones repetidas y
urgencias frecuentes1.
El TAI en personas con enfermedad mental grave es una
práctica habitual en paı́ses como Estados Unidos, Canadá,
Reino Unido, Francia, Alemania, Australia, Nueva Zelanda
e Israel. En general, no se incluye el poder para administrar
de forma obligada la medicación, excepto en Australia,
donde sı́ se puede incluir. Estudios canadienses y australianos
acerca del TAI indican una prevalencia de uso de 5–15 cada
100.000 habitantes. En Estados Unidos, se utiliza en
aproximadamente 3/100.000 habitantes, en el 9,8% de los
nuevos ingresos y en el 7,1% de los pacientes ambulatorios2.
La legislación española, actualmente, sólo prevé la
posibilidad del internamiento en un centro o la incapacidad
civil para las personas que ven gravemente alterada su vida
por una enfermedad psı́quica y no tienen conciencia de ello.
En octubre de 2004, la Asociación Nacional de Familiares de
Pacientes con Enfermedad Mental (FEAFES), a través de los
representantes polı́ticos, presentó en el Congreso de los
Diputados una proposición para modificar el artı́culo 763 de
la Ley de Enjuiciamiento Civil y permitir ası́ la posibilidad de
obligar legalmente a un determinado tipo de pacientes a
recibir tratamiento ambulatorio3.
En Valencia, el Juzgado de Primera Instancia n.1 13 aplica
el TAI desde 2003, basándose en el Convenio de Oviedo para
la protección de los derechos humanos y la dignidad del ser
humano, elaborado por el Consejo de Europa en 1997. En su
artı́culo 7, sobre la protección de las personas que sufren
trastornos mentales, se reconoce que la persona que sufre un
trastorno mental grave podrá ser sometida, sin su consentimiento, )a una intervención que tenga por objeto tratar
dicho trastorno, cuando la ausencia de ese tratamiento
conlleve el riesgo de ser gravemente perjudicial para su
salud*4. En la resolución judicial se establece el plan de
tratamiento, sus mecanismos de control y el dispositivo
sanitario responsable de él, que deberá informar al juez, al
menos cada 3 meses, de su evolución y su seguimiento, ası́
como la necesidad de continuar, modificar o cesar el
tratamiento. El plazo máximo de duración de la medida es
de 18 meses e incluye la administración obligatoria de
medicación en el ámbito extrahospitalario.
Datos sobre la efectividad del TAI
En la literatura médica se recogen dos tipos de estudios5:
En los estudios observacionales6–10, se encuentra de
forma mayoritaria una disminución en el número de
urgencias, el número de ingresos y los dı́as de estancia en
el hospital tras la introducción del tratamiento obligatorio en la comunidad. Sin embargo, presentan limitaciones
metodológicas importantes (el pequeño tamaño de las
muestras y la ausencia de grupos de comparación) que
disminuyen la confianza en los resultados.
En los estudios aleatorizados, se compara a pacientes con
TAI con un grupo control11–16. Lo resultados obtenidos son
contradictorios. Hay pocos estudios de este tipo: Steadman et al11 en Nueva York no encontraron diferencias
significativas en las tasas de rehospitalización, arrestos,
calidad de vida, sı́ntomas psiquiátricos, enfermos sin
hogar u otros resultados entre el grupo con TAI y el grupo
control (los que recibieron servicios intensivos pero sin
orden judicial). Sin embargo, las limitaciones del estudio
(muestra pequeña, grupos de comparación no equivalentes, ausencia de cumplimiento de la orden judicial)
pueden afectar a los resultados. Otro estudio, realizado
por Swartz et al17–21 en la Universidad de Duke, señala
que una orden de TAI seguida 180 dı́as o más, cuando se
combina con servicios de salud mental intensivos, puede
incrementar la adherencia al tratamiento y reducir el
riesgo de resultados negativos. En estos trabajos no se
obtienen resultados superiores a los conseguidos en
estudios con tratamiento asertivo solo. Sus resultados
indican que las personas con trastorno psicótico y mal
pronóstico se beneficiarı́an de los servicios mentales
intensivos y un tratamiento obligatorio de 180 dı́as o más.
Objetivo
El objetivo de nuestro estudio es aportar información acerca
de la eficacia de esta medida judicial para disminuir la
atención hospitalaria, expresada como el número de
urgencias, de ingresos y de estancias en el hospital.
Al igual que otros estudios que pretenden evaluar la
efectividad del TAI, se ha utilizado como medida de
ARTICLE IN PRESS
52
resultado el uso de los servicios hospitalarios (urgencias,
ingresos y dı́as de estancia). Se considera que si el TAI
incrementa la adherencia al tratamiento y, por lo tanto,
previene las recaı́das, se espera que, con la aplicación de
esta medida legal, la frecuencia de urgencias e ingresos y la
estancia media de los ingresos disminuyan.
Método
Se trata de un estudio de casos y controles retrospectivo,
donde se compara el grupo de pacientes con TAI con un
grupo de control. El grupo de pacientes con TAI corresponde
a la población de pacientes de la ciudad de Valencia
incluidos en TAI hasta el momento de iniciarse este estudio
(octubre de 2005).
El grupo de control corresponde a una muestra de la
población de pacientes que han tenido al menos un ingreso
con carácter involuntario en la unidad de agudos de
psiquiatrı́a del Hospital Clı́nico de Valencia durante el
periodo comprendido entre noviembre de 2003, fecha en
que se incluyó al primer paciente con TAI, y octubre de 2005
cuando se inició el presente estudio. Se considera ingreso
ı́ndice el ocurrido durante ese periodo. En caso de más de un
ingreso hospitalario durante ese tiempo, se considera
ingreso ı́ndice el primero de ellos.
El grupo de control está formado por pacientes con
variables sociodemográficas, caracterı́sticas clı́nicas e historia psiquiátrica similares a las del grupo de casos de TAI. Las
variables sociodemográficas incluidas son edad, sexo y
residencia urbana (viven en la ciudad de Valencia). Las
caracterı́sticas clı́nicas son diagnóstico y evolución crónica,
es decir, al menos 2 años de evolución de la enfermedad. En
la historia psiquiátrica se incluye el número de urgencias e
ingresos en los 6 meses previos al ingreso ı́ndice, similares a
los del grupo de casos de TAI.
En el estudio se compara el número de urgencias e
ingresos y las estancias medias en el hospital entre el grupo
con TAI y el grupo de control, durante un seguimiento de 6
meses tras el inicio de la medida judicial o el alta
hospitalaria de los casos de control.
De cada paciente se recogieron los datos de edad, sexo,
diagnóstico psiquiátrico según criterios DSM-IV, motivos del
TAI o del ingreso hospitalario, número de ingresos, número
de urgencias psiquiátricas y duración media de la estancia
hospitalaria de los ingresos.
Aspectos éticos y origen de la financiación
El estudio se diseñó y se realizó de acuerdo con la
Declaración de Helsinki y las leyes éticas relacionadas con la
profesión médica. El estudio se desarrolló con independencia de cualquier influencia institucional y no recibió ninguna
financiación externa.
Resultados
La media de edad del grupo de pacientes con TAI era
41,5711,6 y 41,4710,2 en el grupo de control (p ¼0,9). Por
edades, los dos grupos están compuestos por 38 pacientes,
26 varones y 12 mujeres.
Los diagnósticos de los pacientes aparecen en la tabla 1.
Más de dos tercios corresponden al diagnóstico de trastorno
esquizofrénico.
M. Hernández-Viadel et al
Tabla 1
Diagnóstico del eje I (DSM-IV)
Diagnóstico (DSM-IV)
Grupo TAI,
n (%)
Grupo
control,
n (%)
Esquizofrenia
Trastorno bipolar
Trastorno delirante
Trastorno esquizoafectivo
Trastorno psicótico
inducido por tóxicos
Total
26
5
5
1
1
27
5
4
2
0
Tabla 2
(68)
(13)
(13)
(3)
(3)
38 (100)
(71)
(13)
(11)
(5)
38 (100)
Motivo principal de ingreso hospitalario
Motivo
Grupo TAI, Grupo control,
n (%)
n (%)
Conducta agresiva
Incumplimiento terapéutico
Sı́ntomas positivos
Intento de suicidio
Amenazas autoagresividad/
heteroagresividad
Total
8 (25)
22 (68,7)
0
0
2 (6,2)
8
7
16
4
3
32 (100)
38 (100)
(21)
(18,4)
(42,1)
(10,5)
(7,9)
2
w ¼28; po0,001.
Los motivos más frecuentes de ingreso involuntario en el
hospital (tabla 2) fueron el incumplimiento terapéutico en el
grupo TAI y los sı́ntomas positivos en el grupo de control, de
acuerdo con el juicio clı́nico del psiquiatra que formulaba el
ingreso.
En el momento del inicio de la medida judicial, 5 pacientes
con TAI nunca habı́an tenido un ingreso hospitalario previo.
El motivo del TAI en estos 5 casos fue conducta agresiva y nula
conciencia de enfermedad. La petición de la medida judicial fue
solicitada por los propios familiares ante la negativa del
paciente a acudir a los servicios de salud mental. Dos pacientes
habı́an sido diagnosticados de esquizofrenia y los otros 3, de
trastorno delirante. Dados los recursos sanitarios disponibles en
la actualidad, la medida judicial ha sido la única forma posible
de introducir a estos pacientes en la red de salud mental. En los
6 meses de seguimiento del estudio, sólo 1 de estos 5 pacientes
tuvo un ingreso hospitalario.
El número de urgencias e ingresos y las estancias medias
en el hospital durante los 6 meses previos al inicio del TAI o
ingreso ı́ndice no alcanzan diferencias significativas entre el
grupo TAI y el grupo control (tabla 3), lo que permite estimar
que son dos grupos )parecidos* en la utilización de estos
servicios sanitarios.
A los 6 meses del inicio del TAI o el alta hospitalaria de los
pacientes del grupo de control, se volvió a medir las mismas
variables (urgencias, ingresos, estancia media) y los resultados se presentan en la tabla 4. Como se puede observar, en
los dos grupos hay una disminución importante de estas
variables al comparar los datos con los resultados de los 6
meses anteriores (tabla 3); sin embargo, no se obtuvieron
diferencias estadı́sticamente significativas al comparar los
dos grupos de estudio tras 6 meses de seguimiento (tabla 4).
ARTICLE IN PRESS
Evaluación de la eficacia del tratamiento ambulatorio involuntario para reducir la atención hospitalaria
Tabla 3 Utilización de los servicios hospitalarios de
salud mental durante los 6 meses previos al inicio del TAI
o ingreso ı́ndice
Urgencias
Número de ingresos
Estancia media en unidad de
agudos (dı́as)
Pacientes que ingresaron, n
Estancia media de los que
ingresaron (dı́as)
Grupo TAI,
n (moda)
Grupo control,
n (moda)
1,86 (2)
1,1 (1)
26
2 (2)
1,23 (1)
25,7
33
29,9
38
25,7
Tabla 4 Utilización de los servicios hospitalarios de
salud mental durante los 6 meses siguientes al inicio del
TAI o ingreso ı́ndice
Grupo TAI, n Grupo control, n
(moda)
(moda)
Urgencias
0,47 (0)
Ingresos
0,23 (0)
Estancia media (dı́as)
2,52
Pacientes que ingresaron, n 8
Estancia media de los que 12
ingresaron (dı́as)
0,63 (1)
0,15 (0)
2,81
5
21,4
Discusión
En nuestro estudio observamos que, al igual que en la
literatura médica, el TAI se aplica con mayor frecuencia a
personas con esquizofrenia (70%), con conductas agresivas o
violentas, nula conciencia de enfermedad e incumplimiento
terapéutico17. Sólo en 1 paciente fue necesaria la intervención del juzgado para forzar el tratamiento ambulatorio en
los 6 meses de seguimiento con TAI.
Swartz et al12–16 llevaron a cabo un ensayo clı́nico
aleatorizado en el que se sometió tanto los pacientes a los
que se aplicó la medida legal como al grupo de control a un
seguimiento ambulatorio con )gestión de casos*. Señalan
que una orden de TAI mantenida más de 180 dı́as, cuando se
combina con servicios de salud mental intensivos, puede
incrementar la adherencia al tratamiento y reducir el riesgo
de resultados negativos (recaı́das, conducta violenta,
victimización o arrestos).
Sin embargo, otros autores (Steadman et al11 y Kisely
et al2,18, Pollack et al19 y Preston et al20) no encontraron
diferencias significativas entre el grupo control y el grupo
TAI en el uso de servicios sanitarios como el número de
ingresos hospitalarios, estancia media en el hospital o en el
número de urgencias.
En nuestro estudio, aunque los pacientes con TAI
presentaron una reducción en el número de urgencias,
número de ingresos y duración de la estancia hospitalaria en
los 6 meses siguientes al inicio de la orden, esta mejorı́a no
53
fue significativamente mayor que la obtenida por los
pacientes del grupo control que no estaban con TAI, después
del ajuste por diagnóstico, edad, sexo y uso previo de los
servicios hospitalarios.
