utilidad de la resonancia magnética funcional ictal en la localización

utilidad de la resonancia magnética funcional ictal en la localización

UTILIDAD DE LA RESONANCIA MAGNÉTICA FUNCIONAL
ICTAL EN LA LOCALIZACIÓN DEL ÁREA EPILEPTOGÉNICA EN
PACIENTES CON EPILEPSIA REFRACTARIA FOCAL
Investigadora principal:
Dra. Núria Bargalló Alabart
Hospital Clínic i Provincial de Barcelona
Duración: 3 años
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1. Resumen
La cirugía de la epilepsia ofrece potencialmente controlar las crisis en más del
25% de los
pacientes epilépticos refractarios al tratamiento médico. A pesar del
desarrollo y los avances que se han alcanzado en los últimos años, la cirugía ha
sido infrautilizada muchas veces debido a las dificultades de localizar la zona
epileptogénica (área del córtex cerebral indispensable para la generación de las
crisis epilépticas). El desarrollo reciente de las modalidades de imagen funcional
podría aumentar nuestro conocimiento en epilepsia y permitir un incremento
significativo en el número de pacientes a los que podría ofrecérseles la cirugía
como tratamiento de su epilepsia.
El objetivo de este estudio es demostrar que la resonancia magnética funcional
(fRMI), debido a su habilidad en la detección de los cambios
hemodinámicos/metabólicos que aparecen durante la activación neuronal, es
capaz de localizar la zona epileptogénica, incluidos aquellos pacientes en los que
la RM estructural prequirúrgica no muestra lesión evidente alguna.
Para probar que la fRMI es capaz de localizar la zona irritativa y la zona
epileptogénica, planeamos realizar un estudio de FRM en los períodos ictal e
interictal mediante electroencefalograma (EEG) como guía en aquellos pacientes
admitidos en la unidad de monitorización de la epilepsia para evaluación
prequirúrgica. La grabación del EEG simultáneamente a la realización de la fRMI
aporta una excelente oportunidad para estudiar directamente los cambios
hemodinámicos y metabólicos provocados por la actividad epileptiforme y
además nos permite utilizar una herramienta no agresiva que potencialmente
combina la resolución temporal de milisegundos del EEG con la resolución
milimétrica espacial fRMI.
En definitiva, correlacionaremos los resultados de fRMI/EEG con los obtenidos
después de: 1) monitorización de vídeo EEG y del estudio con sustracción de
SPECT ictal corregistrado con RM (SISCOM); 2) los resultados obtenidos de la
monitorización intracraneal de EEG con electrodos subdurales, y 3) con la
evolución de las crisis después de cirugía en aquellos enfermos considerados
buenos candidatos a cirugía de la epilepsia.
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Si después de estas correlaciones, la fRMI resulta ser un método preciso para
localizar la zona epileptogénica, se podrá utilizar como guía quirúrgica, evitando
el uso de estudios agresivos como es la monitorización intracraneal y mejorar la
evolución de las crisis después de resecciones locales.
2. Resultados
Se han analizado 49 sujetos. En 24/49 de los pacientes se registró actividad
ictal/interictal durante la adquisición de EEG-fRM.
•
En 22 de los 24 pacientes la actividad fue interictal.
•
En 13 de los 24 pacientes se presentaron crisis durante la adquisición (en
7 pacientes las crisis fueron subclínicas).
Actividad interictal: correlación entre el EEG/fRM y la localización de la actividad
interictal (22 sujetos)
•
En 12 de los 22 sujetos (54%), los cambios de señal BOLD y la actividad
interictal fue concordante.
•
En 8 de los 22 sujetos (36%), la actividad EEG fue mucho más difusa
que el aumento de señal BOLD en la fRM.
•
En 2 de los 22 sujetos, el aumento de señal BOLD fue mucho más difuso
que la actividad del EEG.
Actividad ictal: correlación entre el EEG/fMRI y la localización de la actividad
interictal (13 sujetos)
•
En 13/13, la fRM (100%) mostró aumento de señal BOLD en la fRM
durante la actividad EEG.
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•
En 13/13, la zona de inicio ictal determinada con EEG-fRM fue totalmente
concordante con el patrón ictal y fue mucho más localizadora.
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”
Ejemplo de actividad ictal: en la foto de la izquierda se observa que los cambios eléctricos se inician en la
región frontal derecha y temporal bilateral. Los cambios de señal BOLD que se encuentran inicialmente están en
la región de área suplementaria y área motora primaria derecha. A los 4 segundos se observa propagación
bilateral a las dos áreas frontales motoras primarias. Es un ejemplo de que la fRMI es más localizadora que los
cambios eléctricos del EEG.
