Infecciones ungueales. Dra. L. Creus

19/12/2014
• Pseudomonas
• Staf. Aureus
• Herpes
• VPH
bacterias
Virus
Hongos
Parásitos
INFECCIONES UNGUEALES
Dra Lídia Creus Vila
• Cándidas
• Dermatofitos
• Mohos
Dermatologia
Hospital Sagrat Cor
Onicomicosis
• Tungiasis
• Sarna
Factores de riesgo
Trauma, calzado oclusivo
Infección fúngica de las uñas por
dermatofitos(65%), mohos(13.3%) o
levaduras(21.1%)
Tiña pedis
Hombres
España prevalencia 2.8%
Ancianos
Europa 4.3% .
Atletas
Más frecuente en las uñas de los pies
en hombres y por T.Rubrum
Familias con predisposición genética
Inmunodeprimidos (HIV…) ,diabéticos
B Sigurgeirsson et al .JEADV 2014; 28,1840-1491
,
Sofia Perea et al. J Clin Microb 2000; 38(9) 3226-30
Uñas patológicas (psoriasis..)
Ameen M et al . British Journal of Dermatology
(2014)171,937-958
¿Es necesario tratar las onicomicosis?
Impacto en la calidad de vida de los
pacientes
Disminución de la autoestima ,
problemas cosméticos/sexuales
Puerta de entrada: úlceras,
osteomielitis, celulitis, gangrena en
pacientes diabéticos
Antígenos dermatofíticos : asma,
dermatitis atópica , eritema nodoso …
Reservorio de hongos, diseminación,
pies, manos, ingles
Dolor
Pueden infectarse otros miembros de
la familia
30% problemas para calzarse o
caminar
Hay RJ ,Baran R JAAD 2011;65:1219-27
1
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Diagnóstico diferencial de las onicomicosis
por dermatofitos
Cándidas
ANGUS
Mohos
Psoriasis ,
Pseudomonas
Onicogrifosis ,
Melanoma maligno,
Liquen plano
Hay RJ ,Baran R JAAD 2011;65:1219-27
Melanoniquia fúngica
Clínica poco específica
Difíciles de diagnosticar
Ambiguos (patógenos/contaminantes)
IMPORTANTE Puede simular un
melanoma subungueal
Scytalidium/Scopulariopsis/Fusarium
Aspergillus
Algunos hongos producen melanina
(más agresivos y resistentes )
Tratamiento : sistémico/ tópico más
Tosti et al JAAD 2000
Gupta AK et al JAAD 2012
Con frecuencia no responden al
tratamiento antifúngico tradicional
avulsión quirúrgica/química
ANGUS
La anormalidad más común de las uñas de los pies es el
ASYMETRIC GAIT NAIL UNIT SIGNS (ANGUS)
Causado por la presión asimétrica del calzado en los dedos de
los pies
La presión produce cambios ungueales clínicamente
idénticos a los descritos con los nuevos tipos de onicomicosis
por hongos no dermatofitos
l
Diagnóstico
El laboratorio debe confirmar el diagnóstico
clínico antes de iniciar el tratamiento.
Elimina los casos no fúngicos
Detecta las infecciones mixtas
T.Rubrum : más resistente
Examen directo, histológico, cultivo,
dermatoscopia, PCR , microscopia confocal
. Zaias N .et al Skinmed 2014,Jul-Aug;12(4):217-23
Zaias et al . JEADV 2014 28,1002-1006
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Factores predictivos de mala respuesta:
Uñas
Factores predictivos de mala respuesta:
Pacientes
Edad
Grosor : más de 2 mm de diámetro
Onicomicosis lateral
Enfermedad concomitante: (DM,
enfermedades vasculares,
inmunodeprimidos…)
Onicolisis
Pacientes polimedicados
DERMATOFITOMAS
No cumplidores
Sigurgeirsson B, JEADV24679-684
Tratamientos tópicos
Ergosterol
Grado de recomendación D nivel de evidencia 3
Esterol básico en la pared celular fúngica
En los animales el esterol básico es el colesterol
Amorolfina
Ciclopirox
La interrupción de la biosíntesis del ergosterol es el mecanismo de
acción de la mayoría de antifúngicos :
Tioconazol
-Polienos
Bifonazol
- Azoles
Eficonazol
–Alilaminas
Tavaborole
Terbinafina
Academia Americana de Dermatologia 2011
¿ Cuándo está indicado el tratamiento
tópico ?