Los resultados de este estudio ponen en duda la
efectividad del TAI como medida de tratamiento obligatorio
en la comunidad. Si la eficacia se define por la reducción del
uso de servicios hospitalarios (número de urgencias, ingresos
o estancia media en el hospital), nuestros resultados indican
que esta medida legal no es más efectiva que el tratamiento
extrahospitalario no obligatorio.
No obstante, la eficacia del TAI se puede estimar
utilizando otras medidas de resultado, como la satisfacción
del paciente, la adherencia al tratamiento durante la
aplicación de la medida o la evolución del paciente con
posterioridad al uso de la medida judicial. En lo referente a
la satisfacción del paciente, en un estudio anterior21,
encontramos que un 80–90% de los psiquiatras y los
familiares entrevistados consideran que el TAI fue una
medida beneficiosa para el tratamiento del paciente.
Incluso el 54% de los pacientes con TAI opinaron que éste
fue una medida beneficiosa para su tratamiento.
En cuanto a la adherencia al tratamiento, encontramos
que, para 5 de los 38 pacientes con TAI (13%), la medida
judicial fue el último recurso de los familiares para
conseguir la adherencia del paciente al tratamiento ambulatorio. Es posible que otro tipo de intervenciones, como el
tratamiento asertivo comunitario, pueda conseguir que
algunos de estos pacientes continúen el tratamiento
ambulatorio sin intervención judicial. Sin embargo, autores
como O’Reilly22 encuentran que alrededor del 10% de los
pacientes con tratamiento asertivo comunitario siguen el
plan de tratamiento sólo cuando se los obliga con el TAI.
Entre las limitaciones del estudio, además del tamaño
reducido de la muestra, hay que mencionar las propias de un
diseño de casos y controles. Se podrı́a haber evitado estas
dificultades empleando un diseño de ensayo clı́nico aleatorizado, pero desde nuestro punto de vista los obstáculos de
naturaleza ética no permiten llevarlo a cabo.
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ARTICLE IN PRESS
ORIGINAL
Percepción subjetiva de déficit cognitivos en esquizofrenia:
su relación con insight y otras medidas cognitivas
Rosario Bengochea Seco, David Gil Sanz, Mar Fernández Modamio, Marta Arrieta
Rodrı́guez, Raúl Sánchez Calleja, Raquel Prat Solı́s, Alexandra Arce López y
Ana Álvarez Soltero
Unidad de Psicologı́a Clı́nica, Centro de Rehabilitación Psicosocial, Centro Hospitalario Padre Menni, Santander,
Cantabria, España
Recibido el 27 de enero de 2010; aceptado el 23 de marzo de 2010
PALABRAS CLAVE
Deterioro cognitivo;
Percepción subjetiva;
Insight;
Esquizofrenia
Resumen
Introducción: La mayorı́a de las personas diagnosticadas de esquizofrenia presentan
déficit cognitivos. No obstante, la percepción subjetiva de esos déficit no siempre coincide
con la evaluación neuropsicológica ni con la evaluación clı́nica de aquéllos.
Metodologı́a: En este trabajo se evaluó el rendimiento cognitivo de 46 pacientes con
esquizofrenia que acuden a un centro de rehabilitación psicosocial, mediante tres pruebas
diferentes: una baterı́a neuropsicológica, el test Barcelona (evaluación objetiva), una
escala de sı́ntomas cognitivos, el factor cognitivo de la PANSS (evaluación clı́nica) y una
escala subjetiva de cognición, la SSTICS (autoevaluación del paciente). También se
estudiaron las relaciones entre la percepción subjetiva de sı́ntomas cognitivos y el insight
de la enfermedad, evaluado mediante la SUMD.
Resultados: La puntuación total de la SSTICS se correlacionó sólo con algunos de los
subtests del Barcelona, pero no con el factor cognitivo de la PANSS. La evaluación clı́nica se
corresponde con los tests neuropsicológicos en mayor medida que con la percepción
subjetiva. No hay relaciones entre la percepción sujetiva de los déficit cognitivos y el
insight.
Conclusiones: Dada la falta de correspondencia entre las diferentes medidas, se plantea si
podrı́an estar evaluando ámbitos diferentes del deterioro cognitivo. Se valora la
importancia de considerar todas las opciones de evaluación con vistas a elaborar
programas de rehabilitación cognitiva. La percepción de déficit cognitivos parece ser
independiente del insight.
Correo electrónico: [email protected] (R. Bengochea Seco).
doi:10.1016/j.rpsm.2010.03.002
ARTICLE IN PRESS
56
R. Bengochea Seco et al
KEYWORDS
Cognitive
impairment;
Cognitive complaints;
Insight;
Schizophrenia
Cognitive complaints in schizophrenia: relationship with insight and other cognitive
measures
Abstract
Introduction: Individuals diagnosed with schizophrenia have significant cognitive deficits.
However, the subjective perception of these deficits do not always coincide with the
neuropsychological test and clinical ratings.
Methodology: This study evaluates the cognitive performance of 46 outpatients with
schizophrenia, in a Psychosocial Rehabilitation Program, by three different measures:
neuropsychological tests (objective assessment), cognitive factor of PANSS (clinical
ratings), and subjective scale of cognition, SSTICS (patient self-report). Also studies the
possible relationship between subjective assessment of cognitive symptoms and insight of
the mental disorder (SUMD).
Results: SSTICS total score correlated only with some neuropsychological subtest, but not
with cognitive factor of PANSS. The clinical ratings is more consistent with neuropsychological test than the cognitive complaints. No relationship between SUMD and SSTICS.
Conclusions: Because of the lack of correspondence among several measures, it is possible
to think that have been evaluated different cognitive areas. So, it is important to consider
all options of assessment in order to create cognitive rehabilitation programs. Cognitive
complaints seems to be an independent variable of insight.
Introducción
Las personas diagnosticadas de esquizofrenia muestran
deterioro en su funcionamiento cognitivo, principalmente
en áreas como la atención, la memoria, la velocidad
de procesamiento y el funcionamiento ejecutivo1. Algunos
estudios encuentran que este deterioro afecta al 98% de
los pacientes2, lo que hace que se plantee incluso como
criterio diagnóstico en esquizofrenia3,4. Asimismo, el
deterioro cognitivo es uno de los principales predictores
de funcionamiento psicosocial5–7, y parece tener
una influencia importante en variables relevantes para el
tratamiento, como el insight8 y las estrategias de
afrontamiento9.
Actualmente se conocen numerosas pruebas y baterı́as
neuropsicológicas estandarizadas que valoran de forma
objetiva el funcionamiento en diferentes áreas cognitivas,
ası́ como escalas que permiten la valoración, basada en el
criterio del clı́nico, del grado de deterioro observado en los
pacientes. No obstante, las evaluaciones realizadas por uno
u otro método no siempre coinciden. Si bien Bell et al10
encontraron correlaciones entre diversos tests cognitivos y
el factor cognitivo de la Escala de los Sı́ndromes Positivo y
Negativo (PANSS)11, estudios posteriores como los de Harvey
et al12 y Hofer et al13, ambos utilizando también la PANSS,
concluyen, dadas las escasas correlaciones entre ambas
medidas, que la valoración del clı́nico no se corresponde con
la objetiva y, por lo tanto, no puede sustituir a las medidas
obtenidas mediante test. Asimismo, Moritz et al14, evaluando atención y memoria mediante ambos métodos, encontraron alguna correlación principalmente en la valoración de
la memoria; sin embargo, al clasificar posteriormente a los
pacientes entre deteriorados y no deteriorados, encontraron
grandes discrepancias, con un desacuerdo entre ambas
medidas que alcanzaba la mitad de los casos.
Otro área de estudio que se está desarrollando recientemente se refiere a la evaluación de los déficit cognitivos con
base en valoraciones subjetivas de los pacientes sobre
sus propios déficit. Se considera un aspecto importante
que tener en cuenta en la rehabilitación del paciente, ya
que la percepción subjetiva de los sı́ntomas cognitivos
es una variable relacionada con la calidad de vida15 y
predice deterioro sintomático16. Son varias las escalas
utilizadas a tal efecto en los últimos años. No está claro,
sin embargo, si estas medidas subjetivas se relacionan o no
con las valoraciones de los clı́nicos y con los resultados de
los tests neuropsicológicos y, por lo tanto, si aportan una
visión ajustada de las disfunciones cognitivas reales de los
pacientes.
Con el fin de valorar esta cuestión, diferentes investigaciones han analizado la relación de la percepción de los
pacientes con las medidas objetivas y con la valoración de
los clı́nicos. Medalia et al17 encontraron que la evaluación de
los pacientes de sus propios déficit no era un indicador
válido de sus alteraciones neuropsicológicas (evaluadas
mediante test), y aunque las valoraciones de los clı́nicos
eran más ajustadas, tampoco mostraron ser un buen
indicador; la valoración clı́nica, sin embargo, se correlacionó, aunque moderadamente, con la valoración subjetiva del
paciente. Moritz et al14 encontraron que la valoración
subjetiva no coincide con los tests objetivos ni con la
valoración clı́nica. La misma falta de relación entre la
valoración de los pacientes y los resultados de tests
objetivos constató Marková18, al igual que Chan et al19
centrándose en la evaluación de la memoria, Zanello et al20
valorando funcionamiento ejecutivo y Van der Bosch
et al21 evaluando atención. En contra de estos datos, Prouteau
et al22 hallaron algunas correlaciones, aunque moderadas,
entre diversas medidas objetivas del funcionamiento cognitivo
y la percepción subjetiva de los pacientes. Schultze-Lutter
ARTICLE IN PRESS
Percepción subjetiva de déficit cognitivos en esquizofrenia: su relación con insight y otras medidas cognitivas
et al23 matizaron estos resultados, ya que sólo encontraron
esta relación en los estadios prodrómicos de la enfermedad,
donde hay menos afección cognitiva.
Por último, Lecardeur et al24 encontraron también
correlaciones entre el deterioro cognitivo experimentado
por los pacientes utilizando la SSTICS25, y en este caso la
valoración del clı́nico (usando el factor cognitivo de la
PANSS); resultados que, usando los mismos instrumentos, no
coinciden con los encontrados por Bayard et al26.
Lee27, pese a encontrar bajas correlaciones entre los
déficit cognitivos objetivos y los subjetivos, sı́ encontró que
pruebas neuropsicológicas como la memoria visual, junto
con variables como la ansiedad y la depresión, predicen la
percepción del paciente sobre su funcionamiento cognitivo.
Dada la disparidad de resultados, plantea no obstante que
quizá los déficit cognitivos objetivos y los subjetivos sean en
realidad dos constructos diferentes.
Los diferentes resultados obtenidos no permiten extraer
conclusiones claras, aunque sı́ parece que falta correspondencia entre las diferentes medidas cognitivas14.
Para algunos autores, estos resultados son coherentes con
el hecho de que las personas con esquizofrenia presentan
problemas relacionados con la conciencia de enfermedad o
insight14. Por otra parte, las medidas de percepción
subjetiva del funcionamiento cognitivo, comparadas con
otras valoraciones, ya se deriven de tests objetivos,
evaluaciones clı́nicas o incluso las impresiones de los
familiares o cuidadores18,28, podrı́an representar medidas
de un insight especı́fico de este tipo de déficit.
Aunque en la mayorı́a de los estudios sobre el insight se
utiliza una perspectiva multidimensional29, que incluye
aspectos como la conciencia de sufrir una enfermedad, de
los sı́ntomas, de la atribución de los sı́ntomas al trastorno,
de la necesidad de tratamiento, y de las consecuencias
sociales de la enfermedad, cuando se trata de valorar la
conciencia de los sı́ntomas, habitualmente se valoran los
sı́ntomas psicóticos, pero en menos ocasiones el objetivo se
centra en valorar la conciencia especı́fica de los sı́ntomas o
las alteraciones cognitivas. Sin embargo, mantener conciencia de algunos aspectos de la enfermedad no tiene por qué
equipararse a tener conciencia de otros, y no está claro si las
personas con esquizofrenia tienen insight especı́fico de sus
déficit cognitivos17.
La relación entre la percepción subjetiva de déficit
cognitivos y el insight acerca de otros aspectos de la
enfermedad está por determinar. Lecardeur et al24 no
encontraron relación entre percepción subjetiva valorada
mediante la SSTICS y una medida general del insight (el ı́tem
12 de la PANSS), resultados que discrepan con los encontrados por Stip et al25 utilizando los mismos instrumentos.
En un estudio similar, usando también la escala SSTICS, pero
realizando una valoración multidimensional del insight
mediante la escala SUMD26, se encontró relación solamente
entre la puntuación total de la SSTICS y el factor medicación
de la SUMD.
Los objetivos de este estudio son: a) valorar la correspondencia entre la evaluación objetiva del rendimiento
cognitivo y la valoración por parte del clı́nico; b) evaluar las
discrepancias existentes entre la percepción subjetiva del
déficit y el rendimiento cognitivo valorado con medidas
tanto clı́nicas como objetivas; c) determinar el valor
predictivo que las pruebas objetivas y las valoraciones
57
clı́nicas puedan tener sobre las subjetivas, y d) estudiar la
relación entre percepción subjetiva e insight. Por último, se
revisa el papel de las variables sociodemográficas en la
percepción subjetiva de déficit cognitivos.
