Acuerdo y Evidencia Combinada de Cobertura

Transcripción

2015
Acuerdo y Póliza Individual de Molina Healthcare
of Washington, Inc.
Molina Marketplace:
Plan categoría Plata 250
Washington
21540 30th Dr. SE Suite 400
Bothell, WA 98021
21540 30th Dr. SE Suite 400, Bothell, WA 98021
SI USTED ES UN NATIVO AMERICANO O NATIVO DE ALASKA QUE CUMPLE CON LOS REQUISITOS. QUE TIENE UN
REQUERIMIENTO DE COSTO COMPARTIDO EN SU PLAN, ENTONCES USTED SERÁ RESPONSABLE DEL COSTO
COMPARTIDO CONFORME A ESTE PLAN POR CUALQUIER SERVICIO CUBIERTO NO PROPORCIONADO POR UN PROVEEDOR
PARTICIPANTE TRIBAL. LOS PROVEEDORES TRIBALES INCLUYEN EL SERVICIO DE SALUD INDÍGENA, UNA ORGANIZACIÓN
TRIBAL O UNA ORGANIZACIÓN INDÍGENA URBANA.
MolinaHealthcare.com/Marketplace
Producto ofrecido por Molina Healthcare of Washington, Inc.,
una filial totalmente propietaria de Molina Healthcare, Inc.
Estás en familia.
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MHW01012015
44031 WA Marketplace EOC Silver 250 English.indd All Pages
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2/2/15 1:30 PM
MOLINA HEALTHCARE OF WASHINGTON, INC.
ESQUEMA DE BENEFICIOS
PLATA 250
ESTA TABLA TIENE COMO FIN AYUDARLE A COMPARAR LOS BENEFICIOS DE
LA COBERTURA Y SÓLO REPRESENTA UN RESUMEN. MOLINA HEALTHCARE
OF WASHINGTON, INC. SE DEBEN CONSULTAR EL ACUERDO Y LA PÓLIZA
INDIVIDUAL PARA OBTENER UNA DESCRIPCIÓN DETALLADA DE LOS
BENEFICIOS Y LIMITACIONES.
Tipo de deducible
Deducible médico
Usted paga
(Se aplica sólo a los servicios de atención médica ambulatoria en hospital/centro y servicios
hospitalarios o en centros para pacientes internados)
Individuo
Familiar (para 2 o más miembros )
$ 2,000
$ 4,000
Deducible de medicamentos recetados (se aplica al formulario de medicamentos no
preferidos de marca y medicamentos de especialidades)
Individuo
Máximo anual de gastos de su bolsillo
Individuo
SERVICIOS DE ATENCIÓN EN LA SALA DE
EMERGENCIAS Y ATENCIÓN MÉDICA URGENTE
Sala de emergencias*
$ 200
$ 400
Usted paga
$ 6,600
$ 13,200
Usted paga
$ 250
Copago por consulta
Atención Médica Urgente
$ 75
Copago por consulta
*Este costo no se aplica si es internado directamente al hospital para servicios de internación
(consulte la sección de servicios hospitalarios o en centros para pacientes internados, para sus
costos compartidos)
Servicios ambulatorios profesionales**
Visitas al consultorio
Atención médica preventiva (incluye examen prenatal
y primer examen posparto)
Atención médica primaria
Usted paga
Sin cargo
$ 25
Cuidado especializado
$ 60
Atención con otros proveedores médicos
$ 60
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i
Copago por
consulta
Copago por
consulta
Copago por
consulta
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Servicios de habilitación
30%
Coseguro
Servicios de rehabilitación
• Terapia del habla, ocupacional y fisioterapia, límite
combinado de 25 visitas por año natural
• Manipulación de la columna vertebral limitada a 10
por año natural
• Servicios de acupuntura limitados a 12 por año
natural
Servicios para la Salud Mental (Incluye salud mental,
30%
Coseguro
$ 25
Copago por
consulta
tratamientos de la salud conductual médicamente
necesarios y tratamientos de trastornos de la
alimentación para desórdenes clasificados DSM)
Servicios para el tratamiento de Trastornos del Abuso de
Sustancias (Incluye la desintoxicación de la dependencia
a sustancias químicas y tratamientos de acupuntura,
están sujetos a los criterios de necesidad médica)
Asesoramiento nutricional
Copago por
consulta
$ 25
Copago por
consulta
$ 25
Fenilcetonuria (PKU)
Examen de detección de la atención médica
preventiva para niños
Pruebas y tratamiento de PKU
Sin cargo
$ 25
Control de la diabetes
Atención médica preventiva para niños y adultos
Cuidado de la diabetes que no sean de atención
médica preventiva
Quimioterapia contra el cáncer
Copago
Sin cargo
Copago
$ 25
Coseguro
30%
Servicios pediátricos de la vista (únicamente para miembros menores de 19 años)
Sin cargo
Examen de la Vista
(examen de detección, limitado a 1 cada año natural)
Anteojos con receta médica
Monturas
•
•
Lentes
Limitado a un par de marcos cada
12 meses
Limitado a una selección de
marcos cubiertos
Limitado a un par de lentes recetados cada
12 meses
• Visión singular, bifocales lineales,
trifocales lineales, lentes
lenticulares, lentes de
policarbonato
• Todas las lentes incluyen
recubrimiento resistente a rayones
y protección contra rayos
ultravioleta (UV)
ii
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Sin cargo
Sin cargo
Lentes de contacto con receta médica
Limitado a un suministro anual cada 12 meses, en lugar de
anteojos recetados, según sea médicamente necesario para
afecciones médicas específicas
Sin cargo
Servicios y Dispositivos Ópticos de Baja Visión (sujeto a
5%
Coseguro
30%
Coseguro
limitaciones y se aplica una autorización previa)
Servicios dentales y ortodoncia
Síndrome de la Articulación Temporomandibular
(tratamiento no quirúrgico médicamente
necesario)
Planificación familiar
(Servicios de planificación familiar, incluyendo el de todos los
Sin cargo
servicios y suministros anticonceptivos aprobados por la FDA)
**Atención Médica Integral Proporcionada por un Proveedor Participante
Servicios de atención médica ambulatoria en
un hospital/centro clínico
Cirugía ambulatoria
Profesional
Atención médica
Usted paga
[20%][30%] Coseguro
[20%][30%] Coseguro
Servicios de exploración especializada
Tomografía computarizada
Tomografía de emisión de positrones
Exploración por resonancia magnética
30%
30%
30%
Coseguro
Coseguro
Coseguro
30%
Coseguro
Servicios de radiología
$ 60
Servicios Dentales
(Radioterapia para cáncer o enfermedades
neoplásicas de la cabeza o cuello)
Servicios de laboratorio
Salud mental
Intensivos para pacientes ambulatorios psiquiátricos
Programas de tratamiento
Anestesia Dental (Médicamente necesaria)
iii
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Copago
Copago
$ 60
$ 25
30%
$ 55
Copago
Coseguro
Copago
Servicios hospitalarios y de centros para
pacientes internados
Médico/quirúrgico
Profesional
Atención médica
Usted paga
30%
30%
30%
Anestesia Dental (Como resultado de una
afección médica subyacente)
Traumatismo Dental (Cirugía oral
médicamente necesaria debido a la lesión y
traumatismo)
Paladar Hendido (Cirugía reconstructiva
médicamente necesaria)
Síndrome de la Articulación
Temporomandibular (Tratamiento quirúrgico y
artroscópico médicamente necesario)
Atención de Maternidad (Servicios profesionales y de
centros)
Salud mental (hospitalización psiquiátrica para
pacientes internados)
Servicios de rehabilitación
• Límite de 30 días por año natural
Trastornos de abuso de sustancias
Desintoxicación para pacientes internados
Recuperación residencial de transición
Financieros
SERVICIOS DE TRASPLANTES
Centro de Enfermería Especializada (limitado a 60 días
por año natural)
Centro de atención a largo plazo después de la
hospitalización
Cuidados paliativos
30%
Coseguro
Coseguro
Coseguro
Coseguro
30%
Coseguro
30%
Coseguro
30%
Coseguro
30%
30%
Coseguro
Coseguro
30%
Coseguro
30%
Coseguro
30%
30%
30%
30%
Coseguro
Coseguro
Coseguro
Coseguro
Sin cargo
Cobertura de medicamentos recetados
Usted paga
Medicamentos genéricos del Formulario
$ 15
Copago
Medicamentos de marca preferida del Formulario
$ 55
Copago
Formulario de Medicamentos de marca no preferida
30%
Coseguro
medicamentos;
Medicamentos de especialidades (medicamentos orales e
30%
Coseguro
inyectables)
Consulte la página 49 para obtener una descripción de los beneficios de medicamentos
recetados.
iv
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Servicios auxiliares
Equipo médico duradero
30%
Cuidado de la Salud en el Hogar (limitado a 130 visitas)
$ 60
Transporte Médico de Emergencia (Ambulancia)
Transporte Médico que no sea de Emergencia
(Límite combinado de 4 viajes ida y vuelta al mes para
Transporte Médico que no sea de Emergencia y
Transporte No Médico que no sea de Emergencia)
$ 250
Usted paga
Coseguro
Copago por consulta
Copago
$1
Copago por viaje de
ida y vuelta
$1
Copago por viaje de
ida y vuelta
Transporte no médico que no sea de emergencia
(Límite combinado de 4 viajes ida y vuelta al mes para
Transporte Médico que no sea de Emergencia y
Transporte No Médico que no sea de Emergencia)
Usted paga
Otros servicios
Servicios de diálisis
$ 60
v
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Copago
CONTENIDO
BIENVENIDA
8
INTRODUCCIÓN
9
Gracias por haber elegido a Molina como Su Plan de Salud.
Molina está para servirle.
Definiciones
Elegibilidad e inscripción
Tarjeta de identificación del miembro
9
9
10
15
18
SU PRIVACIDAD
20
NOTIFICACIÓN DE LAS NORMAS DE PRIVACIDAD
21
ACCESO A LA ATENCIÓN
26
¿Cómo Puedo Obtener Servicios Médicos a través de Molina?
¿Qué es un proveedor de atención primaria? (Médico de atención primaria, médico
de atención primaria o PCP)
Cómo elegir a su médico (elección del médico y los proveedores)
Cómo cambiar de médico
Línea de Consejos de Enfermeras las 24 horas al día
¿Qué es una autorización previa?
Servicios de emergencia y de atención médica urgente
Administración de Casos Complejos
Embarazo
Ley de Estadounidenses con Discapacidades
Acceso físico
Acceso para personas sordas o con problemas de audición
Acceso para personas con poca visión o ceguera
Quejas por falta de acceso para personas discapacitadas
BENEFICIOS Y COBERTURA
28
29
30
31
32
34
36
36
36
37
37
37
37
37
Costos compartidos (el dinero que tendrá que pagar para obtener los servicios cubiertos)
Normas generales aplicables a costos compartidos
Recibir una factura
¿Qué cubre mi plan?
Exclusiones
Responsabilidad civil
Renovación y finalización
Pagos de primas y finalización por falta de pago
Sus derechos y responsabilidades
SERVICIOS DE MOLINA HEALTHCARE
Molina Siempre Mejora los Servicios
La privacidad de su atención médica
Tecnología nueva
¿Qué debo pagar?
¿Qué sucede si he pagado una factura médica o una receta médica?
(disposiciones sobre reembolsos)
¿Cómo Paga Molina por mi Atención Médica?
6
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40
41
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68
71
72
74
74
74
74
74
75
75
75
Coordinación de beneficios
Directivas anticipadas
Quejas y apelaciones
Revisión externa o apelación
76
81
81
85
OTROS
87
Disposiciones varias
Servicios de educación de la salud y administración de la salud
Su guía de referencia rápida de atención médica
7
MHW01012015
87
88
90
El presente Acuerdo y Póliza Individual de Molina Healthcare of Washington, Inc. (también
llamado “Póliza” o “Acuerdo”) es emitido por Molina Healthcare of Washington, Inc. (“Molina
Healthcare”, “Molina”, “Nosotros” o “Nuestro”), para el Suscriptor o Miembro cuyas tarjetas
de identificación se proporcionan con este Acuerdo. En consideración de las declaraciones hechas
en cualquier solicitud requerida y el pago oportuno de las primas, Molina acepta proporcionar los
beneficios y la cobertura según se describe en este Contrato.
Este acuerdo, incluyendo cualquier enmienda adjunta y las solicitudes presentadas al intercambio
de beneficios de salud para obtener cobertura según el presente Acuerdo, las que por referencia se
incorporan en este, constituyen el contrato legal vinculante entre Molina Healthcare y el
suscriptor.
BIENVENIDA
¡Bienvenido a Molina!
En Molina, lo ayudaremos a satisfacer sus necesidades médicas. Si usted es un miembro de
Molina, esta Póliza le indica los servicios que usted puede obtener.
Si está pensando en hacerse miembro de Molina, esta Póliza le puede ayudar a tomar una
decisión. Usted puede llamar a Molina y solicitar información acerca de los planes de salud de
Molina y la información de divulgación disponibles.
Molina Healthcare es una Organización de Mantenimiento de la Salud registrada en Washington.
Si tiene alguna pregunta sobre cualquier tema contenido en esta póliza o sobre Molina
Healthcare, o si necesita esta información en otro idioma, en letra grande de molde, en sistema
Braille o en cintas grabadas, puede llamarnos o escribirnos a:
Molina Healthcare of Washington, Inc.
Customer Support Center
P.O. Box 4004
Bothell, WA 90841
www.molinahealthcare.com
(888)858-3492
Si usted es sordo o tiene problemas de audición puede comunicarse con nosotros por medio del
servicio de retransmisión de mensajes nacional al marcar el 711.
8
MHW01012015
INTRODUCCIÓN
Gracias por haber elegido a Molina como Su Plan de Salud.
Este documento se denomina su “Acuerdo y póliza individual de Molina Healthcare of
Washington, Inc.” (Su “Acuerdo” o “Póliza”). Esta Póliza le informa cómo puede obtener
servicios a través de Molina. También establece los términos y condiciones de la cobertura en
virtud de este Acuerdo, sus derechos y responsabilidades como miembro de Molina, y cómo
comunicarse con Molina. Lea con atención toda esta póliza y guárdela en un lugar seguro y
accesible. Si tiene necesidades especiales de cuidado médico, lea detenidamente las secciones que
le son aplicables.
Molina está para servirle.
Si tiene preguntas o inquietudes llame a Molina. Nuestro personal lo ayudará con gusto. Podemos
ayudarle a elegir a un médico, o hacer una cita. También podemos escuchar y responder sus
preguntas o quejas. Puede consultarnos sobre sus beneficios con Molina. Podemos responder sus
inquietudes respecto a su médico u otros servicios de Molina Healthcare.
Llámenos al número de teléfono gratuito, 1 (888) 858-3492, de lunes a viernes, de 8 a.m. a 5
p.m., hora estándar del este. Si usted es sordo o tiene problemas de audición, puede llamarnos
marcando al 711 para el Servicio Nacional de Retransmisión.
Llámenos si se muda del domicilio que tenía al afiliarse en Molina. Háganos saber si cambia sus
números de teléfono. Comuníquese con nuestro Centro de Apoyo al Cliente para actualizar su
información.
Comparta su dirección actualizada y su número de teléfono con Molina. Esto nos ayudará a
obtener información para usted. Podemos enviarle boletines informativos y otros materiales.
Podemos contactarlo por teléfono en caso de ser necesario.
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MHW01012015
DEFINICIONES
Algunas de las palabras que se usan en esta póliza no tienen su significado habitual. Molina
utiliza estas palabras en una forma especial. Cuando usamos una palabra que tiene un significado
especial sólo en una sección de esta Póliza, le explicamos lo que significa. Palabras con
significado especial que se utilizan en cualquier sección de esta póliza se explican en la sección
"Definiciones".
“Determinación Adversa de Beneficios” se refiere a una denegación, reducción, o finalización
de, o a no proporcionar o realizar pagos, en su totalidad o en parte, por un beneficio, incluyendo
una denegación, reducción, finalización de, o a no proporcionar o realizar pagos que se basan en
la determinación de elegibilidad del miembro o del solicitante que participe en un plan e
incluyendo una denegación, reducción o finalización de, o a no proporcionar o realizar pagos, en
su totalidad o en parte, por un beneficio como resultado de la aplicación de cualquier revisión de
utilización, así como una insuficiencia para cubrir un artículo o servicio para los cuales los
beneficios son proporcionados si no se determina Experimental o en investigación o no eran
médicamente necesarios o apropiados.
“Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio” significa la Ley de Protección al Paciente y del
Cuidado de Salud a Bajo Precio de 2010, modificada por la Ley de Reconciliación de Atención
Médica y Educación de 2010, junto con las normas federales de aplicación de esta ley y la guía de
normativa vinculante emitida por reguladores federales.
“Máximo anual de gastos de su bolsillo”
Para individuos- es la cantidad total de costos compartidos, que como un miembro
individual, tendrá que pagar por los servicios cubiertos en el año natural. Los costos
compartidos y las sumas anuales individuales máximas de gastos de su bolsillo aplicables a
su Póliza se especifican en el Esquema de Beneficios de Molina Healthcare of Washington,
Inc. Para esta póliza, costos compartidos incluyen los pagos que haga hacia cualquier
deducible, copago o coseguro. Una vez que sus costos compartidos totales durante un año
natural alcancen la suma del máximo anual de gastos de su bolsillo individual, pagaremos el
100 % de los cargos por los servicios cubiertos durante el resto del año natural. Las sumas
que usted paga por los servicios que no son servicios cubiertos bajo esta póliza no se tomarán
en cuenta para el máximo anual individual de gastos de su bolsillo.
Para la familia (2 o más miembros): es la suma total de costos compartidos que, por lo
menos, dos o más miembros de la familia tendrán que pagar por los servicios cubiertos en un
año natural. Los costos compartidos y sumas anuales individuales máximas de gastos de su
bolsillo aplicables a su Póliza se especifican en el Esquema de Beneficios de Molina
Healthcare of Washington, Inc. Para esta póliza, costos compartidos incluyen los pagos que
haga hacia cualquier deducible, copago o coseguro. Una vez el total de costo compartido
realizado por lo menos dos o más miembros de una familia alcanza la suma anual máxima de
gastos de su bolsillo especificada, pagaremos el 100 % de los cargos por los servicios
cubiertos para todos los miembros de la familia inscrita durante el resto del año natural. Las
sumas que usted paga por los servicios que no son servicios cubiertos bajo esta póliza no se
tomarán en cuenta para la suma anual máxima de gastos de su bolsillo.
“Autorización o autorizado” significa la decisión de aprobar atención especializada u otra
atención médicamente necesaria para un miembro por el proveedor de atención primaria (PCP,
10
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por sus siglas en inglés) del miembro, grupo médico o Molina. Por lo general, una autorización se
denomina “aprobación”.
“Beneficios y cobertura” (también llamada "los servicios cubiertos") significa que los servicios
de atención médica que usted tiene derecho a recibir de Molina según este acuerdo.
“Cobertura Sólo para Niño” significa la cobertura bajo esta póliza que obtiene un adulto
responsable para proporcionar los beneficios sólo a un hijo menor de 21 años de edad.
“Coseguro” es un porcentaje de los cargos por servicios cubiertos que debe pagar cuando recibe
dichos servicios cubiertos. La suma del coseguro se calcula como un porcentaje de las tarifas que
Molina ha negociado con el proveedor participante. Los coseguros se indican en el esquema de
beneficios de Molina of Washington, Inc. Algunos de los servicios cubiertos no tienen coseguro y
pueden estar sujetos a un copago o deducible.
“Copago” es una suma específica de dinero que debe pagar cuando recibe los servicios cubiertos.
Los copagos se indican en el esquema de beneficios de Molina Healthcare of Washington, Inc.
Algunos de los servicios cubiertos no tienen un copago y pueden estar sujetos a un deducible o
coseguro.
“Costos compartidos” es el deducible, copago o coseguro que usted debe pagar por los servicios
cubiertos en virtud de este Contrato. La suma de costos compartidos que deberá pagar para cada
tipo de servicio cubierto se indica en el esquema de beneficios de Molina Healthcare of
Washington, Inc. al comienzo de esta póliza.
“Deducible” es la suma que debe pagar en un año natural por los servicios cubiertos que
recibe antes que Molina cubra los servicios con el correspondiente copago o coseguro. La
suma que usted paga por su deducible se basa en las tarifas que Molina ha negociado con
el proveedor participante. Los deducibles se indican en el esquema de beneficios de
Molina Healthcare of Washington, Inc. Consulte el esquema de beneficios de Molina
Healthcare of Washington, Inc. para saber qué servicios cubiertos están sujetos al
deducible y a la suma del deducible. Su producto podría tener sumas de deducibles
separadas por los servicios cubiertos especificados. Si este es el caso, las sumas pagadas
para cubrir un tipo de deducible no pueden usarse para cumplir con otro tipo de
deducible. Cuando Molina cubre servicios "sin costo" sujeto a deducible y no haya
alcanzado la suma de su deducible, usted debe pagar los cargos por los servicios. Cuando
los servicios médicos preventivos cubiertos por el presente Contrato se incluyen en los
Beneficios de salud esenciales, usted no pagará deducible ni otros costos compartidos por
dichos servicios. Puede haber un deducible que se incluye para un miembro individual y
un deducible para toda la familia. Si usted es un miembro en una familia de dos o más
miembros, alcanzará el deducible:
(i)
(ii)
cuando alcance el deducible para el miembro individual;
O bien, cuando su familia cumple el deducible para la familia.
Por ejemplo, si alcanza el deducible para el miembro individual, usted pagará el
correspondiente copago o coseguro por los servicios cubiertos durante el resto del año
natural, pero todos los otros miembros de su familia deben continuar pagando para cubrir
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MHW01012015
el deducible hasta que su familia reúna el deducible de la familia.
“Dependiente” se refiere a un miembro que cumpla con los requisitos de elegibilidad como
persona dependiente, según se describe en esta póliza.
“Formulario de medicamentos” es la lista de Molina de medicamentos aprobados que los
médicos pueden ordenar para usted.
“Equipo médico duradero” es el equipo médico que sirve a un propósito médico repetido y que
se diseñó para ese uso. Por lo general no le servirá en la ausencia de la enfermedad o de la lesión,
y principalmente por su conveniencia o comodidad, no incluye accesorios. Por ejemplo: equipo
para oxígeno, monitores de glucosa en sangre, monitores de apnea, máquinas nebulizadoras,
bombas de insulina, sillas de ruedas y muletas.
“Emergencia” o “condición médica de emergencia” implica la aparición aguda de una afección
médica o psiquiátrica con síntomas agudos de gravedad tal (incluido dolor agudo) que una
persona común y prudente que posee un conocimiento promedio de medicina y salud podría
razonablemente esperar que la ausencia de atención médica inmediata pudiera generar lo
siguiente:
• Poner en grave peligro la salud del miembro, o en el caso de una mujer embarazada, la
salud de la mujer o la de su hijo no nacido,
• Serios impedimentos de las funciones corporales, o
• Falla grave de un órgano o de una parte del cuerpo.
“Servicios de Emergencia” se refiere a los servicios de atención médica necesarios para
observar, evaluar, estabilizar o tratar una condición médica de emergencia.
“Beneficios de salud esenciales” o “EHB” significa un conjunto estandarizado de beneficios de
salud esenciales que Molina tiene la obligación de ofrecerles a usted o a sus dependientes, según
lo definido por la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio. Los Beneficios de salud esenciales
cubren, por lo menos, las siguientes 10 categorías de beneficios:
• atención ambulatoria del paciente;
• Servicios de emergencia
• hospitalización;
• atención de maternidad y del recién nacido;
• servicios para la salud mental y por abuso de sustancias, incluido el tratamiento de la
salud conductual;
• medicamentos recetados;
• dispositivos y servicios de habilitación y rehabilitación;
• servicios de laboratorio;
• servicios médicos preventivos y de bienestar, y control de enfermedades crónicas;
• Servicios pediátricos, incluyendo la atención dental* y cuidado para la vista para los
miembros menores de 19 años de edad
*Servicios dentales pediátricos serán proporcionados por separado por medio de un plan
dental independiente que está certificado por el intercambio de beneficios de salud.
“Experimental o de investigación” significa cualquier servicio médico, incluidos los
procedimientos, medicamentos, centros de salud y dispositivos que, a través de la determinación
de Molina, no demostró ser seguro o eficaz en comparación con los servicios médicos
12
MHW01012015
convencionales. En la determinación de si los servicios son Experimentales o de investigación,
Molina considerará si los servicios por lo general se utilizan en la comunidad médica en el estado
de Washington, ya sea que los servicios están bajo prueba científica continua e investigación, si
los servicios mostraron un beneficio demostrable para una enfermedad o afección, y si ya están
probados como seguros y eficaces.
