Priapismo en el Servicio de Urología del Hospital Nacional Hipólito

Priapismo en el Servicio de Urología del Hospital Nacional Hipólito

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2004;XIV:115-119 julio-diciembre
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ARTÍCULO ORIGINAL
R. Lamadrid, N. Avilés, G. Tam Pow-Sang,RC.
Porro,PT.ERUANA
Manyari,DEM.U
Aragón,
J. Fernandini
EVISTA
ROLOGÍA
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Priapismo en el Servicio de Urología
del Hospital Nacional Hipólito Unanue
R. LAMADRID, N. AVILÉS, G. TAM POW-SANG, C. PORRO, T. MANYARI, M. ARAGÓN, J. FERNANDINI
Hospital Nacional Hipólito Unanue-Servicio de Urología
RESUMEN
Objetivos: Presentar la experiencia de manejo del priapismo; intentando comprobar su etiología, alteración en la gasometría,
tratamiento y evolución, en el servicio de Urología del Hospital Nacional Hipólito Unanue (HNHU). Método: Estudio retrospectivo de las historias clínicas de pacientes con priapismo (9 casos), revisando los tratamientos farmacológico y/o quirúrgico
en el servicio de Urología del HNHU, de 1981 a 2001. Resultados: Se evalúo 9 episodios de priapismo, todos de bajo flujo, en
pacientes de 21 a 60 años. El periodo de erección no deseada varió entre las 4 y 50 horas. De los 9 casos, las etiologías más
asociadas fueron la medicamentosa y la idiopática (44,4% cada una). Se eligió tratamiento médico con etilefrina en 6 casos, con
respuesta favorable en 4 casos. Los otros 3 pacientes recibieron tratamiento quirúrgico con buena respuesta de detumescencia.
En los pacientes que recibieron tratamiento médico se observó discreta alteración en la erección, pero no en el orgasmo; mientras que en los que recibieron tratamiento quirúrgico, uno (33,3%) tuvo alteración tanto en la erección como en el orgasmo.
Palabras clave: Priapismo; Tratamiento médico y quirúrgico; Disfunción eréctil.
ABSTRACT
INTRODUCCIÓN
Objectives: To present our experience in priapism management
in the Urology Service at the Hipólito Unanue Hopital from 1981
to 2001. Methods: We reviewed the clinical charts of 9 patients
with priapism treated in our service since 1981 to 2001. We recorded blood gasometry, medical and surgical treatment chosen
and the outcome. Results: The age was between 21 to 60 years
old, and the period of priapism varied from 4 to 50 hours.All
of priapism were of low flow. 44,44% was caused for pharmacologic drugs; same situation for idiophatic cause. We
decided to treat with ethylephrine in 6 cases, 4 of them with
good reults. We choose surgical treatment in 3 cases with good
results. Detumescent mild erectile disfunction and no
eyaculatory disfunction were observed in the patient who received medical treatment. In those who received surgical treatment only one had erectile disfunction and eyaculatory disturbances.
Key words: Priapism; Erectile disfunction.
La palabra priapismo deriva de Priapos, dios de la masculinidad y fertilidad, que es representado usualmente con
un sobredimensionado y erecto phallus(22). En el priapismo,
la erección persistente afecta por definición sólo a los cuerpos cavernosos, no así al cuerpo esponjoso ni al glande(21,3).
Correspondencia: R. Lamadrid
Hospital Nacional Hipólito Unanue, Servicio de Urología
Se define al priapismo como una tumescencia persistente,
dolorosa y anormal que puede presentarse sin relación a la
estimulación sexual y que permanece aun después de la
masturbación o la relación sexual(1). Ante la presencia de
isquemia y de un metabolismo acidótico de los cuerpos cavernosos por más de 6 horas, se produce un daño irreversible de su musculatura lisa, con posterior desarrollo de fibrosis en la zona afectada, que puede causar la aparición de
una disfunción eréctil(39). El éxito de la terapia es poco probable después de las 24 a 48 horas de evolución del cuadro. La frecuencia de impotencia, independiente de la fisiopatología del priapismo, entre las 24 y 48 horas es de un
59%; y en los cuadros de más de 7 días, de un 78%(7).