Material y método
La muestra está compuesta por 46 pacientes diagnosticados
de esquizofrenia según criterios CIE-10 por su psiquiatra de
referencia de la red pública de salud mental, que acuden a
un centro de rehabilitación psicosocial perteneciente al
Centro Hospitalario Padre Menni de Santander. En el
momento del estudio, todos los pacientes tomaban medicación antipsicótica. Las caracterı́sticas de la muestra se
especifican en la tabla 1.
Tabla 1
Caracterı́sticas sociodemográficas de la muestra
Pacientes
46
Edad (años)
o25
25–35
36–45
445
3
19
13
11
Sexo
Varones
Mujeres
33 (71,7)
13 (28,3)
Estado civil
Solteros
Casados
Separados/divorciados
40 (86,4)
4 (9,1)
2 (4,5)
Nivel de estudios
Incompletos
Básicos/primarios
Secundarios
Universitarios
7
19
18
2
Edad de inicio del trastorno (años)
o25
425
27 (59,3)
19 (40,7)
Tipo de esquizofrenia
Paranoide (F20.0)
Hebefrénica (F20.1)
Indiferenciada (F20.3)
Residual (F20.5)
Simple (F20.6)
Otra (F20.8)
26
3
2
12
1
2
(56,5)
(6,5)
(4,3)
(26,1)
(2,2)
(4,4)
Número de ingresos
0
1
2
3
4
5 o más
10
9
10
4
8
5
(21,7)
(19,6)
(21,7)
(8,7)
(17,4)
(10,9)
(6,5)
(41,3)
(28,2)
(23,9)
(14,6)
(41,5)
(39)
(4,8)
Duración media de la enfermedad, 12,8378,29 años.
Los datos expresan n (%).
ARTICLE IN PRESS
58
La valoración subjetiva de lo sı́ntomas psicóticos se
realizó mediante la Escala Subjetiva para Investigar Cognición en Esquizofrenia (SSTICS)25, en su traducción y
adaptación al castellano30; consta de 21 ı́tem sobre quejas
cognitivas planteadas en el contexto de eventos diarios. Los
diferentes ı́tems de la SSTICS se dividen en cinco factores
que hacen referencia a dificultades relacionadas con la
función ejecutiva, la memoria, la conciencia de esfuerzo, la
vida diaria, la distracción y la vigilancia. Asimismo, se
obtiene una puntuación total de la escala.
Para la evaluación clı́nica de los déficit cognitivos se
utilizó la Escala de los Sı́ndromes Positivo y Negativo
(PANSS), en adaptación al castellano31. Es uno de los
instrumentos más utilizados para valorar los sı́ntomas en
pacientes con esquizofrenia. Se trata de una escala
heteroaplicada que se cumplimenta a partir de una
entrevista semiestructurada. En su versión original, la PANSS
está compuesta por 30 ı́tems agrupados en tres factores.
Estudios posteriores proponen un modelo de cinco o más
factores. En este estudio utilizamos el modelo propuesto por
Gil et al32 de seis factores (desorganización, excitación,
ansiedad/depresión, cognitivo, positivo y negativo) donde el
factor cognitivo estarı́a integrado por los ı́tems: dificultades
en el pensamiento abstracto (N5), desorientación (G10) y
atención deficiente (G11).
La valoración neuropsicológica de los déficit se realizó
usando el Programa Integrado de Exploración Neuropsicológica Test Barcelona, de Peña-Casanova33. Se eligieron los
siguientes subtests, por ser los más relacionados con el
deterioro cognitivo en esquizofrenia: clave de números,
dı́gitos directos, dı́gitos inversos, memoria verbal (inmediata), memoria visual (inmediata), evocación categórica,
abstracción verbal (comprensión) y cubos; como medidas
de atención, memoria operativa, memoria visual y verbal,
función ejecutiva y razonamiento verbal y no verbal,
respectivamente.
La capacidad de insight se valoró mediante la escala
SUMD de evaluación de la conciencia de enfermedad
mental34, en su adaptación española35. Se trata de una
escala estandarizada basada en una entrevista semiestructurada que permite la valoración de la conciencia del
trastorno mental con respecto a cinco dimensiones diferentes: conciencia de tener una enfermedad mental, de los
efectos de la medicación, de las consecuencias de la
enfermedad y de los sı́ntomas y la atribución de esos
sı́ntomas a la enfermedad mental.
Análisis estadı́sticos
Para valorar la relación entre las puntuaciones del test
Barcelona y el factor cognitivo de la PANSS, ası́ como la
relación de cada una de ellas con la percepción subjetiva de
los déficit (SSTICS), se usó la correlación de Pearson y para
estudiar el valor predictivo que ambas pudieran tener sobre
los resultados de la SSTICS, la regresión lineal.
Para el estudio de la relación entre la percepción
subjetiva y el insight, se utilizó la prueba de la t de
Student, categorizando las puntuaciones de la SUMD (1-2,
conciencia de trastorno; 3-5, sin conciencia) y utilizando
como variable continua la puntuación total y la de los
diferentes factores de la SSTICS.
Para estudiar las relación de la percepción subjetiva con
variables sociodemográficas, se utilizó nuevamente la
correlación de Pearson.
Los análisis estadı́sticos se realizaron con el programa
estadı́stico SPSS versión 13.0 para Windows36.
Resultados
El factor cognitivo de la PANSS (valoración del clı́nico) se
correlaciona con la mayorı́a de los subtests del Barcelona
(evaluación objetiva), salvo memoria visual y clave de
números. En cuanto a la SSTICS, tanto el factor vida diaria
como la puntuación total se correlacionan con los subtests
atención y función ejecutiva del Barcelona, y sólo el factor
vida diaria, no la puntuación total, se correlaciona con el
factor cognitivo de la PANSS. Los resultados se exponen en la
tabla 2.
La regresión lineal, usando las puntuaciones de la SSTICS
como variable dependiente, mostró por un lado una relación
significativa entre el conjunto de subtests del Barcelona y el
Tabla 2 Correlaciones de Pearson entre el factor cognitivo de la PANSS, las puntuaciones del test Barcelona y la puntuación
total de la SSTICS
Dd
Di
Pp
Factor cognitivo PANSS
0,43a
0,421a 0,473a 0,379b 0,179
0,53a 0,271
0,351b –
Factores SSTICS
Función ejecutiva
Memoria
Conciencia de esfuerzo
Vida diaria
Distracción
Vigilancia
Puntuación total SSTICS
0,329b
0,178
0,243
0,39a
0,281
0,34b
0,385a
0,144
0,298b
0,124
0,414a
0,218
0,179
0,281
0,151
0,275
0,173
0,164
0,193
0,302
0,279
0,116
0,199
0,009
0,197
0,177
0,198
0,147
0,197
0,059
0,212
0,424a
0,203
0,337b
0,325b
Mt
0,149
0,305b
0,111
0,148
0,169
0,011
0,173
Mv
0,043
0,313b
0,069
0,193
0,193
0,076
0,175
Ac
Cn
0,159
0,239
0,178
0,423a
0,409a
0,213
0,346b
C
Factor cognitivo PANSS
0,025
0,254
0,077
0,386a
0,018
0,049
0,14
Ac: Abstracción-comprensión; C: Cubos; Cn: Clave de números; Dd: Dı́gitos directos; Di: Dı́gitos inversos; Mt: Memoria de textos;
Mv: Memoria visual; Pp: Palabras por )p*.
a
po0,01.
b
po0,05.
ARTICLE IN PRESS
Percepción subjetiva de déficit cognitivos en esquizofrenia: su relación con insight y otras medidas cognitivas
factor vida diaria de la SSTICS (r¼ 0,612; F¼ 2,769;
po0,05), que explica un 37,4% de la varianza. Al igual
que el factor cognitivo de la PANSS, que también mostró
una relación significativa con el factor vida diaria de la
SSTICS (r¼ 0,374; F¼6,995; po0,05), con un 14% de la
varianza.
En cuanto a la relación entre insight y la percepción
subjetiva de deterioro cognitivo, no se encontraron relaciones significativas entre la SUMD y los resultados de la SSTICS,
salvo la conciencia general de tener una enfermedad, que se
relacionó con el factor vida diaria de la SSTICS (t ¼1,628;
F¼ 7,354; po0,05).
Por último, los resultados entre percepción subjetiva de
déficit cognitivos y factores sociodemográficos fueron los
que siguen: la edad de inicio de la enfermedad se
correlacionó con dos factores de la SSTICS: vigilancia
(r¼ 0,402; po0,05) y distracción (r¼0,314; po0,05), y
los años de evolución se correlacionaron con vigilancia
(r¼ 0,425; po0,01).
Discusión
Los resultados muestran correlaciones significativas, aunque
moderadas, entre la evaluación objetiva y la clı́nica, en
pruebas de atención, memoria verbal, funcionamiento
ejecutivo y razonamiento verbal y no verbal. Resultados
similares encontraron Bell et al10 con atención y función
ejecutiva y Moritz et al14 en memoria, aunque en ambos
casos se utilizaron pruebas de evaluación diferentes a las
de este estudio, por lo que se hace difı́cil la comparación
de resultados, que requerirı́an más confirmación.
Sin embargo, los datos obtenidos indicarı́an que el
instrumento de valoración del clı́nico utilizado, el factor
cognitivo de la PANSS, puede ser un instrumento válido
para valorar los déficit cognitivos en esquizofrenia, aun
siendo recomendable realizar una evaluación más amplia
basada en tests neuropsicológicos, ya que son las pruebas
objetivas las que más relación y valor predictivo muestran
con la percepción subjetiva de los pacientes, quizá porque
aporten la evaluación de un mayor número de áreas
cognitivas.
Los resultados también indican que al menos en alguna
medida los pacientes son conscientes de muchos de sus
problemas cognitivos, aun cuando no tengan conciencia de
otros aspectos de la enfermedad. Esto apoya la utilidad de
una valoración dimensional del insight, dado que los
mecanismos que operan en la percepción de unos y otros
problemas pueden no ser los mismos; de hecho, quizá sea
más fácil asumir, por ejemplo, dificultades de memoria, más
fáciles de manejar con estrategias compensatorias, que
aceptar otros aspectos de la enfermedad como delirios o
alucinaciones.
El hecho de que, sobre los demás factores de la SSTICS,
sea el de vida diaria el que más relaciones mantiene con
las demás medidas cognitivas nos indica que quizá los ı́tems
que forman parte de este factor son los de mayor validez
ecológica y, por lo tanto, más fáciles de detectar por
los pacientes y los que más se corresponden con las medidas
de los tests. En este sentido, Keefe et al37 abogan por
que los instrumentos utilizados para valorar los déficit
subjetivos se centren en problemas especı́ficos y facilitar
59
respuestas precisas de las dificultades reales con las
que el paciente tropieza en su experiencia diaria.
No obstante, se requerirı́a cierta capacidad de
conciencia de tener un trastorno para evidenciar
esas dificultades cotidianas, como muestra el hecho
de que este factor se correlacione con el ı́tem más general
de la SUMD.
En todo caso, parece importante considerar todas las
opciones (medidas objetivas, criterio clı́nico y quejas de los
pacientes) con vistas a elaborar los programas de rehabilitación cognitiva. El esfuerzo por valorar cómo los déficit
cognitivos detectados influyen en las actividades habituales
del paciente y por ajustar los programas de rehabilitación a
sus quejas y experiencia diaria podrı́a ser fundamental para
la adherencia a dichos programas y para una mejora real del
bienestar del paciente.
Por lo que respecta a los factores sociodemográficos,
parece que se perciben mayores déficit cuanto más
temprano haya sido el inicio de la enfermedad y más sean
los años de evolución de la enfermedad, resultados que ya
han aparecido en otros estudios26.
Es importante señalar que este trabajo no soluciona el
problema de la falta de correspondencia entre las diferentes
medidas, que sigue siendo un aspecto sin resolver en
este tipo de estudios. Esto hace que, como mostraron
Zanello et al20, problemas de atención y funcionamiento
ejecutivo el paciente los sufra como dificultades de
memoria, y nos habla de la falta de correspondencia
entre los constructos teóricos que subyacen a las diferentes
medidas y de que, con determinadas pruebas, lo
que estamos valorando no es una función especı́fica, sino
una superposición de diferentes dominios cognitivos, lo
que hace difı́cil la interpretación. Por otro lado, hay muchas
diferencias individuales en cuanto a las demandas
del entorno que pueden hacer variar la percepción
que se tiene de los problemas cognitivos. En este sentido,
Lecardeur et al24 planteaban que quizá las quejas cognitivas
no se asocien tanto a los déficit cognitivos del paciente
como a su percepción de sus dificultades funcionales
o su falta de estrategias de afrontamiento de esas
dificultades. Serı́a interesante, por lo tanto, analizar
también la relación entre estas quejas subjetivas y aspectos
emocionales y de afrontamiento del paciente en futuros
estudios.