“Intercambio de beneficios de salud” se refiere a una agencia gubernamental o entidad sin fines
de lucro que cumple con los estándares aplicables de la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio y
ayuda a los residentes del estado de Washington a comprar cobertura de un plan de salud
calificado de las compañías de seguros o planes de salud, tales como Molina. El intercambio de
beneficios de salud se puede manejar como un mercado de seguros médicos basado en el estado,
un mercado de seguros médicos facilitado por el gobierno federal o un mercado de seguros
médicos de asociación. Con el propósito de este acuerdo, el término refiere al intercambio de
beneficios de salud en funcionamiento en el estado de Washington en la forma en que este pueda
estar organizado y dirigido.
“Médicamente Necesario” o “Necesidad Médica” se refiere a los servicios de atención médica
que un médico, a través del ejercicio del juicio clínico prudente, proporcionaría a un paciente para
prevenir, evaluar, diagnosticar o tratar una enfermedad, lesión, afección o sus síntomas: Molina
debe considerar que dichos servicios presenten las siguientes características:
•
•
•
Cumplen con las normas generalmente aceptadas de práctica médica.
son clínicamente apropiados en términos de tipo, frecuencia, grado, sitio y duración y
considerados efectivos para el padecimiento, lesión o enfermedad del paciente; y
no son principalmente para la comodidad del paciente, médico, u otro proveedor de atención
médica y no son más costosos que un servicio alternativo o una secuencia de servicios con
cierta probabilidad de producir resultados terapéuticos o de diagnóstico equivalentes como
para el diagnóstico o tratamiento del padecimiento, lesión o enfermedad de dicho paciente.
A estos efectos, los "estándares de práctica médica generalmente aceptados" se refieren a
estándares que se basan en pruebas científicas creíbles, publicados en la literatura con revisión de
expertos médicos reconocidos generalmente por la comunidad médica relevante,
recomendaciones de la sociedad de la especialidad médica, opiniones de médicos que practiquen
en áreas clínicas relevantes y cualquier otro factor pertinente.
“Molina Healthcare of Washington, Inc. (“Molina Healthcare” o “Molina”)” se refiere a la
Corporación registrada en Washington como una Organización de mantenimiento de la salud y
que tienen contrato con el Intercambio de Beneficios de Salud. Esta Póliza algunas veces se
refiere a Molina como "nosotros" o "nuestro".
“Acuerdo y Póliza Individual de Molina Healthcare of Washington, Inc.” hace referencia a
este folleto, que contiene información acerca de sus beneficios. También se denomina "Póliza" o
"Acuerdo".
“Miembro” significa una persona que es elegible y que está inscrita conforme al presente
Contrato, y para quien hemos recibido las primas correspondientes. El término incluye un
dependiente y un suscriptor, a menos que el suscriptor sea un adulto responsable (el padre o tutor
legal) que solicitan la cobertura Sólo para Niño según este acuerdo en nombre de un hijo menor
de 21 años, en cuyo caso el suscriptor será responsable de hacer los pagos de la prima y los costos
compartidos por el miembro y actuará como el representante legal del miembro bajo este
producto, pero no será un miembro. Esta póliza algunas veces se refiere a un miembro como
"Usted" o "Su".
13
MHW01012015
“Proveedor no participante” se refiere a los médicos, hospitales y otros proveedores que no han
celebrado contratos para proporcionar servicios cubiertos a los miembros.
“Otro proveedor médico” se refiere a los proveedores individuales participantes que
proporcionan los servicios cubiertos a los miembros dentro del alcance de su licencia, pero que no
son médicos de atención primaria o un médico especialista.
“Proveedor participante” se refiere a los proveedores de atención médica, incluyendo hospitales
y médicos, regulados bajo la ley en Washington para la práctica sanitaria o de servicios
relacionados con la salud que están ejerciendo dentro del ámbito de su licencia que han firmado
contratos para proporcionar los servicios cubiertos a los miembros a través de esta póliza ofrecida
y vendida por medio del intercambio de beneficios de salud.
“Primas” significa los cargos periódicos de membresía pagados por cada miembro o en nombre
de ellos. Las primas son adicionales a los costos compartidos.
“Médico de atención primaria” (también llamado “proveedor de atención primaria” o “médico
particular”) es el médico que se encarga de sus necesidades de atención médica. Su médico de
atención primaria tiene su historial médico. Su médico de atención primaria se asegura de que
usted obtenga los servicios de atención médica necesarios. Un médico de atención primaria puede
remitirlo a especialistas u otros servicios. Un médico de atención primaria incluye, pero no se
limita a, los siguientes tipos de médicos:
•
•
•
•
Médicos de medicina familiar o general que por lo general pueden ver a toda la familia.
Médicos de medicina interna que, por lo general, solo atenderán adultos y niños mayores
de 14 años.
Pediatras que atienden a niños, desde recién nacidos hasta de 18 o 21 años.
Obstetras y ginecólogos (OB/GYN).
“Proveedor de atención primaria” o “PCP” hace referencia a lo siguiente:
•
•
•
un médico de atención primaria;
Asociación de médicos independientes (IPA, por sus siglas en inglés), o
un grupo de médicos autorizados que brinda servicios de atención médica primaria a
través del médico de atención primaria.
“Remisión” se refiere al proceso mediante el cual el médico de atención primaria del miembro
instruye al miembro que busque y obtenga los servicios cubiertos de otros proveedores.
“Área de servicio” significa el área geográfica en Washington donde Molina ha sido autorizado
por la oficina del Comisionado de seguros del estado de Washington a poner en el mercado
productos individuales que se venden a través del intercambio de beneficios de salud, inscribir a
los miembros que obtienen cobertura a través del intercambio de beneficios de salud y
proporcionar beneficios por medio de planes de salud individuales aprobados vendidos a través
del intercambio de beneficios de salud. El área de servicio consiste en los condados de Chelan,
Douglas, Grant, King, Okanogan, Pierce y Spokane.
“Médico especialista” se refiere a un médico con licencia, médico autorizado por el Consejo
Médico o elegible por él, que ha celebrado un contrato para proporcionar servicios cubiertos a los
miembros.
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“Cónyuge” se refiere al esposo o la esposa legal del Suscriptor. Para propósitos de esta póliza, el
término “cónyuge” incluye cónyuge del mismo sexo del suscriptor si el suscriptor y su cónyuge
son una pareja que cumplen con todos los requisitos de la ley de Washington, o el compañero
doméstico registrado del suscriptor sí cumple con todos los requisitos de la ley de Washington.
“Suscriptor” se refiere a: i) una persona que es residente en Washington que cumple con los
requisitos de elegibilidad de este Acuerdo, está afiliada y aceptada por Molina como Suscriptor y
ha mantenido la membresía con Molina de acuerdo con los términos de este Acuerdo; o ii) un
adulto responsable (el padre o tutor legal) que solicita Cobertura Sólo para Niño según este
acuerdo en nombre de un hijo menor de 21 años, en cuyo caso el suscriptor será responsable de
hacer los pagos de la Prima y los Costos compartidos por parte del Miembro y actuará como el
representante legal del Miembro bajo este Acuerdo.
“Trastorno por abuso de sustancias” tiene el significado de acuerdo con las
definiciones en el título 48 de RCW por dependencia a sustancias químicas relacionado
con una enfermedad que se caracteriza por una dependencia fisiológica o psicológica, o
ambos, en una sustancia controlada o bebidas alcohólicas. Se caracteriza por patrones
frecuentes o intensos de uso patológico en la medida que el usuario muestra una pérdida del
autocontrol sobre la cantidad y las circunstancias de uso; desarrolla síntomas de tolerancia o
abstinencia fisiológica o psicológica, si el uso de la sustancia controlada o bebida alcohólica es
reducido o descontinuado; y la salud del usuario se daña o pone en peligro en forma significante o
se ve muy afectada su función social o económica.
Los “Servicios de atención médica urgente” son los servicios de atención médica necesarios
para evitar el deterioro grave de la salud a causa de una lesión o afección médica imprevistas.
“Usted” o “Su” significa el miembro o suscriptor, como lo requiera el contexto, a lo largo de la
póliza. Por ejemplo, donde suscriptor actuará como el representante legal del miembro bajo este
acuerdo, "Usted" o "Su" significa suscriptor.
ELEGIBILIDAD E INSCRIPCIÓN
¿Cuándo Comenzará mi Membresía con Molina?
Su cobertura comienza en la fecha de vigencia. La fecha de vigencia es la fecha en que usted
cumple con todos los requisitos de pagos anticipados de prima y de inscripción, y es aceptado por
el intercambio de beneficios de salud.
Si deja de inscribirse en un período de inscripción abierta, usted tiene derechos de
inscripción especiales basados en las leyes estatales y federales actuales, puede
inscribirse durante un período de inscripción especial para el cual se determina que usted
es elegible de acuerdo con los procedimientos de inscripción especial establecidos por el
intercambio de beneficios de salud. En tal caso, la fecha de vigencia de la cobertura será
según lo determine el intercambio de beneficios de salud. Sin limitar las opciones anteriores, el
intercambio de beneficios de salud le proporcionará períodos especiales de inscripción mensual
para los indígenas americanos o nativos de Alaska elegibles.
La fecha de vigencia para la cobertura de nuevos dependientes se describe en la sección titulada
“Agregar nuevos dependientes” más adelante.
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¿Quién es elegible?
Para inscribirse y continuar inscrito, un miembro debe cumplir con todos los requisitos de
elegibilidad establecidos por el intercambio de beneficios de salud. Revise la página web de
intercambio de beneficios de salud para los criterios de elegibilidad. Para la cobertura Sólo para
Niño, el miembro debe ser menor de 21 años y el suscriptor debe ser un adulto responsable (padre
o tutor legal) que la solicita en nombre del niño. Molina exige que los miembros vivan o trabajen
en el área de servicio de Molina para esta póliza. Si perdió su elegibilidad, tal como se describe
en la sección titulada "¿Cuándo terminará mi membresía de Molina? (Finalización de los
beneficios y cobertura)", ya no se le permite volver a inscribirse.
Dependientes: Suscriptores que se inscriban en esta póliza durante el período de inscripción
abierta establecido por el intercambio de beneficios de salud también pueden aplicar para
inscribir a sus dependientes elegibles que cumplen con los requisitos de elegibilidad. Molina
requiere que los dependientes vivan o trabajen en área de servicio de Molina para esta póliza. Los
siguientes tipos de familiares se consideran dependientes:
•
•
•
Cónyuge.
Hijos: Los hijos del Suscriptor o los hijos de su cónyuge (incluidos hijos legalmente
adoptados e hijastros). cada hijo es elegible para solicitar la inscripción como persona
dependiente hasta la edad de 26 años (la edad límite).
Los nietos del suscriptor por lo general no califican como dependientes del suscriptor a
menos que sean agregados como un niño recién nacido de un hijo dependiente cubierto o
de un miembro cubierto por la cobertura de Sólo para Niño bajo este acuerdo. La
Cobertura para niños de un hijo dependiente cubierto o de un miembro bajo cobertura
Sólo para Niños terminará cuando el niño a cargo cubierto o el miembro bajo la cobertura
Sólo para Niños ya no es elegible según este acuerdo.
Límite de edad para niños (niños discapacitados): Los hijos que llegan a los 26 años de edad
son elegibles para continuar inscritos como dependientes para cobertura si se aplican todas las
condiciones a continuación:
•
•
El niño no es capaz de tener un empleo autosuficiente por motivo de una lesión,
enfermedad, afección o condición incapacitante física o mental.
El hijo depende principalmente del Suscriptor para su apoyo y mantenimiento.
Molina o el intercambio de beneficios de salud le proporcionará al suscriptor un aviso por lo
menos 90 días antes de la fecha en que el niño del suscriptor llegue a la edad límite en la que la
cobertura del niño dependiente se dará por terminada. El suscriptor debe proporcionar a Molina o
el intercambio de beneficios de salud con la prueba de la incapacidad y dependencia de su hijo
dentro de los siguientes 60 días a partir de la fecha de recibir dicho aviso con el propósito de
extender la cobertura para un hijo discapacitado más allá de la edad límite.
El suscriptor debe proporcionar la prueba de incapacidad y dependencia sin costo a Molina.
Un hijo discapacitado puede permanecer cubierto por Molina como persona dependiente siempre
que permanezca incapacitado y siga cumpliendo con los criterios de elegibilidad descritos
anteriormente.
Agregar dependientes nuevos: Para inscribir a un dependiente que en primer lugar se vuelve
elegible para inscribirse después de que el suscriptor o el miembro (en el caso de la cobertura
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Sólo para Niño) está inscrito (como un nuevo cónyuge, un recién nacido o un niño recién
adoptado), usted debe comunicarse con el intercambio de beneficios de salud y presentar
cualquier solicitud requerida, formularios e información solicitada del dependiente. Las
solicitudes para inscribir a un nuevo dependiente deben presentarse al intercambio de beneficios
de salud dentro de los siguientes 60 días después de la fecha en que el dependiente llegó a ser
elegible para inscribirse a Molina.
•
Cónyuge: Un suscriptor que también es un miembro puede agregar a un cónyuge,
siempre que aplique durante el período de inscripción abierta o durante un período no
mayor a 60 días después de cualquier evento que se detalla a continuación:
•
•
•
•
El cónyuge pierde "cobertura esencial mínima" por medio de programas
patrocinados por el gobierno, planes patrocinados por el empleador, los planes
individuales de mercado o cualquier otra cobertura designada como "cobertura
esencial mínima" en cumplimiento normativo de la Ley de Cuidado de Salud a
Bajo Precio.
La fecha de su matrimonio o la fecha de la inscripción de la Pareja Doméstica
presentada a la Secretaría de estado de Washington;
El cónyuge, que no fue anteriormente un ciudadano, nativo o individuo
legalmente presente, adquiere dicho estado.
Hijos menores de 26 años: Un suscriptor que también es un miembro puede agregar un
dependiente menor de 26 años, incluyendo a un hijastro, siempre que aplique durante el
período de inscripción abierta o durante un período no mayor a 60 días después de
cualquier evento que se detalla a continuación:
•
•
•
El hijo(a) pierde "cobertura esencial mínima" por medio de programas
patrocinados por el gobierno, planes patrocinados por el empleador, planes
individuales de mercado o cualquier otra cobertura designada como "cobertura
esencial mínima" en cumplimiento de la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio;
El niño (a) se convierte en un dependiente por medio de matrimonio, registro de
pareja doméstica, nacimiento o adopción;
El hijo, quien anteriormente no era ciudadano, nativo o persona legalmente
presente, adquiere dicho estado.
•
Recién nacido: La cobertura para un niño recién nacido comienza con el nacimiento.
Sin embargo, si usted no inscribe al niño recién nacido dentro de 60 días, el recién nacido
sólo está cubierto por 31 días (incluyendo la fecha de nacimiento). La inscripción dentro
de los 60 días requerirá el pago de una prima adicional que será cobrada como resultado
de la adición del niño de hasta tres niños más grandes menores de 21 años de edad para
una cobertura familiar.
•
Niño adoptivo: La cobertura de un niño recién adoptado o hijo colocado con usted o su
cónyuge para adopción, es la fecha de la adopción, colocación para adopción, o cuando
usted o su cónyuge asumen la obligación legal de apoyo total o parcial en anticipación de
adoptar al niño, lo que sea primero. Sin embargo, si usted no inscribe al niño adoptivo o
hijo colocado con usted o su cónyuge dentro de los siguientes 60 días, el niño está
cubierto por sólo 31 días (incluyendo la fecha de la adopción, colocación para adopción,
o cuando se asume la obligación legal de apoyo total o parcial, lo que sea primero). La
inscripción dentro de los 60 días requerirá el pago de una prima adicional que será
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cobrada como resultado de la adición del niño de hasta tres niños más grandes menores
de 21 años de edad para una cobertura familiar.
Será necesario presentar evidencia de la fecha de nacimiento del niño o del evento calificado.
Interrupción de la cobertura y los beneficios de los dependientes: Los beneficios y cobertura
de un dependiente serán discontinuados en:
•
La fecha en que el hijo dependiente cumple 26 años, a menos que el niño esté incapacitado y
reúna los criterios especificados. Consulte la sección titulada "Límite de edad para niños
(niños discapacitados)," anteriormente, para obtener más información. La cobertura para
niños recién nacidos de un hijo dependiente cubierto terminará cuando el niño a cargo
cubierto (o el miembro bajo la cobertura de un Sólo para Niño) ya no es elegible según este
acuerdo. La fecha en que el cónyuge dependiente entra en un decreto final de divorcio,
anulación, disolución del matrimonio o la terminación de la pareja doméstica del suscriptor.
TARJETA DE IDENTIFICACIÓN DEL MIEMBRO
¿Cómo Sé si Soy Miembro de Molina?
Obtiene una tarjeta de identificación (ID, por sus siglas en inglés) como miembro de Molina. Su
tarjeta de identificación se le envía por correo. Su tarjeta de identificación contiene el nombre y
número telefónico de su médico de atención primaria. Lleve su tarjeta de identificación en todo
momento. Deberá mostrarla cada vez que reciba atención médica. En caso de extraviar su tarjeta
de identificación llame al número de teléfono gratuito de Molina al 1 (888) 858-3492. Con gusto
le enviaremos una nueva tarjeta de identificación.
Si tiene preguntas sobre algún servicio, puede llamar gratuitamente al Centro de Apoyo al Cliente
de Molina al 1 (888) 858-3492.
¿Qué es lo primero que debo hacer?
Revise su tarjeta de identificación del miembro de Molina. Verifique que su nombre y fecha de
nacimiento estén correctos. En la tarjeta de identificación, se indica el nombre de su médico. Esta
persona se denomina su médico de atención primaria o PCP. Este es su médico principal. Su
tarjeta de identificación también contiene la siguiente información:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Su nombre (Miembro).
Su número de identificación de miembro (N.º de ID).
Su fecha de nacimiento (DOB)
El nombre de su médico de atención primaria (Proveedor).
El número de teléfono del consultorio su médico de atención primaria (Teléfono del
proveedor).
El nombre del grupo médico al que está asociado su PCP (Grupo de proveedor)
Número gratuito de la Línea de Consejos de Enfermeras las 24 horas al día de Molina
El número de teléfono gratuito de la Línea de Consejos de Enfermeras para miembros
que hablan español.
El número de teléfono gratuito para preguntas relacionadas con los recetas médicas y el
identificador de los beneficios de medicamentos recetados de Molina
El número de teléfono gratuito para que los hospitales notifiquen a Molina sobre la
admisión de nuestros miembros
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•
El número de teléfono gratuito para que las salas de emergencias notifiquen a Molina
sobre la admisión de nuestros miembros en salas de emergencias
Su tarjeta de identificación la utilizan los profesionales de la salud, como su médico de atención
primaria, farmacéutico, hospital y otros proveedores de atención médica para determinar si usted
es elegible para recibir servicios a través de Molina. Cuando haga uso de los servicios,
probablemente le solicitarán que presente su tarjeta de identificación antes de proporcionárselos.
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SU PRIVACIDAD
Su privacidad es importante para nosotros. Respetamos y protegemos su privacidad. Molina
Healthcare utiliza y comparte su información para proporcionarle beneficios de salud. Molina
Healthcare quiere informarle cómo se utiliza o comparte su información.
Su información médica protegida (PHI)
PHI significa información médica protegida. PHI es la información médica que incluye su
nombre, número de miembro u otros identificadores que Molina Healthcare utiliza o comparte.
¿Por qué Molina Healthcare utiliza o comparte la PHI de nuestros miembros?
• Para proveerle tratamiento,
• pagar por su atención médica,
• supervisar la calidad de la atención que recibe,
• informarle sus opciones de atención,
• administrar nuestro plan de salud,
• utilizar o compartir la PHI con otros fines, según lo exige o permite la ley.
¿Cuándo necesita Molina Healthcare su autorización por escrito para utilizar o compartir su PHI?
Molina Healthcare necesita su autorización por escrito para utilizar o compartir su PHI para
cualquier propósito no enumerado anteriormente.
¿Cuáles son sus derechos de privacidad?
• Ver su PHI.
• Obtener una copia de su PHI.
• Enmendar su PHI.
• Solicitarnos que no usemos ni compartamos su PHI de ciertas maneras.
• Obtener una lista de ciertas personas o instituciones a las que les hemos dado su PHI.
¿Cómo protege Molina Healthcare su PHI?
Molina Healthcare hace uso de varias maneras para proteger la PHI en nuestro plan de salud. Esto
incluye PHI en forma escrita, oral o virtual. A continuación, figuran algunas maneras en las que
Molina Healthcare protege la PHI:
• Molina Healthcare tiene políticas y reglas para proteger su PHI.
• Molina Healthcare limita las personas que pueden ver la PHI. Solo el personal de
Molina Healthcare con una necesidad de conocer la PHI puede usarla.
• El personal de Molina Healthcare está capacitado sobre cómo proteger y resguardar la PHI.
• El personal de Molina Healthcare debe aceptar por escrito cumplir con las reglas y políticas
que protegen y resguardan la PHI.
• Molina Healthcare resguarda la PHI en nuestras computadoras. Se mantiene la privacidad de
la PHI almacenada en nuestras computadoras a través del uso de cortafuegos y contraseñas.
Lo mencionado anteriormente es sólo un resumen. Nuestra Notificación de las Normas de
Privacidad tiene más información sobre cómo utilizamos y compartimos la PHI de nuestros
Miembros. Nuestra Notificación de las Normas de Privacidad se encuentra en la siguiente
sección de esta Póliza y en nuestra página web en www.molinahealthcare.com.
También puede obtener una copia de Nuestra Notificación de las Normas de Privacidad
llamando a nuestro Centro de Apoyo al Cliente al 1-888-858-3492.
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NOTIFICACIÓN DE LAS NORMAS DE PRIVACIDAD
MOLINA HEALTHCARE OF WASHINGTON, INC.
LA NOTIFICACIÓN DESCRIBE CÓMO SE PUEDE UTILIZAR Y DIVULGAR SU
INFORMACIÓN MÉDICA Y CÓMO USTED PUEDE OBTENER ACCESO A ESTA
INFORMACIÓN. LÉALA ATENTAMENTE.
Molina Healthcare of Washington, Inc. (“Molina Healthcare”, “Molina”, “nosotros” o
“nuestro”) utiliza y comparte información médica protegida sobre usted para proporcionarle
beneficios de salud. Utilizamos y compartimos su información para efectuar tratamientos, pagos
y funciones de atención médica. Además, usamos y compartimos su información por otras
razones, según lo que permite y exige la ley. Tenemos la obligación de mantener privada su
información médica y respetar las condiciones de esta Notificación. La fecha de vigencia de esta
notificación es el 1.º de enero de 2014.
PHI es la sigla en inglés que significa información médica protegida. La PHI constituye la
información médica que incluye su nombre, número de miembro u otros identificadores que
Molina Healthcare utiliza o comparte.
¿Por qué Molina Healthcare utiliza o comparte su PHI?
Utilizamos o compartimos su PHI para proporcionarle los beneficios de atención médica. Su PHI
se utiliza o se comparte para efectuar tratamientos, pagos y funciones de atención médica.
Para tratamientos
Molina Healthcare puede utilizar o compartir su PHI para proporcionarle o coordinar su atención
médica. Este tratamiento también incluye remisiones entre sus médicos u otros proveedores de
atención médica. Por ejemplo, podemos compartir información sobre su afección con un
especialista. Esto le ayuda al especialista a analizar su tratamiento con su médico.
Para el pago
Molina Healthcare puede utilizar o compartir su PHI para tomar decisiones con respecto a pagos.
Esto puede incluir reclamos, autorizaciones para tratamientos y decisiones sobre necesidades
médicas. Su nombre, afección, tratamiento y los suministros utilizados pueden aparecer en la
factura. Por ejemplo, podríamos informar a un médico que usted contaba con nuestros beneficios.
Además, le informaríamos al médico la suma de la factura que nosotros pagaríamos.
Para funciones de atención médica
Molina Healthcare puede utilizar o compartir su PHI para procurar los servicios de nuestro plan
de salud. Por ejemplo, podemos usar la información de su reclamo para hacerle saber acerca de
un programa de salud que podría ayudarle. Asimismo, podemos utilizar o compartir su PHI para
resolver las preocupaciones de los miembros. Su PHI también se puede utilizar para asegurar que
se paguen los reclamos correctamente.