Correlación entre el EEG-fMRI y PET y SISCOM.
La muestra analizada es pequeña. Se realizó SISCOM sólo en 9 pacientes y la
PET en 11 pacientes.
• Se encontró concordancia entre SISCOM y fMRI en el 88% de los casos. La
SISCOM fue normal en un paciente.
• Se encontró concordancia entre el PET y fMRI en el 77% de los casos. En tres
pacientes, el PET fue normal.
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La PET (arriba a la izquierda) muestra una extensa hipoperfusión frontal derecha. La fMRI (superior derecha)
muestra incremento de señal BOLD en el área motora suplementaria y el área motora primaria derecha. El
SISCOM (izquierda abajo) muestra hiperperfusión ictal en el área motora suplementaria. El corregistro fMRI y
SISCOM (inferior derecha) define mejor la zona de inicio ictal.
Correlación entre la RMf y electrodos subdurales.
Debido a los altos costes del registro invasivo, sólo se ha podido colocar
electrodos subdurales en tres pacientes.
Se halló una excelente correlación entre la fMRI y los resultados de electrodos
subdurales en los tres casos.
D
I
I
D
fMRI
FDG-PET
D
ELECTRODOS SUBDURALES
I
D
I
RM TRAS CIRUG ÍA
Ejemplo de un paciente con epilepsia del lóbulo frontal y RM negativa. La PET mostró una hipoperfusión frontal
derecha (arriba a la izquierda), la fRMI (arriba a la derecha) mostró un incremento en la señal BOLD en el
lóbulo frontal derecho en consonancia con los hallazgos de la PET. Los electrodos subdurales (abajo izquierda)
fueron colocados siguiendo la información de las pruebas de imagen y se realizó una resección frontal guiada
por los hallazgos de los registros subdurales. La zona epileptógena delimitada por los electrodos subdurales
coincidió con los hallazgos de la fRMI. En la actualidad, el paciente está libre de crisis (la izquierda es la
izquierda, la derecha es la derecha)
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Conclusión:
Con los resultados obtenidos se demuestra que la fRMI es una técnica que puede
localizar el inicio ictal mediante un incremento de la señal BOLD.
La fMRI ictal es muy localizadora y coincide con los hallazgos obtenidos mediante
EEG u otras técnicas de imagen. La fMRI-interictal es localizadora en
aproximadamente un 60% de los casos.
Esta técnica puede ser utilizada en algunos pacientes con epilepsia refractaria y
con RM negativa, aunque existen varias limitaciones relacionadas con la técnica y
con la enfermedad. Únicamente en pacientes con crisis muy frecuentes y que
presenten poca afectación motora permite obtener imágenes de suficiente
calidad para poder realizar el análisis.
3. Relevancia y posibles implicaciones clínicas de los resultados finales
obtenidos
La EEG/fMRI es una técnica que ya se empieza a utilizar en la práctica clínica, ya
que los resultados obtenidos han demostrado que nos pueden aportar
información adicional respecto a otras pruebas diagnósticas como la PET y
l’SPECT.
Las pruebas invasivas que se han realizado y las que tenemos pendientes de
realizar, se guían basándose en los resultados de esta técnica, consiguiéndose
colocar los electrodos subdurales de forma más selectiva y disminuyendo el
riesgo de complicaciones quirúrgicas.
Incluso en dos casos se ha realizado la intervención quirúrgica basándonos
únicamente en la pruebas de imagen incluyendo la fMRI ictal, evitando la
colocación de electrodos subdurales. En este momento, estos pacientes están
libres de crisis.
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Por otro lado, esta técnica ha permitido reclasificar pacientes inicialmente
diagnosticados de epilepsia generalizada en pacientes con epilepsia focal, lo que
conlleva un cambio en el manejo terapéutico.
4. Publicaciones
Antonio Donaire, Carlos Falcon, Mar Carreno, Nuria Bargallo, Jordi Rumia, Javier
Setoain, Iratxe Maestro, Teresa Boget, Luis Pintor, Rolando Agudo, Merce Falip,
Santiago Fernandez.
Sequential analysis of fMRI images: A new approach to study human epileptic
networks.
Epilepsia. 2009 June 1;1–12. IP: 4.052
Donaire A, Bargallo N, Falcón C, Maestro I, Carreno M, Setoain J, Rumià J,
Fernández S, Pintor L, Boget T.
Identifying the structures involved in seizure generation using sequential analysis
of ictal-fMRI data.
Neuroimage. 2009 Aug 1;47(1):173-83. IP: 5.739
Bargalló N.
Functional magnetic resonance: new applications in epilepsy.
Eur J Radiol. 2008 Sep;67(3):401-8. 2.645
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