application for admission (solicitud de admisión)

Transcripción

2012 SUMMER ACADEMY FOR RISING 8th, 9th, AND 10th GRADERS
APPLICATION FOR ADMISSION (SOLICITUD DE ADMISIÓN)
To apply, please mail completed application and supporting documents listed below:
Para solicitar, llene y mande la solicitud y los documentos enlistados a continuación:
• Application for Admission (Solicitud de Admisión)
Please return forms to:
• Parent/Student Consent Form (Consentimiento del padre/estudiante)
Por favor mande estas formas a la dirección:
• Financial Certification Form (Forma del certificado financiero)
Pre-College Programs
• Medical Form (Forma médica)
Summer Academy
• Recent photograph in .jpg or .tif via e-mail (fotografía reciente en
P.O. Box 9
formato .jpg or .tif vía correo elecrtónico)
The University of Mississippi
University, MS 38677-0009
[email protected]
PERSONAL INFORMATION
INFORMACIÓN PERSONAL
________________________________________________________________________________________
Student’s Name (nombre del estudiante)
________________________________________________________________________________________
Last (Apellido)
First (Nombre)
_____/_____/_________
Birth Date (fecha de nacimiento)
Name Preferred (Nombre que Prefiere)
 Male
Hombre
 Female
Mujer
____________________________________
E-mail
Permanent Mailing Address (Dirección Permanente)
________________________________________________________________________________________
No. and Street
Número y Calle
City
Ciudad
State / ZIP
Estado / Código Postal
Fall of 2012, I will be in the: (En el otoño del 2012, estaré en: )
 Ninth Grade (Noveno Grado)
 Eighth Grade (Octavo Grado)
 Tenth Grade (Décimo Grado)
T-Shirt Size:  S  M  L  XL  XXL  XXXL
Talla de camiseta que usa
FAMILY INFORMATION (INFORMACIÓN DE LA FAMILIA)
Father’s Name: __________________________________________________________________________
(Nombre del padre)
Last (Apellido)
First (Nombre)
_________________________________________________________
Occupation (Empleo)
Father living?  Yes  No
(Padre ¿vive?)
Sí
No
His Address: ____________________________________________________________________________
(dirección del padre)
No. and Street (número y calle)
City (Ciudad)
State/ZIP (Estado y Código Postal)
His Phone Numbers: ______________________________________________________________________
(teléfonos del padre)
His Home Phone (casa)
His Work Phone (trabajo)
His Cell Phone (móbil)
Mother’s Name: __________________________________________________________________________
(Nombre de la Madre)
Last (Apellido)
First (Nombre)
_________________________________________________________
Occupation (Empleo)
Mother living?  Yes  No
(Madre ¿vive?)
Sí
No
Her Address: ____________________________________________________________________________
(dirección de la madre) No. and Street (número y calle)
City (Ciudad)
continuación
State / ZIP (Estado / Código Postal)
Revised 04-19-2012
APPLICATION FOR ADMISSION (SOLICITUD DE ADMISIÓN)
continuación
Phone Numbers: _________________________________________________________________________
(Números Telefónicos)
Student Home Phone (casa)
Student Cell Phone (Móbil)
Her Phone Numbers: ______________________________________________________________________
(Teléphonos de la madre) Her Home Phone (casa)
Her Work Phone (Trabajo)
PARENT/STUDENT CONSENT
Her Cell Phone (Móbil)
(CONSENTIMIENTO DEL PADRE / ALUMNO)
Do you give permission for your child to be: (¿Da autorización para que si hijo(a)sea: )
Photographed / videotaped for instruction / publicity?
 Yes  No
Fotografiado / filmado para publicidad)
Si
Taken on class / weekend trips by The University of Mississippi?
Levado en clase / fin de semana a viajes por la Universidad de Mississippi)
No
 Yes  No
Si
No
________________________________________________________________________________________
Student Signature (Firma del estudiante)
Date (Fecha)
________________________________________________________________________________________
Parent/Guardian Signature (Firma del Padre o Tutor)
Date (Fecha)
IF PARENTS ARE NOT AVAILABLE IN AN EMERGENCY, NOTIFY:
EN CASO DE EMERGENCIA, SI EL PADRE NOSE ENCUENTRA DISPONIBLE, FAVOR DE NOTIFICAR:
________________________________________________________________________________________
Name (Nombre)
Relationship (Parentesco)
________________________________________________________________________________________
Address (Dirección)
City (Ciudad)
State / ZIP (Estado / Código Postal)
________________________________________________________________________________________
Home Phone (Teléfono de casa)
Work Phone (Trabajo)
Cell Phone (Móbil)
RESIDENCY INFORMATION
(INFORMACIÓN DE RESIDENCIA)
Are you a United States citizen?  Yes  No If no, what is your country of citizenship? _____________
Es ciudadano de los Estados Unidos?