Las funciones de atención médica implican diversas necesidades de actividades diarias, como, por
ejemplo:
• mejoramiento de calidad;
• medidas en programas de salud para ayudar a miembros con ciertas afecciones (como el
asma);
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• realización o facilitación de revisiones médicas;
• servicios legales, incluido el fraude o la detección de abuso y programas de enjuiciamiento;
• acciones que nos permiten cumplir con la ley;
• Responder a las necesidades de los miembros, incluyendo la resolución de quejas y querellas.
Compartiremos su PHI con otras compañías (“socios comerciales”) que realicen diferentes tipos
de actividades para nuestro plan de salud. También podemos utilizar su PHI para brindarle
recordatorios de sus citas. Podemos utilizar su PHI para proporcionarle información sobre
tratamientos adicionales u otros beneficios y servicios relacionados con la salud.
¿Cuándo puede Molina Healthcare utilizar o compartir su PHI sin obtener su autorización
por escrito?
La ley le permite o exige a Molina Healthcare utilizar y compartir su PHI con varios otros
propósitos, como los siguientes:
Exigidos por la ley
Utilizaremos o compartiremos su información, según lo exija la ley. Compartiremos su PHI
cuando la Secretaría del Departamento de Salud y Servicios Humanos (HHS, por sus siglas en
inglés) lo exija. Esto puede incluir un proceso judicial, otra revisión legal, o cuando se requiera
para el cumplimiento de la ley.
Salud Pública
Su PHI se puede utilizar o compartir para actividades de salud pública. Esto puede incluir ayudar
a las agencias de salud pública a prevenir o controlar enfermedades.
Supervisión de la atención médica
Su PHI puede ser utilizada o compartida con agencias gubernamentales. Pueden necesitar su PHI
para realizar auditorías.
Estudios de investigación
En ciertos casos, se puede utilizar o compartir su PHI para llevar a cabo investigación.
Cumplimiento de la ley
Su PHI se puede utilizar o compartir con la policía para ayudar a encontrar a un sospechoso,
testigo o persona desaparecida.
Salud y seguridad
Se puede compartir su PHI para prevenir una amenaza grave a la salud o seguridad pública.
Funciones gubernamentales
Se puede compartir su PHI con el gobierno para funciones especiales. Un ejemplo puede ser la
protección del Presidente.
Víctimas de abuso, abandono o violencia doméstica
Su PHI se puede compartir con las autoridades legales si creemos que una persona es víctima de
abuso o negligencia.
Indemnización al trabajador
Su PHI se puede utilizar o compartir para obedecer leyes de Indemnización al trabajador.
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Divulgación con otros fines
Se puede compartir su PHI con directores de funerarias o médicos forenses para ayudarlos a
cumplir con su trabajo.
¿Cuándo necesita Molina Healthcare su autorización por escrito para utilizar o compartir
su PHI?
Molina Healthcare necesita su autorización por escrito para utilizar o compartir su PHI para un
propósito distinto a aquellos enumerados en este aviso. Molina necesita su autorización antes de
divulgar su PHI para lo siguiente: (1) la mayoría de usos y divulgaciones de notas de psicoterapia;
(2) usos y divulgaciones con fines comerciales; y (3) usos y divulgaciones que involucran la
venta de la PHI. Usted puede cancelar una autorización por escrito que nos haya otorgado. Su
cancelación no se aplicará a las acciones que ya hayamos realizado como resultado de la
autorización que nos había otorgado.
¿Cuáles son sus derechos a la información de salud?
Usted tiene derecho a lo siguiente:
• Solicitar restricciones sobre el uso y la divulgación de su PHI (Compartir su PHI)
Puede pedirnos que no compartamos su PHI para efectuar tratamiento, pagos o funciones de
atención médica. Asimismo, puede solicitar que no compartamos su PHI con familiares,
amigos u otras personas que usted nombre y que estén involucrados en su atención médica.
No obstante, no estamos obligados a aceptar su solicitud. Tiene que presentar su solicitud
por escrito. Puede utilizar el formulario de Molina Healthcare para presentar su solicitud.
•
Solicitar comunicación confidencial de la PHI
Puede pedirle a Molina Healthcare que le proporcione su PHI de una manera determinada o
en cierto lugar para ayudar a mantener privada su PHI. Cumpliremos con solicitudes
razonables, si nos informa cómo podría poner en riesgo su vida la divulgación de toda o parte
de su PHI. Tiene que presentar su solicitud por escrito. Puede utilizar el formulario de Molina
Healthcare para presentar su solicitud.
•
Revisión y copia de su PHI
Tiene derecho a revisar y obtener una copia de su PHI que esté en nuestro poder. Esto puede
incluir los registros utilizados para tomar decisiones sobre cobertura, reclamos u otras
decisiones como miembro de Molina Healthcare. Tiene que presentar su solicitud por escrito.
Puede utilizar el formulario de Molina Healthcare para presentar su solicitud. Podemos
cobrarle un honorario razonable por la copia y el envío de estos registros. En ciertos casos,
podemos denegar la solicitud.
•
Enmendar su PHI
Usted puede solicitar enmiendas (modificaciones) a su PHI. Esto solo incluye aquellos
registros que nosotros conservamos sobre usted como miembro. Tiene que presentar su
solicitud por escrito. Puede utilizar el formulario de Molina Healthcare para presentar su
solicitud. Puede presentar una carta de desacuerdo en caso de que deneguemos la solicitud.
•
Recibir un informe sobre la divulgación de su PHI (Compartir su PHI)
Usted puede pedirnos que le demos una lista de terceros con los que compartimos su PHI
durante los seis años anteriores a la fecha de su solicitud. La lista no incluirá la PHI
compartida según lo siguiente:
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•
•
•
•
•
información destinada a tratamientos, pagos u funciones de atención médica;
la destinada a personas respecto de su propia PHI;
la que se comparte con su autorización;
la relacionada con un tipo de divulgación o uso que, de otra manera, lo permita o lo
requiera la ley aplicable;
la que forma parte de un conjunto de datos limitados, conforme a las leyes
aplicables.
Le cobraremos una tarifa razonable por cada lista si la solicita más de una vez en un período de
12 meses. Tiene que presentar su solicitud por escrito. Puede utilizar el formulario de Molina
Healthcare para presentar su solicitud.
Usted puede realizar cualquiera de las solicitudes antes mencionadas u obtener una copia impresa
de este aviso. Llame a nuestro Centro de Apoyo al Cliente al 1-888-858-3492.
¿Qué puede hacer si no se han protegido sus derechos?
Puede quejarse ante Molina Healthcare y el Departamento de Salud y Servicios Humanos si cree
que se violaron sus derechos de privacidad. No tomaremos ninguna medida en su contra por
presentar una queja. Su cuidado de salud y sus beneficios no cambiarán de ninguna manera.
Puede presentar su reclamo en:
P.O. Box 4004
Bothell, WA 98041
1-888-858-3492
Usted puede presentar una queja ante el Secretario del Departamento de Salud y Servicios
Humanos de los Estados Unidos en:
Office for Civil Rights
U.S. Department of Health and Human Services
2201 Sixth Avenue – M/S: RX-11
Seattle, WA 98121-1831
TDD (800)537-7697
FAX (206) 615-2297
¿Cuáles son las obligaciones de Molina Healthcare?
Molina Healthcare tiene la obligación de:
•
•
•
•
•
Debe mantener su PHI en forma privada.
Debe proporcionarle información por escrito, tal como la presente notificación sobre nuestras
obligaciones y normas de privacidad en relación con su PHI.
Debe proporcionarle una notificación en caso de incumplimiento de su PHI no protegida.
No debe utilizar ni divulgar su información genética para el proceso de suscripción.
cumplir con las condiciones de este aviso.
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Esta notificación está sujeto a modificaciones
Molina Healthcare se reserva el derecho a cambiar en cualquier momento sus normas de
información y las condiciones de esta notificación. Si lo hacemos, las nuevas condiciones y
normas se aplicarán a toda la PHI que esté en nuestro poder. Si realizamos cualquier
modificación importante, Molina publicará la notificación revisada en nuestra página web y
enviará el aviso revisado, o bien enviará información acerca del cambio importante y de
cómo obtener la Notificación revisada en la siguiente correspondencia anual dirigida a
nuestros miembros cubiertos en ese momento por Molina.
Información de contacto
Si tiene alguna pregunta, póngase en contacto con la siguiente oficina:
P.O. Box 4004
Bothell, WA 90841
1-888-858-3492
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ACCESO A LA ATENCIÓN
¿Cómo Puedo Obtener Servicios Médicos a través de Molina?
(Elección de médicos y proveedores; centros)
SÍRVASE LEER LA SIGUIENTE INFORMACIÓN PARA ENTERARSE DE QUIÉN O DE
QUÉ GRUPO DE PROFESIONALES OBTENDRÁ SERVICIOS DE ATENCIÓN MÉDICA.
Su directorio de proveedores incluye una lista de los proveedores de atención primaria y
hospitales que están disponibles para usted como miembro de Molina. También puede visitar la
página web de Molina Healthcare en www.MolinaHealthcare.com para consultar en línea nuestra
lista de médicos.
La primera persona a la que debe llamar para recibir atención médica es su proveedor de atención
primaria.
Si requiere los servicios de un hospital o similares, debe acudir a un centro que sea Proveedor
Participante. Para obtener más información sobre los centros que integran Molina o sobre su
ubicación, llame al número de teléfono gratuito de Molina, al 1 (888) 858-3492. Puede obtener
servicios de emergencia o servicios de atención médica urgente fuera del área de servicio en
cualquier sala de emergencias o centro de atención médica urgente, donde sea que se encuentre.
Si los Servicios Médicamente Necesarios que están Cubiertos no están disponibles a través de un
Proveedor Participante, usted podrá solicitar Autorización previa para permitir una remisión a un
Proveedor no participante para la afección médica específicamente solicitada. Cualquier solicitud
será revisada por un médico especialista de la misma especialidad que el proveedor a quien se
solicita una remisión. Luego de la revisión de Necesidad médica, las autorizaciones aprobadas se
tratarán como Servicio Cubierto de Proveedor Participante. Le pagaremos al Proveedor no
participante hasta la suma menor de cualquier tarifa negociada, o los honorarios regulares y
usuales del Proveedor no participante por dichos servicios.
A continuación encontrará una tabla para saber a dónde acudir en caso de requerir servicios
médicos. Los servicios que puede necesitar figuran en la columna de la izquierda. Busque el
servicio que necesita, revise la columna a la derecha y encontrará el lugar al que tiene que acudir.
TIPO DE AYUDA QUE NECESITA:
Servicios de emergencia
Servicios de atención médica urgente
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A DÓNDE IR. A QUIÉN LLAMAR.
Llame al 911 o vaya a la sala de emergencias
más cercana.
Incluso cuando se encuentre fuera de la red
de Molina o el área de servicio, llame al 911
o diríjase a la sala de emergencias más
cercana para recibir atención de emergencia.
Llame a su PCP o la Línea de Consejos de
Enfermeras las 24 horas al día de forma
gratuita a Molina al 1 (888) 275-8750 o
para Español 1 (866) 648-3537 para recibir
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orientación. Para servicios de atención
Un examen físico, consulta preventiva o
inmunizaciones
médica urgente fuera del área de servicio
también puede dirigirse al centro de atención
médica urgente o sala de emergencias más
cercanos.
Consulte a su proveedor de atención primaria.
Tratamiento por enfermedad o lesión que no
sean de emergencia
Consulte a su proveedor de atención primaria.
Servicios de planificación familiar, tales
como:
Acuda al proveedor participante de su elección.
No necesita una autorización previa para
obtener estos servicios.
•
•
•
pruebas de embarazo;
anticonceptivos;
esterilización.
Pruebas y tratamiento de enfermedades de
transmisión sexual (ETS)
Para consultas a un especialista en
tocoginecología (médico para mujeres)
Para la evaluación de salud mental y
abuso de sustancias
Para la terapia de salud mental y abuso
de sustancias
Para consultas a un médico especialista (por
ejemplo, oncólogo o cardiólogo)
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Acuda al proveedor participante de su elección.
No necesita una autorización previa para
obtener estos servicios.
Las mujeres pueden consultar a un proveedor
participante especialista en tocoginecología sin
remisión ni autorización previa. Pregunte a su
médico o llame al Centro de Apoyo al Cliente
de Molina, si no conoce a un especialista en
tocoginecología.
Consulte a un proveedor participante de
salud mental calificado. No necesita
remisión ni autorización previa para
obtener una evaluación de salud mental o
abuso de sustancias.
Para la terapia de salud mental y abuso de
sustancias, se necesita una remisión de su
proveedor participante de salud mental
calificado.
Acuda primero a su proveedor de atención
primaria. Su medicó concederá una remisión,
de ser necesario. Si necesita servicios de
emergencia o servicios de atención médica
urgente fuera del área de servicio, obtenga
ayuda según lo indicado en la sección anterior:
atención de emergencia o servicios de atención
médica urgente.
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Cirugías
médica urgente.
Obtención de una segunda opinión
Consulte su directorio de proveedores en
nuestra página web en
www.molinahealthcare.com para buscar un
proveedor participante que le brinde una
segunda opinión.
Para acudir al hospital
médica urgente.
Atención médica después de las horas de
consulta
Llame a su médico de atención primaria para
obtener una remisión a una clínica en la que
atiendan fuera del horario normal de servicio o
a otro centro de atención apropiado. También
puede llamar al número de teléfono gratuito
de la Línea de Consejos de Enfermeras de
Molina, al 1 (888) 275-8750 o, para
español, al 1 (866) 648-3537.
¿Qué es un proveedor de atención primaria? (Médico de atención primaria, médico de
atención primaria o PCP)
Un proveedor de atención primaria (o PCP, por sus siglas en inglés) se encarga de sus
necesidades de atención médica. Un PCP lo conoce bien. Llame a su PCP cuando esté enfermo y
no sepa qué hacer. No es necesario que acuda a la sala de emergencias a menos que considere que
tiene una emergencia.
Tal vez, piensa que no es necesario acudir a su proveedor de atención primaria si no está enfermo.
Pero eso no es cierto.
Llegue a conocer a su PCP incluso cuando se siente bien. Realice los chequeos médicos anuales
para mantenerse saludable. Acuda a su PCP para realizarse un chequeo médico, someterse a
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pruebas o conocer los resultados de pruebas, vacunarse y, por supuesto, si está enfermo. Acudir a
su PCP para realizarse chequeos médicos permite descubrir problemas en una etapa temprana. Si
necesita un cuidado especializado, su PCP lo ayudará a obtenerlo. Su PCP trabajará con usted
para mantenerlo saludable.
Si desea saber más sobre su PCP u otros médicos de Molina, llame al Centro de Apoyo al Cliente
de Molina al número de teléfono gratuito: 1 (888) 858-3492.
Cómo elegir a su médico (elección del médico y los proveedores)
Para que su atención médica esté cubierta bajo esta póliza, debe recibir sus servicios de atención
médica de proveedores participantes de Molina (médicos, hospitales, especialistas o clínicas
médicas), excepto en el caso de servicios de emergencia o servicios de urgencia fuera del área .
Por favor vea la página 34 para obtener más información acerca de la cobertura de servicios de
emergencia y servicios de urgencia fuera del área.
Nuestro Directorio de proveedores lo ayudará a empezar a tomar decisiones sobre su atención
médica. Encontrará una lista de médicos, hospitales y otros profesionales que estén disponibles
bajo el plan de salud de Molina. También aprenderá algunos consejos útiles para saber cómo
utilizar los servicios y beneficios de Molina. Consulte la página web de Molina en
www.molinahealthcare.com para ver nuestra lista en línea de proveedores participantes.
En su Directorio de proveedores, puede encontrar la siguiente información:
•
•
•
•
•
•
•
Nombres.
Direcciones.
Números telefónicos.
Idiomas.
Disponibilidad de las sedes de servicios.
Cualificaciones profesionales (p. ej., certificación del Consejo Médico).
También puede averiguar si un proveedor participante acepta nuevos pacientes. Esto incluye
doctores, hospitales, especialistas o clínicas.
También puede encontrar si un proveedor participante, incluyendo médicos, hospitales,
especialistas o clínicas médicas, está aceptando nuevos pacientes o no, en su directorio de
proveedores.
Nota: Es posible que algunos hospitales y proveedores no proporcionen alguno de los
servicios cubiertos en esta Póliza que Usted o el miembro de su familia pueda necesitar:
planificación familiar, anticonceptivos, que incluye Anticoncepción de emergencia,
esterilización, (que incluye ligadura de trompas en el momento del trabajo de parto y parto)
o interrupción del embarazo. Usted debe obtener más información antes de inscribirse.
Llame a su médico, grupo médico o clínica, o bien llame al Centro de Apoyo al Cliente al
número de teléfono gratuito al 1 (888) 858-3492 para asegurarse de que puede obtener los
servicios de atención médica que necesita.
¿Cómo elijo un proveedor de atención primaria (PCP)?
Es fácil elegir un proveedor de atención primaria (o PCP). Simplemente use nuestro directorio de
proveedores para seleccionarlo de una lista de médicos. Podrá elegir a un médico que atenderá a
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toda su familia. O bien, puede elegir un médico para usted y otro para los miembros de su
familia.
Su PCP lo conoce bien y se encarga de todas sus necesidades médicas. Elija a su PCP lo antes
posible. Es importante que elija un PCP con el que se sienta cómodo.
Llame y programe su primera consulta para conocer a su PCP. Si necesita ayuda para hacer una
cita, llame a Molina al número de teléfono gratuito al 1 (888) 858-3492. Molina también puede
ayudarlo a encontrar un PCP. Díganos qué considera importante para elegir un PCP. Será un
placer ayudarlo. Llame al Centro de Apoyo al Cliente si desea obtener más información acerca
de su médico de Molina.
¿Qué Sucede si no Elijo un Proveedor de Atención Primaria?
Molina le solicita que elija a un proveedor de atención primaria en un plazo de 30 días después de
afiliarse a Molina. Sin embargo, si no elige un PCP Molina elegirá uno por usted.
Cómo cambiar de médico
¿Qué pasa si quiero cambiar de proveedor de atención primaria?
Puede cambiar su PCP en cualquier momento. Todos los cambios que se completen para el final
mes entrarán en vigor a partir del primer día del próximo mes natural. Pero primero consulte a su
médico. Familiarícese con su PCP antes de cambiarlo. Mantener una buena relación con su
proveedor de atención primaria es importante para su atención médica. Llame al Centro de
Apoyo al Cliente si desea obtener más información acerca de su médico de Molina.
¿Puede mi médico solicitar que cambie de proveedor de atención primaria?
Su médico puede solicitar que cambie de PCP por los siguientes motivos:
•
•
•
No está siguiendo las instrucciones médicas (conducta de incumplimiento).
Se comporta de forma ofensiva, amenazante o violenta.
Se quiebra la relación médico-paciente.
¿Cómo cambio mi proveedor de atención primaria?
Llame al número de teléfono gratuito de Molina al 1 (888) 858-3492, de lunes a viernes, de
8 a. m. a 5 p. m., hora estándar del este. También puede visitar la página web de Molina, en
www.molinahealthcare.com, para consultar en línea nuestra lista de médicos. Permítanos que lo
ayudemos a hacer el cambio.
Habrá ocasiones en que no pueda obtener el PCP que quiere. Los motivos posibles son los
siguientes:
•
•
El PCP ya no es un proveedor participante con Molina.
El PCP ya tiene todos los pacientes a los que puede atender en este momento.
¿Qué sucede si mi médico u hospital ya no se encuentra en Molina?
Si su doctor (PCP o especialista) ya no trabaja con Molina, le enviaremos una carta para
hacérselo saber. En la carta, le informaremos cómo lo afectará ese cambio. Si su PCP ya no
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30
trabaja con Molina, puede elegir otro médico. Nuestro personal del Centro de Apoyo al Cliente
de Molina lo puede ayudar a elegirlo.
Si a usted se le asigna un PCP que termina su contrato con Molina, entonces Molina le
proporcionará un aviso por escrito a usted, con 60 días de anticipación informando la finalización
del contrato entre Molina y el PCP.
Continuación de la atención
Si usted ha estado recibiendo atención de un médico que está finalizando un contrato con Molina
Healthcare, usted tendrá el derecho a continuar recibiendo los servicios cubiertos de su PCP para
por lo menos 60 días a partir de la fecha del aviso de finalización que recibe de Molina
Healthcare.
Si usted desea volver a solicitar permanecer con el mismo médico para continuar la atención,
llame al centro de apoyo al cliente de Molina llame gratuitamente al 1 (888) 858-3492. Si usted
es sordo o tiene problemas de audición, llámenos con el servicio nacional de retransmisión de
mensajes al 711.
Tenga en cuenta que el derecho a la continuación de atención provisional, tal como se describió
anteriormente, no se aplica a un miembro recién afiliado que se está sometiendo al tratamiento de
un médico u hospital que no sea un proveedor participante de Molina.
Línea de Consejos de Enfermeras las 24 horas al día
Si tiene alguna pregunta o inquietud acerca de usted o la salud de su familia, llame a
nuestra de Línea de Consejos de Enfermeras las 24 horas al día al 1 (888) 275-8750 o
para Español 1 (866) 648-3537, o si usted es sordo o tiene problemas de audición acceda
a la Línea de Consejos de Enfermeras con el servicio nacional de retransmisión de
mensajes al 711. La Línea de Consejos de Enfermeras es atendida por enfermeras
registradas. Funciona las 24 horas del día, los 365 días del año.
El consultorio de su médico debe proporcionarle una cita para las visitas enumeradas en este
período de tiempo:
Tipo de cita
Cuándo debe obtener la cita
Atención de emergencia
Atención médica urgente
Atención médica preventiva - no Urgente
Citas de atención de rutina o que no son
de atención médica urgente
Atención médica después de las horas de
consulta
Tiempo de espera en el consultorio
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Disponible las 24 horas del día, los 7 días de la
semana
Dentro de las 48 horas posteriores a la solicitud de
cita
Dentro de los 30 días naturales después de la
solicitud
Dentro de los 10 días naturales después de la
solicitud
Disponible las 24 horas del día, los 7 días de la
semana
No deberá exceder los 30 minutos
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¿Qué es una autorización previa?
Una Autorización previa es una solicitud para que usted reciba un servicio cubierto de su
médico. Molina y su médico revisan la necesidad médica de su atención antes de que lo atiendan
o le presten el servicio, para asegurarse de que sea apropiado para su trastorno en particular.
Usted no necesita autorización previa para los siguientes servicios:
•
•
•
•
•
Servicios de atención de emergencia o médica urgente.
Las afiliadas pueden acudir directamente a un tocoginecólogo.
Servicios de planificación familiar.
Asesoramiento y pruebas del virus de inmunodeficiencia humana (VIH)
Servicios para enfermedades de transmisión sexual.
Usted debe obtener una autorización previa para los siguientes servicios (excepto cuando
Servicios de atención de emergencia y médica urgente):
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•
•
Todas las admisiones de pacientes internados.
Rehabilitación cardíaca y pulmonar.
Ciertos medicamentos inyectables de alto costo que no aparecen en el formulario de
medicamentos de Molina.
Procedimientos cosméticos, plásticos y reconstructivos
Anestesia general dental para las restauraciones dentales en los miembros mayores de 7 años
Diálisis (solo notificación).
Equipo médico duradero que cueste más de $ 500.
Todos los aparatos ortóticos y protésicos personalizados y soportes (por ejemplo: soportes
especiales, zapatos o soportes de zapatos) sillas de ruedas (por ejemplo: manual, eléctrica o
motorizadas) y dispositivos para la audición implantados internamente
Fórmulas entéricas y suplementos alimenticios y materiales relacionados
Procedimientos experimentales y de investigación
Pruebas genéticas (Médicamente necesarias)
Servicios de habilitación.
Atención médica domiciliaria.
Cuidados paliativos para pacientes internados: notificación únicamente.
Diagnóstico por imágenes (pruebas especiales, tales como CT (tomografía computarizada),
MRI (resonancia magnética), MRA (angiografía de resonancia magnética), exploración
cardíaca y escáner PET (tomografía de emisión de positrones)
Servicios para la salud mental
Cirugía de podología (pie) en el consultorio.
Procedimientos en hospital para pacientes ambulatorios o en centro de cirugía ambulatoria,
sujeto a excepciones*.
Procedimientos y servicios de medicina analgésica.
Embarazo y parto (solo notificación).
Servicios de rehabilitación.
Farmacia especializada.