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La etiología del priapismo se debe principalmente a la
inyección de drogas vasoactivas en el cuerpo cavernoso
del pene. Otras causas menos frecuentes son la anemia
de células falciformes, leucemia aguda, traumatismos
pélvicos y perineales, infección(10), infiltración neoplásica,
ingesta de alcohol, ingesta de psicofármacos (fenotiazinas
y trazodona), antihipertensivos (prazosín y guanetidina)(22).
Ciertas disfunciones neurológicas, como la esclerosis múltiple, tabes dorsal y traumatismos cerebrales, también pueden influir. La forma idiopática, según algunos autores,
se debe a fármacos que no han sido debidamente investigados en la anamnesis(15). Existen dos tipos diferenciados de priapismo: de alto flujo, llamado arterial o no isquémico, y de bajo flujo, venoso o isquémico.
El de alto flujo es el menos frecuente y suele estar causado
por un traumatismo perineal, pélvico o peneano, que incluso puede haber ocurrido hace días. Se produce una fístula arteriocavernosa que suele ser la causa del priapismo.
El drenaje venoso es normal pero el aumento constante del
aflujo arterial impide la detumescencia. No suele ser doloroso e incluso la rigidez puede no ser completa. En principio, no es peligroso ya que no se produce isquemia de los
tejidos eréctiles. La gasometría del aspirado cavernoso
muestra cifras normales de presión parcial de O2 (pO2) y
presión parcial de CO2 (pCO2). El tratamiento consiste en
la embolización de la fístula o en su ligadura quirúrgica,
con buen resultado inmediato y pronóstico favorable(45).
El priapismo de bajo flujo o isquémico es más frecuente y
es debido a cualquiera de las causas de priapismo, a excepción de los traumatismos locales. En este caso se produce una auténtica obstrucción del drenaje venoso cavernoso, ya sea en forma mecánica o funcional. La isquemia
es la regla: produce dolor intenso y puede causar disfunción eréctil irreversible. En la gasometría se encuentra hipoxia e hipercapnea. Es una auténtica urgencia que debe
ser tratada de inmediato con alfa-adrenérgicos(22).
El objetivo del presente estudio es reflejar nuestra experiencia en el manejo del priapismo en el servicio de Urología
del Hospital Nacional Hipólito Unanue, de 1981 a 2001.
MATERIAL Y METODOS
Revisión retrospectiva con revisión de los expedientes clínicos a través de ficha de recolección de datos de todos los
pacientes con diagnóstico de priapismo (9 casos), tratados
farmacológicamente y/o quirúrgicamente en el servicio de
urología del Hospital Nacional Hipólito Unanue, Minsa,
Lima, entre enero 1981 y enero 2001. Una vez obtenida la
muestra se procedió a su tabulación y análisis estadístico.
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Tabla 1. Distribución de la serie, según etiología asociada
Etiología
N
(%)
• Hematológica
– Leucemia mielobástica crónica
1
11,1
• Medicamentos y drogas
– Inyección de drogas vasoactivas (PGE1)
– Psicofármaco (fenotiacina)
– Anestesia (epidural)
• Idiopática
2
1
1
4
22,2
11,1
11,1
44,4
Total
9
100,0
RESULTADOS
La etiología fue idiopática en 4 casos (44,4%) y secundaria en 5 (55,6%). La alteración hemodinámica metabólica
fue de bajo flujo en el 100% de los casos. Entre las causas
secundarias, la inyección de drogas vasoactivas (PGE1)
fue la más encontrada (22,2%). Tabla 1.
La gasometría realizada mostró los siguientes rangos de
valores: pH, 6,84 a 7,28; pO2, 10,2 a 39,7; pCO2, 66,3 a
96,7; bicarbonato (HCO3), 15,1 a 25,9; saturación de O2,
2,7 a 60,1. Tabla 2.