Asimismo, dado que se trata de pacientes que acuden a un
centro de rehabilitación psicosocial, los resultados obtenidos no son generalizables al conjunto de pacientes con
esquizofrenia. Todo ello hace que se deba tomar con
precaución los resultados obtenidos y estudiarlos más a
fondo.
Por otro lado, serı́a importante, en futuras investigaciones y con independencia de los instrumentos de evaluación
cognitiva utilizados, abordar el estudio de otras variables,
aparte de las sociodemográficas, que pudieran
estar implicadas en la percepción subjetiva de su deterioro,
como pudieran ser el tratamiento farmacológico,
los sı́ntomas y variables del entorno, entre otras
ya mencionadas, ası́ como seguir incidiendo, por
su relevancia clı́nica, en las posibles relaciones entre
la percepción subjetiva de sı́ntomas cognitivos y la
percepción de otro tipo de sı́ntomas que acompañan a
la enfermedad.
ARTICLE IN PRESS
60
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ARTICLE IN PRESS
ORIGINAL BREVE
La violencia de género en la atención psiquiátrica y psicológica
especializada: ¿es relevante la violencia de género para nuestros
profesionales?$
Jesús Coboa,b,, Ruth Muñozc, Ascensión Martosc, Montserrat Carmonac, Mireia Pérezb,d,
Roser Ciricib,e y Gemma Garcı́a-Parésa,b
a
Servei de Salut Mental, Corporació Sanita ria Parc Taulı́, Sabadell, Barcelona, España
Grup de Treball i Recerca en Salut Mental i Dona, Societat Catalana de Psiquiatria i Salut Mental, Acade mia de Ciencies
Mediques
i de la Salut de Catalunya i de Balears, Barcelona, España
c
Servei de Treball Social, Corporació Sanita ria Parc Taulı́, Sabadell, Barcelona, España
d
Departament de Psicologia, Universitat Autonoma
de Barcelona, Cerdanyola del Vallés, Barcelona, España
e
Servei de Salut Mental, Hospital Mútua de Terrassa, Terrassa, Barcelona, España
b
Recibido el 1 de diciembre de 2009; aceptado el 26 de febrero de 2010
PALABRAS CLAVE
Salud mental;
Salud pública;
Género;
Violencia de género
Resumen
Introducción: La violencia de género (VdG) influye directamente en la calidad de vida y la
salud mental. Sin embargo, su influencia puede ser ignorada o desvalorada por los
profesionales responsables.
Objetivos: Describir una muestra hospitalaria de mujeres que han padecido VdG
emergente y se visitan por cualquier otro motivo en las consultas de salud mental.
Determinar el grado de conocimiento o intervención de los profesionales.
Métodos: Diseño observacional. Realización: recogida prospectiva sistemática de casos de
VdG emergente y/o urgente en la Corporació Sanita ria Parc Taulı́ (Sabadell). Población de
referencia: 390.000 habitantes, mayoritariamente urbanos y de predominio del sector
industrial y de servicios. Periodos: enero-diciembre de 2004 y enero-diciembre de 2006.
Estadı́stica: descriptiva.
Resultados: Hasta 218 y 194 mujeres fueron atendidas durante estos periodos por episodios de
VdG con resultado de lesiones y/o necesidad de atención médica y/o social emergente. De entre
ellas, hasta 53 mujeres recibı́an o habı́an recibido en algún momento atención especializada de
salud mental. La gran mayorı́a (69,7%) abandonó el seguimiento. Se detectó una alta tasa de
abuso o dependencia comórbido de alcohol (27,3%), benzodiacepinas (33,3%) y/u otras drogas y
una alta tasa de antecedentes de intentos de suicidio (41,9%) y un suicidio consumado. Sólo en el
$
En todo el artı́culo al referirse a )los profesionales*, se refieren tanto a profesionales de género masculino como femenino.
Correo electrónico: [email protected] (J. Cobo).
doi:10.1016/j.rpsm.2010.02.002
ARTICLE IN PRESS
62
J. Cobo et al
51,1% quedaba registrada explı́citamente la VdG padecida. Sólo se documenta algún tipo de
abordaje o intervención relacionado en un 15,2%.
Conclusiones: La prevalencia de enfermedad psiquiátrica y/o psicológica es muy alta en este
grupo, pero la realidad de la VdG no siempre es documentada ni recibe un abordaje especı́fico.
KEYWORDS
Mental health;
Public health;
Gender;
Violence against
women
Violence against women in mental health departments: Is it relevant for mental health
professionals?
Abstract
Introduction: Violence against women (VaW) directly influences their quality of life and
mental health. Unfortunately, its influence may be ignored or underestimated by
professionals attending these women.
Objectives: To describe a hospitalized sample of women suffering from emergent VaW
who visited the mental health department for other reasons. To evaluate the degree of
knowledge about VaW and interventions for VaW taken by health professionals.
Methods: We performed an observational, prospective study with systematic data
collection on all cases of emergent and/or urgent VaW at the Corporació Sanita ria Parc
Taulı́ (Sabadell, Spain) from January–December 2004 and January–December 2006. The
reference population consisted of 390,000 inhabitants, mostly urban and from the
industrial and service economic sectors. A descriptive statistical analysis was performed.
Results: In the two study periods, 218 and 194 women, respectively, were attended for
emergent and/or urgent VaW resulting in severe injures and/or medical and/or social
assistance. Of these, up to 53 received or had received specialized mental health
treatment. Most of these women (69.7%) withdrew from follow-up. We detected a high
rate of comorbid abuse or dependence on alcohol (27.3%), benzodiazepines (33.3%) or
other drugs of abuse and a high rate of suicide attempts (41.9%) and successful suicides in
these periods. VaW was explicitly registered in only 51.1% of the cases and a specific
intervention for VaW was documented in only 15.2% of the cases.
Conclusions: The prevalence of psychiatric and/or psychological disorders was very high
in our sample, but the presence of VaW was not always specifically documented or treated.
Introducción
Objetivos
La violencia de género influye directamente en la calidad de
vida y la salud mental de las mujeres que la padecen. Es
además bien conocido que las personas con enfermedades
mentales crónicas sufren más violencia que la población en
general y, entre ellas, las mujeres con enfermedad mental
sufren más violencia de género que aquellas que no tienen una
enfermedad mental1. De igual forma, las situaciones puntuales
o crónicas de violencia de género pueden desencadenar o
empeorar una enfermedad o un trastorno mental previo2,3. Sin
embargo, esta misma prevalencia o la influencia de la violencia
sufrida por las mujeres en el curso de su enfermedad mental
pueden ser ignoradas o desvaloradas por los profesionales de
salud mental que atienden a estas mujeres4–6. Hay pocos datos
sobre estos aspectos en nuestro estado y muchas incógnitas al
respecto. Nuestra pregunta serı́a: ¿son conscientes los
profesionales de nuestro medio de esta violencia de género
entre las mujeres que se tratan habitualmente en las consultas
por otros motivos y de sus repercusiones en la evolución y el
tratamiento de estas mujeres? Igualmente, ¿esta realidad
influye en el tipo de abordaje terapéutico que se realiza?
Por un lado, describirı́amos una muestra hospitalaria de
mujeres que han padecido violencia de género emergente
con consecuencia de intervención urgente hospitalaria y se
visitan por cualquier otro motivo en las consultas especializadas de salud mental. Por otro lado, determinarı́amos el
grado de conocimiento de esta realidad que tienen los
profesionales y las medidas tomadas al efecto.
Material y métodos
Para conseguir nuestros objetivos, diseñamos un estudio
simple con una metodologı́a observacional, transversal y
longitudinal. Por un lado, se revisaron sistemáticamente
todos los casos de violencia de género emergente y/o
urgente atendidos en dos periodos concretos, entre enero y
diciembre de 2004 y entre enero y diciembre de 2006 en la
Corporació Sanita ria Parc Taulı́ de Sabadell dentro del
Protocolo de Atención Médico-Social a la Violencia de
Género de nuestro hospital. Posteriormente, separamos a
ARTICLE IN PRESS
¿Es relevante la violencia de género?
las mujeres que se atendı́an directamente en las consultas
de psiquiatrı́a de nuestro hospital y realizamos un análisis de
la evolución y los diagnósticos de estas mujeres en nuestro
servicio de salud mental durante ese periodo, revisando los
datos anteriores y posteriores a la intervención urgente por
violencia de género. Se exploró cualquier documentación,
informe o derivación escrita referente al proceso.
Nuestra población de referencia es de 390.000 habitantes, mayoritariamente urbanos y con predominio del sector
industrial y de servicios. Se detecta una presencia creciente
de población inmigrante, con amplia diversidad cultural y
social. Se ha de tener en cuenta que las mujeres atendidas
no representan todos los casos producidos durante este
periodo en nuestra población, sino sólo los atendidos en
nuestras urgencias hospitalarias y detectados como tal, ya
que otros casos pudieron ser atendidos en centros de
asistencia primaria y otro porcentaje de casos indeterminado pudo pasar inadvertido a los profesionales de urgencias
por diversas causas. Los datos eran anónimos para garantizar
en todo momento la confidencialidad de los resultados.
La estadı́stica utilizada fue únicamente descriptiva, utilizando medias, desviaciones estándar y porcentajes con el
programa SPSS 14.
63
1;3%
4;13%
18;56%
9;28%
Sin diagnóstico en eje I
Trastornos adaptativos y de ansiedad
Trastornos afectivos (unipolares o bipolares)
Trastornos psicóticos
Figura 1
Diagnósticos del eje I.
Resultados
Desde enero a diciembre de 2004 se atendió, en nuestro
hospital, a 218 mujeres por episodios de violencia de género
y entre enero y diciembre de 2006, a 194, con resultado de
lesiones y/o necesidad de atención médica y/o social
emergente y/o urgente. Se trataba en todos los casos de
violencia fı́sica grave, con el resultado de lesiones de diversa
gravedad. Todas ellas fueron incluidas dentro del Protocolo
de Atención Médico-Social a la Violencia de Género de
nuestro hospital y posteriormente recibieron al menos un
seguimiento social en nuestras consultas externas. De entre
todas ellas, hasta 53 mujeres (el 24,3 o el 26,8%, según el
periodo estudiado) recibı́an o habı́an recibido en algún
momento atención psiquiátrica o psicológica especializada
en nuestras consultas. Es posible que otras mujeres
recibieran atención psicológica o psiquiátrica por profesionales privados, su médico de cabecera o bien en el Centre
d’Atenció a la Dona del Ayuntamiento de Sabadell, pero en
estos casos no se pudo acceder a sus historias.
De entre todas estas mujeres atendidas, pudimos seleccionar 33casos útiles para el análisis. De los casos restantes,
sólo se obtuvieron datos incompletos o bien directamente
las mujeres ya no acudieron a las visitas programadas y no se
pudo analizar su enfermedad psiquiátrica concreta (31 casos
de la muestra inicial de 53 mujeres, casi el 60%).
La media7desviación estándar de edad de nuestra
muestra (n ¼33) en el momento de la agresión fue
36,678,8 (intervalo, 17–60) años. Casi todas las mujeres
(excepto un caso), presentaban diagnósticos psiquiátricos
del eje I, fundamentalmente entre dos grandes grupos: los
trastornos adaptativos y de ansiedad (18 casos, 56%) y los
trastornos afectivos (unipolares o bipolares, 9 casos, 28%) y,
menos frecuentemente, se trataba de diagnósticos del grupo
de las psicosis (4 casos, 13%) (fig. 1). Los diagnósticos
principales del eje I, según criterios DSM-IV, fueron muy
heterogéneos y los hemos resumido en la tabla 1. Llama la
Tabla 1 Diagnósticos DSM IV en el eje I de las mujeres
con violencia ejercida atendidas en centro de salud
mental
Diagnóstico DSM IV
Sin diagnóstico en el eje I
Trastorno bipolar tipo II
Trastorno esquizoafectivo tipo bipolar
Trastorno bipolar no especificado
Depresión mayor recurrente
Depresión mayor, episodio único
Trastorno depresivo no especificado
Esquizofrenia residual
Trastorno adaptativo mixto
Trastorno de ansiedad (sindrómico, no
especificado)
Trastorno mental orgánico (por drogas)
Trastorno de pánico
Trastorno psicótico no especificado
Trastorno de la alimentación no especificado
Trastorno disociativo no especificado
Distimia
Esquizofrenia desorganizada
Total
n (%)
1
1
1
1
1
1
4
1
9
4
(3)
(3)
(3)
(3)
(3)
(3)
(12,1)
(3)
(27,3)
(12,1)
1
2
1
1
2
1
1
33
(3)
(6,1)
(3)
(3)
(6,1)
(3)
(3)
(100)
atención que ninguna de nuestras pacientes fue
diagnosticada de trastorno por estrés postraumático,
aunque se ha de considerar que, incluso entre las dos
mujeres derivadas desde el centro de atención a la mujer,
los motivos de solicitud de asistencia no estaban
relacionados aparentemente con las consecuencias del
maltrato. Llama también la atención la dificultad para
asignar diagnósticos psiquiátricos estandarizados (la
mayorı́a, de hecho, se incluirı́a entre los diagnósticos
ARTICLE IN PRESS
64
J. Cobo et al
1,3%
4,13%
15,51%
8,27%
1,3%
1,3%
Sin diagnóstico
Mixto cluster A
Mixto cluster B
Mixto no especificado
Límite
Orgánico
Figura 2 Diagnósticos de trastorno de personalidad (eje II).
sindrómicos, no especificados o mixtos) debido a la
atipicidad y la complejidad de la clı́nica referida u
observada, ası́ como a la variaciones evolutivas y la
comorbilidad con el consumo de tóxicos y/o los trastornos
de la personalidad. Lo que más llama la atención es la
atipicidad.