Servicios de trastorno por abuso de sustancias
Evaluación de trasplantes y servicios afines.
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•
•
Transporte (médicamente necesarios que no son de emergencia como ambulancia terrestre y
aérea, por ejemplo: medi-van, van de la silla de ruedas, ambulancia, etc.)
Cualquier otro servicio que se especifique como que requieren autorización previa por esta
póliza
*Llame al Centro de Apoyo al Cliente de Molina al cliente al 1 (888) 858-3492 si necesita
determinar si su servicio necesita autorización previa.
Si Molina niega una solicitud de autorización previa, usted puede apelar la decisión según se
describe a continuación. Si usted y su proveedor deciden continuar con los servicios que han sido
denegados una autorización previa para los beneficios bajo esta póliza, usted será responsable de
los cargos por los servicios denegados.
Las aprobaciones se otorgan conforme a los criterios de necesidad médica. Si tiene preguntas
sobre la manera en que se autoriza un servicio en particular, llame gratuitamente a Molina al 1
(888) 858-3492. Si usted es sordo o tiene problemas de audición, marque 711 para el servicio
nacional de retransmisión de mensajes. Si lo solicita, con gusto le enviaremos una explicación
general sobre la manera en que se toma ese tipo de decisiones o una explicación general del
proceso de aprobación. Las solicitudes de autorización previa de rutina serán procesadas dentro
de los siguientes cinco (5) días hábiles después de la recepción de toda la información
razonablemente necesaria y solicitada por Molina para tomar la determinación y no más de
catorce (14) días naturales desde la recepción de la solicitud. Las afecciones médicas que pueden
causar una amenaza grave a su salud se procesan dentro de las siguientes 72 horas después de la
recepción de toda la información razonablemente necesaria y solicitada por Molina para tomar la
determinación o, si es menor, el período de tiempo exigido por el artículo 2719 de la ley federal
de servicios de salud pública y normas, y reglamentos posteriores. Molina procesa las solicitudes
de servicios especializados de urgencia de manera inmediata por teléfono.
Si un servicio no es médicamente necesario o si no es un servicio cubierto, se podrá denegar la
solicitud del servicio. Usted recibirá una carta en la que se indique por qué fue denegada. Su
médico o usted podrán apelar la decisión. La carta de denegación le indicará cómo presentar la
apelación. Estas instrucciones también se indican en la página 71 de esta póliza.
Autorizaciones fijas
Si usted tiene una afección o enfermedad que necesita atención médica especializada durante un
período prolongado, puede necesitar una autorización fija. Si recibe una aprobación permanente
para consultar a un especialista, no tendrá que obtener una remisión o autorización previa cada
vez que lo consulte. Además, si su afección o enfermedad implica riesgo de vida, agravamiento o
es incapacitante, usted necesitará recibir una aprobación permanente para un especialista o centro
de cuidado especializado. Ellos tienen la experiencia para tratar la afección o enfermedad. Para
obtener una autorización fija, llame a su médico de atención primaria. Su médico de atención
primaria trabajará con los médicos y especialistas de Molina para asegurar que usted reciba un
plan de tratamiento en función de sus necesidades médicas. Si tiene alguna dificultad para obtener
una aprobación permanente, llame gratuitamente a Molina al 1 (888) 858-3492 o marque el 711
para el servicio nacional de retransmisión de mensajes. Si después de llamar al plan considera
que sus necesidades no fueron satisfechas, consulte el procedimiento de quejas de Molina en la
página 71.
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Segundas opiniones
Es posible que su PCP o usted quieran que otro médico (un PCP o un especialista) revise su
afección. Este médico analiza su historia clínica y hasta puede examinarlo. Este nuevo médico
quizás sugiera un plan de tratamiento. A esto se lo conoce como segunda opinión. Consulte su
Directorio de proveedores en nuestra página web, www.molinahealthcare.com, para buscar un
proveedor participante que le brinde una segunda opinión.
A continuación se presentan algunos motivos por los que usted puede obtener una segunda
opinión:
•
Sus síntomas son complejos o confusos. Su médico no está seguro de que el diagnóstico sea
el correcto.
•
Ha seguido el plan de cuidado de su médico por un tiempo y su salud no ha mejorado.
•
No está seguro de que necesite someterse a una cirugía, o bien considera que sí lo necesita.
•
No está de acuerdo con el diagnóstico de su médico. No está de acuerdo con el Plan de
Cuidados de su médico.
•
Su médico no ha respondido a sus inquietudes acerca del diagnóstico o el Plan de Cuidados.
Servicios de emergencia y de atención médica urgente
¿Qué es una emergencia?
Servicios de emergencia se refiere a los servicios de atención médica necesarios para evaluar,
estabilizar o tratar una condición médica de emergencia. Una afección de emergencia incluye
una condición médica o psiquiátrica que tiene síntomas agudos y graves (incluso dolor severo) o
que involucra trabajo de parto activo. Si no se recibe atención médica inmediata, una emergencia
podría dar como resultado cualquiera de los siguientes:
• Poner la salud de la paciente o del hijo no nacido de la paciente en grave peligro.
• Daños graves de las funciones corporales.
• Falla grave de un órgano o de una parte del cuerpo.
Los servicios de emergencia también incluyen el tratamiento con medicamentos anticonceptivos
de emergencia.
Los servicios de emergencia incluyen los servicios de atención médica urgente que no pueden
posponerse, para prevenir un deterioro serio de la salud a causa de una lesión o de una afección
imprevista.
¿Cómo obtengo atención de emergencia?
Los miembros de Molina tienen a su disposición atención de emergencia las veinticuatro (24)
horas del día y los siete (7) días de la semana.
Si usted considera que tiene una emergencia, donde sea que se encuentre:
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• Llame inmediatamente al 911.
• Diríjase a la sala de emergencias o al hospital más cercano.
Cuando acuda a un servicio médico de emergencias, lleve su tarjeta de identificación de miembro
de Molina . El Costo Compartido del Copago de la Sala de Emergencias se identificará en su
tarjeta de identificación de Miembro de Molina.
Si usted no está seguro si necesita atención médica de emergencia, pero necesita ayuda médica,
llame a su PCP. O llame a nuestra línea de consejos de enfermeras las 24 horas al día
gratuitamente al 1 (888) 275-8750 o para Español 1 (866) 648-3537. La Línea de Consejos
de Enfermeras cuenta con enfermeras, Puede llamar a la Línea de Consejos de Enfermeras las 24
horas del día, los 365 días del año. Si usted es sordo o tiene problemas de audición, por favor
marcar el 711 para el servicio nacional de retransmisión de mensajes.
Las salas de emergencia de los hospitales son solo para verdaderas emergencias. No son buenos
lugares para obtener atención médica que no sea de emergencia. A menudo están muy ocupadas y
tienen que atender primero a las personas cuyas vidas están en peligro. No vaya a la sala de
emergencias de un hospital si su condición no es una emergencia.
¿Qué pasa si estoy fuera del área de servicio de Molina y necesito atención médica de
emergencia?
Visite la sala de emergencias más cercana para que lo atiendan. Póngase en contacto con Molina
durante las 24 horas de haber recibido atención médica de urgencia o de emergencia, o cuando
sea médicamente razonable. Llame al número de teléfono gratuito al 1 (888) 858-3492. Si usted
es sordo o tiene problemas de audición, marque 711 para el servicio nacional de retransmisión de
mensajes. Cuando se encuentra fuera de área de servicio de Molina, solo los servicios de
atención médica urgente o servicios de emergencia están cubiertos.
¿Qué sucede si necesito atención médica después de las horas de consulta o servicios de
atención médica urgente?
Los servicios de atención médica urgente están disponibles cuando se encuentra dentro o fuera
del área de servicio de Molina. Los servicios de atención médica urgente son los servicios
necesarios para evitar el deterioro serio de la salud a causa de una lesión o de una afección
médica imprevista.
Si se enferma después del horario de atención o necesita servicios de atención médica urgente,
llame a su PCP o a la Línea de Consejos de Enfermeras las 24 horas al día, de Molina
gratuitamente, al 1 (888) 275-8750 o, para español, al 1 (866)648-3537. Nuestras enfermeras lo
pueden ayudar a cualquier hora del día o de la noche. Le dirán lo que tiene que hacer o adónde
tiene que ir para que lo atiendan.
Si se encuentra dentro del área de servicio de Molina y ya ha solicitado a su PCP el nombre del
centro de atención médica urgente que debe utilizar, concurra a dicho centro. Es mejor saber el
nombre del centro de atención médica urgente por anticipado. Pídale a su médico el nombre del
centro de atención médica urgente y el del hospital a los que debe acudir.
Si está fuera del área de servicio de Molina, también puede ir al centro de atención médica
urgente o la sala de emergencias más cercanos.
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Administración de Casos Complejos
¿Qué Sucede si Tengo un Problema de Salud Complejo?
Vivir con problemas de salud y los procesos para manejar dichos problemas pueden ser muy
difíciles. Molina cuenta con un programa que lo puede ayudar. El Programa de Administración de
Casos Complejos es para miembros con problemas de salud complicados que necesitan ayuda
adicional con sus necesidades de atención médica.
El programa le permite hablar con un enfermero acerca de sus problemas de salud. El enfermero
puede ayudarlo a aprender acerca de estos problemas y enseñarle cómo administrarlos mejor. El
enfermero podría trabajar con su familia o cuidador y proveedor para asegurarse de que reciba la
atención médica que necesita. Existen varias formas en las que puede obtener la remisión a este
programa. Usted deberá cumplir con ciertos requisitos. Este programa es voluntario. Puede elegir
irse del programa en cualquier momento.
Si desea recibir información acerca de este programa, comuníquese con el Centro de Apoyo al
Cliente al número de teléfono gratuito 1 (888) 858-3492. Si usted es sordo o tiene problemas de
audición, marque 711 para el servicio nacional de retransmisión de mensajes.
Embarazo
¿Qué sucede si estoy embarazada?
Si cree estar embarazada –o en cuanto sepa que está embarazada– llame para programar una cita
con el objetivo de iniciar su cuidado prenatal. Empezar lo antes posible desde el inicio del
embarazo es muy importante para la salud y el bienestar de su bebé y de usted.
Puede elegir cualquiera de las siguientes opciones para su cuidado prenatal:
•
•
•
•
un tocoginecólogo autorizado;
una enfermera especializada (capacitada en la salud de la mujer).
Auxiliar médico
Parteras certificadas
Puede hacer una cita para cuidado prenatal sin consultar a su proveedor de atención primaria
primero. Para recibir beneficios bajo este acuerdo, usted deberá elegir un proveedor que sea un
proveedor participante. Si necesita ayuda para elegir a un tocoginecólogo u otro proveedor o si
tiene alguna pregunta, llame gratuitamente a Molina al 1 (888) 858-3492, de lunes a viernes entre
las 8 a. m. y las 5 p. m. Será un placer ayudarle.
Molina ofrece un programa especial llamado Motherhood Matters a nuestras miembros
embarazadas. Este programa proporciona información importante sobre alimentación, ejercicio
físico y otros temas relacionados con su embarazo. Para más información, llame gratuitamente al
Programa Motherhood Matters®, al 1 (877) 665-4628, de lunes a viernes entre las 8 a. m. y las
5 p. m.
Acceso a la atención para los miembros con discapacidades
Ley de Estadounidenses con Discapacidades
La Ley de Estadounidenses con Discapacidades (ADA, por sus siglas en inglés) prohíbe la
discriminación por discapacidad. La ADA exige a Molina y a sus contratistas hacer adaptaciones
razonables para los pacientes con discapacidades.
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Acceso físico
Molina ha realizado todos los esfuerzos posibles para asegurar que nuestras oficinas y los
consultorios de los médicos de Molina sean accesibles para las personas con discapacidades. Si
no le es posible localizar a un médico que cumpla con sus necesidades, por favor llame
gratuitamente a Molina al 1 (888) 858-3492 o llámenos a nosotros con el servicio
nacional de retransmisión de mensajes marcando el 711 y un representante del centro de
apoyo al cliente le ayudará a encontrar otro médico.
Acceso para personas sordas o con problemas de audición
Llame al centro de apoyo al cliente de Molina por medio del servicio nacional de retransmisión
de mensajes marcando el 711.
Acceso para personas con poca visión o ceguera
Esta póliza y otros materiales importantes del plan estarán disponibles en formatos accesibles
para las personas con visión reducida o que sean ciegas. Se encuentran disponibles en formatos de
disco de computadora agrandados y letras grandes de molde, también esta póliza está disponible
en formato de audio. Para obtener formatos accesibles o para recibir ayuda directa para leer la
póliza y otros materiales, llame a Molina gratuitamente al 1 (888) 858-3492. Los miembros que
necesitan la información en un formato accesible (en letra de molde de gran tamaño, audio y
sistema Braille) pueden solicitarlo al Centro de Apoyo al Cliente de Molina.
Quejas por falta de acceso para personas discapacitadas
Si considera que Molina o sus médicos no han respondido a sus necesidades de acceso para
discapacitados, puede presentar una queja ante Molina.
BENEFICIOS Y COBERTURA
Molina cubre los servicios descritos en la sección titulada "¿Qué está cubierto por mi Plan?", a
continuación, sujeto a las exclusiones, limitaciones y reducciones establecidas en la póliza,
únicamente si se satisfacen todas las siguientes condiciones:
•
•
•
•
Usted es miembro en la fecha en que recibe los servicios cubiertos
Los servicios cubiertos son médicamente necesarios
Los servicios están cubiertos en esta Póliza, que incluye los servicios aplicables requeridos
por la ley estatal y federal.
Usted recibe los servicios cubiertos de los proveedores participantes dentro del área de
servicio para esta póliza ofrecida a través del intercambio de beneficios de salud, excepto
donde específicamente se indica lo contrario en esta póliza, por ejemplo, en el caso de una
emergencia o la necesidad de servicios de atención médica urgente fuera del área.
Los servicios que cubre Molina bajo esta póliza son los descritos en esta e inclusive por las leyes
estatales y federales aplicables, sujetos a cualquier exclusión, limitación y reducción que se
describa en esta póliza.
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Costos compartidos (el dinero que tendrá que pagar para obtener los servicios cubiertos)
Los costos compartidos son el deducible, copago o coseguro que usted debe pagar por los
servicios cubiertos en virtud de este Acuerdo. La suma de costos compartidos que deberá pagar
para cada tipo de servicio cubierto se indica en el esquema de beneficios de Molina of
Washington, Inc. al comienzo de esta póliza.
Debe pagar costos compartidos por los servicios cubiertos, con la excepción de los Servicios
médicos preventivos incluidos en los beneficios de salud esenciales (según lo requiera la Ley de
Cuidado de Salud a Bajo Precio) que son proporcionados por los proveedores participantes. Los
costos compartidos por los servicios cubiertos se incluyen en el esquema de beneficios de Molina
of Washington, Inc. al comienzo de esta póliza. Los costos compartidos para los beneficios de
salud esencial se pueden reducir o eliminar para ciertos miembros elegibles, según lo determinen
las reglas del intercambio de beneficios de salud.
USTED DEBE REVISAR EL ESQUEMA DE BENEFICIOS DE MOLINA
HEALTHCARE OF WASHINGTON, INC.
CUIDADOSAMENTE PARA COMPRENDER CUÁLES SERÁN SUS COSTOS
COMPARTIDOS.
Máximo de gastos de su bolsillo anual
Para individuos- es la cantidad total de costos compartidos, que como un miembro
individual, tendrá que pagar por los servicios cubiertos en el año natural. Los costos
compartidos y las sumas máximas anuales individuales de gastos de su bolsillo
correspondientes a su certificado se especifican en el esquema de beneficios de Molina
Healthcare of Washington, Inc. Para este certificado, los costos compartidos incluyen el pago
que usted haga de cualquier deducible, copago o coseguro. Una vez que sus costos
compartidos totales durante un año natural alcancen la suma del máximo anual de gastos de
su bolsillo individual, pagaremos el 100 % de los cargos por los servicios cubiertos durante el
resto del año natural. Las sumas que usted paga por servicios que no son servicios
cubiertos conforme a este certificado no se tomarán en cuenta para el máximo anual
individual de gastos de su bolsillo.
Para la familia (2 o más miembros): es la suma total de costos compartidos que, por lo
menos, dos o más miembros de la familia tendrán que pagar por los servicios cubiertos en un
año natural. Los Costos compartidos y sumas máximas anuales familiares de gastos de su
bolsillo aplicables a su Certificado se especifican en el Esquema de Beneficios de Molina
Healthcare of Washington, Inc. Para este certificado, los costos compartidos incluyen el pago
que usted haga de cualquier deducible, copago o coseguro. Una vez el total de costo
compartido realizado por lo menos dos o más miembros de una familia alcanza la suma anual
máxima de gastos de su bolsillo especificada, pagaremos el 100 % de los cargos por los
servicios cubiertos para todos los miembros de la familia inscrita durante el resto del año
natural. Las sumas que paga por los servicios que no están cubiertos bajo este certificado no
se tomarán en cuenta para el máximo anual de gastos de su bolsillo familiar.
Coseguro
Coseguro es un porcentaje de los cargos por servicios cubiertos que debe pagar cuando recibe
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servicios cubiertos. La suma del coseguro se calcula como un porcentaje de las tarifas que
Molina ha negociado con el proveedor participante. Los coseguros se indican en el esquema de
beneficios de Molina of Washington, Inc. Algunos de los servicios cubiertos no tienen coseguro y
pueden estar sujetos a un copago o deducible.
Copago
Un copago es una suma específica de dinero que usted debe pagar cuando recibe los servicios
cubiertos. Los copagos se indican en el esquema de beneficios de Molina of Washington, Inc.
Algunos de los servicios cubiertos no tienen un copago y pueden estar sujetos a un deducible o
coseguro.
Deducible
"Deducible" es la suma que debe pagar en un año natural por los servicios cubiertos que recibió
antes de que Molina cubriera los servicios por el correspondiente copago o coseguro. La suma
que usted paga por su deducible se basa en las tarifas que Molina ha negociado con el proveedor
participante. Los deducibles se indican en el esquema de beneficios de Molina Healthcare of
Washington, Inc. Consulte el esquema de beneficios de Molina Healthcare of Washington, Inc.
para saber qué servicios cubiertos están sujetos al deducible y a la suma del deducible. Su
producto podría tener sumas de deducibles separadas por los servicios cubiertos especificados. Si
este es el caso, las sumas pagadas para cubrir un tipo de deducible no pueden usarse para cumplir
con otro tipo de deducible. Cuando Molina cubre servicios "sin costo" sujeto a deducible y no
haya alcanzado la suma de su deducible, usted debe pagar los cargos por los servicios. Cuando
los servicios médicos preventivos cubiertos por el presente Contrato se incluyen en los Beneficios
de salud esenciales, usted no pagará deducible ni otros costos compartidos por dichos servicios.
Puede haber un deducible que se incluye para un miembro individual y un deducible para toda la
familia. Si usted es un miembro en una familia de dos o más miembros, alcanzará el deducible:
(iii)
cuando alcance el deducible para el miembro individual;
(iv)
O bien, cuando su familia cumple el deducible para la familia.
Por ejemplo, si alcanza el deducible para el miembro individual, usted pagará el correspondiente
copago o coseguro por los servicios cubiertos durante el resto del año natural, pero todos los otros
miembros de su familia deben continuar pagando para cubrir el deducible hasta que su familia
reúna el deducible de la familia.
Normas generales aplicables a costos compartidos
Todos los servicios cubiertos tienen costos compartidos, a menos que se indique específicamente
o hasta que haya pagado el máximo anual de gastos de su bolsillo. Consulte el esquema de
beneficios de Molina of Washington, Inc. al comienzo de esta póliza para determinar la suma de
costos compartidos que deberá pagar para cada tipo de servicio cubierto indicado.
Usted es responsable de los costos compartidos vigentes en la fecha en que reciba los servicios
cubiertos, excepto en los siguientes casos:
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•
Para los artículos ordenados por anticipado, usted paga el costo compartido vigente en la
fecha de la orden (aunque Molina no cubrirá el artículo, a menos que usted todavía tenga
cobertura por el mismo en la fecha en que usted lo reciba,) y se le puede requerir que pague el
costo compartido cuando el artículo se ordena. Para medicamentos recetados para pacientes
ambulatorios, la fecha de la orden es la fecha en que la farmacia procesa la orden después de
recibir toda la información que necesita para surtir la receta médica.
Recibir una factura
En la mayoría de los casos, los proveedores participantes le pedirán que realice un pago hacia su
costo compartido en el momento que llega. Tenga en cuenta que este pago probablemente cubra
sólo una parte del total de costos compartidos por los servicios cubiertos que recibe, y el
proveedor participante le enviará una factura por cualquier suma de costos compartidos
adicionales que se adeudan.
¿Cómo cumple su cobertura con la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio?
Los servicios cubiertos incluyen los Beneficios de salud esenciales, según lo determine la Ley de
Cuidado de Salud a Bajo Precio. Si no hay ninguna cobertura EHB incluida en su póliza,
aquellos servicios cubiertos serán establecidos en esta póliza también.
Su cobertura de Beneficios de salud esenciales incluye, por lo menos, las 10 categorías de
beneficios identificados en la definición. Usted no puede estar excluido de la cobertura en
cualquiera de las 10 categorías EHB excepto que usted no sea elegible para los servicios
pediátricos (incluyendo dental pediátrico por separado proporcionado a través del intercambio de
beneficios de salud y de la vista) que son servicios cubiertos bajo este acuerdo, si usted es tiene
19 años de edad o más.
La Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio proporciona ciertas reglas para beneficios de salud
esenciales que se aplicarán a cómo Molina administra su cobertura bajo esta póliza. Por ejemplo,
según la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio, no se permite a Molina establecer límites de por
vida o límites anuales basados en el valor monetario de los beneficios de salud esenciales
proporcionados bajo esta póliza. Cuando los servicios médicos preventivos de Beneficios de
salud esenciales son proporcionados por un proveedor participante, usted no tendrá que pagar
ninguna suma de costos compartidos. Además, Molina debe asegurarse de que los costos
compartidos que usted paga por todos los beneficios de salud esenciales no excedan un límite
anual de su bolsillo que se determina de acuerdo conforme a la ley de cuidado de salud a bajo
precio. A los efectos de esta póliza, costos compartidos se refieren a cualquier costo que un
miembro debe pagar por la recepción de los beneficios de salud esenciales. Dichos costos
compartidos incluyen deducibles, coseguros, copagos o cargos similares, pero excluyen las
primas y sus gastos por servicios no cubiertos.
Convierta su cobertura en asequible
Para calificar a suscriptores, puede haber asistencia para ayudar a que la póliza que usted está
adquiriendo según este acuerdo sea más accesible. Si usted no lo ha hecho ya, por favor
comuníquese con el intercambio de beneficios de salud para determinar si usted es elegible para
créditos fiscales a fin reducir sus primas o costo compartido de su responsabilidad hacia los
beneficios de salud esencial. El intercambio de beneficios de salud también tendrá información
sobre los límites anuales en costos compartidos para obtener sus beneficios de salud esencial. El
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intercambio de beneficios de salud puede ayudarle a determinar si usted es un indígena que
califica que tiene responsabilidades limitadas o no de costo compartido para los beneficios de
salud esencial. Molina trabajará con el intercambio de beneficios de salud para ayudarle.
Molina no determina ni proporciona créditos fiscales de la Ley de Cuidado de Salud a Bajo
Precio.
¿Qué cubre mi plan?
Esta sección le indica qué servicios médicos cubre Molina para el miembro, también conocido
como beneficios del miembro y la cobertura o los servicios cubiertos.
Para que un servicio esté cubierto, tiene que ser médicamente necesario.
Usted tiene el derecho a presentar una apelación si se deniega un servicio. Diríjase a la página 71
para obtener información sobre cómo puede hacer que se revise su caso (ver también revisión
externa o una apelación en la página 73).
Su atención médica no debe ser experimental ni de investigación. Sin embargo, usted puede
solicitar formar parte de atención experimental o de investigación. Diríjase a la página 28 para
obtener información. Molina también puede cubrir los costos médicos de rutina para los
miembros en estudios clínicos aprobados. Consulte la página 47 para obtener más información.
Ciertos servicios médicos que se describen en esta sección sólo serán cubiertos por Molina si el
miembro obtiene una autorización previa para dichos servicios antes de buscar tratamiento. Para
una explicación más a fondo de una autorización previa y una lista de los servicios cubiertos que
requieren autorización previa, diríjase a las páginas 27 -29. Sin embargo, nunca se aplicará una
autorización previa para el tratamiento de las condiciones de emergencia o para servicios de
atención médica urgente.”