Sí
No
En caso negativo, ¿Cuál es su país de ciudadanía?
State / Province of Residency (US Citizens and Non-US Citizens) ___________________________________
Estado / Provincia de Residencia) (Ciudadanos y no ciudadanos Americanos)
County/Parish (U.S. only) ___________________ Length of Continuous Current Residence ______________
(Condado (Solo ciudadanos Americanos)
(Duración continua de su actual residencia)
CERTIFICATION
I certify that none of the information on this form is false or has been withheld. I understand that giving false
information or withholding information may make me ineligible for admission or to continue at The University
of Mississippi.
Certificación: Afirmo que ninguna de la información provista en esta solicitud es falsa o ha sido retenida. Entiendo que proveer
información falsa o retener información me hace inaceptable para ser admitido a la Universidad de Mississippi.
________________________________________________________________________________________
Student Signature
Date
The University complies with all applicable laws regarding affirmative action and equal opportunity in all its activities and programs and does not discriminate against anyone protected by
law because of age, color, disability, national origin, race, religion, sex, sexual orientation, handicap, or status as a veteran or disabled veteran.
La Universidad acata todas las leyes aplicables que se refieren a acciones afirmativas de igualdad de oportunidades en todas las actividades y programas y no hace discriminación alguna en
contra de alguien protegido por la ley por su edad, color, discapacidad, nacionalidad de origen, raza, religión, género o estado como veterano o veterano discapacitado.
Revised 04-19-2012
2012 MEDICAL FORM (FORMA MÉDICA 2012)
This form grants permission to the Summer Academy students and The University of Mississippi to seek
medical treatment for a student in the case of any such emergency or need to see a physician arises. A copy of
all insurance forms needed for treatment must be included with this form.
Esta forma autoriza al Summer Academy students y a la Universidad de Mississippi para buscar tratamiento médico al estudiante en
caso de surgir una emergencia médica o en caso de necesitar consulta médica. Se requiere agregar a esta forma una copia de todas
las formas de seguro médico necesarias para recibir tratamiento.
________________________________________________________________________________________
Student Name
Nombre del Estudiante
Birth Date
Fecha de Nacimiento
________________________________________________________________________________________
Custodial Parent or Guardian Name
Nombre del padre, tutor o guardián
________________________________________________________________________________________
Place of Employment
Lugar de empleo
________________________________________________________________________________________
Parent Home Phone
Teléfono de casa del padre o tutor
Parent Cell Phone
Número de teléfono celular
________________________________________________________________________________________
Insurance Company*
Nombre de la compañía aseguradora
________________________________________________________________________________________
Insurance Policy Number
Número de la póliza de seguro
________________________________________________________________________________________
Name of Person Carrying Insurance
Nombre de la persona bajo la cual la póliza de seguros está contratada
* Please attach a copy of the card, and any other documents needed to seek treatment.
* Por favor, agregue una copia de la tarjeta o de cualquier otro documento que se necesite para buscar tratamiento médico.
________________________________________________________________________________________
Family Physician
Nombre del médico familiar
________________________________________________________________________________________
Physician’s Office Telephone
Teléfono del consultorio médico
Fax
Número de Fax
Date of Last Tetanus Immunization or Booster Shot: ______________________________________________
Fecha de la última vacuna contra el tétanos o refuerzo
continuación
Revised 04-19-2012
Forma Médica 2012 continuación
Please list any medical condition for which your child is being treated at this time: ______________________
Enliste cualquier condición médica por la que si hijo está siendo tratado actualmente.
________________________________________________________________________________________
Is your child under the care of a psychologist/psychiatrist, or being treated for any emotional or mental issues?
Su hijo está siendo tratado por algún psicólogo o psiquiatra, o está siendo tratado por algún problema emocional o menal?
 Yes  No
 Sí  No
If yes, please make sure that you have seen the physician to have your child cleared for participation in this program.