Hasta un 27,3% de estas mujeres presentaban abuso
comórbido o dependencia de alcohol y un 33,3%, de
benzodiacepinas y/u otras drogas (en ocasiones múltiples).
Más de la mitad (58,1%) tenı́a también diferentes diagnósticos de trastornos de la personalidad del eje II (fig. 2).
Un 39,4% tenı́a otros problemas de salud fı́sica concretos
añadidos a su proceso de salud mental.
En este periodo, se detectó el 31,9% de mujeres
inmigrantes, respecto del total de mujeres que sufrı́an
violencia de género atendidas en el hospital, pero entre
ellas, sólo recibieron atención en nuestras consultas el
12,1%, lo cual puede reflejar una dificultad especı́fica de la
mujer inmigrante y en especial de la que sufre violencia de
género) para acceder a nuestros servicios de salud mental.
Aunque los datos son difı́ciles de precisar por las dificultades
de obtener estadı́sticas fiables, en todo caso, la proporción
de mujeres inmigrantes de diverso origen en la muestra de
violencia es muy superior a la proporción de población
inmigrada en nuestro sector del mismo origen.
Hasta un 41,9% de las mujeres atendidas en nuestras
consultas de salud mental y que padecı́an violencia de género
en este periodo tenı́an antecedentes de intentos de suicidio,
e incluso algunas con repetidos intentos previos. En el
periodo entre diciembre de 2004 y junio de 2006, una de las
mujeres atendidas por violencia de género en nuestro
hospital consumó su suicidio. Es posible que se hayan
producido otros intentos o suicidios consumados y no
detectados durante ese perı́odo, ya que la gran mayorı́a de
las mujeres (69,7%) abandonaron el seguimiento en las
consultas de salud mental y no acudieron más a las visitas,
por lo que no se pudo hacer un seguimiento de los casos.
Mediante nuestro análisis, tampoco se pudo detectar ningún
homicidio consumado en estas mujeres durante el periodo
estudiado. En algunos casos, se intentó recuperar el
seguimiento de las mujeres que abandonaron, pero en su
mayorı́a no se documentó el manejo de los casos de
abandono. Es de destacar que en nuestro sector de referencia
existen otros dispositivos comunitarios, municipales o en
programas concretos de ONG, que también realizan el
seguimiento de estos casos. Sin embargo, la asistencia de
los casos con enfermedad psiquiátrica significativa está
centralizada en nuestro hospital. Debido a la metodologı́a
del estudio y respetando la confidencialidad de los datos, ha
sido imposible detectar estos casos atendidos en otros
dispositivos.
Las pacientes fueron atendidas por diferentes profesionales de diferente formación, edad y orientación: al menos
7 psiquiatras (3 varones y 4 mujeres) y/o 3 psicólogas. La
mayorı́a de las pacientes fueron atendidas únicamente por 1
psiquiatra (69,7%) y no recibieron apoyo o terapia por
profesionales de la psicologı́a. La derivación inicial del caso,
independientemente de su evolución o de las visitas que
realizó al servicio de urgencias, provenı́a fundamentalmente
del médico/a de cabecera (57,6%) y no estaba normalmente
vinculada a su problema de violencia de género, sino a las
consecuencias psicopatológicas del proceso. Sólo 2 casos
provenı́an de un centro especı́fico de atención a la mujer por
su enfermedad psiquiátrica.
Aun teniendo en cuenta su gravedad objetiva, sólo en el
51,5% se ha documentado en la historia clı́nica la violencia
que sufrı́an estas mujeres. Hay un 6,1% restante en que es
posible que el profesional conociese esta violencia pero, en
cualquier caso, tampoco la explicitaba o documentaba como
tal. Sólo en 14 casos (35,8%) consta información exacta del
terapeuta sobre el episodio (o episodios) de violencia de
género. La violencia de género no se considera o no está
documentada en el resto de las historias. No se detectó una
diferencia significativa entre los diferentes tipos de profesionales (psicólogas o psiquiatras) ni respecto del sexo
(varón o mujer) del profesional que se encargaba del caso a
la hora de detectar la agresión. Esto es, las profesionales
mujeres no detectaban con mayor frecuencia las agresiones,
aunque quizá, con una muestra mayor, se podrı́an detectar
unas tasas positivas.
Entre los casos en que, según la historia, se documenta
esta situación de violencia, sólo se documenta algún tipo de
abordaje o intervención relacionados en un 15,2% de los
casos. En el resto, no se documenta un abordaje especı́fico.
En algunos casos, las referencias a la realidad de la
violencia en las historias médicas de psiquiatrı́a y psicologı́a
a veces estaban documentadas, pero escondidas detrás de
una serie de )eufemismos*. Se trata de frases hechas o
expresiones genéricas, utilizadas quizá tal cual por las
mujeres o recogidas o bien traducidas )entrecomilladas* por
los profesionales que las atiendeny En algunos casos, el
profesional, sin distinción de edad o sexo, utilizaba
eufemismos concretos repetidos para describir una situación
de pareja conflictiva que, recordemos, en ese momento ya
habı́a generado violencia fı́sica grave contra la mujer
()ambivalencia*, )en proceso de separación*, )en proceso
de divorcio*, etc.).
ARTICLE IN PRESS
Discusión
A pesar de los mediocres resultados de detección de
violencia de género entre los profesionales de nuestra
muestra, se ha de recordar que, según diferentes estudios,
la capacidad de detección del maltrato entre los diversos
profesionales sanitarios en la bibliografı́a es indudablemente
muy escasa: entre un 10, un 28 o un meritorio 40%7–9 de
casos atendidos por profesionales de la medicina de familia,
un 17% entre profesionales de la ginecologı́a7 o el 6% entre
profesionales de la medicina interna7. O sea, comparativamente, nuestros profesionales de la salud mental son
capaces de detectar esta violencia con cierta mayor eficacia
que los profesionales de la medicina de familia, de la
ginecologı́a o de la medicina interna de los estudios citados,
pero ¿realmente es óptima una tasa de detección del 51,5%
en este caso concreto?
Evidentemente, es importante una formación y una
experiencia profesional adecuadas para enfrentarse a este
problema en el ámbito sanitario. Pero la influencia del
entorno concreto y de otros muchos factores sociales y
organizativos también puede ayudar a mejorar la capacidad
de detección del problema. Ası́, en diversos estudios
previos, se han detectado ya diversos factores que podı́an
influir significativamente en mejorar esta tasa de detección.
En la muestra de Zink et al5, también se detectaron las
agresiones únicamente en un 50% de los casos, pero también
se detectó que las mujeres de más edad se mostraban más
reticentes a relatar las agresiones sufridas y, por lo tanto,
debemos estar más atentos a este grupo de población. En
nuestra muestra, debido a la heterogeneidad y el pequeño
tamaño muestral, no hemos podido detectar este factor
generacional, pero culturalmente podrı́a haber influido en la
detección de casos.
En la excelente revisión y metaanálisis de Feder et al4, las
mujeres que habı́an sufrido abuso o agresión por sus parejas
describı́an ellas mismas cómo habı́an percibido las reacciones de los profesionales de la salud cuando relataron sus
agresiones y cómo ellas deseaban (o hubieran deseado) que
fuese la atención que recibieron. En esta revisión quedaba
claro que las mujeres agredidas requerı́an unas caracterı́sticas básicas a la hora de ser atendidas por los profesionales
de la salud:
Actitud no directiva.
Comportamiento sin prejuicios sobre su actitud.
Atención individualizada, personalizada.
Apreciación de la complejidad de la situación.
Estas mujeres también precisaban de una exploración
repetida de la situación de abuso en los siguientes contactos
que tuvieran con los profesionales, sin que el profesional
presumiera que el abuso o la agresión detectados inicialmente fueran una circunstancia puntual o pasajera4. Estas
caracterı́sticas que demandan las mujeres en los diferentes
estudios pueden ser factores para analizar a la hora de
cuantificar cuán satisfactoria puede ser una intervención
para las mujeres que han sufrido esas agresiones tan graves,
muchas veces continuadas.
El estudio de Chang et al6 incide también en determinados aspectos que las mujeres que han sufrido agresiones
65
desearı́an recibir como parte de sus cuidados de salud. Son
aspectos que ellas perciben como parte de una atención
eficaz por parte de los profesionales que objetivan su
agresión o bien que tienen alta sospecha de que se ha
producido:
En el caso de una sospecha de agresión, los profesionales
deberı́an explicar por qué realizan la exploración y
explicitar esta sospecha a la mujer.
Deberı́an crear una atmósfera de seguridad y apoyo.
Deberı́an proporcionar información, apoyo y acceso a los
recursos aunque la mujer no se encuentre dispuesta a
reconocer o denunciar la agresión.
La asociación en nuestra muestra entre las agresiones y
los intentos de suicidio o, desgraciadamente, con los
suicidios consumados, ası́ como (en otras muestras) con los
homicidios y con una mayor morbimortalidad por diversas
causas, es una realidad que no precisa de más comentarios.
Sin embargo, la comorbilidad con el abuso de alcohol y, en
otros casos, con el abuso de hipnosedantes u otras drogas de
prescripción o ilegales tiene su interés ya que es menos
conocida10. Hasta un 55,5%, según un estudio norteamericano con mujeres agredidas, presenta comorbilidad con el
abuso de alcohol10. En nuestra muestra, la frecuencia es
menor, pero no ha de minusvalorarse, ya que muchas veces
un abuso de alcohol emergente, en especial en mujeres sin
antecedentes claros de este problema, puede enmascarar
abuso o agresión de larga duración.
La relevancia del abordaje del problema de la violencia
de género entre nuestras pacientes es crucial. Las consecuencias de las agresiones de diverso tipo sobre la mujer son
devastadoras. En un excelente estudio en nuestro medio,
Marı́a Picó et al11 demostraron que tanto la violencia fı́sica y
psicológica como la denominada únicamente )psicológica*,
tanto si van acompañadas o no de agresiones sexuales,
deterioran la salud mental de las vı́ctimas y ponen en peligro
sus vidas y su salud de muchas maneras, incluyendo el
suicidio. La prevalencia de trastorno por estrés postraumático es muy alta, asociado en la mayorı́a de los casos con
clı́nica depresiva, pero también con ansiedad y con ideación
suicida11. El estudio, por otra parte, muestra que la ası́
llamada en ocasiones )violencia psicológica*, que no incluye
en principio contacto o lesiones fı́sicas sobre la vı́ctima,
tiene un efecto evidente en la salud mental de la mujer. La
edad de las mujeres agredidas puede modular las consecuencias de esta violencia, como se demuestra en el estudio
de Sarasúa et al12.
Por otra parte, en nuestro ámbito, disponemos de suficientes recursos evaluativos y de investigación al respecto13 y se
está avanzando considerablemente en la identificación y la
tipificación de los agresores varones, sobre todo en la
caracterización de los factores de riesgo14–20, ası́ como en el
tratamiento de las mujeres con enfermedad mental secundaria
a las agresiones21.
Pero, por encima de las caracterı́sticas sociales,
las caracterı́sticas organizativas de los dispositivos sanitarios
y la existencia o no de medidas legales para luchar contra
esta violencia, la actitud y la sensibilidad de los profesionales se han de modificar. La educación universitaria no
supone en sı́ una )vacuna* contra la violencia de género,
ARTICLE IN PRESS
66
como demuestra en nuestro estado el estudio de actitudes y
creencias de Ferrer et al22. Las barreras y las dificultades
importantes de identificación de la violencia entre los
profesionales de la salud, de diverso origen, ya han sido
discutidas en varios estudios previos y no se han de
especificar en esta discusión23–26.
Creemos, además, que se ha de reivindicar una mayor
formación y una mayor sensibilidad de los profesionales de
la salud mental para poder detectar y tratar las consecuencias de la violencia de género y en especial de este tipo de
violencia grave de tipo fı́sico, cuyas consecuencias a corto y
medio plazo están ya bien definidas y conocidas en el ámbito
cientı́fico y social. También se ha de estimular y potenciar el
papel de la enfermerı́a y, en concreto, de la enfermerı́a
psiquiátrica, en la detección y el abordaje de estos casos,
ası́ como reclamar la interrelación estrecha entre los
diferentes equipos (municipales, sociales, de áreas básicas
y de salud mental) que atienden estos casos tan graves.
Hasta un 90% de las mujeres que han padecido abuso o
agresión piensan que el cribado sistemático por parte de los
profesionales de la salud es útil y un 71% deseaba que se
hubiera producido en su momento, cuando estaba padeciendo cotidianamente las agresiones10.