SERVICIOS PROFESIONALES PARA PACIENTES
AMBULATORIOS
SERVICIOS Y ATENCIÓN MÉDICA PREVENTIVA
Los servicios médicos preventivos y la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio
Según la ley de cuidado de salud a bajo precio y como parte de sus beneficios de salud esenciales,
Molina cubrirá los siguientes servicios médicos preventivos recomendados por el gobierno, sin
que usted pague costos compartidos:
•
Los artículos o servicios basados en pruebas que tienen una clasificación de “A” o “B” en las
recomendaciones actuales de la Comisión Especial de Servicios Médicos Preventivos
(USPSTF, por su sigla en inglés) con respecto a la persona involucrada.
•
Las inmunizaciones rutinarias en niños, adolescentes y adultos que tienen una recomendación
en vigor del Comité asesor de las prácticas de vacunación (ACIP, por sus siglas en inglés) de
los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC, por sus siglas en inglés)
con respecto a la persona involucrada.
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•
En el caso de bebés, niños y adolescentes, la atención médica preventiva y los exámenes de
detección basados en pruebas establecidos en las pautas integrales respaldadas por la
Administración de Recursos y Servicios de Salud (HRSA, por sus siglas en inglés).
•
Con respecto a las mujeres, la atención médica preventiva y los exámenes de detección
basados en por pruebas establecidos en las pautas integrales respaldadas por la HRSA, en la
medida que no estén incluidos en ciertas recomendaciones de la USPSTF.
Toda la atención médica preventiva deberá ser suministrada por un proveedor participante para
que esté cubierta por este Acuerdo.
A medida que las fuentes gubernamentales ya identificadas publiquen nuevas recomendaciones y
pautas para la atención médica preventiva, estas comenzarán a estar cubiertas en virtud del
presente Acuerdo cuando estén disponibles para Molina durante el año del producto. La cobertura
será como lo establece la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio.
Si en una nueva o existente recomendación o lineamiento del gobierno no se especifica la
frecuencia, método, tratamiento o instalación para la prestación de un servicio preventivo,
entonces Molina puede imponer límites de cobertura razonable de dicha atención médica
preventiva, siempre que sean consistentes con la ley de cuidado de salud a bajo precio y la ley
aplicable de Washington. Estos límites de cobertura también son aplicables a los beneficios de
atención médica preventiva que se detallan a continuación.
Para ayudarle a comprender y acceder a sus beneficios, a continuación se enumeran los servicios
médicos preventivos para adultos y niños que están cubiertos bajo esta póliza.
Atención médica preventiva para niños y adolescentes
Los siguientes servicios de atención médica preventiva están cubiertos y recomendados para
todos los niños y adolescentes (hasta los18 años de edad) sin pagar ningún costo compartido si
son proporcionados por un proveedor participante:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Historia clínica completa.
Examen físico, incluida la evaluación del crecimiento.
Evaluación de la salud nutricional.
Examen de la vista.
Examen de detección dental
Examen de detección de la audición y del habla.
Inmunizaciones*
Pruebas de laboratorio, incluidas pruebas de detección de anemia, diabetes, colesterol e
infecciones de las vías urinarias.
examen de detección de la tuberculosis (TB);
Examen de detección del rasgo de anemia de células falciformes, cuando corresponda.
educación para la salud;
Reunirse con el padre, tutor o menor emancipado para hablar del significado del examen.
Prueba de nivel de plomo en sangre. Los padres o tutores legales de miembros de entre 6 y
72 meses de edad tienen derecho a recibir de su PCP un consejo preventivo en forma verbal o
por escrito, sobre la exposición a plomo. Este incluye la forma en que los niños pueden
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•
•
•
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•
•
•
•
•
resultar dañados por la exposición al plomo, especialmente la pintura a base de plomo.
Cuando su PCP hace una prueba de detección de plomo en sangre es muy importante realizar
un seguimiento y obtener los resultados de la prueba de sangre. Si tiene preguntas
adicionales, póngase en contacto con su PCP.
Todos los servicios integrales perinatales están cubiertos. Esto incluye atención perinatal y de
posparto, educación para la salud, evaluación nutricional y servicios psicológicos.
Los servicios de Detección, Diagnóstico y Tratamiento Oportunos y Periódicos (EPSDT).
Los servicios de Detección, Diagnóstico y Tratamiento Oportunos y Periódicos (EPSDT, por
sus siglas en inglés), incluso aquellos indicados en las pautas integrales respaldadas por la
Administración de Recursos y Servicios de Salud, están cubiertos para miembros menores de
21 años, incluidas personas con necesidades especiales de atención médica.
Examen de detección de depresión: adolescentes.
Examen de detección de hemoglobinopatías: recién nacidos.
Examen de detección de hipotiroidismo: recién nacidos.
Suplementos de hierro en los niños cuando estén recetados por un PCP.
Examen de detección de obesidad y asesoramiento: niños.
Examen de detección de fenilcetonuria (PKU): recién nacidos
Medicamento profiláctico para la gonorrea: recién nacidos.
*Si lleva su hijo(a) al departamento de salud local o la escuela ha dado a su hijo(a) alguna
vacuna, asegúrese de proporcionar una copia del registro de vacunas actualizado (tarjeta de
vacunación) al PCP de su hijo(a).
Atención médica preventiva para adultos y ancianos
Los siguientes servicios de atención médica preventiva para pacientes ambulatorios están
cubiertos y se recomienda para todos los adultos, incluyendo personas de edad avanzada sin pagar
ningún costo compartido si son proporcionados por un proveedor participante:
•
•
•
•
•
historial médico y examen físico;
chequeo médico de la presión arterial;
chequeo médico de colesterol;
examen de mamas a las mujeres (de acuerdo con su edad);
Mamografía, tanto diagnóstico como examen de detección, para las mujeres (de acuerdo con
su edad)
• Prueba de Papanicoláu para mujeres (de acuerdo con su edad) y de su estado de salud,
incluida la prueba de detección
• del virus del papiloma humano (VPH)
• antígeno específico de la próstata (PSA);
• examen de detección de la tuberculosis (TB);
• examen de detección de cáncer colorrectal (de acuerdo con su edad o mayor riesgo de
médico);
• exámenes de detección del cáncer;
• exámenes de detección de osteoporosis en las mujeres (de acuerdo con su edad);
• inmunizaciones;
• pruebas de laboratorio para diagnóstico y tratamiento (incluida diabetes y enfermedades de
transmisión sexual);
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•
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•
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•
•
•
•
•
•
•
Educación para la salud, incluyendo educación sobre la diabetes y la capacitación de
automanejo y control de enfermedades crónicas
Servicios de planificación familiar.
exámenes programados de cuidado prenatal y primera consulta y examen de seguimiento
posparto;
examen de detección de la bacteriuria: mujeres embarazadas;
suplemento de ácido fólico;
examen de detección de hepatitis B: mujeres embarazadas;
Apoyo, suministros, asesoramiento para amamantar
examen de detección de incompatibilidad Rh: primera consulta por embarazo;
examen de detección de incompatibilidad Rh: 24-28 semanas de gestación;
examen de detección de diabetes gestacional;
cirugías y exámenes auditivos;
Exámenes de la vista y examen de detección preventiva de la vista
examen de detección de aneurisma de la aorta abdominal: hombres;
asesoramiento para uso indebido de alcohol;
examen de detección de anemia: mujeres;
Aspirina para prevenir una enfermedad cardiovascular (cuando la receta un proveedor
participante)
Tratamiento con fluoruro de acuerdo con lo recomendado por la Comisión Especial de
Servicios Médicos Preventivos cuando se obtiene con una receta médica
Examen de detección de BRCA, asesoramiento sobre medicamentos preventivos contra el
cáncer de mama;
examen de detección de la infección por clamidia: mujeres;
examen de detección de depresión: adultos;
asesoramiento de dieta saludable;
examen de detección de obesidad y asesoramiento: adultos;
examen de detección y asesoramiento de enfermedades de transmisión sexual y VIH;
Asesoramiento e intervenciones sobre el uso del tabaco, incluyendo medicamentos para dejar
de fumar cuando sean recetados por un proveedor participante
consulta preventiva de la mujer;
examen de detección de violencia interpersonal y doméstica, y asesoramiento al respecto:
mujeres;
SERVICIOS DEL MÉDICO;
Cubrimos los siguientes servicios del médico para pacientes ambulatorios:
• Prevención, diagnóstico y tratamiento de una enfermedad o lesión.
• Procedimientos de diagnósticos, que incluye colonoscopías; examen cardiovascular, que
incluye evaluación de la función pulmonar; y procedimientos neurológicos/neuromusculares
• Visitas al consultorio del médico.
• Exámenes de la salud rutinarios para niños y para adultos.
• Consultas con especialistas cuando sea remitido por su PCP (por ejemplo, un cardiólogo u
oncólogo)
• Las inyecciones y tratamientos cuando sean proporcionados o remitidos por su PCP
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•
•
•
•
•
Atención de médicos dentro o fuera del hospital.
Cuando sea remitidos por un médico, terapia para desarrollo neurológico hasta la edad de 6
años, que consta de fisioterapia, terapia ocupacional y terapia del habla y mantenimiento para
restablecer o mejorar la función con base en el retraso del desarrollo
Consultas y cuidado preventivo del niño.
Si usted es una mujer miembro, usted también puede elegir consultar a un
ginecólogo/obstetra (tocoginecólogo) para exámenes de rutina y cuidado prenatal y puede
seleccionar un tocoginecólogo como su PCP.
Atención de maternidad para pacientes ambulatorios incluyendo suministros médicamente
necesarios para un nacimiento en el hogar; servicios para las complicaciones del embarazo,
que incluyen el sufrimiento fetal, la diabetes gestacional y la toxemia; servicios por parte de
una enfermera partera certificada y Otros Profesionales; y servicios de laboratorio
relacionados.
SERVICIOS DE HABILITACIÓN
Cubrimos los servicios médicamente necesarios de atención médica habilitante y dispositivos que
están diseñados para ayudar a las personas a adquirir, retener o mejorar, autosuficiencia,
socialización y habilidades de adaptación y funcionamiento necesarios para realizar las actividades
de rutina de la vida diaria con éxito en su hogar y entorno basado en la comunidad. Estos servicios
pueden incluir fisioterapia, terapia ocupacional, terapia del habla, terapia del oído y equipo médico
duradero. Estos servicios incluyen servicios médicos ofrecidos en un ambiente del centro de salud
en la escuela, que no se prestan de acuerdo con ningún Plan educativo Individual (IEP) según la ley
federal de Educación para personas con discapacidades de 2004 (IDEA).
SERVICIOS DE REHABILITACIÓN
Cubrimos los servicios de rehabilitación que sean médicamente necesarios y que ayudan a los
miembros lesionados o discapacitados a reanudar sus actividades de la vida diaria. La meta de
estos servicios es que el miembro reanude sus actividades de rutina en la vida diaria, que
generalmente requieren fisioterapia, terapia del habla y terapia ocupacional (limitado a 25 visitas
por los servicios combinados por año natural), en un ambiente apropiado para el nivel de la lesión
o discapacidad. Los servicios incluyen hasta 10 manipulaciones de la columna vertebral y hasta
12 servicios de acupuntura sin necesidad de remisión por año natural. Para los servicios de
rehabilitación, incluyendo los servicios de rehabilitación recibidos en el consultorio de un
proveedor participante, usted paga la suma de costo compartido de "Servicios de rehabilitación",
indicada en el esquema de beneficios, en lugar de la suma de costos compartidos por visita al
consultorio.
SERVICIOS PARA LA SALUD MENTAL PARA PACIENTES AMBULATORIOS
Cubrimos los siguientes ejemplos de atención médica ambulatoria cuando los proporcionan
proveedores participantes que son médicos u otros profesionales de atención médica autorizados
que ejercen su disciplina dentro del ámbito de su licencia:
•
•
•
Evaluación y tratamiento de salud mental y conductual, individual y en grupo
Pruebas psicológicas, cuando sea necesario evaluar un trastorno mental.
Servicios para pacientes ambulatorios con el propósito de monitorear la terapia con
medicamentos
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Cubrimos servicios de salud mental y conductual para pacientes ambulatorios solo cuando los
servicios están destinados al diagnóstico o tratamiento de trastornos mentales. Un "Trastorno
Mental" es una condición de salud mental identificada como un "trastorno mental" en el Manual
de diagnóstico y estadística de trastornos mentales, edición actualizada, revisión de texto (DSM),
incluyendo trastornos de la alimentación relacionados con un diagnóstico de una DSM clasificada
como condición de salud mental, que resulta en angustia clínicamente significativa o el deterioro
del funcionamiento mental, emocional o del comportamiento. No cubrimos los servicios para
afecciones que el DMS identifica como algo que no sea un “trastorno mental”.
Los “trastornos mentales” incluyen las siguientes afecciones:
•
Enfermedad mental grave de una persona de cualquier edad. La “enfermedad mental
grave” abarca los siguientes trastornos mentales: esquizofrenia, trastorno esquizoafectivo,
trastorno bipolar (enfermedad maníaco-depresiva), trastornos depresivos mayores,
pánico, trastorno obsesivo-compulsivo, trastorno generalizado del desarrollo o autismo,
anorexia nerviosa o bulimia nerviosa.
SERVICIOS AMBULATORIOS POR ABUSO DE SUSTANCIAS
Cubrimos la siguiente atención médica ambulatoria en el tratamiento de desórdenes por el abuso
de sustancias:
•
•
•
•
•
•
•
•
programas de tratamiento diurno;
programas intensivos para pacientes ambulatorios;
Asesoramiento individual o grupal para dependencia a sustancias químicas
tratamiento médico de los síntomas de abstinencia;
Evaluación y tratamiento individuales de la dependencia a sustancias químicas
Tratamiento grupal por dependencia a sustancias químicas
Servicios de atención médica en el hogar cuando son proporcionados por proveedores
calificados y sujetos a limitaciones de los servicios de atención médica en el hogar
Servicios de tratamiento de acupuntura
No cubrimos los servicios por alcoholismo, abuso de drogas o drogadicción excepto a como se
describe en esta sección de "Servicios de trastorno por abuso de sustancias".
SERVICIOS DENTALES Y DE ORTODONCIA
No cubrimos la mayoría de los servicios dental y de ortodoncia, pero cubrimos algunos según se
describe en la sección de "Servicios dentales y ortodoncia" para todos los miembros.
Servicios dentales para la radioterapia
Cubrimos la evaluación dental, radiografías, tratamiento con fluoruro y extracciones necesarias
para preparar su mandíbula para la radioterapia para cáncer o enfermedades neoplásicas en su
cabeza o cuello si un proveedor participante médico proporciona los servicios o si Molina
autoriza la remisión a un dentista.
Anestesia para procedimientos dentales
Para procedimientos dentales, cubrimos la anestesia general y servicios del centro proveedor
participante asociado con la anestesia, si todas las condiciones siguientes son verdaderas:
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•
•
•
Es menor de 9 años de edad, o tiene discapacidad física o incapacidades del desarrollo, o su
salud está comprometida
Su estado clínico o la condición médica subyacente requieren que el procedimiento dental sea
proporcionado en un hospital o centro de cirugía para pacientes ambulatorios.
El procedimiento dental normalmente no necesitaría anestesia general
No cubrimos la mayor parte de otros servicios relacionados con el procedimiento dental, tales
como los servicios del dentista, a menos que se incluyan en esta sección. Para los servicios de
anestesia para procedimientos dentales, se aplicará el costo compartido del coseguro, para los
entornos de Hospital o centro, para pacientes ambulatorios o de Hospital o centro, para pacientes
hospitalizados.
Trauma;
Cubrimos servicios dentales de emergencia por lesión en los dientes naturales, incluyendo cirugía
oral, debido a lesión y trauma.
Servicios dentales y de ortodoncia para el paladar hendido
Cubrimos las extracciones dentales, los procedimientos dentales necesarios para preparar la boca
para una extracción y los servicios de ortodoncia, si cumple con todos los siguientes requisitos:
•
•
Los servicios que son parte integral de una cirugía reconstructiva del paladar hendido.
Un proveedor participante brinda los servicios o Molina autoriza a una remisión a un
proveedor no participante, que es un ortodoncista o dentista.
Servicios para tratar el síndrome de la articulación temporomandibular
Cubrimos los siguientes servicios para tratar el síndrome de la articulación temporomandibular
(también conocida como “TMJ”):
•
•
Un tratamiento no quirúrgico médicamente necesario (por ejemplo, férula y fisioterapia) de la
TMJ;
Tratamiento quirúrgico y artroscópico de ATM si el historial muestra que un tratamiento
médico conservador ha fracasado.
Por los servicios cubiertos relacionados con la atención dental o de ortodoncia mencionados en
las secciones anteriores, usted pagará los costos compartidos que pagaría si los servicios no
estuvieran relacionados con la atención dental o de ortodoncia. Por ejemplo, consulte “Servicios
en hospitales o centros para pacientes internados” en el esquema de beneficios de Molina
Healthcare of Washington, Inc. para conocer los costos compartidos que se aplican a la atención
durante la internación.
SERVICIOS PARA LA VISTA PEDIÁTRICOS
Cubrimos los siguientes servicios para la vista para los miembros menores de 19 años:
•
Examen de detección de la vista y examen de los ojos de rutina, que incluye
dilatación de acuerdo con lo indicado por un profesional, y con refracción cada año
natural.
•
Anteojos recetados: monturas y lentes, limitado a un par de anteojos recetados una vez cada
12 meses.
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•
•
•
Los marcos cubiertos incluyen una selección limitada. Los proveedores participantes le
mostrarán la selección limitada de marcos cubiertos que tiene a su disposición conforme a
este producto. No tienen cobertura los marcos que no se encuentren dentro de la selección
limitada conforme a este producto.
Las lentes recetadas incluyen lentes monofocales, bifocales lineales, trifocales lineales, lentes
lenticulares y lentes de policarbonatos Los lentes incluyen recubrimiento resistente a rasguño
y protección UV.
Lentes de contacto recetadas: se limita a un suministro para un año cada 12 meses, en lugar
de lentes recetados y monturas; incluye evaluación, ajuste y seguimiento. También cubiertos
si son médicamente necesarios, en lugar de lentes con receta médica y marcos, para el
tratamiento de las siguientes afecciones:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
aniridia;
aniseiconia;
anisometropía;
afaquia;
trastornos de la córnea;
astigmatismo irregular;
queratocono;
miopía patológica;
trastornos postraumáticos.
Los dispositivos ópticos de visión reducida están cubiertos, incluidos servicios para visión
reducida, capacitación e indicaciones para maximizar el resto de la visión útil. La atención de
seguimiento está cubierta cuando los servicios son médicamente necesarios y se obtiene
autorización previa. Con autorización previa, la cobertura incluye lo siguiente:
•
•
•
una evaluación integral de la visión reducida cada 5 años;
lentes de alta potencia, lupas y telescopio según sea médicamente necesario;
atención de seguimiento - cuatro visitas en un período de cinco años.
La cirugía correctiva láser no está cubierta.
PLANIFICACIÓN FAMILIAR
Cubrimos servicios de planificación familiar para ayudar a determinar la cantidad y el período
entre hijos. Estos servicios incluyen todos los métodos anticonceptivos aprobados por el
Departamento de Control de Alimentos y Medicamentos (FDA, por sus siglas en inglés) federal.
Como miembro, usted elige a un médico que se encuentra cerca de usted para recibir los servicios
que necesita. Nuestros médicos de atención primaria y tocoginecólogos están disponibles para
servicios de planificación familiar. Puede hacer esto sin tener que recibir el permiso de Molina.
(Molina paga al médico o clínica por los servicios de planificación familiar que obtiene). Los
servicios de planificación familiar incluyen:
•
•
•
Educación para la salud y asesoramiento para ayudarlo a tomar decisiones informadas y a
comprender los métodos anticonceptivos.
Historia limitada y examen físico.
Pruebas de laboratorio si las indica el médico a la hora de decidir qué métodos
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•
•
•
•
•
•
•
•
anticonceptivos podría usar.
Suministro de anticonceptivos con receta médica, dispositivos, píldoras anticonceptivas,
como Depo-Provera.
Administración, inserción y extracción de dispositivos de anticoncepción, como dispositivos
intrauterinos (DIU).
Atención de seguimiento para cualquier problema que tenga utilizando los métodos
anticonceptivos emitidos por los proveedores de planificación familiar, incluyendo la
inserción y extracción de DIU.
Suministro de anticonceptivos de emergencia cuando sean indicados por un farmacéutico
contratado, o por un proveedor no contratado, en el caso de una emergencia.
Servicios de esterilización voluntaria, incluso la ligadura de trompas (para mujeres) y
vasectomías (para hombres).
Pruebas y asesoramiento para el embarazo.
Diagnóstico y tratamiento de enfermedades de transmisión sexual (ETS) si es médicamente
necesario.
Examen de detección, pruebas y asesoramiento de las personas en riesgo de padecer VIH y
remisión para tratamiento.
Los servicios de planificación familiar, incluyendo los anticonceptivos y materiales
anticonceptivos, se proporcionan sin costo compartido para el miembro.
TERMINACIÓN DEL EMBARAZO
Molina cubre los servicios de interrupción de embarazo sujeto a ciertas restricciones de cobertura
conforme a la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio y por las leyes aplicables en el estado de
Washington.
Los servicios de interrupción del embarazo son procedimientos realizados en el consultorio y no
requieren de autorización previa.
Si los servicios de interrupción de embarazo se brindan en un entorno de pacientes internados o
en un ámbito ambulatorio hospitalario, se requiere autorización previa.
Se aplicarán costos compartidos por las visitas al consultorio y cirugía para pacientes
ambulatorios.
Tenga en cuenta que algunos hospitales y proveedores no podrán proporcionarle servicios de
interrupción de embarazo
ASESORAMIENTO NUTRICIONAL
Cubrimos asesoramiento nutricional médicamente necesario cuando sea necesario para tratar
condiciones médicas y sujetos a una remisión de su PCP. El asesoramiento nutricional se limita a
3 visitas de por vida, se aplicarán costos compartidos por visitas al consultorio por cuidado
especializado o a otro proveedor médico.
FENILCETONURIA (PKU) Y OTROS DEFECTOS CONGÉNITOS DEL
METABOLISMO
Cubrimos pruebas y tratamiento de fenilcetonuria (PKU) y otros defectos congénitos del
metabolismo, incluyendo las fórmulas y productos alimenticios especiales que forman parte de
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una dieta recetada por un médico y administrada por un profesional de atención médica
autorizado en consulta con un médico que se especializa en el tratamiento de una enfermedad
metabólica. La dieta debe considerarse médicamente necesaria para evitar el desarrollo de
discapacidades físicas o mentales graves o para promover el desarrollo o funcionamiento
normales.
Para propósitos de esta sección, se aplican las siguientes definiciones:
"Fórmula" es un producto enteral para su uso en el hogar que haya sido prescrito por un médico.
"Producto alimenticio especial" es un producto alimenticio que es recetado por un médico para el
tratamiento de PKU y otros defectos congénitos del metabolismo y son utilizados en sustitución
de productos alimenticios normales, como los alimentos de la tienda de comestibles. No incluye
un alimento que naturalmente es bajo en proteínas.
Otras fórmulas especializadas y suplementos alimenticios no están cubiertos.
Se aplicará para pacientes ambulatorios el costo compartido del coseguro por los servicios
profesionales.
SERVICIOS DE ATENCIÓN MÉDICA AMBULATORIA EN
HOSPITAL/CENTRO
CIRUGÍA AMBULATORIA
Cubrimos servicios de cirugía para pacientes ambulatorios proporcionados por proveedores
participantes, si es proporcionado en un centro de cirugía ambulatoria o para pacientes
ambulatorios o en el quirófano de un Hospital. Pueden aplicarse costos compartidos por separado
por servicios profesionales y servicios de un centro de atención médica.
PROCEDIMIENTOS PARA PACIENTES AMBULATORIOS: Cubrimos la
atención médica ambulatoria luego de la cirugía realizada por los Proveedores
Participantes si un miembro del personal autorizado monitorea sus signos vitales a
medida que recupera la sensación después de recibir medicamentos para reducir la
sensación o para minimizar la molestia. Pueden aplicarse costos compartidos por separado
por servicios profesionales y servicios de un centro de atención médica.
SERVICIOS DE EXPLORACIÓN ESPECIALIZADA
Cubrimos servicios de exploración especializados, que incluyen TC, PET e IRM por medio de
proveedores participantes. Costos compartidos separados se pueden aplicar para servicios
profesionales y servicios de un centro como se indican en el esquema de beneficios de Molina de
Washington, Inc.