Onicomicosis blanca superficial
Onicomicosis distal subungueal que afecta menos del 50%de la
lámina ungueal ( matriz respetada )
¿Qué opciones sistémicas están
disponibles ?
Antifúngicos sistémicos contraindicados
Pocas uñas afectadas ( máximo 3-4)
Niños
Gupta et al .Clinics in Dermatology 2013;31,544-554
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Terbinafina
Itraconazol
Grado de recomendación A nivel de evidencia 1+
Grado de recomendación A, nivel de evidencia 1+
Triazólico de amplio espectro
ALILAMINA : fungistática -fungicida
Potente frente a dermatofitos , baja actividad frente a Candida sp
DOSIS :t. continua 250 mg/d/6 sem uñas de las manos
200mg/12h/1sem/mes
250mg/d/12-16 sem uñas de los pies
t. pulsátil
Niveles persistentes en la lámina ungueal se usan dosificaciones en pulsos .
(Menos efectos secundarios )
2 pulsos en uñas manos /3 pulsos uñas de los pies
500mg/d /1 sem al mes 3 meses
Efectos secundarios : cutáneos ( urticaria , NET… ) gastrointestinales ( diarrea
trastornos del gusto ), neutropenia , síntomas depresivos, no debe usarse en
enfermedad hepática
No usar en pacientes con insuficiencia cardíaca ( efectos inotrópicos negativos )
o enfermedad hepática
No se absorbe bien si el paciente toma antiácidos , debe tomarse con alimentos
grasos o con soda .Nueva
formulación que evita este problema .
Pocas interacciones farmacológicas (inhibidor isoenzima CYP2D6)
Ameen, BJD (2014)171:937-958
Itraconazol
Tiene muchas interacciones (P450 3A4)
Fluconazol
Grado de recomendación B , nivel de evidencia 2++
Evitar :
cisapride,
Actividad sobre algunos dermatofitos y Candida sp
midazolam,
Dermatofitos resultados inferiores a Terbinafina e
Itraconazol , debe tomarse durante más tiempo
nisoldipine, felodipine,
Tiene menos interacciones que itraconazol
pimozide, quinidine,
Pautas semanales : (300-450) mg/ sem
lovastatin, simvastatin,
3 meses uñas manos
ergot alkaloids
6 meses uñas pies
methadone
Nuevos triazoles
Voriconazol
Posaconazol
Ravuconazol
DERMATOFITOS
p
Terbinafina superior a Itraconazol
Albaconazol
Pramiconazole
Actividad antifúngica de amplio espectro , sobretodo hongos no dermatofitos
Mayor perfil de seguridad
Terbinafina 1ª elección por su alta eficacia y tolerabilidad
Itraconazol 2ª elección
BMJ 2014
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Avulsión /desbridamiento ungueal
CANDIDIASIS
p
Itraconazol superior a Terbinafina
Pueden ser útiles en el DERMATOFITOMA
para reducir las masa fúngica e incrementar la
penetración del tto sistémico.
No como tratamiento único.
Itraconazol 1ª elección
Fluconazol 2ª elección
Avulsión ungueal quirúrgica
Avulsión ungueal química
Cremas de úrea ( 40%, 20%, 10% con bifonazol 1%)ácido
salicílico
Requiere anestesia , puede producir dolor post-operatorio, sangrado,
infección .
No como tratamiento único (añadir tratamiento antifúngicos)
Oclusión 1-2 sem.
Lacas de úrea , no requieren oclusión
VENTAJAS : poco riesgo dolor , hemorragia ,infección
DESVENTAJA : sola no es efectiva debe seguirse de
tratamiento con antifúngicos
Opción en casos de resistencia a los tratamientos tópicos y
sistémicos , permite confirmar el diagnóstico en los casos
difíciles ,
Puede recomendarse en onicomicosis de 1 sola uña en el
estadio inicial de la enfermedad .
Tratamientos combinados
¿Cómo mejorar la eficacia en el
tratamiento de las onicomicosis ?