El tratamiento farmacológico intracavernoso se empleó
en 6 pacientes, en 4 se usó etilefrina y en 2, epinefrina
diluida. El tratamiento quirúrgico de primera intención
se practicó en 3 pacientes utilizando el shunt cavernoesponjoso (técnica de El-Ghorab).
Con el tratamiento farmacológico se logró detumescencia en 4 casos (66,7%); con la terapia quirúrgica, 3 (100%).
Tabla 3.
Como complicaciones tardías, a las 12 semanas, en los
casos tratados con fármacos intracavernosos hubo inca-
Tabla 2. Distribución de gasometría de los 9 episodios de priapismo
Casos
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Caso 1
Caso 2
Caso 3
Caso 4
Caso 5
Caso 6
Caso 7
Caso 8
Caso 9
pH
PO2
PCO2
HCO3
Sat O2
–
–
7,049
–
7,19
7,17
7,02
6,845
7,285
–
–
10,5
–
26,2
22,4
10,2
22,7
39,7
–
–
95,6
–
62,5
72,5
96,7
89,7
66,3
–
–≠
25,6
–
23,7
19,9
16,2
15,1
25,9
–
–
5,6
–
33,1
24,1
2,7
12,3
60,1
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Tabla 3. Distribución de la serie por tratamiento aplicado y respuesta
Tratamiento
N
(%)
Respuesta (%)
Detumescencia
Persistencia
de tumescencia
• Farmacológico
6 100
4 (66,7)
*2 (33,3)
• Quirúrgico
(técnica El-Ghorab)
3 100
3 (100,0)
0 (0,0)
• Farmacológico +
quirúrgico
*2 100
2 (100,0)
0 (0,0)
* Requirieron además tratamiento quirúrgico.
pacidad para una erección firme en el 25%, pero todos
conservaron el orgasmo; en los tratados quirúrgicamente
de primera intención, incapacidad para la erección firme y el orgasmo en el 33,3%; en los que recibieron tratamiento combinado, incapacidad para la erección firme y
alteración del orgasmo en el 100%. Tabla 4.
DISCUSIÓN
El mecanismo de la erección ha sido descrito por Lue y
Tanagho(28). La adecuada estimulación neurológica en una
zona con adecuada anatomía arterial y venosa, que es
mediada por diversos agentes vasoactivos, produce relajación de las musculaturas arteriolar y del espacio
lacunar(22). Esto permite un rápido incremento de sangre
que expande los vasos lacunares, que comprime las venas emisarias y disminuye el flujo venoso de salida. Si
esto continúa más de 6 horas ocurre priapismo.
El dolor durante el priapismo es un indicador de isquemia de los tejidos, generalmente empieza después de la
erección plena y empeora con la progresión de la isquemia en el tiempo. Por eso, el proceso debe ser revertido
lo más antes posible(21,7).
Tabla 4. Relación de la serie entre tratamiento aplicado y
complicaciones tardías
Tratamiento
• Farmacológico
N
(%)
Erección
N R A
• Farmacológico
*+ quirúrgico
Orgasmo
N R
A
4
100
3
1
0
4
0
0
3
100
2
1
0
2
1
0
2
100
0
1
1
0
1
1
N: normal R: reducido A: ausente
Según el tiempo transcurrido de enfermedad, el 77,3%
de los pacientes de nuestro estudio acudió al hospital antes de las 24 horas de iniciado el cuadro de priapismo, lo
que probablemente motivó que a la mayoría se le aplicara tratamiento médico de inicio. Otros investigadores obtuvieron cifras de mayor tiempo de evolución. Fuentes
(1989; Rev Med Dom) reportó 11 casos que acudieron al
hospital con un tiempo de enfermedad de 72 horas y
Aghaji (2000, BJU), entre los 7 y 10 días. El European
Alprostadil Study Group, en 1988(16), presentó 848 pacientes tratados, de los que 8 (0,9%) tuvieron un tiempo de
evolución mayor de 7 horas.