Como limitaciones evidentes del estudio, se ha de
destacar el reducido tamaño de la muestra, que represente
únicamente un área sanitaria y unos profesionales concretos, la alta tasa de abandonos de las consultas (y, por lo
tanto, de seguimiento y evolución), ası́ como la metodologı́a
misma, que únicamente permite evidenciar la violencia
detectada y efectivamente recogida por el profesional por
escrito (la llamada violencia )documentada* frente a la
violencia )iceberg*). Sin embargo, creemos que es una
excelente llamada de atención sobre el problema.
Conclusiones
Un porcentaje importante de las mujeres atendidas por
episodios de violencia de género con resultado de lesiones
y/o necesidad de atención médica y/o social emergente y/o
urgente en nuestro hospital recibı́an o habı́an recibido en
algún momento atención psiquiátrica o psicológica especializada en nuestras consultas por otros motivos. Se detectó
una alta presencia de mujeres inmigrantes respecto del
total de mujeres que sufrı́an violencia de género, pero un
relativamente bajo seguimiento posterior en nuestras
consultas. Se consiguió una baja adherencia al seguimiento
y tratamiento, ya que la gran mayorı́a de las mujeres
abandonaron el seguimiento en las consultas de salud
mental. Entre los diferentes diagnósticos, llama la atención
el riesgo de conductas adictivas, con una alta tasa de abuso
comórbido o dependencia de alcohol, benzodiacepinas y/u
otras drogas, ası́ como una alta tasa de antecedentes de
intentos de suicidio.
Aunque la prevalencia de enfermedad psiquiátrica y/o
psicológica es muy alta en este grupo de mujeres que han
sufrido violencia de género grave, esta realidad en muchos
casos no es conocida por el profesional que la atiende ni está
documentada ni, aparentemente, recibe un abordaje
especı́fico. Este dato tiene implicaciones prácticas a la hora
de tratar a estas mujeres. Las altas tasas de abandono del
seguimiento dan idea de las dificultades de abordaje de
J. Cobo et al
estos casos dentro de los dispositivos de salud mental en
nuestro medio.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
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ARTICLE IN PRESS
ORIGINAL BREVE
Psicoterapiagenética: ¿influyen los genes
en la adherencia a la psicoterapia?
Vı́ctor Péreza,b, Juan Carlos Pascuala,b,, Joaquim Solera,b, Thais Tianaa,b,
Anna Cortésc, Montserrat Baigetc, Ana Martı́n-Blancoa,b y Enrique Álvareza,b
a
Departamento de Psiquiatrı́a, Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Barcelona, España
Centro de Investigación Biomédica en Red de Salud Mental (CIBERSAM), Universidad Autónoma de Barcelona,
Barcelona, España
c
Servicio de Genética, Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Barcelona, España
b
Recibido el 11 de noviembre de 2009; aceptado el 8 de marzo de 2010
PALABRAS CLAVE
Trastorno lı́mite de la
personalidad;
Genética;
Psicoterapia
Resumen
Objetivo: Probablemente haya asociación entre factores genéticos, rasgos de personalidad y respuesta a la psicoterapia. Se propone el nuevo concepto de )psicoterapiagenética* como estrategia para estudiar cómo los factores genéticos pueden influir en la
respuesta terapéutica. El objetivo es examinar la asociación entre polimorfismos del gen
que codifica el transportador de serotonina (SERT) y el gen que codifica el receptor de la
dopamina D4 (DRD4) con la adherencia a la psicoterapia.
Método: Estudio prospectivo con 110 pacientes diagnosticados de trastorno lı́mite de la
personalidad (TLP) que participaron en terapia dialéctica-conductual (TDC). Se examinaron tres polimorfismos: el 5-HTTLPR y el VNTR del gen SERT y la presencia del alelo de 7
repeticiones (D4.7) del gen DRD4. Como medidas de adherencia, se usaron la tasa de
abandonos y la media de sesiones realizadas.
Resultados: La presencia del alelo de 12 repeticiones del polimorfismo VNTR del SERT se
asoció con una mayor adherencia a la psicoterapia. No se observaron asociaciones
significativas entre los polimorfismos 5-HTTLPR o D4.7 y la adherencia.
Conclusiones: Nuestros resultados preliminares muestran correlación entre algunas
variaciones genéticas y la adherencia a la TDC en pacientes con TLP. La estrategia de
)psicoterapiagenética* podrı́a ser útil para estudiar cómo las variables genéticas influyen
en la respuesta a la psicoterapia.
Correo electrónico: [email protected] (J.C. Pascual).
doi:10.1016/j.rpsm.2010.03.003
ARTICLE IN PRESS
Psicoterapiagenética: ¿influyen los genes en la adherencia a la psicoterapia?
KEYWORDS
Borderline personality
disorder;
Genetics;
Psychotherapy
69
Pyschotherapygenetics. Do genes influence psychotherapy adherence?
Abstract
Objective: There is probably an association between genetic factors, personality traits
and response to psychotherapy. We propose the new concept of ‘‘psychotherapygenetics’’
as a strategy to study how genetic factors may influence psychotherapeutic response. The
aim was to examine the association between polymorphisms of the serotonin transporter
gene (SERT) and the dopamine 4-receptor gene (DRD4) with adherence to psychotherapy.
Method: We performed a prospective study of 110 patients with borderline personality
disorder (BPD) who participated in dialectical behavioral therapy (DBT). Three
polymorphisms were examined: the 5-HTTLPR and the VNTR on the SERT gene and the
7-repeat allele (D4.7) on the DRD4 gene. The dropout rate and the mean number of
sessions attended were used as an adherence index.
Results: The presence of the 12-repeat allele on the VNTR polymorphism of SERT was
associated with higher adherence to psychotherapy. There was no significant association
between the 5-HTTLPR or D4.7 polymorphisms and adherence.
Conclusions: Our preliminary results show a correlation between certain genetic
variations and adherence to DBT in patients with BPD. A ‘‘psychotherapygenetics’’
approach could be useful to study how genetic variables may influence patients’
psychotherapy response.
Introducción
Al igual que sucede en las estrategias de farmacogenética
con la respuesta a los agentes psicotrópicos o las reacciones
adversas a los medicamentos1, proponemos aquı́ un concepto nuevo, la )psicoterapiagenética* para investigar los
factores genéticos que pudieran influir en la respuesta de
los pacientes a la psicoterapia. Varios estudios han señalado
que sencillos mecanismos genéticos podrı́an ser la base de
ciertos comportamientos complejos, tales como la agresividad,
la depresión o la resiliencia a problemas emocionales2. Los
genes afectan a la expresión, la función y el metabolismo de
varios neurotransmisores, como la dopamina y la serotonina,
que desempeñan un papel importante en los rasgos de
personalidad. A su vez, ciertos rasgos como la perseverancia
o la apertura ante nuevas experiencias pueden influir en
el curso de la psicoterapia. Un estudio previo ya documentó
la asociación entre los factores genéticos y la respuesta
al tratamiento farmacológico y psicoterapéutico de la
bulimia3.
Los pacientes con trastorno lı́mite de la personalidad
(TLP) constituyen una buena población para explorar esta
hipótesis, ya que la etiologı́a del TLP comprende factores
genéticos y ambientales, y se considera que la psicoterapia
es el tratamiento de elección4. Aunque la identificación de
los genes implicados en este trastorno es escasa, algunos
estudios señalan que los genes serotoninérgicos y dopaminérgicos parecen estar especialmente involucrados en
sı́ntomas caracterı́sticos del TLP, como la inestabilidad
afectiva, la impulsividad o el suicidio5,6. Ciertos genes
relacionados con estos sistemas –p. ej., el gen del
transportador de la serotonina (SERT) y el gen del receptor
de la dopamina 4 (DRD4)– podrı́an, a priori, ser buenos
candidatos a ser estudiados en la población con TLP. Al igual
que en algunos ensayos clı́nicos farmacológicos recientes,
donde la interrupción del tratamiento se consideró la
medida principal para estudiar la efectividad del fármaco7,
la tasa de adherencia podrı́a constituir una variable
pragmática para explorar la efectividad de la intervención
psicoterapéutica. Este estudio pretende explorar la asociación entre las variantes polimórficas del SERT y del DRD4 con
la adherencia a la psicoterapia.
Método
Sujetos
De un total de 110 sujetos incluidos en el estudio, el 86% (94/
110) eran mujeres con una media de edad de 28,876,2 años.
Los criterios de inclusión fueron: a) cumplir criterios
diagnósticos de DSM IV para el TLP, evaluados mediante dos
entrevistas diagnósticas semiestructuradas—la Entrevista
clı́nica estructurada para trastornos de personalidad del eje
II del DSM-IV (SCID-II)8 y la Entrevista diagnóstica para
TLP—Revisada (DIB-R)9; b) tener una edad comprendida
entre los 18 y los 45 años; c) no tener en curso comorbilidades
del eje I en curso; d) obtener una puntuación Z4 en la escala
de Impresión de la gravedad clı́nica general (CGI-S)10, y e) no
estar participando en una intervención de psicoterapia en el
momento del reclutamiento.
Todos los pacientes formaron parte de un grupo de
intervención de terapia dialéctica conductual (TDC) durante
14 semanas. El formato de TDC utilizado fue adaptado de la
versión estándar, y se aplicó uno de los cuatro tipos de
intervención: la adquisición de habilidades o destrezas. La
adquisición de habilidades cubrı́a todos los módulos originales e instruı́a a los participantes en las siguientes áreas:
desarrollo de conciencia plena (mindfulness), tolerancia al
estrés y habilidades interpersonales y de regulación
emocional. Los módulos no se repitieron para acortar la
duración de la aplicación. Las intervenciones psicoterapéuticas
ARTICLE IN PRESS
70
100
Tasa de adherencia (%)
fueron conducidas por dos psicoterapeutas cognitivosconductuales con experiencia en terapia de grupo en TLP y
formados en cursos organizados por el Behavioural Technology Transfer Group11,12. Como criterios de valoración de la
adherencia a la psicoterapia, se utilizaron la tasa de
abandonos y la media de sesiones máximas realizadas. Los
pacientes podı́an continuar con el tratamiento farmacológico si lo habı́an iniciado antes de la inclusión en el estudio,
pero no podı́an modificar la dosis durante éste. Se obtuvo
consentimiento informado por escrito; el estudio cumple los
principios establecidos en la Declaración de Helsinki y fue
aprobado por el Comité de Ética en Investigación del
Hospital de la Santa Creu i Sant Pau.
V. Pérez et al
80
60
40
20
Presencia de alelo de 12 repeticiones
Ausencia de alelo de 12 repeticiones
Análisis
0
Mediante las técnicas habituales se obtuvo ADN de sangre
venosa, y se realizó la determinación genotı́pica mediante
procedimientos normalizados13,14. Se examinaron dos polimorfismos en el gen SERT: el promotor del transportador de
la serotonina, 5-HTTLPR (genotipos S/S, S/L y L/L), y el
número variable de repeticiones en tándem, VNTR, en el
intrón 2 (alelo de 10 repeticiones y alelo de 12 repeticiones). En el gen DRD4, se examinó la presencia/ausencia del
alelo de 7 repeticiones (D4.7) en el tercer exón.
Utilizamos la tasa de abandonos y el número medio de
sesiones asistidas como ı́ndices de adherencia a la psicoterapia, y se analizaron mediante la prueba de la w2 y el
análisis de varianza (ANOVA), respectivamente. Se realizaron comparaciones entre la presencia/ausencia de un
determinado alelo y el número de sesiones asistidas
mediante la prueba de la t de Student bilateral, con un
grado de significación de po0,05. En las variables que
mostraron significación estadı́stica, se realizó un análisis de
supervivencia de Kaplan-Meier.
Resultados
En total, 72 pacientes (65,5%) finalizaron las 14 semanas de
TDC. Los porcentajes de genotipos obtenidos para el
5-HTTLPR fueron: un 22,7% del S/S, un 42,7% del S/L y un
34,5% del L/L. No hubo diferencias significativas entre los
portadores S y los no portadores en la tasa de abandonos (el
34,7 frente al 34,2%) ni en el número medio de sesiones a las
que asistieron (11,6 frente a 10,7 respectivamente;
p¼0,29). Se obtuvieron resultados similares para los
pacientes con (n ¼ 34) o sin (n ¼ 76) el alelo D4.7; no hubo
diferencias en la tasa de abandonos (el 35,3 frente al 34,2%)
ni en el número medio de sesiones a las que asistieron (11,2
frente a 11,3 respectivamente).