SERVICIOS DE RADIOLOGÍA
Cubrimos servicios de radiología, que no sean servicios especializados de exploración, cuando
sean suministrados por los proveedores participantes.
SERVICIOS DE LABORATORIO
Cubrimos los siguientes servicios cuando sean suministrados por los proveedores participantes y
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son médicamente necesarios, y sujetos a costos compartidos:
•
•
•
•
Pruebas de laboratorio, incluyendo pruebas genéticas que sean médicamente necesarias
otros análisis médicamente necesarios, tales como electrocardiogramas (ECG) y
electroencefalogramas (EEG);
Sangre y plasma sanguíneo;
Prueba Genética Médicamente Necesaria (que incluye, entre otros, diagnóstico prenatal de
trastornos genéticos del feto a través de procedimientos de diagnóstico)
SALUD MENTAL
PROGRAMAS DE TRATAMIENTO PSIQUIÁTRICO INTENSIVO PARA PACIENTES
AMBULATORIOS
Cubrimos los siguientes programas de tratamiento psiquiátrico intensivo para pacientes
ambulatorios en un centro del proveedor participante:
•
•
•
•
atención médica ambulatoria intensiva a corto plazo (hospitalización parcial);
tratamiento multidisciplinario a corto plazo en un programa de tratamiento psiquiátrico
intensivo para pacientes ambulatorios;
tratamiento a corto plazo en un programa residencial para crisis en un centro de tratamiento
psiquiátrico autorizado con un monitoreo las 24 horas del día por el personal clínico para la
estabilización de una crisis psiquiátrica aguda;
observación psiquiátrica por una crisis psiquiátrica aguda.
Servicios del centro u hospital para paciente internados
SERVICIOS HOSPITALARIOS PARA PACIENTES INTERNADOS
Debe tener una autorización previa para obtener servicios hospitalarios, excepto en el caso de
emergencia o servicios de atención médica urgente. Sin embargo, si usted obtiene servicios en un
Hospital o si usted es admitido en el hospital para servicios de atención de emergencia o atención
médica urgente fuera del área, se cubrirá su hospitalización. Incluso si no tiene una autorización
previa.
SERVICIOS MÉDICOS/QUIRÚRGICOS
Cubrimos los siguientes servicios para pacientes internados en un hospital o centro de
rehabilitación del proveedor participante, cuando los servicios son proporcionados por lo general
y habitualmente en hospitales generales de atención aguda o centros de rehabilitación dentro de
nuestra área de servicio:
•
•
•
•
•
habitación y comidas, incluso una habitación privada si es médicamente necesario;
atención especializada y unidades de cuidado intensivo;
atención de enfermería general y especializada;
quirófanos y salas de recuperación;
Servicios de médicos proveedores participantes, incluidas las consultas y los tratamientos por
parte de especialistas
• anestesia;
• Medicamentos recetados de acuerdo con las pautas de nuestro Formulario de Medicamentos
(para medicamentos prescritos cuando se le da el alta del hospital, por favor consulte
"Fármacos y Medicamentos recetados" en esta sección, "¿Qué cubre mi Plan?")
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•
•
•
materiales radioactivos utilizados para propósitos terapéuticos;
equipo médico duradero y suministros médicos;
Diagnóstico por imágenes, laboratorio y procedimientos especiales, que incluyen MRI, CT y
PET, e imágenes por ultrasonido
• Mastectomías (extirpación del seno) y disecciones de nódulos linfáticos
• Sangre, hemoderivados y su administración, conservación de la sangre (que incluye los
servicios y suministros de un banco de sangre).
• fisioterapia, terapia ocupacional y del habla (incluso el tratamiento en un programa de
rehabilitación multidisciplinario organizado);
• terapia respiratoria;
• servicios sociales médicos y planificación del alta;
El costo compartido del miembro por los servicios médicos / quirúrgicos, incluyendo los
medicamentos recetados cubiertos, se aplica al costo compartido del coseguro de pacientes
internados.
ATENCIÓN DE MATERNIDAD
Cubrimos servicios de atención de maternidad, incluyendo las complicaciones del embarazo, tales
como el sufrimiento fetal, diabetes gestacional y toxemia, y servicios relacionados con el trabajo
de parto y alumbramiento:
•
atención en hospital para pacientes internados por 48 horas después de un parto normal
vaginal o 96 horas después de un parto por cesárea. Las estancias prolongadas debe ser
autorizadas previamente por Molina en consulta con su médico. (Se aplicará el costo
compartido de maternidad por los servicios de Hospital o centro para pacientes internados).
•
Molina cubrirá los servicios posteriores al alta y servicios de laboratorio, así como
suministros médicamente necesarios para nacimientos en el hogar como se analiza en
servicios profesionales para pacientes ambulatorios.
SALUD MENTAL
HOSPITALIZACIÓN PSIQUIÁTRICA PARA PACIENTES INTERNADOS
Cubrimos la hospitalización psiquiátrica para pacientes internados en un hospital del proveedor
participante. La cobertura incluye habitación y alimentación, medicamentos y servicios de
médicos proveedores participantes y de otros proveedores participantes que son profesionales de
atención médica autorizados y actúan dentro del ámbito de su autorización. Las admisiones de
internaciones involuntarias para salud mental y conductual, ordenadas por la corte, no requieren
Autorización Previa. Los servicios involuntarios de salud mental y conductual para pacientes
internados ordenada por el corte de más de 72 horas, se cubrirán sólo si el director médico o su
designado de Molina los considera Médicamente Necesarios y si están disponibles en un hospital
participante de Molina bajo las siguientes condiciones. Cubrimos servicios de salud mental y
conductual para pacientes internados únicamente cuando los servicios son por diagnóstico o
tratamiento de trastornos mentales. Un "Trastorno Mental" es una condición de salud mental
identificada como un "trastorno mental" en el Manual de diagnóstico y estadística de trastornos
mentales, edición actualizada, revisión de texto (DSM), incluyendo trastornos de la alimentación
relacionados con un diagnóstico de una DSM clasificada como condición de salud mental, que
resulta en angustia clínicamente significativa o el deterioro del funcionamiento mental, emocional
o del comportamiento. No cubrimos los servicios para afecciones que el DMS identifica como
algo que no sea un “trastorno mental”.
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Los “trastornos mentales” incluyen las siguientes afecciones:
Enfermedad mental grave de una persona de cualquier edad. La “enfermedad mental grave”
abarca los siguientes trastornos mentales: esquizofrenia, trastorno esquizoafectivo, trastorno
bipolar (enfermedad maníaco-depresiva), trastornos depresivos mayores, pánico, trastorno
obsesivo-compulsivo, trastorno generalizado del desarrollo o autismo, anorexia nerviosa o
bulimia nerviosa.
TRASTORNOS DE ABUSO DE SUSTANCIAS
DESINTOXICACIÓN PARA PACIENTES INTERNADOS
Cubrimos la hospitalización en un hospital del proveedor participante solo para el control médico
de los síntomas de abstinencia, se incluye habitación y comidas, servicios del médico proveedor
participante, medicamentos, servicios de recuperación de dependencia, educación y
asesoramiento.
TRASTORNOS DE ABUSO DE SUSTANCIAS
SERVICIOS DE RECUPERACIÓN RESIDENCIAL DE TRANSICIÓN
Cubrimos el tratamiento de dependencia a sustancias químicas en un entorno de recuperación
residencial de transición no médica aprobada por escrito por Molina. Aquí se proporcionan
servicios de asesoramiento y apoyo en un ambiente estructurado.
CENTRO DE ENFERMERÍA ESPECIALIZADA
Cubrimos los servicios de un centro de enfermería especializada (SNF, por sus siglas en inglés)
cuando son médicamente necesarios y su PCP lo remita. Los servicios SNF cubiertos incluyen lo
siguiente:
•
•
•
•
habitación y comidas;
Los servicios de un médico, de enfermería y servicios de otro proveedor médico, incluyendo
proveedores de salud conductual autorizados
medicamentos;
Inyecciones
Debe tener una autorización previa para estos servicios antes de que inicie el servicio. Seguirá
recibiendo atención sin interrupción.
El beneficio de SNF se limita a 60 días por año natural.
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COBERTURA EN UN CENTRO DE ATENCIÓN MÉDICA A LARGO PLAZO
DESPUÉS DE LA HOSPITALIZACIÓN
Cubrimos hasta por 60 días la atención médicamente necesaria en un centro de atención médica a
largo plazo después de la hospitalización si usted residía en dicho centro de atención médica a
largo plazo inmediatamente antes de la hospitalización, y se cumplen todos los siguientes
requisitos:
Su médico de atención primaria determina que sus necesidades de atención
médica pueden ser atendidas en el centro solicitado
El centro solicitado tiene todas las licencias y certificaciones, y no está bajo una
orden de no colocación que evite su readmisión
El centro solicitado está de acuerdo en aceptar el pago por los servicios cubiertos
en la tarifa que pagamos a los centros similares que son los proveedores
participantes
El centro solicitado está de acuerdo en cumplir con los estándares, términos y
condiciones que requerimos de centros similares que son proveedores
participantes: (i) revisión de utilización, control de calidad y revisión por pares; y
(ii) manejo y procedimientos administrativos incluyendo informes y datos
financieros
Un "Centro de atención médica a largo plazo" o "Centro" con el propósito de este beneficio es un
centro de enfermería autorizado conforme al capítulo 18.51 del código revisado de Washington,
una comunidad de retiro de atención continuada que se define en la sección 70.38.025 del código
revisado de Washington o un centro de vivienda asistida autorizado conforme capítulo 18.20 del
código revisado de Washington.
Usted o su representante autorizado, deben obtener una autorización previa para estos servicios.
Se aplicará el costo compartido de coseguro de los servicios de Hospital y centros para pacientes
internados.
CUIDADOS PALIATIVOS
Si usted padece de una enfermedad terminal, cubrimos los siguientes servicios de cuidados
paliativos:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Servicios de cuidados paliativos en el hogar
una habitación semiprivada en un centro de cuidados paliativos;
servicios de un nutricionista;
servicios de enfermería;
servicios sociales médicos;
servicios de auxiliar médico domiciliario y amas de casa;
servicios del médico;
medicamentos;
suministros y aparatos médicos;
Servicio de respiro hasta 14 días de por vida. Los servicios de respiro constituyen la atención
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•
•
•
•
•
•
de corto plazo durante internación prestada para aliviar a una persona que lo cuida
servicios de asesoramiento para su usted y su familia;
desarrollo de un Plan de Cuidados para usted;
Atención de corto plazo como paciente internado
medicina analgésica;
administración de síntomas;
Fisioterapia terapia ocupacional y terapia del lenguaje y el habla, cuando se proporciona a los
efectos de control de los síntomas o para permitir que el paciente mantenga las actividades de
su vida cotidiana y las habilidades funcionales básicas.
El beneficio de cuidados paliativos es para las personas que han sido diagnosticadas con una
enfermedad terminal (expectativa de vida de doce (12) meses o menos). Pueden elegir la atención
de cuidados paliativos en lugar de los servicios tradicionales cubiertos por el plan. Comuníquese
con Molina para obtener más información. Debe recibir una autorización previa para todos los
servicios de cuidados paliativos para pacientes internados.
ENSAYOS CLÍNICOS APROBADOS
Cubrimos los costos de atención médica rutinaria para miembros que cumplen con los requisitos
y que participen en ensayos clínicos aprobados contra el cáncer u otra enfermedad o afección
potencialmente mortal. Nunca se lo inscribirá en un ensayo clínico sin su consentimiento. Para
poder calificar para dicha cobertura, usted debe cumplir con las siguientes características:
•
•
•
•
•
Estar inscrito bajo esta póliza
Recibir diagnóstico de cáncer u otra enfermedad o afección potencialmente mortal.
Ser aceptado en un ensayo clínico aprobado (según se define a continuación).
Contar con la remisión de un médico de Molina que sea un proveedor participante.
Recibir una autorización previa o aprobación de Molina
Un ensayo clínico aprobado significa una prueba de fase I, fase II, fase III o fase IV, que se lleva
a cabo en relación con la prevención, detección o tratamiento de cáncer u otra enfermedad que
amenaza la vida o condición y (1) el estudio está aprobado o financiado por uno o más de lo
siguiente: Los institutos Nacionales de Salud, los Centros para el Control y Prevención de
Enfermedades, la Agencia para la Investigación y Calidad de la Salud, los Centros para Servicios
de Medicare y Medicaid, el Departamento de Defensa de Estados Unidos, el Departamento de
Asuntos de Veteranos de Estados Unidos, o el Departamento de Energía de Estados Unidos, o (2)
el estudio o la investigación se realizan bajo la aplicación de un nuevo medicamento en
investigación revisado por el Departamento de Control de Alimentos y Medicamentos (FDA, por
sus siglas en inglés), o (3) el estudio o la investigación es un medicamento experimental, queda
exento de esa aplicación de un nuevo medicamento en investigación.
Si usted califica, Molina no puede denegar su participación en un ensayo clínico aprobado.
Molina no puede denegar, limitar ni establecer condiciones en su cobertura de costos de rutina del
paciente que se asocien con su participación en un ensayo clínico aprobado para el cual usted
califica. Usted no será denegado o excluido de cualquier servicio cubierto bajo esta póliza con
base en su condición de salud o la participación en un ensayo clínico. Se cubrirá el costo de los
medicamentos utilizados para el tratamiento clínico directo del afiliado a menos que el ensayo
clínico sea para la investigación de ese medicamento o el medicamento que generalmente se
proporcione gratuitamente a los afiliados en el ensayo clínico.
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Molina no tiene la obligación de cubrir ciertos artículos y servicios que no son los costos
rutinarios del paciente, como lo determina la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio, incluso
cuando usted incurre en estos costos mientras está en un estudio clínico aprobado. Los costos
excluidos de la cobertura bajo la póliza incluyen:
•
•
•
El artículo, dispositivo o servicio en investigación propiamente dicho.
los artículos y servicios únicamente con fines de recolección y análisis de datos y no para el
manejo clínico directo del paciente;
cualquier servicio que se ajuste con la norma establecida de la atención para el diagnóstico
del paciente
CIRUGÍA RECONSTRUCTIVA
Cubrimos los siguientes servicios de cirugía reconstructiva:
• Cirugía reconstructiva para corregir o reparar estructuras anormales del cuerpo causadas por
defectos congénitos, anomalías del desarrollo, trauma, infección, tumores o enfermedad, si un
médico del proveedor participante determina que es necesario para mejorar la función o crear
una apariencia normal, en la medida de lo posible.
• Después de una extracción médicamente necesaria de todo o parte del seno, Molina cubre la
reconstrucción de la mama, la cirugía y reconstrucción del otro seno para producir un aspecto
simétrico y el tratamiento de complicaciones físicas, incluyendo linfedemas
Por los servicios cubiertos relacionados con la cirugía reconstructiva, usted pagará los costos
compartidos que pagaría si los servicios cubiertos no estuvieran relacionados con cirugía
reconstructiva. Por ejemplo, para la atención durante la internación del paciente internado,
pagaría los costos compartidos que se indican en “Servicios hospitalarios o en centros para
pacientes internados” en el esquema de beneficios de Molina of Washington, Inc.
EXCLUSIONES DE LA CIRUGÍA RECONSTRUCTIVA
Los siguientes servicios de cirugía reconstructiva no están cubiertos:
•
•
Cirugía que, a criterio de un médico proveedor participante que se especializa en cirugía
reconstructiva, solo ofrece una mejora mínima en apariencia.
Cirugía que se realiza para alterar o modificar las estructuras normales del cuerpo para
mejorar la apariencia.
SERVICIOS DE TRASPLANTES
Cubrimos los trasplantes en centros de trasplante participantes, de órganos, tejido o de
médula ósea, o los trasplantes de órganos artificiales con base en pautas médicas de Molina
y las recomendaciones del fabricante, si un proveedor participante médico proporciona una
remisión por escrito para un centro de trasplantes y Molina autoriza los servicios, como se
describe en la sección de "Acceso a la atención", en "¿qué es una autorización previa?".
Después de la remisión a un centro de trasplante, se aplica lo siguiente:
•
Si el médico o el centro de remisión determina que usted no satisface sus respectivos criterios
para un trasplante, Molina únicamente cubrirá los servicios que recibe antes de que se tome la
determinación
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•
•
Molina no es responsable de conseguir, proveer o garantizar la disponibilidad de un donante
de órganos, tejidos o médula ósea
De acuerdo con nuestras pautas con respecto a los servicios para donantes vivos, Molina
brinda ciertos servicios relacionados con la donación para un donante o una persona
identificada como donante potencial, ya sea que el donante sea miembro o no. Estos servicios
deben estar directamente relacionados con un trasplante cubierto para usted, que pueden
incluir ciertos servicios para la recolección de órganos, tejidos o médulas óseas y para el
tratamiento de complicaciones. Nuestras pautas para los servicios a donantes están
disponibles llamando al número de teléfono gratuito del Centro de Apoyo al Cliente,
1 (888) 858-3492.
Cuando sea médicamente apropiado, servicios de trasplante, materiales y tratamiento cubierto
bajo esta póliza también tendrán cobertura cuando se proporcionan en una instalación para
pacientes ambulatorios.
Para servicios de trasplante cubiertos, usted pagará los costos compartidos que pagaría si los
servicios cubiertos no estuvieran relacionados con servicios de trasplante. Por ejemplo, para la
atención durante internación, pagaría los costos compartidos de coseguro que se indican en
“Servicios hospitalarios o de centros para pacientes internados” en el esquema de beneficios de
Molina of Washington, Inc.
Molina proporciona servicios relacionados con la donación, o paga por estos, para donantes reales
o potenciales (sean o no miembros) de acuerdo con nuestras pautas para servicios de donantes sin
costo alguno.
COBERTURA DE MEDICAMENTOS RECETADOS
Cubrimos los medicamentos recetados si cumplen las siguientes condiciones:
•
•
•
•
Son ordenados por un proveedor participante que lo trata y el medicamento está incluido en el
formulario de medicamentos de Molina o ha sido aprobado por el Departamento de farmacia
de Molina
Se ordenan o proporcionan mientras se encuentre en una sala de emergencias o en el hospital.
Se suministran mientras usted se encuentra en un centro de cuidado especializado y los
ordena un Proveedor Participante para un Servicio Cubierto, y usted recibió el fármaco o
medicamento a través de una farmacia que es parte de la red de farmacias de Molina.
El medicamento es recetado por un proveedor participante que es un médico de planificación
familiar u otro proveedor cuyos servicios no requieren aprobación.
Los medicamentos recetados están cubiertos a través de farmacias contratadas de Molina dentro
de Washington. La cobertura incluye los medicamentos que son autoadministrados contra el
cáncer, equiparables a los medicamentos de quimioterapia contra el cáncer administrados por un
proveedor o centro de atención médica.
Los medicamentos recetados están cubiertos fuera del Estado de Washington, que incluye cuando
deja el país (fuera del área), solo para servicios de Atención Médica Urgente o de Emergencia.
Si usted tiene problemas para surtir una receta médica en la farmacia, comuníquese con el Centro
de Apoyo al Cliente de Molina sin costo al 1 (888) 858-3492 para solicitar asistencia. Si usted es
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sordo o tiene problemas de audición, llámenos con el servicio nacional de retransmisión de
mensajes al 711.
Puede ver una lista de farmacias en la página web de Molina, www.molinahealthcare.com.
Formulario de Medicamentos de Molina (Lista de Medicamentos)
Molina tiene una lista de los medicamentos que cubrirá. La lista se conoce como el formulario de
medicamentos. Los medicamentos incluidos en la lista son seleccionados por un grupo de
médicos y farmacéuticos de Molina y la comunidad médica. El grupo se reúne cada tres 3 meses
para hablar sobre los medicamentos que están en el formulario. Revisan nuevos medicamentos y
cambios en la atención médica para encontrar los medicamentos más efectivos para diferentes
afecciones. Los medicamentos se agregan o retiran del formulario de medicamentos en función de
los cambios en la práctica médica y tecnología médica, además del ingreso de medicamentos
nuevos en el mercado.
Puede consultar nuestro formulario de medicamentos disponible en nuestra página web en
www.molinahealthcare.com. Puede comunicarse con Molina para preguntar acerca de un
medicamento. Llame al número de teléfono gratuito, 1 (888) 858-3492, de lunes a viernes, de
8 a. m. a 5 p. m., hora estándar del Este. Si usted es sordo o tiene problemas de audición,
llámenos con el servicio nacional de retransmisión de mensajes al 711. También puede solicitar
que le enviemos una copia del formulario de medicamentos. Recuerde que el hecho de que un
medicamento se encuentre en el formulario de medicamentos no garantiza que su médico se lo
recetará para tratar su afección médica particular.
Acceso a los medicamentos que no están cubiertos
Molina tiene un proceso que le permita solicitar y obtener acceso a medicamentos clínicamente
apropiados que no están cubiertos por su póliza. Si su médico le receta un medicamento que no
está incluido en el formulario de medicamentos y considera que es lo mejor para usted, su médico
puede realizar una solicitud para que Molina cubra el medicamento para usted a través del
Departamento de Farmacia de Molina. Si se aprueba el la solicitud, se lo informaremos a su
médico. Si la solicitud es denegada, Molina le enviará una carta a usted y a su médico que
indique por qué el medicamento fue denegado.
Si está tomando un medicamento que ya no aparece en nuestro formulario de medicamentos, su
médico puede solicitar que continuemos cubriéndolo mediante el envío de una solicitud de
autorización previa para el medicamento. El medicamento debe ser seguro y efectivo para su
afección médica. Su médico debe escribir su receta médica por la cantidad normal del
medicamento.
Costos compartidos por medicamentos recetados
Los costos compartidos para medicinas y medicamentos recetados se indican en el esquema de
beneficios de Molina of Washington, Inc. El Costo Compartido se aplica a todos los
medicamentos y fármacos en el Formulario de Medicamentos de Molina recetados por un
Proveedor Participante de manera ambulatoria, a menos que dicha terapia de medicamentos sea
un elemento de la atención médica preventiva EHB administrado o recetado por un Proveedor
Participante y, por lo tanto, no sujeto a Costos Compartidos.
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Medicamentos genéricos del Formulario
Medicamentos genéricos son los medicamentos descritos en el formulario de medicamentos de
Molina que tienen los mismos ingredientes que los medicamentos de marca. Para ser aprobados
por la FDA (gobierno) los medicamentos genéricos deben tener el mismo ingrediente activo, la
misma fuerza y dosis (formulación) que el medicamento de marca. Las compañías que elaboran
un medicamento genérico deben probar ante el FDA que funciona bien y es tan seguro como el
medicamento de marca. Los costos compartidos para los medicamentos genéricos que figuran en
el formulario se indican en el esquema de beneficios de Molina of Washington, Inc. Se le cobrará
un copago por los medicamentos genéricos que constan en el formulario. Si su médico le receta
un medicamento de marca y hay un medicamento genérico disponible en el formulario,
cubriremos los medicamentos genéricos.
Si su médico dice que usted debe recibir el medicamento de marca en lugar de los medicamentos
genéricos, debe presentar una solicitud de autorización previa al Departamento de farmacia de
Molina.
Medicamentos de marca preferida del Formulario
Los medicamentos de marca preferidos del formulario son los medicamentos que figuran en el
formulario y que, debido a la efectividad clínica y las diferencias de costo, están designados como
"Preferidos” en el formulario de medicamentos de Molina. Los medicamentos de marca
preferidos del formulario son medicinas o medicamentos recetados que se registraron bajo una
marca o nombre comercial por parte del fabricante y que se promocionan o se venden bajo ese
nombre, y que se identifican como una marca en el Medi-Span o en una base de datos
independiente, nacional, similar utilizada por Molina y por nuestro administrador de beneficios de
farmacia. Los costos compartidos para los medicamentos de marca preferidos del formulario se
indican en el esquema de beneficios de Molina of Washington, Inc. Los medicamentos de marca
preferidos del formulario tienen costo compartido de copago para usted.