El 55,5% de los casos de nuestro estudio fue de causa
secundaria. Portillo (1998; Arch Esp Urol) encontró un
61% de causa idiopática. La etiología secundaria más frecuente en nuestra serie fue la medicamentosa (44,44%):
2 casos por inyección intracavernosa de drogas vasoactivas; 1 por psicofármaco (fenotiacina) y 1 por
postanestesia epidural. Asimismo, se encontró un caso
asociado a leucemia mieloblástica crónica.
Las causas más comunes de priapismo son la anemia de
células falciformes y la idiopática. Otras causas posibles
son la excitación sexual prolongada, la terapia anticoagulante, la leucemia, la diabetes mellitus y la infiltración
de tumor sólido de pene5. El priapismo también se ha asociado a nutrición parenteral total (solución lipídica al 20%)
y al uso de medicamentos antidepresivos (trazadona).
Tabla 5. Distribución de la serie según esquema de tratamiento
• Quirúrgico
(Técnica El-ghorab)
En la revisión de las Historias clínicas del servicio de Urología del HNHU, de los últimos 20 años (1981-2001), se
encontró 9 casos de priapismo. El rango de edad encontrado fue de 21 a 60 años (media, 33,8 años) y el grupo etario
más afectado fue el de la tercera década (44,4%). Las cifras
reportadas al respecto son muy variadas. Aghaji (2000, BJU),
en su estudio de 35 adultos nigerianos, encontró un rango
de 20 a 54 años y una edad promedio de 35 años. En nuestra serie no hubo ningún caso de priapismo en niños.
Tratamiento
N
(%)
• Tratamiento farmacológico
– Etilefrina (I)
– Epinefrina diluida (I)
6
4
2
66,7
44,4
22,2
• Tratamiento quirúrgico
– Shunt cavernoso esponjoso
(Técnica El-Ghorab)
3
33,3
3
33,3
Total
9
100,0
(I): Intracavernoso.
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Arias y Reátegui2 encontró 6 pacientes de causa medicamentosa, que remitieron inmediatamente con etilefrina intracavernosa. Porst (1996)(43) encontró una incidencia de priapismo con PGE1 de 0,35% y con papaverina
más fentolamina, de 6%. Para Guzmán(15), la incidencia
con PGE1 es 4,30%.
Con respecto a las alteraciones hemodinámicas, los 9
casos fueron de bajo flujo. En 6 de los 9 casos hubo reporte de gasometría (perfil venoso con hipoxia, hipercapnea
y alteración del pH). No hemos tenido ningún caso de priapismo arterial o no isquémico.
En nuestra serie se aplicó tratamiento farmacológico
(etilefrina intracavernosa) en 6 casos (44,44%) y tratamiento quirúrgico (técnica El-Ghorab), en 3 casos (33,34%).
Lue y McAninch (1988) y El Lue y col. (1986)(28) recomendaron la aplicación intracavernosa de un agonista alfaadrenérgico en todos los casos de priapismo no isquémico y con un tiempo menor de 24 horas de duración. Entre
los fármacos más utilizados están la fenilefrina, etilefrina,
metoxamina, adrenalina y noradrenalina(21). De Holl (1996)
utiliza azul de metileno intracavernoso, debido a su acción
de inhibidor al guanilatociclasa. La adrenalina y noradrenalina son efectivas pero tienen efectos beta-adrenérgicos
peligrosos. La droga más utilizada es la etilefrina, que tiene
acción alfa-1-adrenérgico y leve efecto beta-adrenérgico.
La etilefrina se utiliza 5 mg, intracavernoso, y puede ser repetida solo una vez entre los 5 y 10 minutos. Cuando falla
la medicación alfa-adrenérgica, se empleará diversas técnicas quirúrgicas, como las de Winter, Ebbehoj y El Ghorab,
para crear una fístula cavernoesponjosa(41).