En el polimorfismo VNTR del SERT, 14 pacientes (12,7%)
eran homocigotos para el alelo de 10 repeticiones, 48
(43,6%) para el alelo de 12 repeticiones y 43 (39,1%) eran
heterocigotos (10/12). Sólo 1 paciente presentó el genotipo
9/10 y solo 4 pacientes poseı́an el genotipo 9/12 (estos
alelos con 9 repeticiones se eliminaron del análisis estadı́stico debido a su baja frecuencia). Los pacientes heterocigotos tuvieron una tasa de abandono inferior (25,6%) que los
pacientes homocigotos (39,6–50%; p¼ 0,11), aunque sin
diferencias estadı́sticamente significativas. Si bien no se
observó ninguna diferencia en la tasa de abandono en los
0
1
2
3
4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Sesiones de psicoterapia
Figura 1 Curvas de Kaplan-Meier para la adherencia a la
psicoterapia en portadores de alelos de 12 repeticiones
comparados con los no portadores (mediana del número de
sesiones asistidas, 14 frente a 5; p¼ 0,019).
portadores de 10 repeticiones frente a los no portadores, los
portadores de 12 repeticiones tuvieron un tasa de abandono
inferior que los no portadores (el 31,6 frente al 53,3%;
p ¼0,1). Además, los pacientes con 10/12 o 12/12 asistieron
significativamente a más sesiones (12,2 y 11,3, respectivamente) que los portadores 10/10 (8,2; p¼ 0,015). Asimismo,
los portadores de 12 repeticiones permanecieron en
psicoterapia significativamente más que los no portadores
(11,8 frente a 8 sesiones; p¼0,001). La figura 1 muestra una
curva de Kaplan-Meier para la adherencia a la TDC, donde
los portadores del alelo de 12 repeticiones mostraban una
adherencia significativamente mayor a la psicoterapia que
los no portadores (mediana del número de sesiones, 14
frente a 5; p¼ 0,019).
Discusión
Este estudio es el primero que describe el concepto de
)psicoterapiagenética* y nuestros resultados preliminares
indican que existirı́a asociación entre algunas variaciones
genéticas y la adherencia a la psicoterapia. Podrı́amos
considerar que existen individuos con una predisposición
endógena o )genéticamente sensibles* a los cambios en el
entorno (p. ej., inicio de la psicoterapia) y otros que lo son
menos. Según los modelos psicobiológicos de autores como
Cloninger o Zuckerman15,16, alrededor de un 50–60% de las
dimensiones de personalidad se heredan y existirı́a una
correlación entre los marcadores biológicos y los rasgos de
carácter. Las variaciones genéticas influirı́an en los sistemas
de neurotransmisores y éstos determinarı́an los rasgos de
carácter; por ejemplo, la función dopaminérgica estarı́a
asociada con la búsqueda de sensaciones, la actividad
serotoninérgica, con la evitación del daño. Por otra parte,
estos rasgos de carácter podrı́an tener influencia en el éxito
o el fracaso de la psicoterapia.
ARTICLE IN PRESS
Psicoterapiagenética: ¿influyen los genes en la adherencia a la psicoterapia?
Nuestra hipótesis era que el alelo S del 5-HTTLPR y el
alelo de 10 repeticiones del VNTR en el SERT estarı́an
asociados con una menor actividad serotoninérgica con
rasgos de ansiedad-neuroticismo, depresión e impulsividad5,6,13 y, finalmente, con una peor adherencia a la
psicoterapia. Con respecto al gen DRD4, el alelo D4.7 se
ha asociado con elevada búsqueda de sensaciones y baja
perseverancia6, de manera que era de esperar que este alelo
se asociase con elevadas tasas de abandono. Sin embargo,
nuestros resultados no respaldan las hipótesis sobre el alelo
S ni el alelo D4.7. La única asociación significativa que
encontramos fue entre el alelo de 10 repeticiones del VNTR
y las tasas elevadas de abandono. Esto podrı́a indicar que
existirı́a una relación entre el alelo de 10 repeticiones, una
actividad serotoninérgica inferior, ansiedad, rasgos de
impulsividad y una mayor tasa de abandono. De hecho, en
un estudio reciente, Ni et al17 observaron que los pacientes
con TLP, comparados con controles sanos, presentaban tasas
similares del alelo S del 5-HTTLPR, pero tasas mayores del
alelo de 10 repeticiones del VNTR. Este estudio muestra los
resultados preliminares obtenidos mediante una primera
aproximación en la búsqueda de un modelo explicativo
de )psicoterapiagenética* a través del análisis de la
asociación entre la genética y la adherencia a la terapia.
No obstante, existen varios factores intermedios, tales como
las dimensiones de carácter, cuya concordancia con la
genética y la adherencia a la terapia deberı́a investigarse
en el futuro.
Debido a sus limitaciones, nuestros hallazgos preliminares
deben interpretarse con cautela; por ejemplo, la muestra
es relativamente pequeña (n ¼110), la adherencia a la
psicoterapia no siempre implica una mejora en eficacia,
podrı́an utilizarse diferentes tipos de psicoterapia que
resultarı́an en distintas tasas de abandono12, y la adherencia
al tratamiento depende de factores múltiples tanto
ambientales como genéticos. Es necesario acumular más
conocimientos sobre las bases biológicas del TLP para
seleccionar los genes apropiados. En conclusión, nuestro
estudio muestra asociación entre el alelo de 12 repeticiones
del VNTR y una mayor adherencia a la psicoterapia. Por
consiguiente, el enfoque de la )psicoterapiagenética*
podrı́a ser útil en el futuro para estudiar cómo influye la
variabilidad genética en la efectividad de las intervenciones
psicoterapéuticas.
Financiación
El estudio fue financiado por el Ministerio de Sanidad,
Instituto de Salud Carlos III, CIBERSAM.
71
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13. Heils A, Teufel A, Petri S, Stöber G, Riederer P, Bengel D, et al.
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14. Van Tol HH, Wu CM, Guan HC, Ohara K, Bunzow JR, Civelli O,
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15. Cloninger CR, Svrakic DM, Przybeck TR. Psychobiological model
of temperament and character. Arch Gen Psychiatry. 1993;50:
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16. Zuckerman M. Psychobiology of personality. New York: Cambridge
University Press; 1991.
17. Ni X, Chan K, Bulgin N, Sicard T, Bismil R, McMain S, et al.
Association between serotonin transporter gene and borderline
personality disorder. J Psychiatr Res. 2006;40:448–53.
AGENDA 2010
2nd Bienal Schizophrenia International
Research Society Conference
Florencia (Italia), 10–14 de abril de 2010
Información: 545 Mainstream Drive. Suite 110. Nashville,
TN 37228 Estados Unidos
Tel.: þ001 615 324 2370
http://www.schizophreniaresearchsociety.org/
XVII Symposium Internacional sobre
Actualizaciones y Controversias en Psiquiatrı́a
Barcelona, 15–16 de abril de 2010
Tema: ‘‘Alucinaciones y Delirios’’
Secretarı́a técnica: Geyseco
Marina, 27 Bajos (Villa Olı́mpica). 08005 Barcelona, España
Tel.: (þ34) 93 221 22 42
Fax: (þ34) 93 221 70 05
http://www.geyseco.es
http://www.geyseco.es/controversias/
XXXVII Jornadas Nacionales Socidrogalcohol
Oviedo, 22–24 de abril de 2010
Organiza: Sociedad Cientı́fica Española de Estudios sobre
el Alcohol, el Alcoholismo y las otras Toxicomanı́as
(Socidrogalcohol)
Avda. de Vallcarca, 180. 08023 Barcelona
Tel./fax: þ34 93 210 38 54
http://www.socidrogalcohol.org
XII Jornadas Nacionales de Patologı́a Dual
Madrid, 6–8 de mayo de 2010
Secretarı́a: TILESA OPC, S.L.
Londres, 17. 28028 Madrid
Tel.: 91 361 26 00
Fax: 91 355 9208
doi:10.1016/j.rpsm.2010.06.001
10th International Review of Bipolar Disorders
Budapest, 12–14 de mayo de 2010
Organiza: European Bipolar Forum
http://www.irbd.org/
163rd Annual Meeting American Psychiatric
Association
New Orleans, 22–26 de mayo de 2010
Ernest N. Morial Convention Center
New Orleans, Louisiana
http://www.psychiatry.org/MainMenu/EducationCareerDe
velopment/Meetings/AnnualMeeting.aspx
Debates en Psiquiatrı́a
Oviedo, 4–5 de junio de 2010
Área de Psiquiatrı́a. Universidad de Oviedo
Julián Claverı́a, 6. E-33006 Oviedo
Tel.: þ34 985 10 3553-3552-4219
Fax: þ34 985 10 3553-3552
http://www.uniovi.es/psiquiatria
CINP Biennial International Congress
Hong-Kong, 6–10 de junio de 2010
Congress and Exhibition Offi ce
CPO HANSER SERVICE GmbH
Zum Ehrenhain 34. 22885 Barsbüttel, Germany
Tel.: þ49-40-670 882-0
Fax: þ49-40-670 32 83
http://www.cinp2010.com/
CPDD 72nd Annual Scientific c Meeting
June 12–17 de 2010
The Fairmont Scottsdale –Scottsdale, Arizona
http://www.cpdd.vcu.edu/
AGENDA 2010
VIII Congreso Nacional de Trastornos de la
Personalidad
Madrid, 16–18 de junio de 2010
Palacio de Congresos
Paseo de la Castellana, 99. Madrid
Secretarı́a Cientı́fica: Servicio de Psiquiatrı́a, Hospital Clı́nico
San Carlos
Tel.: 913 303 572
Jornadas Post APA
Madrid, 17 de junio y Barcelona, 18 de junio de 2010
73
Secretarı́a Técnica: Viajes Halley, S.A.
Departamento de Congresos.
Cea Bermúdez, 61.
28003 Madrid.
Tel.: þ34 914 550 028.
Fax: þ34 915 499 348.
http://www.psiquiatriabarcelona2010.org
XXVI Congreso de la Asociación Psiquiátrica de
América Latina
Puerto Vallarta (México), 29 de octubre-2 de noviembre de
2010
http://www.cdnp.org.do/
23rd ECNP Congress
Amsterdam, 28 de agosto –1 de Septiembre 2010
http://www.ecnp.eu/
10th International Forum on Mood and Anxiety
Disorders (IFMAD)
13th European Symposium on suicide and
suicidal behavior
Viena, 17–19 de Noviembre de 2010
Organizing Secretariat: AIM Group
74, Boulevard d’Italie-MC 98000 Monaco
Tel.: þ377 97 973 555
Fax: þ377 97 973 550
Roma, 1–4 de septiembre de 2010
Symposium Secreteriat MGA Srl Congressi & Pubbliche
Relazioni Sede Di RomaViale Mazzini 145 00195 Rome Italy
Tel.: þ39 06-398651
Fax: þ39 06-39730337
http://www.esssb13.org
2010 Isbra World Congress
Parı́s, 13–16 de septiembre de 2010
Registration: Princeps Editions 64, avenue du Général de
Gaulle. F-92130 Issy-les-Moulineaux
Phone: þ33 (0)1 46 38 24 14
Fax: þ33 (0)1 40 95 72 15
http://www.isbra2010paris.org/
XVIII Reunión de la Sociedad Española de
Psicogeriatrı́a (SEPG)
Santiago de Compostela, 26–29 Septiembre de 2010
http://sepg.es/
Franc-ais de Psychiatrie
2eme
Édition Congres
Lyon, 17–20 noviembre de 2010
Organisation: Carco-6, cité paradis-75010 Paris
Tél. : þ33(0) 1 55 43 18 18
Fax :þ33(0) 1 55 43 18 19
Contact et information : [email protected]
8a Reunión Internacional sobre las Fases
Tempranas de las Enfermedades Mentales
Santander, 18-20 de noviembre de 2010
Inscripción y reservar: Aforo Congresos
C/ Calvo Sotelo, 19. Planta 3a-Oficina 3
39002 Santander
Tel.: 942 230 627
Fax: 942 231 058
http://www.fasestempranas.com/genesyambiente/
XIV Congreso Nacional de Psiquiatrı́a
The Fourth Dual Congress Psychiatry and the
Neurosciences
Barcelona, 18–22 de Octubre de 2010
Secretarı́a Cientı́fica: Hospital Universitario de Bellvitge
-Servicio de Psiquiatrı́a
08907 Hospitalet de Llobregat (Barcelona).
Tel.: þ34 932 607 922.
Fax: þ34 932 607 658.
Thessaloniki, Greece, 18–21 de noviembre de 2010
Congress Secretariat
19 Anagnostopoulou Street
GR-10673 Athens (Greece)
Tel.: þ30-2103615201/2103609442
Fax: þ30-2103625572
http://www.ina-wfsbp-dualcongress.gr/2010/
74
7* International Conference on Early Psychosis,
Early Psychoses: A Lifetime Perspective (IEPA)
Amsterdam, 28 Noviembre-1 Diciembre de 2010
Scientific program : IEPA Secretariat
AGENDA 2010
PO Box 143, Parkville VIC 3052. Australia
Tel.: þ61 3 8346 8256
Fax: þ61 3 8346 8239
Correo electronic: [email protected]
http://www.iepa.org.au/2010/
Revista de Psiquiatría y Salud Mental
INFORMACIÓN PARA LOS AUTORES
NORMAS DE PUBLICACIÓN
SECCIONES DE LA REVISTA
R EVISTA DE PSIQUIATRÍA Y SALUD M ENTAL (RPSM), órgano de expresión de
la Sociedad Española de Psiquiatría (SEP) y de la Sociedad Española
de Psiquiatría Biológica (SEPB), es una publicación orientada al
estudio de las enfermedades mentales, sus procesos patológicos
y sus consecuencias psicosociales, y tiene como finalidad difundir
los avances científicos en todos los campos relacio nados con la
enfermedad y la salud mental. Se publicarán trabajos inéditos
sobre la psiquiatría y salud mental y su repercusión médica, social
y de comportamiento. Por tal motivo, se da cabida en la Revista a
trabajos procedentes del ámbito biológico, clínico y psicosocial.
