Globalization. Innovation. Graduation. UCPS Permiso para Recibir

Globalization. Innovation. Graduation. UCPS Permiso para Recibir

School Health Office
400 North Church Street
Monroe, NC 28112
Phone 704-296-0845/704-296-0846 Fax 704-289-2457
www.ucps.k12.nc.us
UCPS Permiso para Recibir Atención Médica o a Través de Video
2015-2016
Información de Emergencia:
Nombre del Estudiante: __________________________________________ Edad: _______________
Nombre del Padre o Tutor: ________________________________Fecha de Nacimiento: ____________
Dirección: __________________________________________________________________
Número de Teléfono del Hogar: _______________ Número de Teléfono del Trabajo: __________________
En caso de emergencia, llamar a: _________________________________________________
Alergias (si alguna): ___________________________________________________________
Médico de la Familia: ___________________________________________________________
Nombre
Teléfono #
Medicamentos Actuales:__________________________________________________________
En el evento de una necesidad de atención médica mientras permanece en la escuela, yo autorizo a la
Escuela ____________________ para que consulte a un Médico de TeleHealth como lo estime necesario
para mi hijo/hijo, ________________________________________________________.
Nombre del Niño
Autorización para Tratamiento Médico: ______________________________________ es un estudiante en las
Escuelas Públicas del Condado Unión y pudiera, de vez en cuando, requerir tratamiento por enfermedad o herida. En
el interés de proporcionar un cuidado médico de calidad de manera oportuna y eficiente para el estudiante antes
mencionado, la persona cuya firma aparece abajo por este medio autoriza a los agentes debidamente constituidos y a
los empleados de las Escuelas Públicas del Condado Unión para obtener los servicios médicos urgentes para el
estudiante antes mencionado de cualquier tipo o clase que estimen necesarios para el beneficio y bienestar del
estudiante antes mencionado, incluyendo el cuidado proporcionado por la enfermera de la escuela. Queda entendido y
acordado que los agentes o empleados de las Escuelas Públicas del Condado Unión están por este medio autorizados
para obtener la consulta medica de telehealth de parte de los empleados y agentes de Novant health para el estudiante
aquí mencionado. También estoy de acuerdo en permitir que mi hijo/hija sea entrevistado por un consultante de
Novant Health. Además tengo entendido que los servicios de telehealth ofrecidos a mi hijo/hija a nivel escolar serán
libres de cargos. También comprendo que los servicios de telehealth son solamente consultas y que los servicios de
telehealth no forman una relación de tratamiento entre el estudiante y Novant Health o sus proveedores.
______________________________________ _______________________
Firma del Padre/Madre o Tutor
Fecha
Globalization. Innovation. Graduation.
updated 8-2015 jsl
In compliance with federal law, UCPS administers all educational programs, employment activities and admissions without discrimination against
any person on the basis of gender, race, color, religion, national origin, age or disability.
Globalization. Innovation. Graduation.
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