En nuestra serie, en 4 de 6 casos (66,7%) el tratamiento
farmacológico logró detumescencia peneana; en los 2 en
que persistió la erección no deseada se realizó tratamiento quirúrgico (técnica El Ghorab), con éxito, a pesar de tener más de 24 horas de evolución de enfermedad. Llama la
atención la serie de Ochoa y col (1987)(39), en la que de 67
casos de priapismo, sólo 3 casos se resolvieron con tratamiento médico y en 64 casos hubo que practicar algún tipo
de tratamiento quirúrgico. Fuentes (1992, Rev Med Dom),
en su serie estudiada, no tuvo respuesta satisfactoria con el
tratamiento médico empleado, por lo que fue necesaria la
cirugía(21). Arias y Reátegui (1993, Rev Per Urol) reportan
que el tratamiento médico (etilefrina intracavernosa) logró
detumescencia peneana en sus 6 casos(2).
En nuestra serie se encontró incapacidad en la erección
postratamiento médico en el 25% y postcirugía, en el 33%.
La disfunción eréctil se relacionó en todos los casos con
un tiempo de enfermedad mayor de 24 horas.
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La meta del tratamiento es lograr la detumescencia peneana y preservar la potencia. El éxito depende principalmente del tiempo de duración del priapismo.
Macaluso y Sullivan (1985) reportaron impotencia sólo
en 1 caso (17%) de los 7 casos de priapismo en adultos
que recibieron tratamiento médico y en 3 casos (20%)
de los 15 pacientes quirúrgicamente manejados. Bertram
y col (1985) reportaron mantenimiento de la potencia sólo
en 6 (34%) de 26 pacientes(5). Nelson e Invierno (1977)
preservaron la potencia sexual en el 50% de 48 pacientes a los que realizaron aspiración más irrigación en los
cuerpos cavernoso y tratamiento quirúrgico. Darwish y
col (1974) reportaron 48% de preservación de la potencia en 22 pacientes postratamiento(36).
CONCLUSIONES
La inyección intracavernosa de drogas vasoactivas para
el tratamiento de la disfunción eréctil es la principal causa de priapismo como se ha comprobado en nuestra
casuística. El tratamiento debe ser establecido según el
tipo de priapismo. La etilefrina, vía intracavernosa, es el
tratamiento médico de elección. Las complicaciones tardías del tratamiento, en especial la cirugía, son la pérdida de erección y la alteración del orgasmo.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
Allona A. Priapismo inducido por drogas vasoactivas. Arch Esp Urol 1996;
49: 277.
Arias J, Reátegui R. Tratamiento no quirúrgico del priapismo. Rev Per Urol
1993; 65:78.
Anderssen KE, Holmquis F, Wagner G. Pharmacology of drugs used for
treatment of erectile dysfunction and priapism. Int J Impotence Res 1991;
3:155.
Broderick G, Harkaway R. Pharmacologic erection: time-dependent
changes in the corporal environment. Int J Impot Res 1994; 6: 9.
Bertram R, Carson C, Webster G. Implantation of penile prostheses in
patients impotent after priapism. Urology 1985; 26: 325.
Banos J, Bosch F, Farre M. Drug-induced priapism. Its aetiology, incidence
and treatment. Med Toxicol Adverse Drug Exp 1989; 4: 46.
Broderick GA, Gordon D, Hypolite J, y col. Anoxia and corporeal smooth
muscle dysfunction: a model for ischemic priapism. J Urol 1994;151: 259.
Bastuba MD, Saenz De Tejada I, Dinlenc CZ, y col. Arterial priapism: diagnosis, treatment and long-term follow up. J Urol 1994; 151: 1231.
Baumgärtel M, Böhle A, Zwaan M, y col. High-flow-priapismus nach
stumpfen perinealen trauma. Akt Urol 1997; 28: 52.
Cabezas C, Fariña L, Martínez L, y col. Priapismo de alto flujo después de
traumatismo perineal. Actas Urol Esp 1998; 22: 359.
Devolvere G, Ricard, J, Canarelli, J. Case report of priapism in a 4-yearold child. Prog Urol 1991; 1:1039.
Djamilian MH, Stein J, Fröhlich T, y col. Intrakavernöse Phenylephrininjektion beipharmakologisch induzierter prolongierter Erektion. Urologe
B 1997; 37: 45.