Medicamentos de marca no preferida del Formulario
Los medicamentos de marca no preferidos del formulario son los medicamentos que se indican en
el formulario de medicamentos de Molina que están designados como "No preferidos" debido a la
cantidad menor de efectividad clínica y diferencias de costo. Los medicamentos de marca no
preferidos del formulario son medicinas o medicamentos recetados que se han registrado bajo una
marca o marca registrada por el fabricante y se promocionan y venden bajo ese nombre, y se
identifican como un medicamento de marca en el Medi-Span o en una base de datos
independiente, nacional, similar utilizada por Molina y nuestro administrador de beneficios de
farmacia. Los costos compartidos para los medicamentos de marca no preferidos del formulario
se indican en el esquema de beneficios de Molina of Washington, Inc. Se le cobrará un Coseguro
de Plan en concepto de Deducible del medicamento recetado aplicable para medicamentos de
marca no preferidos del formulario
Medicamentos orales e inyectables especializados
Medicamentos de especialidades son medicamentos por prescripción con receta médica en el
formulario de medicamentos de Molina que:
• sólo están aprobados para tratar poblaciones limitadas de pacientes, indicaciones o
afecciones;
• Normalmente se inyectan, se administran por infusión o requieren supervisión cercana de
parte de un médico o la persona clínicamente capacitada; o
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•
Tienen disponibilidad limitada, requerimientos especiales de administración, manejo y
entrega, o requieren de apoyo adicional al paciente, motivos por los cuales el
medicamento es difícil de obtener por medio de las farmacias tradicionales.
Molina puede requerir que los medicamentos de especialidades se obtengan de una farmacia o
centro participante de especialidades para la cobertura. La farmacia especializada de Molina
coordinará con su médico o usted la entrega a su casa o al consultorio de su proveedor. La
cobertura incluye un límite de tres dosis de muestra de medicación inyectable por medicamento,
de por vida, cuando se proporcione dentro de la Visita al Consultorio Médico. En el resto de los
casos de Medicamentos especializados orales e inyectables, se le cobrará un Coseguro de plan en
concepto de Deducible del medicamento recetado por Medicamentos especializados orales e
inyectables
Medicamentos para dejar de fumar
Los medicamentos para dejar de fumar son los medicamentos con receta médica en el formulario
de medicamentos de Molina que cubrimos para ayudarle a dejar de fumar. Usted puede aprender
más acerca de sus opciones al llamar al Departamento de Educación de la salud de Molina
gratuitamente al 1 (866) 472-9483, de lunes a viernes. Su PCP le ayuda a decidir cuáles son los
medicamentos para dejar de fumar más indicados para usted. Usted puede obtener un suministro
de medicamentos de hasta tres meses.
Suministros para diabéticos
Los suministros para personas diabéticas, como insulina, jeringas para insulina, lancetas y
dispositivos de punción, dispositivos de control de glucosa en sangre, conjunto de
emergencia de glucagón, tiras reactivas para medir el nivel de glucosa en sangre y tiras
reactivas para orina, son suministros cubiertos y se le proporcionan por coseguro. Los
sistemas tipo pluma para la administración de insulina también están cubiertos y se proporcionan
sobre la base de costos compartidos para medicamentos de marca preferida.
Límite de días de suministro
El proveedor participante que hace la receta determina la cantidad de un medicamento, suministro
o suplemento por recetar. Debido a los límites de cobertura de suministros diarios, el proveedor
participante determina que la cantidad de un artículo médicamente necesario será un suministro
de 30 días. Después del pago de los costos compartidos especificados en esta sección de
“Cobertura de medicamentos recetados”, usted recibirá el suministro recetado por hasta un
suministro de 30 días en un período de 30 días. Las cantidades que excedan el límite de
suministro diario no están cubiertas a menos que estén autorizadas previamente.
SERVICIOS AUXILIARES
EQUIPO MÉDICO DURADERO
Si necesita equipo médico duradero, Molina alquilará o comprará el equipo para usted. Se
requiere una autorización previa (aprobación) de Molina para el equipo médico duradero. El
equipo debe proporcionarse a través de un proveedor contratado por Molina. Cuando esté
autorizado previamente, el equipo médico duradero estará cubierto para su uso ya sea un paciente
internado o paciente ambulatorio. Cubrimos impuestos sobre ventas, reparaciones razonables,
mantenimiento, envío y materiales relacionados para el equipo médico duradero. Usted puede ser
responsable de reparaciones de equipo médico duradero si se deben a mal uso o pérdida.
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El equipo médico duradero incluye, entre otros:
•
•
•
•
•
•
oxígeno y equipo para oxígeno;
monitores de apnea;
ayudas pulmonares y suministros relacionados;
máquinas nebulizadoras, máscaras faciales, tubos, medidores de flujo espiratorio máximo y
suministros relacionados;
aparatos espaciadores para inhaladores de dosis medidas;
bolsas de colostomía, catéteres y suministros urinarios.
Además, cubrimos los siguientes equipos médicos duraderos y suministros para el tratamiento de
la diabetes, cuando sea médicamente necesario:
•
•
•
•
monitores de glucosa en sangre diseñados para ayudar a los miembros con visión reducida o
ciegos;
bombas de insulina y todos los suministros relacionados;
aparatos podiátricos para prevenir o tratar problemas del pie relacionados con la diabetes;
ayudas visuales, excluidos lentes, para ayudar a las personas con visión reducida con la
dosificación correcta de insulina.
Dispositivos ortopédicos y ortóticos
No cubrimos la mayoría de los dispositivos prostéticos y ortésicos, pero cubrimos los dispositivos
implantados internamente y los dispositivos externos que se describen en esta sección de
"Aparatos prostéticos y ortésicos" si se cumplen todos los siguientes requisitos:
•
•
•
El dispositivo es de uso general, es diseñado para uso repetido y, principal y generalmente, se
utiliza con propósitos médicos.
El dispositivo es el dispositivo estándar que cumple adecuadamente con sus necesidades
médicas.
Recibe el dispositivo del proveedor o un proveedor que selecciona Molina.
Cuando cubrimos un dispositivo de prótesis u ortésico, la cobertura incluye el acondicionamiento
y ajuste del dispositivo, la reparación o reemplazo del mismo (a menos que sea debido a pérdida o
mal uso) y los servicios para determinar si usted necesita un dispositivo de prótesis u ortésico. Si
cubrimos un dispositivo de reemplazo, usted paga los costos compartidos que se aplicarían para la
obtención de dicho dispositivo, según se especifica a continuación.
Dispositivos implantados internamente
Cubrimos dispositivos ortopédicos y ortóticos, tales como marcapasos, lentes intraoculares,
implantes cocleares, dispositivos de audición osteointegrados y articulaciones de la cadera si
estos aparatos son implantados internamente durante una cirugía que esté cubierta de otra manera
por nosotros.
Se aplicará el costo compartido por servicios en hospitales o centros para pacientes ambulatorios
o internados para los dispositivos implantados si corresponde.
Dispositivos externos
Cubrimos los siguientes dispositivos ortopédicos y ortóticos externos:
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•
•
•
•
•
•
•
Dispositivos ortopédicos y accesorios de instalación para restaurar un método de habla
después de la extracción de toda o parte de la laringe (esta cobertura no incluye máquinas
productoras de voz electrónicas, que no son dispositivos ortopédicos)
Prótesis necesarias después de una mastectomía médicamente necesaria, incluidas las prótesis
hechas a medida cuando sea médicamente necesario y hasta tres sostenes necesarios para
sostener la prótesis cada 12 meses
Aparatos de podología (incluido el calzado) para evitar o tratar complicaciones relacionadas
con la diabetes cuando un podólogo participante los recete.
Prendas de compresión para quemaduras, y mantas y prendas para linfedema.
Fórmula enteral para clientes que requieren de tubo de alimentación de acuerdo con las
pautas de Medicare.
Prótesis para sustituir una parte del cuerpo facial externa (de forma total o parcial) que ha
sido retirada o alterada como resultado de una enfermedad, lesión o defecto congénito.
Soportes, férulas, prótesis, aparatos ortopédicos y aparatos ortésicos y materiales o aparatos
utilizados para apoyar, alinear o corregir deformidades o para mejorar la función de las partes
móviles
Para dispositivos externos, se aplicará el costo compartido del coseguro para equipo médico
duradero.
ATENCIÓN MÉDICA DOMICILIARIA
Cubrimos estos servicios de atención médica domiciliaria cuando sea médicamente necesario,
cuando obtenga una remisión de su PCP y cuando lo apruebe Molina:
•
•
•
•
•
•
•
•
visitas de medio tiempo por parte de enfermeras especializadas;
consultas de enfermeras;
servicios de atención médica en el hogar;
fisioterapia, terapia ocupacional o del habla;
servicios sociales médicos;
servicios de auxiliares médicos domiciliarios;
suministros médicos;
Aparatos médicamente necesarios
Los siguientes servicios de atención médica domiciliaria están cubiertos bajo su póliza:
•
•
Un máximo de dos horas por consulta para las visitas por una enfermera, trabajadora social
médica, fisioterapeuta, terapeuta ocupacional o del habla y hasta un máximo de 4 horas por
consulta para las visitas por una auxiliar de atención médica domiciliaria
hasta un máximo de 130 visitas cada año natural (incluidas todas las visitas de atención
médica domiciliaria).
Usted debe tener una autorización previa para todos los servicios médicos domiciliarios, antes de
que inicie el servicio.
Por favor consulte la sección "Exclusiones" de esta póliza para obtener una descripción de las
limitaciones de los beneficios y las excepciones aplicables.
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SERVICIOS DE TRANSPORTE
Transporte médico de emergencia
Cubrimos servicios de transporte de emergencia (ambulancia), o servicios de transporte en
ambulancia proporcionados a través del sistema de auxilio para emergencias "911" cuando sea
médicamente necesario.
Transporte médico que no sea de emergencia
Cubrimos el transporte médico que no sea de emergencia hacia los centros médicos cuando su
afección médica y física no permita que utilice los medios de trasporte público o privado
habituales (automóvil, autobús, avión, etc.). Esto requiere que usted también tenga una receta
médica por escrito de su médico. Algunos ejemplos de transporte médico que no sea de
emergencia incluyen, entre otros, camionetas con camillas y camionetas con rampas para sillas de
ruedas. Debe tener una autorización previa de Molina para estos servicios antes de recibirlos.
Transporte no médico que no sea de emergencia
El transporte no médico que no sea de emergencia está disponible si se está recuperando de una
lesión grave o un procedimiento médico que no le permite conducir a una consulta médica. No
debe tener ninguna otra forma de transporte disponible. Su médico (PCP o especialista médico)
confirma que usted necesita transporte no médico, que no es de emergencia hacia y desde una cita
en una fecha específica.
El transporte no médico que no sea de emergencia para los miembros a los servicios médicos
puede ser suministrado por un automóvil de pasajeros, taxi u otras formas de transporte público y
privado. Llame al menos dos o tres días hábiles antes de su cita para coordinar este transporte.
Si necesita transporte no médico que no sea de emergencia, llame a su PCP o al Centro de Apoyo
al Cliente de Molina para saber si califica para estos servicios. Debe tener una autorización previa
para recibir estos servicios antes de obtenerlos. Revise el esquema de beneficios, de Molina of
Washington, Inc., para determinar la aplicabilidad de este beneficio a usted.
SERVICIOS DE AUDICIÓN
No cubrimos aparatos para corregir la audición (que no sean los dispositivos implantados
internamente según se describe en la sección de "Aparatos prostéticos y ortésicos").
Cubrimos aquellos exámenes de la audición de rutina que constituyen servicios de atención
médica preventiva gratuitamente.
OTROS SERVICIOS
SERVICIOS DE DIÁLISIS
Cubrimos los servicios de diálisis aguda y crónica si se cumplen todos los siguientes requisitos:
•
•
•
Los servicios son proporcionados dentro de nuestra área de servicio.
Se cumplen todos los criterios médicos desarrollados por Molina.
Un médico proveedor participante proporciona una remisión por escrito para la atención
médica de pacientes internados o ambulatorios en un centro o en el hogar
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EXCLUSIONES
¿Qué está excluido de la cobertura según mi plan?
Esta sección de "Exclusiones" enumera los artículos y servicios excluidos de la cobertura bajo
esta póliza. Estas exclusiones se aplican a todos los servicios que de otra manera están cubiertos
bajo esta póliza, independientemente de si los servicios son dentro del alcance de la licencia o
certificado de un proveedor. Exclusiones adicionales que solo se aplican a un beneficio particular
aparecen en la descripción de ese beneficio en la sección “¿Qué cubre mi Plan?”.
Inseminación artificial y concepción por medios artificiales
Todos los servicios relacionados con la inseminación artificial y la concepción por medios
artificiales, como trasplantes de óvulos, transferencia intratubárica de gametos (GIFT, por sus
siglas en inglés), semen y óvulos (y servicios relacionados con la obtención y almacenamiento),
fertilización in vitro (IVF, por sus siglas en inglés) y transferencia intratubárica de cigoto (ZIFT,
por sus siglas en inglés).
Ciertos exámenes y servicios
Exámenes físicos y otros servicios:
• Requeridos para obtener o conservar el empleo o participar en programas para
empleados,
• requeridos para obtener el seguro o la licencia; o
• Requeridos conforme a orden judicial o exigidos para la libertad bajo palabra o
condicional. Esta exclusión no se aplica si un médico proveedor participante determina
que los servicios son médicamente necesarios
Servicios de cosmetología
Servicios que están diseñados principalmente para cambiar o mantener su apariencia, excepto que
esta exclusión no se aplica a ninguno de los siguientes:
•
•
Los servicios cubiertos en “Cirugía reconstructiva”, en la sección “¿Qué cubre mi plan?”.
Los siguientes dispositivos cubiertos en “Aparatos protésicos y ortopédicos” en la sección
“¿Qué cubre mi Plan?”: implantes testiculares realizados como parte de una cirugía
reconstructiva cubierta, prótesis mamarias necesarias luego de una mastectomía y prótesis
para reemplazar en su totalidad o en parte el rostro.
Cuidado de custodia
La ayuda con actividades de la vida cotidiana (por ejemplo: caminar, acostarse y levantarse de la
cama, bañarse, vestirse, comer, ir al baño y tomar medicamentos).
Esta exclusión no aplica a la asistencia en actividades de la vida diaria que se proporciona como
parte de la cobertura de cuidados paliativos, centro de enfermería especializada o atención en
hospital para pacientes internados.
Servicios dentales y de ortodoncia
Servicios dentales y de ortodoncia, tales como radiografías, aparatos, implantes, los servicios
proporcionados por dentistas u ortodoncistas, los servicios dentales después de una lesión causada
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por un accidente en los dientes y los servicios dentales que resulten del tratamiento médico, tales
como la cirugía de la mandíbula y el tratamiento de radiación.
Esta exclusión no aplica a los servicios cubiertos bajo " servicios dentales y de ortodoncia" en la
sección "¿Qué está cubierto por mi Plan?".
Materiales desechables
Materiales desechables para uso en el hogar, tales como vendajes, gasa, cinta adhesiva,
antisépticos, apósitos, vendas tipo Ace y pañales, protectores absorbentes y otros materiales para
incontinencia. Esta exclusión no se aplica a los materiales desechables que se detallan como
cubiertos en la sección “¿Qué cubre mi plan?”.
Servicios experimentales o de investigación
Cualquier servicio médico, incluyendo los procedimientos, medicamentos, centros de salud y
dispositivos que Molina ha determinado que no se han demostrado como seguros y efectivos en
comparación con los servicios médicos convencionales. En la determinación de si los servicios
son Experimentales o de investigación, Molina considerará si los servicios por lo general se
utilizan en la comunidad médica en el estado de Washington, ya sea que los servicios están bajo
prueba científica continua e investigación, si los servicios mostraron un beneficio demostrable
para una enfermedad o afección, y si ya están probados como seguros y eficaces.
Esta exclusión no se aplica a ninguno de los siguientes:
•
Los servicios cubiertos en “Ensayos clínicos aprobados”, en la sección “¿Qué cubre mi
plan?”.
Por favor consulte la sección de "Revisión externa o apelación" para obtener información acerca
de revisión externa o apelación relacionada con la denegación de las solicitudes de servicios
experimentales o de investigación.
Tratamiento para la caída o crecimiento del cabello
Los materiales y servicios para la promoción, prevención u otro tratamiento de la pérdida del
cabello o el crecimiento del cabello.
Servicios por infertilidad
Servicios relacionados con el tratamiento de infertilidad, pero los procedimientos de diagnóstico
están cubiertos.
Cuidado intermedio
Atención en un centro de cuidados intermedios autorizado. Esta exclusión no aplica a los
servicios cubiertos por el "Equipo médico duradero," "Atención médica domiciliaria", "Atención
en centros de enfermería especializada" y "Cuidados paliativos" en la sección "¿Qué está cubierto
por mi Plan?".
Centro de Atención Intermedia (ICF)
Es un centro de salud designado para proporcionar cuidado de custodia para pacientes que no
pueden cuidarse por sí mismos debido a una enfermedad mental o física, pero sin el grado de
cuidado que proporciona un hospital o centro de enfermería especializada.
MHW01012015
65
Los artículos y servicios que no son para la atención médica
Molina no cubre los servicios que no son servicios de atención médica, por ejemplo:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
enseñanza de buenos modales;
servicios de enseñanza y apoyo para desarrollar habilidades de planificación, como la de
actividades diarias y de tareas o proyectos;
artículos y servicios que aumentan el conocimiento académico o las habilidades;
servicios de enseñanza y apoyo para aumentar la inteligencia;
asesoramiento académico o tutoría de habilidades, tales como gramática, matemática y
gestión del tiempo;
enseñanza de lectura, ya sea que tenga o no dislexia;
pruebas educacionales;
enseñanza de arte, baile, montar a caballo, música, juegos o natación;
enseñanza de habilidades para el empleo o con propósitos vocacionales;
capacitación profesional o enseñanza de habilidades vocacionales;
cursos de crecimiento profesional;
capacitación para un trabajo específico o asesoramiento de empleo;
terapia acuática y otra clase de hidroterapia.
Artículos y servicios para corregir defectos de refracción del ojo
Los artículos y servicios (tales como la cirugía de la vista o lentes de contacto para modificar los
ojos) con el propósito de la corrección de defectos de refracción del ojo, tales como miopía,
hiperopía o astigmatismo, excepto aquellos servicios cubiertos que aparecen en "Servicios para la
vista pediátricos" en la sección "¿Qué está cubierto por mi Plan?".
Nutrición oral
Nutrición oral para pacientes ambulatorios, tales como suplementos nutricionales o dietéticos,
fórmulas especializadas, suplementos, los suplementos a base de hierbas, ayuda para pérdida de
peso, fórmulas y alimentos.
Esta exclusión no se aplica a ninguno de los siguientes:
•
Fórmulas y productos alimenticios especiales cuando sean recetados para el
tratamiento de fenilcetonuria y otros defectos congénitos del metabolismo, de
acuerdo con la sección de "fenilcetonuria (PKU)" de esta póliza.
Atención privada de enfermería
No están cubiertos los servicios de atención privada de enfermería.
Atención residencial
Atención en un centro en donde usted permanezca durante la noche, excepto que esta exclusión
no aplica cuando la estancia durante la noche es parte de la atención cubierta en un hospital, un
centro de enfermería especializada, atención de respiro para pacientes internados cubierto en la
sección de "Cuidados paliativos", un establecimiento autorizado que proporciona servicios
residenciales para crisis cubiertos bajo "hospitalización psiquiátrica y programas de tratamiento
psiquiátrico intensivo" en la sección de "Servicios para la Salud Mental", o un centro autorizado
que proporciona servicios de transición de recuperación residencial cubiertos en la sección de
"Servicios de trastorno por abuso de sustancias".
MHW01012015
66
Servicios y artículos de atención podológica de rutina
Artículos de cuidado rutinario de los pies y los servicios que no son médicamente necesarios.
Servicios no aprobados por el Departamento de Control de Alimentos y Medicamentos
(FDA)
Los medicamentos, suplementos, pruebas, vacunas, aparatos, materiales radiactivos y cualquier
otro servicio que por ley requiere la aprobación del Departamento de Control de Alimentos y
Medicamentos (FDA) para ser vendido en los Estados Unidos, pero no está aprobado por la FDA.
Esta exclusión se aplica a los servicios proporcionados en cualquier lugar, incluso fuera de los
Estados Unidos.
Esta exclusión no aplica a los servicios cubiertos en “Ensayos clínicos aprobados” en la sección
“Qué cubre mi Plan”.
Por favor consulte la sección de "Revisión Externa o apelación de las denegaciones de terapias
experimentales o de investigación" para obtener información acerca de revisión externa o
apelación relacionada con la denegación de las solicitudes de servicios experimentales o de
investigación.
Servicios proporcionados por personas que no tienen licencia
Excepto lo expresado de otra manera en la póliza, no están cubiertos los servicios que son
realizados por personas que no requieren de licencias o certificados por el estado para
proporcionar servicios de atención médica.
Servicios relacionados con un servicio no cubierto
Cuando un servicio no está cubierto, todos los servicios relacionados con el servicio no cubierto
están excluidos, excepto por los servicios que Molina de otra forma cubriría para el tratamiento
de complicaciones del servicio no cubierto. Por ejemplo, si usted se somete a una cirugía
cosmética no cubierta, Molina no cubre los servicios que recibe en la preparación para la cirugía
o para la atención de seguimiento. Si más adelante sufre una complicación que pone en peligro la
vida, tales como una infección seria, esta exclusión no aplica y Molina cubrirá cualquier servicio
que Molina, de otro modo, cubriría para el tratamiento de esa complicación.
Madre sustituta
Servicios para cualquier persona en relación con un acuerdo de sustitución, con la excepción de
los servicios proporcionados a un miembro que es un sustituto que de otra manera estarían
cubiertos. Un acuerdo de madre sustituta es aquel en el que una mujer (la madre sustituta)
acuerda quedar embarazada y entregar al bebé a otra persona o personas que pretenden criar al
niño.
Gastos de viaje y alojamiento
Los gastos de viajes y alojamiento no están cubiertos.
RESPONSABILIDAD CIVIL
Acepta que, si se proporcionan los servicios cubiertos para tratar una lesión o enfermedad
ocasionada por un acto ilegal u omisión de otra persona o tercero, siempre que usted sea
íntegramente compensado por los demás daños que resulten del acto ilegal u omisión antes de que
Molina tenga derecho a recibir el reembolso, entonces usted deberá hacer lo siguiente:
MHW01012015
67
•
•
Reembolsar a Molina el costo razonable de los servicios que haya pagado Molina en la
medida permitida por la ley de Washington inmediatamente al cobrar los daños, ya sea por
acción o ley, acuerdo u otro método;
Cooperar completamente con la realización de Molina de los derechos de retención por el
valor razonable de los servicios proporcionados por Molina hasta el grado permitido bajo la
ley de Washington. El derecho de embargo de Molina se puede presentar a la persona cuyo
acto ocasionó las lesiones, a su agente o al tribunal.
Molina tiene derecho al pago, reembolso y subrogación (recuperar los beneficios que paga
cuando otro seguro médico proporciona cobertura) en recuperaciones de terceros, y usted debe
cooperar para la realización y protección completa e íntegra de los derechos de Molina, incluso
una pronta notificación de todo caso que involucre una posible recuperación de un tercero.
INDEMNIZACIÓN AL TRABAJADOR
Molina no debe proporcionar beneficios según el presente Acuerdo que duplique los beneficios a
los que usted tiene derecho bajo cualquier ley aplicable de compensación laboral. Usted es
responsable de tomar cualquier medida necesaria para obtener el pago bajo las leyes de
indemnización al trabajador, según el sistema de indemnización al trabajador por el que puede
esperarse razonablemente el pago. Si no se toman medidas adecuadas y oportunas excluirá la
responsabilidad de Molina para suministrar beneficios en la medida en que el pago pudiera
haberse realizado razonablemente bajo las leyes de indemnización al trabajador. Si surge una
disputa entre usted y la compañía aseguradora de indemnización al trabajador, en relación con su
capacidad para recaudar conforme a las leyes de indemnización al trabajador, Molina
proporcionará los beneficios descritos en este Acuerdo hasta que se resuelva la disputa.
Si Molina proporciona beneficios que duplican los beneficios a los que usted tiene derecho
conforme a la ley de indemnización al trabajador, Molina tendrá derecho a recibir un reembolso
por el costo razonable de dichos beneficios.
RENOVACIÓN Y FINALIZACIÓN
¿Cómo se Renueva mi Cobertura de Molina?
La cobertura será renovada el primer día de cada mes, en el momento que Molina reciba
cualquier prima prepaga adeudada. La renovación está sujeta al derecho de Molina para
enmendar esta póliza. Usted debe seguir los procedimientos requeridos por el intercambio de
beneficios de salud para volver a determinar su elegibilidad para la inscripción cada año durante
el período de inscripción abierta anual del intercambio de beneficios de salud.