En caso de ser así, asegúrese de contar con el consentimiento de su médico para participar en el programa
Also if yes, please list any medication taken _____________________________________________________
También, por favor enliste los medicamentos que su hijo está tomando
List any other medications taken: ______________________________________________________________
Enliste otros medicamentos que su hijo(a) esté tomando
List any food or medications your child is allergic to: ______________________________________________
Enliste cualquier alimentos y/o medicamento a los que su hijo sea alérgico
List any restrictions of physical activity that may apply to your child: _________________________________
Enliste cualquier restricción de actividades físicas que apliquen a su hijo(a)
________________________________________________________________________________________
Are there any disabilities or conditions that would prevent your child from participating in this program without
special accommodations? If yes, what kinds of accommodations are needed? __________________________
Existe alguna discapacidad o alguna condición que impida a su hijo(a) participar en el programa sin tener arreglos especiales para
hospedarlo? En caso de ser así, que clase de arreglos especiales necesita?
________________________________________________________________________________________
Medical Treatment Consent and Liability Release
Consentimiento para tratamiento medico y liberacion de responsabilidades.
Yo, ____________________________________________________________________ (padre ó tutor legal)
autorizo que mi hijo (a) o menor bajo mi custodia reciba el tratamiento médico necesario en caso de lesiones o
enfermedades mientras asiste al programa de Summer Academy en la Universidad de Mississippi. Además,
acepto la responsabilidad del pago completo de los gastos médicos que pueda incurrir en el tratamiento de mi
hijo/hija o menor bajo mi custodia. Libero a la Universidad de Mississippi y a su personal de responsabilidad
alguna ante el ejercicio de esta facultad.
________________________________________________________________________________________
Parent/Guardian Signature
Nombre y Firma del padre o tutor
Date
Fecha
Revised 04-19-2012
GARANTÍA FINANCIERA
The following is an ESTIMATED budget for a single student who is planning to attend Summer Academy at
The University of Mississippi:
Este es un presupuesto estimado para un solo alumno que planea asistir al Summer Academy en la Universidad de Mississippi:
Costo:
Colegiatura
Vivienda
Comidas
Libros
Seguro Médico
Cuota de solicitud (no-rembolsable)
Precio Total Base
3 semanas
$620.00
$480.00
$450.00
$100.00
$25.00
$125.00
$1,800.00
Gastos Adicionales:
Comidas de fin de semana (estimado)
Total incluyendo Gastos Aditicionales
$120.00
$1,920.00
Credit Card Information:
Autorizo a la University de
Mississippi cargue a mi tarjeta
la cantidad (no reembolsable)
equivalente de 125 dólares
Name on Card: _____________________________
Nombre en la tarjeta
 Visa  MasterCard
Expiration Date: ____/____/________
Válida hasta
Credit Card Number: __________________________________
Número de la tarjeta de Crédito
Signature of Cardholder: _______________________________________________________
Firma del tarjetahabiente
These are estimated based on minimum expenditures and current fees. Estimates do not include travel
from the home country or in the United States. Students make choices about miscellaneous expenses, which
greatly affect the total amount spent (snacks, entertainment, clothing, excursions, souvenirs, etc.).
Upon admission to Summer Academy, we will send an invoice with the remaining balance due to the student.
That payment is due on day of arrival.
Estas cantidades son estimados basados en gastos mínimos y precios vigentes. Estos costos estimados no incluyen el viaje del país
origen a los Estados Unidos ni dentro del país. Los estudiantes deciden hacer gastos de varios tipos, lo que afecta considerablemente
los gastos (por ejemplo, durante las comidas de fin de semana, en botanas, entretenimiento, ropa, excursiones, regalos, etc.)
Una vez admitidos al programa de Summer Academy, le enviaremos un recibo con el adeudo que el estudiante tiene hasta ese
memento. Este pago debera hacerse una vez que lleguen a la Universidad.
Declaration of Sponsor
___________________________________________
___________________________________________
___________________________________________
___________________________________________
Name of Student (Nombre del estudiante)
Name of Sponsor (Nombre del Aval)
Relationship to Student (Relación con el estudiante)
Address of Sponsor (Dirección del Aval)
 I agree to pay the remaining balance upon arrival to the program.
Acepto pagar el adeudo restante una vez que inicie el programa
________________________________________________________________________________________
Signature of Sponsor
Firma del aval
Date
Fecha
Revised 04-19-2012

application for admission (solicitud de admisión)

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