student registration form - Prince George`s County Public Schools

student registration form - Prince George`s County Public Schools

PRINCE GEORGE’S COUNTY PUBLIC SCHOOLS
STUDENT REGISTRATION FORM
Please use blue or black ink
LEGAL NAME OF STUDENT (Please Print)
Nombre legal del estudiante
(Use letras de molde)
Last / Apellido(s)
First / Primer Nombre
FOR SCHOOL USE / PARA USO DE LA ESCUELA
School Number
Grade
Birthdate / Fecha de Nacimiento FOR SCHOOL USE: Student Number
PARA USO DE LA ESCUELA
Mo. / Mes Day / Día Yr. / Año
Middle (full) / Segundo Nombre (completo)
Entry
Code
Mo.
Tuition Code
código de matrícula
Social Security Number (Optional)
Número de Seguro Social (Opcional)
ETHNICITY: Required By Title VI of the Civil Rights Act. If not filled out, school personnel are required
to make a selection. / Grupo Etnico: Requerido por el Título VI del Acta de Derechos Civiles. Si dejado en blanco,
personal de la escuela tendrá que escojer:
Part I: Are you Hispanic/Latino?
¿Es Hispano/Latino?
❏ Yes / Sí
Entry Date
Day
Yr.
SEX / SEXO
❏ Male ❏ Female
Niño
Niña
❏ No
Part II: Check one or more categories listed below / Marque una o más categorias abajo:
❏ American Indian / Alaskan Native
Indio Americano / Nativo de Alaska
❏ Asian
❏ Black or African-American ❏ Native Hawaiian or other Pacific Islander
Asiático
Negro u Africano-estadounidense Nativo de Hawaii u otras Islas Pacíficas
❏ White
Blanco
❏ I refuse to designate the race and/or ethnic category and understand that this will be completed by a school observer.
(No he escojido la raza y/o grupo étnico y entiendo que esto será completado por personal de la escuela.) ___________ initials / iniciales
PLACE OF STUDENT’S BIRTH **
Lugar de Nacimiento del Estudiante
City / Ciudad
State / Country / Estado o País
Is English the primary language spoken in the home? / ¿Es inglés el idioma que se habla en casa?
❏ Yes / Sí ❏ No **
If the primary language is other than English, specify: / Si el primer idioma no es inglés, especifique:
Primary language in the home
Primer idioma en la casa
Primary language of the student
Primer idioma del estudiante
** If the primary language is other than English, OR child was born outside the US, please refer to the International Student Counseling Office (ISCO).
Name of responsible adult(s) living at current address who is registering the
child: / Nombre del/de los adulto(s) responsable(s) viviendo en la dirección
actual y que está(n) registrando al niño:
FOR SCHOOL USE / PARA USO DE LA ESCUELA
Dwelling Number
Household Number
Name / Nombre (1):__________________________________________
Work Phone / Teléfono del trabajo: ______-______-____________
Address / Dirección:__________________________________________
Home Phone / Teléfono de la casa: ______-______-____________
Cell Phone / Teléfono celular: __________________________________________
______-______-____________
Email:__________________________________________
Relationship:
Relación: r Mother
Madre
r Father
Padre
r Legal Guardian (Court Appointed)
Guardián Legal
r Other (specify)
Otro (especifique)_____________________
Name / Nombre (2):__________________________________________
Work Phone / Teléfono del trabajo: ______-______-____________
Address / Dirección:__________________________________________
Home Phone / Teléfono de la casa: ______-______-____________
Cell Phone / Teléfono celular: __________________________________________
______-______-____________
Email:__________________________________________
Relationship:
Relación: r Mother
Madre
Siblings (name)
Nombre de los hermanos
r Father
Padre
r Legal Guardian (Court Appointed)
Guardián Legal
Birth Date
Fechas de nacimiento
r Other (specify)
Otro (especifique)_____________________
Current School
Escuela actual
_____________________________________________
_______/_______/_______
_____________________________________________
_____________________________________________
_______/_______/_______
_____________________________________________
_____________________________________________
_______/_______/_______
_____________________________________________
_____________________________________________
_______/_______/_______
_____________________________________________
PA-14 (6/11)
PGIN 7540-2014
PLEASE COMPLETE REVERSE SIDE / FAVOR DE COMPLETAR EL OTRO LADO
PRIOR SCHOOL EXPERIENCE / HISTORIAL ESCOLAR:
Name of school most recently attended / Nombre de la última escuela Dates / Fechas Grade / Grado City / Ciudad
State / Country / Estado o Pais
If the above school is not a Prince George's County Public School and the student attended a Prince George's County Public School, please identify /
Si la escuela nombrada arriba no es del Condado de Prince George, pero el estudiante asistió una escuela del condado anteriormente, favor de identificar.