Avulsión ungueal química /quirúrgica con antifúngicos tópicos/orales
Antifúngicos tópicos y orales : en la mayoría de estudios aumenta la
eficacia ( Grado de recomendación D , nivel de evidencia 3)
2 antifúngicos orales : Alta tasa de respuesta ( Pocos estudios )
Gupta AK , Paquet MP
Clinics in dermatology (2013) 31,555-563
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Ciclo biológico del hongo
Estrategias para inducir la
germinación
Bajo condiciones apropiadas de
humedad y nutrientes las conidias
germinan y entran en la fase de hifas
invasivas.
BATT/BOAT :placa de agar de
Sabouraud en la uña durante el tto
tópico/oral.
Las conidias son menos susceptibles al
tto antifúngico con itraconazol y
terbinafina.
Importante mejoría de la eficacia
Riesgo de sobreestimular el
crecimiento del hongo y favorecer la
diseminación sistémica .
Modificar las pautas posológicas
TRATAMIENTO SUPLEMENTARIO O BOOSTER :
Tto standard con 3 pulsos Itraconazol / 12 sem Terbinafina
añadir un pulso adicional de:
itraconazol o 4 sem de Terbinafina
entre 6-9 meses después de iniciar el tto .
NO usar hasta aumentar la evidencia
M.Lecha JEADV 2005
Tecnología par mejorar la penetración del
fármaco
Potenciadores químicos
Potenciadores físicos
Lámina ungueal 0.1-1% lípidos 80% queratina ,7-30% agua
La capa dorsal de la lámina ungueal es la mayor barrera
para que penetre la droga
Estabilidad físico/química por los puentes de hidrógeno entre las
proteínas de queratina
Abrasión
Pueden usarse como pretratamiento o añadirse a la formulación
tópica para aumentar penetración
Ácido fosfóric , ácid tartàrico
Rompen los puentes disullfuro (oxidación/reducción):N-acetilcisteína,Acido tioglicólico ,Peróxido de hidrógeno
Microperforación
Hidrolizan/desnaturalizan la queratina : urea , ácido salicílico
Fonoforesis ( cavitación )
Potencian la permeabilidad : surfactantes (tween
20,polietilenglicol…)
Iontoforesis
Ancianos
Niños
Pacientes ancianos con buena salud , igual que los jóvenes
Poco frecuente
La lámina es más delgada y crece más
rápido que en adultos .
Afectación de las uñas de los pies menos tratamiento y más podólogo
Tratamiento tópico ( 1ª opción)
Abrasión de las uñas hiperqueratósicas con una lima eléctrica
T.Sistémico: TERBINAFINA (dermatofitos )
Si el paciente toma muchas medicaciones es aconsejable abstenerse del tto
sistémico
T.Rubrum
Uñas de los pies
Descartar otras infecciones ( tiña
capitis , pedis ..)
Explorar familiares
ITRACONAZOL (Candida sp) 5mgxkg/d
/1sem al mes
FLUCONAZOL (Candida sp)
3-6mgxKg
Gupta et al Pediatr Dermatol2013; 30: 294-302
Rodriguez Pazos et al .Mycoses 2011; 54:450-3
Si le molesta e insiste : dosis semanal de FLUCONAZOL (300 mg) o TERBINAFINA
250 mg/d /1sem cada mes
SOLO TRATAMIENTO LOCAL : avulsión química / mecánica ( que no comporta
riesgo de isquemia ) asociado a lacas antifúngicas .
The nail in the elderly
Robert Baran MD
Clinics in Dermatology(2011) 29; 54-60
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19/12/2014
Nuevos tratamientos
Prevención
LÁSER/ TERAPIA FOTODINÁMICA
Efectos fotoselectivos para eliminar la infección .
Tratar tiña pedis y familiares afectados
VENTAJAS : evita las interacciones farmacológicas , reduce la
necesidad cumplimiento del paciente
Zapatos /calcetines contaminados
Antifúngicos en spray o en polvo en el
zapato
Zapatos bien aireados y confortables
Cuidado con la pedicura/manicura
Evitar el trauma en las uñas
INCONVENIENTES : no hay suficiente evidencia
Usar calzado protector : gimnasios,
piscina s
Amorolfina profiláctica
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