Fiter L, Herrero A, Mejias J, y col. Prevención de la erección farmacológica
prolongada mediante la inyección intracavernosa de etilefrina. Actas Urol
Esp 1997; 21: 128.
Gómez A, Delgado JA, Blazquez J, y col. Priapismo arterial. Resolución
tras embolización con coágulo autólogo. Arch Esp Urol 1999; 52: 285.
IEDAD P
OC
A
S
15. Guzmán-Martínez-Valls PI, Tomás-Ros M, Ferrero Doria R, y col. Manejo
del priapismo inducido por PGE1. Arch Esp Urol 1998; 51: 457.
16. Gibel L, Reiley E, Borden T. Intracorporeal cavernosa streptokinase as adjuvant therapy in the delayed treatment of idiopathic priapism. J Urol 1985;
133: 1040.
17. Goldenberg MM. Safety and efficacy of sildenafil citrate in the treatment
of male erectile dysfunction. Clin Ther 1998; 20: 1033.
18. Grayhack JT, Mccullough W, O’Connor VJ. Venous bypass to control priapism. Invest Urol 1964; 1: 509.
19. Hurlbert BJ, Edelmann JD, David K. Serum potassium levels during and
after terbutaline. Anesth Analg 1981; 60: 695.
20. Hamm B, Frederick M, Kelmai A. Ultrasound imaging of the corpora
cavernosa after priapism. Eur Urol 1985; 11: 210.
21. Holl JD, Shin PA, Angle JF, y col. Alternative approaches to the management of priapism. Int J Imp Res 1998; 10: 11.
22. Hauri D, Spycher M, Bruhlmann W. Erection and priapism: a new pathophysiological concept. Urol Int 1983; 88: 138.
23. Jünemann KP. Priapismus. In: Thüroff JW (eds) Urologische Differential
diagnose. Georg Thieme Verlag, Stuttgart New York, S 301;1995.
24. Kulmala RV, Lehtonen TA, Tammela TL. Preservation of potency after treatment for priapism. Scand J Urol Nephrol 1996; 30: 313.
25. Kabalin J. Corporeal fibrosis as a result of priapism prohibiting function of
self-contained inflatable penile prothesis. Urology 1994; 43: 401.
26. Kunelius P, Lukkarinen O. Intracavernous self-injection of prostaglandin
E1 in the treatment of erectile dysfunction. Int J Impot Res 1999;11: 21.
27. Llopis J, Romero J, Gutierrez R, y col. Priapism after intracavernous injection of PGE1 in two cases of impotence following total cysto-prostatectomy. J d’Urol 1995; 101: 104.
28. Lue TF, Tanagho EA. Physiology of erection and pharmacological management of impotence. J Urol 1987;137: 829.
29. Martínez-Portillo FJ, Alken P, Jünemann KP. Neue medikamentöse.
30. The Europen Alprostadil Study Group: The long-term safety of alprostadil
(prostaglandin-E1) in patients with erectile dysfunction. Br J Urol 1998;
82:538.
31. Mandal A, Vaidyanathan S, Krishan K. Circannual rhythmicity in the occurrence of idiopathicpriapism in north-western India. Br J Urol 1989; 63:
317.
32. Meinhardt W, Lycklama A, Nijeholt, y col. Comparison of a mixture of
papaverine, phentolamine and prostaglandin E1 with other intracavernous
injections. Eur Urol 1994; 26: 319.
33. Morales A, Gingell C, Collins M, y col. Clinical safety of oral sildenafil
citrate (Viagra) in the treatment of erectile dysfunction. Int J Impot Re
1998;10: 69.
34. Martínez-Portillo FJ, Hoang-böhm J, Weiss J, y col. Methylene blue as a
successful treatment alternative for pharmacologically-induced priapism.
Eur Urol 2001.
35. Martínez-Portillo FJ, Jünemann KP. New aspects in the treatment of priapism. Andrología 1999; 31 (Suppl): 53.
36. Molina L, Bejany D, Lynne CM, y col. Diluted epinephrine solution for
the treatment of priapism. J Urol 1989; 141: 1127.