La Revista se adhiere a las normas del Comité Internacional de
Editores de Revistas Médicas (http://www.icmje.org), por lo que
los manuscritos deben elaborarse siguiendo sus recomendaciones.
Todas las contribuciones originales, además de las que considere
el Comité Editorial, serán evaluadas antes de ser aceptadas por
revisión externa y anónima por pares (peer review). El envío de un
artículo a R EVISTA DE PSIQUIATRÍA Y SALUD M ENTAL implica que es original
y que no ha sido previamente publicado ni está siendo evaluado para
su publicación en otra revista. No se aceptará material previamente
publicado. Los autores son responsables de obtener los oportunos
permisos para reproducir parcialmente material (texto, tablas o
figuras).
Originales. Trabajos de investigación que aportan nuevos resultados
en las áreas de interés de la Revista. Los manuscritos deberán
estructurarse en los apartados: Introducción, Material y métodos,
Resultados, Discusión y Bibliografía. La extensión recomendada es de
3.000-3.500 palabras (sin incluir resumen, tablas, figuras y bibliografía),
que equivale a unas 12 páginas DIN A4 a doble espacio, con tipo de
letra Arial de tamaño 12. Se incluirá un máximo de 6 tablas y figuras
(esquemas, gráficos o imágenes). También se recomienda limitar el
número de referencias bibliográficas (en lo posible, a un máximo de
40 citas). Los originales deberán acompañarse de un resumen de un
máximo de 250 palabras estructurado en los apartados: Introducción,
Material y métodos, Resultados y Conclusiones. Para la publicación
de ensayos clínicos controlados se recomienda seguir los criterios
CONSORT, disponibles en: http://www.consort-state-ment.org
Autoría. En la lista de autores deben figurar únicamente aquellas
personas que cumplan cada uno de los siguientes requisitos:
Revisiones. Puestas al día de un problema de relevancia biológica, clínica
o psicosocial mediante la aportación de la necesaria bibliografía para
este cometido. Si bien los trabajos de revisión serán preferiblemente
encomendados por los Editores de la Revista, cabe la posibilidad de su
espontánea aportación. La extensión recomendada es la misma que para
los artículos originales. El resumen no estructurado de los trabajos de esta
sección deberá ser lo más escueto posible (de unas 150 palabras), pero fluido
en su lectura y concluyente del tema en cuestión. No obstante, con el fin
de evitar esfuerzos innecesarios, conviene llegar a un acuerdo previamente
sobre el tema y la extensión del manuscrito con los Editores.
1. Haber participado en la concepción y realización del trabajo que ha
dado como resultado el artículo en cuestión.
2. Haber participado en la redacción del texto y en sus posibles
revisiones.
3. Haber aprobado la versión que finalmente será publicada.
Conflicto de intereses. Los autores deben describir cualquier relación
financiera o personal que pudiera dar lugar a un conflicto de intereses
en relación con el artículo publicado. Incluso si los autores consideran
que no los hay, deberán indicarlo.
Responsabilidades éticas. Cuando se describen experimentos que se
han realizado en seres humanos se debe indicar si los procedimientos
seguidos se conformaban con las normas éticas del comité de
experimentación humana responsable (institucional o regional) y con
la Asociación Médica Mundial y la Declaración de Helsinki (http://www.
wma.net/s/ethicsunit/helsinki.htm). No se deben utilizar nombres,
iniciales o números de hospital, sobre todo en las figuras. Cuando se
describen experimentos en animales, se debe indicar si se han seguido
las pautas de una institución o consejo de investigación internacional,
o una ley nacional reguladora del cuidado y la utilización de animales
de laboratorio.
Consentimiento informado. Los autores deben mencionar en la
sección de métodos que los procedimientos utilizados en los pacientes
y controles se han realizado tras la obtención del consentimiento
informado. Si se reproducen fotografías o datos de pacientes, los
autores son responsables de la obtención del consentimiento por
escrito, autorizando su publicación, reproducción y divulgación en
soporte papel e Internet.
ENVÍO DE MANUSCRITOS
Los manuscritos deben remitirse a través de la siguiente dirección
web: http://ees.elsevier.com/rpsm. Los autores pueden ponerse en
contacto con la secretaría técnica de la Revista a través de correo
electrónico: [email protected]
Originales breves. Trabajos de investigación que por sus características
especiales (series con número reducido de casos, estudios
epidemiológicos descriptivos, trabajos con objetivos y resultados
muy concretos) pueden publicarse de forma abreviada. Su extensión
no superará las 1.500 palabras, más 2 figuras y/o tablas y un máximo
de 15 referencias bibliográficas. Se aportará un resumen estructurado
(máximo de 250 palabras).
Cartas. La sección se divide en “Cartas científicas”, trabajos que
contienen nuevos estudios que pueden exponerse de forma abreviada,
y “Cartas al Editor”, donde los lectores pueden expresar su opinión
argumentada, conforme o disconforme, de una publicación reciente,
así como sobre un tema que consideren importante comentar por
su actualidad. Con esta sección se pretende fomentar y estimular el
coloquio y la discusión entre los profesionales lectores de la Revista. Las
aportaciones deben ser precisas y convenientemente argumentadas,
preferentemente con citas bibliográficas en un número no superior a
10. La extensión de la carta no sobrepasará las 750 palabras, y se dará
preferencia para la publicación a las más concisas y de mayor brevedad
y claridad. La Revista se reserva el derecho de acortar el texto de la
carta, ya sea por haber sobrepasado la extensión establecida o por
reiteraciones que afectan a la fluidez de su lectura.
Editoriales. Esta sección es habitualmente por encargo. Sin embargo,
el comité editorial puede considerar para publicación y someter
al proceso de revisión trabajos no solicitados, para lo que conviene
establecer un previo acuerdo.
PREPARACIÓN DE LOS MANUSCRITOS
Todos los manuscritos se adecuarán a las normas de publicación. El
manuscrito se escribirá en castellano y/o inglés, y se presentará a doble
espacio, con márgenes de 2,5 cm y páginas numeradas, de acuerdo con
el siguiente orden:
Primera página. Contiene el título del trabajo, nombre completo y uno
o los dos apellidos de los autores, así como el centro de trabajo de cada
Normas de publicación. / Revista de Psiquiatría y Salud Mental
uno y la población en que se halla cada centro. También corresponde aquí
escribir la dirección completa del autor al que se dirigirá la correspondencia,
incluyendo teléfono, fax y correo electrónico. Esta página se adjuntará
separada del resto del artículo en la web (http://ees.elsevier.com/rpsm).
Resumen. Se elaborará según la sección a la que pertenece el trabajo
(léase secciones de la revista). Al final de éste se escribirán no más de
5 palabras clave (utilizando los términos del Medical Subject Headings
(MeSH) de Index Medicus). Se añadirá la versión en lengua inglesa del
resumen, así como del título del trabajo y las palabras clave. Debido
a su importancia para alcanzar la mayor difusión de las publicaciones,
conviene que la versión inglesa del resumen presente la mayor claridad y
calidad posible, por lo que se recomienda una revisión de estilo por parte
de un nativo, preferentemente un profesional del campo del artículo.
Texto. De estructura y extensión según la sección del trabajo. Las citas
bibliográficas se señalarán numéricamente, en superíndice, en el orden
de su aparición en el texto.
Bibliografía. Las referencias bibliográficas se citan en secuencia
numérica, en formato superíndice, de acuerdo con su orden de aparición
en el texto. La bibliografía se remitirá como texto estándar, nunca como
notas al pie. No se deben incluir citas difícilmente asequibles o verificables, como resúmenes de congresos o comunicaciones personales. Los
autores son responsables de la exactitud y adecuada presentación de
las referencias bibliográficas, que seguirán el estilo recomendado por el
Comité Internacional de Editores de Revistas Biomédicas, que se puede
consultar en: http://www.nlm.nih.gov/bsd/uniform_requirements.html
Lista de todos los autores. Si el número de autores es superior a seis,
se incluirán los seis primeros, añadiendo la partícula latina “et al”. Por
ejemplo:
7. Galache Osuna JG, Moreno Ambroj C, Sánchez-Rubio Lezcano J, Calvo
Cebollero I, Portolés Ocampo A, Aured Guayar C, et al. Evolución a corto
y medio plazo del infarto agudo de miocardio transmural en mujeres
ancianas. ¿Son tratadas correctamente? Rev Esp Geriatr Gerontol.
2007;42:142-8.
Capítulo en libro. Autores, título del capítulo, editores, título del libro,
ciudad, editorial, año y páginas. Por ejemplo:
32. Martínez-Murillo R, Rodrigo J. The localization of cholinergenic
neurons and markers in the CNS. En: Stone TW, editor. CNS
neurotransmitters and neuromodulators: Acetylcholine. Londres: CRC
Press; 1995. p. 1-37.
Libro. Autores, título del libro, ciudad, editorial y año. Por ejemplo:
5. Gálvez Vargas R, Delgado Rodríguez M, Guillén Solvas JF. Concepto,
importancia y futuro de la infección hospitalaria. Granada: Universidad
de Granada; 1993.
Material electrónico. Artículo de revista en formato electrónico. Por
ejemplo:
3. Morse SS. Factors in the emergence of infectious diseases. Emerg
Infect Dis. [revista electrónica] 1995 Jan-Mar [accedido 05 Jun 1996].
Disponible en: www.cdc.gov/nci-dod/EID/eid.htm
Agradecimientos. Podrán ser expresados a personas o entidades que
hayan ayudado a la realización del trabajo. En su caso, de acuerdo con
los criterios del Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas,
se mencionarán las personas y el tipo de ayuda aportada, así como
las entidades o instituciones que hayan financiado o suministrado
materiales. En caso de proyectos de investigación financiados es
suficiente mencionar el código de registro y la entidad, institución o
fundación que lo apoya económicamente.
Tablas. Se numerarán con números arábigos, de acuerdo con su orden
de aparición en el texto. Cada tabla se escribirá en una hoja aparte,
al final del texto. Incluyen un título en la parte superior y en la parte
inferior se describen las abreviaturas empleadas por orden alfabético.
El contenido es autoexplicativo y l os datos que incluyen no figuran en
el texto ni en las figuras.
Figuras (gráficos, esquemas o imágenes). No se aceptarán las
imágenes fotográficas o microscópicas de calidad insatisfactoria o de
insuficiente valor demostrativo. Es recomendable utilizar los formatos
jpg o tiff, de resolución no inferior a 300 puntos por pulgada (dpi). El
tamaño ha de ser también de 9 × 12 cm. No se aceptará cualquier tipo
de material iconográfico presentado en color. Las figuras se numerarán
con números arábigos, de acuerdo con su orden de aparición en el
texto. Las leyendas de las figuras se incluirán en hoja aparte al final del
manuscrito, identificadas con números arábigos. Deben identificarse
las abreviaturas empleadas por orden alfabético. Las fotografías
de personas deben realizarse de manera que no sean identificables
o se adjuntará el consentimiento de su uso por parte de la persona
fotografiada.
PROCESO EDITORIAL
La recepción del manuscrito será inmediatamente confirmada por la
Revista. Tras su valoración por parte de los Editores, el trabajo será
evaluado por expertos independientes. El resultado final conducirá a la
aceptación del manuscrito, a la devolución para introducir correcciones
para la reelaboración del trabajo o al rechazo de su publicación en
la Revista. Excepto en el primer caso, las otras decisiones serán
comunicadas al autor convenientemente argumentadas. Antes de la
publicación del artículo, el autor indicado para la correspondencia en la
primera página del manuscrito recibirá una prueba de composición del
artículo. El autor deberá responder en 48 horas dando su visto bueno
para la impresión o indicando las correcciones necesarias, si fuera
preciso. Las correcciones deben limitarse a los errores de imprenta,
nunca serán adiciones o cambios del original.
Acerca del manuscrito titulado _____________________________
_____________________________________________________
Remitido para su publicación a la revista arriba menciona
da, sus autores, abajo firmantes,
DECLARAN:
— Que es un trabajo original.
— Que no ha sido previamente publicado.
— Que no ha sido remitido simultáneamente a otra publicación.
— Que todos ellos han contribuido intelectualmente en su elaboración.
— Que todos ellos han leído y aprobado el manuscrito remitido.
— Que, en caso de ser publicado, transfieren todos los derechos de
autor al editor, sin cuyo permiso expreso no podrá reproducirse ninguno
de los materiales publicados en la Revista.
— Que la editorial no comparte necesariamente las afirmaciones que
los autores manifiestan en el artículo.
A través de este documento ELSEVIER ESPAÑA, S.L. asume los derechos
para editar, publicar, reproducir, distribuir copias, preparar trabajos
derivados en papel, electrónicos o multimedia e incluir el artículo en
índices nacionales e internacionales o bases de datos.
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