Name of School / Nombre de la escuela Dates / Fechas Grade / Grado Does student have current Individualized Education Program (IEP)?
❏ Yes / Si ❏ No ¿Tiene el estudiante un Programa de Educación Individualizado (IEP) corriente?
or
❏ 504 Plan ❏ Yes / Si un Plan 504
❏ No
EMERGENCY INFORMATION / INFORMACION EN CASO DE EMERGENCIA:
Person to contact (other than parent or guardian) Name:
Persona a contactar (además del padre o guardián) Nombre:
Phone:
Teléfono:
Family Physician Name:
Nombre del médico de familia:
Phone:
Teléfono:
Any health condition that may require emergency action:
Alguna condición de salud que pueda requerir acción médica:
Permission to release information to military recruiters: Permiso para proporcionar información a oficiales de reclutamiento militar:
❏ Release contact information
Doy permiso
❏ Do not release contact information
No doy permiso
Permission to release information to educational institutions:
Permiso para liberar información a instituciones educativas
❏ Release contact information
Doy permiso
❏ Do not release contact information
No doy permiso
I, the undersigned, am over eighteen (18) years of age and competent to testify to the facts and matters set forth herein. I understand that I am responsible
for reporting to the school any change of address. I understand that falsification of any information submitted shall be cause for denial of enrollment. I
solemnly affirm under the penalties of perjury that the contents of the foregoing are true to the best of my knowledge. Yo, el que firma, soy mayor de
dieciocho (18) años de edad y competente para testificar para los hechos y motivos expuestos en este documento. Entiendo que tengo la responsabilidad
de reportar cualquier cambio de domicilio. Entiendo que cualquier falsificación de la información presentada aquí resultará en la negación de la matrícula.
Certifico bajo pena de perjurio que mis declaraciones son ciertas y correctas.
Print Name / Nombre en letras de molde Print Name / Nombre en letras de molde Signature of Parent / Guardian / Other (1)
Date / Fecha
Firma del Padre o Guardián (1)
Signature of Parent / Guardian / Other (2)
Date / Fecha
Firma del Padre o Guardián (2)
SCHOOL USE ONLY / PARA USO DE LA ESCUELA SOLAMENTE
Proof of Age (Original)
❏ Birth Certificate
Other Information
❏ Required Immunization Records
❏ Hospital Certificate
❏ Legal Guardianship / Custody Papers / Court-Appointed
❏ Physician’s Certificate
❏ Foster Home Placement Agency
❏ Baptismal/Church Certificate
❏ 504 Plan
❏ Parent’s Affidavit (Issued by ISCO only)
❏ Special Education Services
❏ Passport/Visa (ISCO Only)
❏ Enrollment Related to Homelessness or Loss of Permanent Housing
❏ Other (Specify)
Days Missed Due to Homelessness
(Document must provide student name,
student birth date and parent name)
Last Date of Attendance
RESIDENCE VERIFICATION (Original) — PREREQUISITE FOR ALL REGISTRATIONS (Not Prerequisite For Enrollment Of Homeless S
­ tudents)
Check One:
❏ Rent Receipt
❏ Settlement Papers
❏ Homeless
❏ Deed of Property
❏ Other
(Please Specify)
❏ Monthly Mortgage Statement
NOTARIZED STATEMENT: ❏ Yes
❏ Property Tax Bill
❏ Rental/Lease Agreement
❏ No
(See Admin. Procedure 5111 if additional details are needed)
❏ Affidavit of Disclosure — PREREQUISITE FOR ALL NEWLY ARRIVED OR INITIAL ENROLLMENTS
I have checked all of the above items and to the best of my knowledge the information is accurate.
Registered by: Signature of School Personnel
❏ I have completed the race and/or ethnic category due to the parent/guardian refusing to provide this information.
Date