ROLOGÍ
EU
UANA D
ER
R. Lamadrid, N. Avilés, G. Tam Pow-Sang, C. Porro, T. Manyari, M. Aragón, J. Fernandini
37. Mejean A, Marc B, Rigot J, y col. Letter to the editor. J Urol 1993; 149:
1149.
38. Negrín A, Díaz F, Fernández J, y col. Priapismo de estasis secundario a
PGE1: transformación en priapismo de alto flujo. Actas Urol Esp 1996;
20:289.
39. Ochoa O, Hermida JA. Priapismo. Nuestra experiencia. Arch Esp Urol
1998; 51: 269.
40. Parivar F, Lue TF. Priapism. In: Hellstrom WJG (eds) Male Infertility and
Sexual Dysfunction. Springer-Verlag, Berlin S 401, 1997.
41. Pohl J, Pott B, Kleinhans G. Priapism - a three-phase concept of management according to etiology and prognosis. Br J Urol 1986; 58: 113.
42. Rösener M, Wechsel HW, Dichgans J. Intrazerebrale Massenblutung nach
intrakavernöser Metaraminol-Behandlung einer prolongierten Erektion.
Akt Urol 1995; 26: 427.
43. Porst H. The rationale for prostaglandin E1 erectile failure: a survey of
worldwide experience. J Urol 1996; 155: 802.
44. Rico J, Amaya J, Blasco P, y col. Priapismo de alto flujo postraumático en
edad prepuberal. Actas Urol Esp 1998; 22: 531.
45. Ravi R, Baijal S, Roy S. Embolotherapy of priapism. Arch Esp Urol 1992;
45: 587.
46. Ruiz-Cerda JI, Moreno-Pardo B, Serverporter G, y col. Priapismo de alto
flujo. Arch Esp Urol 1992; 45: 231.
47. Schramek P, Dorninger R, Waldhauser M, y col. Prostaglandin E1 in erectile dysfunction. Efficiency and incidence of priapism. Br J Urol 1990; 65:68.
48. Sáenz-De Tejada I, Allona A. Erección, eyaculación y sus trastornos.
Fomento Salud, S.L, págs.267-269. Madrid, 1997.
49. Steers WD, Selby JB. Use of methylene blue and selective embolization of
the pudendal artery for high flow priapism refractory to medical and surgical treatment. J Urol 1991; 146: 1361.
50. Schneede P, Schmeller N, Müller-Lisse UG, y col. Partieller Priapismus.
Urologe A 1999; 38: 179.
51. Shanta TR, Finnerty DP, Rodriguez AP. Treatment of persistent penile erection and priapism using terbutaline. J Urol 1989; 141: 1427.
52. Stothers L, Ritchie B. Priapism in newborn. Can J Surg 1992; 35: 325.
53. Therapiemöglichkeiten des Priapismus. Akt Urol 1999; 30:377.
54. Truss MC. Behandlung der prolangierten Erektionund des Priapismus. In:
Stief CG, Hartmann U, HöfnerK, Jonas U (eds) Erektile Dysfunktion.
Springer Verlag, Berlin Heidelberg, S 244; 1997.
55. Watters GR, Keoch EJ, Carati CJ, y col. Prolonged erections following
intracorporeal injections of medications to overcome impotence. Br J Urol
1988; 62:173.
56. Watters GR, Keoch E, Carati CJ, y col. Prolonged erections following
intracorporeal injections.
57. Wetterauer U. Intracavernous pharmacotherapy for erectile dysfunction.
In: Jonas U, Thon WF, Stief CG(eds) Erectile Dysfunction. Springer, Berlin
Heidelberg New York, p 221, 1991.
58. Winter CC. Priapism treated by modification of creation of fistulas between
glans penis and corporacavernosa. J Urol 1979; 121: 743.
59. Zusman R, Morales A, Glaser D, y col. Overall cardiovascular profile of
sildenafil citrate. Am J Cardiol 83: 3.
119