Cambios en primas, deducibles, copagos y beneficios y cobertura:
Todos los cambios en este Contrato, incluso los cambios en las primas, beneficios y cobertura o
los servicios cubiertos, deducible, copago, coseguro y la suma anual del máximo de gastos de su
bolsillo, son efectivos después de haber enviado un aviso con 60 días de anticipación a la
dirección del suscriptor que figura en los registros de Molina.
¿Cuándo finalizará mi membresía de Molina?
(finalización de los beneficios y la cobertura)
La fecha de terminación de su cobertura es el primer día que no está cubierto por Molina (por
MHW01012015
68
ejemplo, si su fecha de terminación es el 1.º de julio de 2015, su último minuto de la cobertura
será a las 11:59 p. m. el martes, 30 de junio de 2015). Si su cobertura finaliza por cualquier
motivo, debe pagar todas las sumas pagaderas y debidas que se relacionen con su cobertura de
Molina, incluidas las primas, durante el período antes de la fecha de finalización.
Excepto en el caso de fraude o el engaño en el uso de servicios o instalaciones, Molina devolverá
a usted dentro de los siguientes 30 días la cantidad de la prima pagada a Molina que corresponde
a cualquier período no vencido por el cuál se haya hecho el pago junto con los sumas a pagar en
los reclamos, si los hay, menos cualquier cantidad debida a Molina.
Su membresía con Molina se dará por finalizada en los siguientes casos.
•
Si usted ya no cumpla con los requisitos de elegibilidad: Usted ya no cumple con la edad u
otros requisitos de elegibilidad para la cobertura bajo esta póliza según lo requiera Molina o
el intercambio de beneficios de salud. Ya no vive ni trabaja en el área de servicio de Molina
para esta póliza. El intercambio de beneficios de salud le enviará un aviso de cualquier
determinación de elegibilidad. Molina le enviará un aviso cuando se entere de que se ha
mudado fuera del área de servicio. La cobertura finalizará a las 11:59 p. m. del último día del
mes posterior al mes en que se hayan enviado cualquiera de esos avisos, a menos que usted
solicite una fecha previa de vigencia de finalización.
•
Si solicita la cancelación de inscripción: Usted decide finalizar su membresía y cancelar la
inscripción de Molina por medio de un aviso a Molina o el intercambio de beneficios de
salud. Su membresía finalizará a las 11:59 p. m. del 14.° día posterior a la fecha de su
solicitud o una fecha posterior si así lo solicita. Molina puede, a su discreción, acomodar una
solicitud para finalizar su membresía en menos de 14 días.
•
Tiene cobertura Sólo para Niño: La cobertura Sólo para Niño bajo esta póliza, incluyendo
la cobertura de dependientes de miembros con cobertura Sólo para Niño, debe terminar a las
11:59 p. m. el último día del mes en que miembro no dependiente alcanza los 21 años.
Cuando la cobertura Sólo para Niño bajo esta póliza termina debido a que el miembro ha
llegado a 21 años de edad, el miembro y cualquiera de los dependientes puede ser elegible
para inscribirse en otros productos ofrecidos por Molina a través del intercambio de
beneficios de salud.
•
Cambiar los beneficios de salud intercambiar planes de salud: Usted decide cambiar de
Molina a otro plan de salud ofrecido a través del intercambio de beneficios de salud durante
un período de inscripción abierta anual u otro período de inscripción especial para el que
usted se determinó elegible de acuerdo con los procedimientos especiales de inscripción del
intercambio de beneficios de salud o cuando, usted busque inscribir un nuevo dependiente.
Su membresía finalizará a las 11:59 p. m. del día anterior a la fecha de vigencia de la
cobertura a través de su nuevo plan de salud.
•
Fraude o falsificación: comete cualquier acción o práctica que constituye un fraude, o para
cualquier falsificación intencional de hechos materiales según los términos de su cobertura
con Molina. Se le enviará un aviso de cancelación, y su membresía finalizará a las
11:59 p. m. del séptimo día posterior a la fecha en que se envíe el aviso de cancelación.
Algunos ejemplos incluyen los siguientes:
MHW01012015
69
•
•
•
tergiversar información de elegibilidad;
presentar una receta médica u orden del médico no válida.
hacer mal uso de una tarjeta de identificación del miembro de Molina (o permitir que
alguien más la utilice).
Después de sus primeros 24 meses de cobertura, Molina no puede terminar su cobertura debido a
que cualquier omisión, falsificación o inexactitud en su formulario de solicitud (ya sea intencional
o no).
Si Molina finaliza su membresía por una causa, no se le permitirá inscribirse con nosotros en el
futuro. También podemos denunciar el fraude criminal y otros actos ilegales a las autoridades
apropiadas para su procesamiento.
•
Suspensión: Si Molina deja de proporcionar o hacer los arreglos para la prestación de los
servicios de atención médica para las pólizas de planes existentes o nuevos, en ese caso
Molina le proporcionará un aviso por escrito por lo menos de 180 días antes de la suspensión
de las pólizas.
•
Retiro del plan: Molina retira esta póliza del mercado, en cuyo caso Molina le enviará un
aviso por escrito al menos 90 días antes de la fecha de cancelación.
•
Incumplimiento de pago de primas: Si usted no paga las primas requeridas antes de la
fecha de vencimiento, Molina puede terminar su cobertura como se describe a continuación.
Su cobertura en virtud de ciertos beneficios y cobertura finalizará si lo hace su elegibilidad para
dichos beneficios. Por ejemplo, un miembro que cumple 19 años de edad ya no será elegible para
los servicios para la vista pediátricos cubiertos bajo este acuerdo y, como resultado, la cobertura
de dicho miembro para los beneficios específicos y cobertura se dará por terminada en su 19th
cumpleaños, sin afectar el resto de esta póliza. Cualquier miembro dependiente que ya no es
elegible para permanecer en la cobertura por motivo de la finalización de matrimonio o la muerte
del suscriptor principal, tendrá derecho a continuar con esta póliza sin ninguna prueba de
asegurabilidad. Por favor comuníquese con el Centro de Apoyo al Cliente de Molina
al 1 (888) 858-3492 o marcar el 711 para el servicio nacional de retransmisión de mensajes para
sordos o personas con problemas de audición para obtener ayuda en la transferencia de su
cobertura.
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PAGOS DE PRIMAS Y FINALIZACIÓN POR FALTA DE PAGO
Avisos/Finalización de la Prima por Falta de Pago de Primas. Las obligaciones de pago de
primas son las siguientes:
El pago de su prima para el próximo mes de cobertura se adeuda no más tarde del día 23 del mes
anterior. Esta es la “fecha de vencimiento”. El intercambio de beneficios de salud le enviará
una factura antes de la fecha de vencimiento para el siguiente mes de cobertura. Si el pago total
de la prima no se recibe en o antes de la fecha de vencimiento, el intercambio de beneficios de
salud le enviará un aviso de no recepción del pago de la prima y un aviso de morosidad (el "aviso
de atraso") a la dirección registrada del suscriptor. Este aviso de pago atrasado incluirá, entre
otros datos, lo siguiente:
o
o
o
Una declaración de que Molina no ha recibido el pago total de la prima, y que
extinguiremos este Acuerdo por falta de pago si no recibimos las primas requeridas antes
de la fecha de vencimiento del período de gracia según se describe en el aviso de atraso.
La suma de la prima vencida.
La fecha y hora específica de vencimiento de la membresía del afiliado y cualquier
dependiente inscrito si no recibimos las primas exigidas.
Si ha recibido un aviso de atraso en la que se indica que su cobertura finaliza o no se
renueva debido a la falta de pago de su prima, Molina le concederá una de las siguientes
opciones:
•
•
Un período de gracia de 30 días para realizar el pago total de la prima
adeudada si usted no recibe el pago por adelantado del crédito tributario
anticipado para la prima, o
Un período de gracia de 3 meses para realizar el pago total de la prima
adeudada si usted recibe el pago por adelantado del crédito fiscal anticipado
para la prima. Molina retendrá el pago de los servicios cubiertos recibidos
luego del primer mes del período de gracia hasta que recibamos las primas
atrasadas. Si no se reciben las primas al final del período de gracia de tres
meses, usted será responsable del pago de los servicios cubiertos recibidos
durante el segundo y el tercer mes.
Durante el período de gracia correspondiente, puede evitar que se cancele o que no se
renueve este Acuerdo realizando el pago total de la prima que le debe a Molina. Si no
realiza el pago total de la prima antes de que finalice el período de gracia, este Contrato
se cancelará. Usted seguirá siendo responsable de cualquier prima adeudada a Molina
durante el período de gracia si recibe el pago por adelantado del crédito tributario
anticipado para la prima.
La cancelación o no renovación de este Acuerdo por falta de pago entrará en vigor:
•
El último día del mes anterior al comienzo del período de gracia si no recibe el
pago por adelantado del crédito fiscal anticipado para la prima; o
MHW01012015
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•
El último día del primer mes del período de gracia si usted recibe el pago por
adelantado del crédito fiscal anticipado para la prima.
Aviso de finalización: Al momento de la finalización de este acuerdo, el intercambio de
beneficios de salud le enviará por correo un aviso de finalización a la dirección registrada del
suscriptor donde especifique la fecha y hora en que terminó la membresía.
SUS DERECHOS Y RESPONSABILIDADES
¿Cuáles son mis Derechos y Responsabilidades como Miembro de Molina?
Estos derechos y responsabilidades se encuentran en la página web de Molina,
www.molinahealthcare.com.
Sus derechos
Usted tiene derecho a lo siguiente:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Ser tratado con respeto y reconocimiento de su dignidad por parte de todas las personas
que trabajan con Molina.
Obtener información sobre Molina, nuestros proveedores, médicos, servicios y derechos
y responsabilidades de los miembros.
Elegir su médico "principal" de la lista de proveedores participantes de Molina (este
médico se llama médico de atención primaria o médico particular).
Estar informado sobre su salud. Si tiene una enfermedad, tiene el derecho a ser notificado
sobre todas las opciones de tratamiento, sin importar el costo o cobertura de beneficios.
Tiene derecho a que le respondan todas sus inquietudes acerca de su salud.
Ayudar a tomar decisiones sobre su atención médica. Usted tiene derecho a rechazar un
tratamiento médico.
Usted tiene derecho a la privacidad. Mantenemos su historia clínica de forma privada*.
Ver su historia clínica. También tiene derecho a obtener una copia de su historia clínica y
corregirla, cuando la ley lo permita*.
Presentar una queja acerca de su atención o de Molina. Puede llamarnos, enviar un fax,
correo electrónico o escribir al Centro de Apoyo al Cliente de Molina.
Apelar las decisiones de Molina. Tiene derecho a que una persona hable por usted
durante la presentación de su queja.
Cancelar la inscripción en Molina (dejar la póliza de Molina).
Solicitar una segunda opinión acerca de la afección médica.
Solicitar a una persona externa a Molina que revise las terapias que son experimentales o
en investigación.
Decidir con antelación cómo desea ser atendido en caso de que tenga una enfermedad o
lesión potencialmente mortal.
Obtener información acerca de Molina, de sus proveedores o de su salud en el idioma que
prefiere.
Solicitar y obtener materiales en otros formatos, como letras de molde grandes,
audio y en sistema Braille al momento de la solicitud y de manera oportuna
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apropiada para el formato que se solicita y de acuerdo con las leyes del estado.
•
•
•
•
•
•
Obtener una copia de la lista de medicamentos aprobados de Molina (formulario de
medicamentos) cuando lo solicite.
Presentar una queja si no recibe medicamentos médicamente necesarios después de una
visita de emergencia en uno de los hospitales contratados de Molina.
No ser tratado mal por Molina o sus médicos por actuar en función de cualquier de sus
derechos.
Hacer recomendaciones acerca de los derechos y las responsabilidades de los miembros
de Molina.
No ser sometido a controles o aislamiento utilizados para ejercer presión, castigos o
venganzas.
Presentar una queja o reclamo si considera que sus necesidades idiomáticas no se
cumplieron por parte de Molina.
* Sujeto a las leyes estatales y federales.
Sus responsabilidades
Usted tiene las siguientes responsabilidades:
•
Aprender y hacer preguntas acerca de sus beneficios de salud. Si usted tiene alguna
pregunta acerca de sus beneficios, llame gratuitamente al 1-888-858-3492.
•
Proporcionar información a su médico, proveedor o Molina, la cual es necesaria
para su atención médica.
•
•
•
Formar parte activa en las decisiones sobre su atención médica.
Seguir sus planes de atención, los que usted ha acordado con su médico.
Desarrollar y mantener una buena relación médico-paciente. Cooperar con su médico y
su personal. Cumplir con las citas y llegar a tiempo. Si va a llegar tarde o no puede
asistir a su cita, llame al consultorio del médico.
Entregue su tarjeta de Molina cuando obtenga atención médica. No entregar su tarjeta a
otras personas. Informe a Molina acerca de cualquier fraude o estafa.
Entender sus problemas de salud y participar en el desarrollo de metas del tratamiento
acordadas mutuamente.
•
•
Forme parte activa en su atención médica
Planifique con antelación.
•
•
•
•
Concierte sus citas en un horario que le resulte conveniente.
Pida su cita cuando el consultorio esté menos ocupado si le preocupa tener que esperar
demasiado tiempo.
Mantenga una lista de preguntas que desee preguntarle a su médico.
Solicite la renovación de su receta médica antes de quedarse sin el medicamento.
Aproveche al máximo las visitas al médico
•
•
Haga preguntas a su médico.
Pregunte sobre los posibles efectos secundarios de cualquier medicamento recetado.
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•
Infórmele a su médico si está tomando algún té o hierbas. También informe a su médico
acerca de cualquier tipo de vitaminas o medicamentos de venta libre que está tomando
Visite a su doctor cuando esté enfermo.
•
•
•
Trate de brindarle a su médico toda la información posible.
¿Está empeorando o sus síntomas permanecen igual?
¿Ha tomado algo?
Si desea obtener más información, comuníquese al número de teléfono gratuito del Centro de
Apoyo al Cliente de Molina, 1 (888) 858-3492, de lunes a viernes, de 8 a. m. a 5 p. m., hora
estándar del este.
SERVICIOS DE MOLINA HEALTHCARE
Molina Siempre Mejora los Servicios
Molina hace todos los esfuerzos para mejorar la calidad de los servicios de atención médica
proporcionados. El proceso formal de Molina para que esto suceda se denomina "proceso de
mejora de la calidad". Molina lleva a cabo muchos estudios a lo largo del año. Si encontramos
áreas para mejorar, tomamos las medidas que darán como resultado una mejor calidad de servicio
y atención.
Si usted desea obtener más información acerca de lo que estamos haciendo para mejorar, llame a
Molina al número de teléfono gratuito al 1 (888) 858-3492, para obtener más información.
La privacidad de su atención médica
Su privacidad es importante para nosotros. Respetamos y protegemos su privacidad. Por favor
lea Nuestra Notificación de las Normas de Privacidad, en la portada de esta póliza.
Tecnología nueva
Molina siempre está buscando formas de cuidar mejor de nuestros miembros. Es por eso que
Molina cuenta con un procedimiento establecido que analiza el uso de nueva tecnología médica,
medicamentos y dispositivos para los posibles beneficios adicionales. Nuestros directores
médicos encuentran procedimientos, tratamientos, medicamentos y dispositivos nuevos cuando
están disponibles. Presentan la información de la investigación ante el Comité de Administración
de utilización, en el que los médicos revisan la tecnología. Luego, ellos pueden recomendar que
se agreguen como un tratamiento nuevo para los miembros de Molina. Para obtener más
información sobre la nueva tecnología, llame al Centro de Apoyo al Cliente de Molina.
¿Qué debo pagar?
Consulte el “esquema de beneficios de Molina of Washington, Inc.” que se encuentra en la
portada de esta póliza para conocer sus responsabilidades en relación con los costos compartidos
para los servicios cubiertos.
Tenga en cuenta que usted podría ser responsable de pagar el precio total de los servicios médicos
en las siguientes situaciones:
•
Solicita y obtiene los servicios médicos que no están cubiertos, tales como cirugía cosmética.
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•
Excepto en el caso de emergencia o de servicios de atención médica urgente fuera del área,
usted solicita y obtiene servicios de atención médica de un médico u hospital que no es un
proveedor participante con Molina sin obtener una aprobación de su PCP o Molina
Si Molina no le paga a un proveedor de Molina (también conocido como un proveedor
participante) por brindar servicios cubiertos, usted no es responsable de pagar al proveedor
cualquier cantidad que adeude por nosotros. Esto no es cierto para los proveedores que no hayan
suscrito contratos con Molina. Para obtener información sobre cómo presentar una queja si usted
recibe una factura, por favor consulte a continuación.
¿Qué sucede si he pagado una factura médica o una receta médica?
(disposiciones sobre reembolsos)
Con la excepción de cualquier suma de costo compartido requerido (tales como un deducible,
copago o coseguro), si usted ha pagado por un servicio cubierto o una receta médica aprobada o
no requiere aprobación, Molina le reembolsará. Deberá enviarnos por correo o por fax una copia
del recibo del médico, del hospital o de la farmacia y una copia de su recibo. Si el recibo es por
una receta médica, será necesario que incluya una copia de la etiqueta de la receta médica. Envíe
por correo esta información al Centro de Apoyo al Cliente de Molina. La dirección se encuentra
en la página 7 de esta póliza.
Después de que recibamos su carta, le responderemos dentro de los 30 días. Si se acepta su
reclamo, le enviaremos un cheque por correo. De lo contrario, le enviaremos una carta en la que
explicaremos las razones. Si no está de acuerdo con esto, puede apelar llamando al número de
teléfono gratuito de Molina, 1 (888) 858-3492, de lunes a viernes, de 8 a. m. a 5 p. m., hora
estándar del este.
¿Cómo Paga Molina por mi Atención Médica?
Molina contrata a los proveedores de muchas maneras. A algunos proveedores participantes de
Molina se les paga una suma fija por cada mes de atención signada, ya sea que usted consulte o
no al proveedor. También hay algunos proveedores que reciben pagos en función de pago por
cada servicio. Esto significa que se les paga por cada procedimiento que llevan a cabo. Algunos
proveedores pueden recibir incentivos por brindar atención médica preventiva de calidad. Molina
no proporciona incentivos financieros por las decisiones de gestión de la utilización que podrían
resultar en la denegación o menor uso de las remisiones. Para obtener más información acerca de
cómo se les paga a los proveedores, llame al número de teléfono gratuito del Centro de Apoyo al
Cliente de Molina, 1 (888) 858-3492, de lunes a viernes, de 8 a. m. a 5 p. m., hora estándar del
este. También puede llamar al consultorio de su proveedor o grupo médico de su proveedor para
obtener esta información.
MHW01012015
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COORDINACIÓN DE BENEFICIOS
Esta disposición sobre coordinación de beneficios (“COB”) se aplica cuando una persona tiene
cobertura para atención médica en más de un Plan. El término Plan se define a continuación.
El orden de las reglas de determinación de beneficio rige el orden en que cada plan pagará un
reclamo de beneficios. El plan que paga primero se denomina el “Plan primario”. El plan
primario debe pagar beneficios de acuerdo con las disposiciones de la póliza, sin considerar la
posibilidad de que el otro plan puede cubrir algunos gastos. El plan que paga después del plan
primario es el “Plan secundario”. El plan secundario puede reducir los beneficios que paga para
que los pagos de todos los planes no excedan el 100 % de los gastos de asignación totales.
DEFINICIONES
Un “plan” proporciona beneficios o servicios de atención médica o dental o tratamiento. Si se
utilizan contratos diferentes para brindar cobertura coordinada a miembros de un grupo, dichos
contratos se consideran partes del mismo plan, y no hay COB entre estos. Sin embargo, si las
regulaciones de la COB no aplican a todos los contratos, o a todos los beneficios del mismo
contrato, el contrato o beneficio al cual la COB no aplica se trata como un plan separado.
(1) El plan incluye: Contratos generales de seguro por discapacidad grupales e individuales;
contratos grupales e individuales emitidos por contratistas de servicios de atención médica u
Organizaciones para el Mantenimiento de la Salud (HMO), planes de panel cerrado u otras
formas de cobertura grupal; componentes de atención médica de contratos de atención a largo
plazo, tales como atención de enfermería especializada; y Medicare o cualquier otro plan del
gobierno federal, según lo permitan las leyes.
(2) El plan no incluye: Indemnización hospitalaria o cobertura de pago fijo, u otra
indemnización fija, o cobertura de pago fijo; cobertura solo de accidentes; cobertura por
enfermedad o accidente especificados; cobertura médica con beneficio limitado, según lo
definido por la ley estatal; cobertura por accidente escolar; beneficios por componentes no
médicos de pólizas de atención a largo plazo; pólizas de seguro de automóvil requeridas por
el estatuto para brindar beneficios médicos; pólizas complementarias de Medicare; cobertura
de Medicaid; o cobertura bajo otros planes gubernamentales federales, a menos que lo
permita la ley.
Cada contrato de cobertura conforme a (1) o (2) es un plan separado. Si un plan consta de dos
partes y las reglas de la COB sólo se aplican a uno de los dos, cada una de las partes se maneja
como un plan separado.
“Este plan” hace referencia, en una disposición sobre la COB, a la parte del contrato que
proporciona los beneficios de atención médica a los que se aplica la disposición sobre COB y que
pueden reducirse a causa de los beneficios de otros planes. Cualquier otra parte del contrato con
la referencia de proporcionar beneficios de atención médica se la considera separada de este plan.
Un contrato puede aplicar una disposición sobre la COB para ciertos beneficios, tales como los
beneficios dentales, coordinándola solo con beneficios similares, y puede aplicar otra disposición
sobre la COB para coordinar otros beneficios.
La orden de las reglas de determinación de beneficio de determinar si este plan es un plan
primario o el plan secundario cuando la persona que tiene cobertura para atención médica en más
MHW01012015
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de un plan. Cuando este plan es el primario, determina primero el pago de sus beneficios antes
que los de cualquier otro plan, sin considerar los beneficios de otros planes. Cuando este Plan es
secundario, determina sus beneficios luego de aquellos de otro Plan y debe realizar su pago por la
suma que, si se combina con la suma pagada por el Plan Primario, los beneficios totales pagados
o proporcionados por todos los planes a causa del reclamo igualan al 100 % del Gasto Permitido
total por ese reclamo. Esto significa que cuando este Plan es secundario debe pagar la suma que
cuando se combina con lo que pagó el Plan Primario, alcanza el 100 % del Gasto Permitido
máximo. Además, si este plan es secundario, debe calcular sus ahorros (la suma pagada menos la
suma que habría pagado si hubiera sido el Plan Primario) y registrarlos como una reserva del
beneficio para la persona cubierta. Esta reserva debe utilizarse para pagar cualquier gasto durante
el año natural, sin importar si son o no gastos permitidos bajo este Plan. Si este Plan es
secundario, no deberá pagar una suma superior a su beneficio máximo más cualquier ahorro
acumulado.
“Gastos de asignación” es un gasto de atención médica, incluidos los deducibles, coseguros y
copagos, que esté cubierto, por lo menos en parte, por cualquier plan que cubra a la persona.
Cuando un plan proporciona beneficios en la forma de los servicios, el valor razonable en
efectivo de cada servicio se considerará gastos de asignación y es un beneficio pagado. Un gasto
que no está cubierto por cualquier Plan que cubra a la persona no es un gasto permitido.
Los siguientes son ejemplos de los gastos que no son Gastos Permitidos:
•
•
•
La diferencia entre el costo de una habitación semiprivada y una privada en el
hospital no es un gasto permitido, a menos que uno de los planes brinde cobertura
para los gastos de habitación privada del hospital.
Si una persona está cubierta por dos o más Planes que computen sus pagos de
beneficios en función de las tarifas usuales y normales o de una metodología de
reembolso programada de valor relativo u otra metodología de reembolso similar,
cualquier suma que exceda el reembolso máximo por un beneficio específico no es
un Gasto Permitido.
Si una persona está cubierta por dos o más Planes que proporcionen beneficios o
servicios en función de tarifas negociadas, una suma que exceda los máximos de
tarifas negociadas no constituye un Gasto Permitido.
“Plan de panel cerrado” es un Plan que brinda a las personas cubiertas beneficios de atención
médica en forma de servicios a través de un panel de proveedores que son principalmente
empleados del Plan, y eso excluye la cobertura de servicios proporcionados por otros
proveedores, excepto en casos de emergencia o remisión por parte de un miembro del panel.
“Padre de custodia” es el padre o la madre que, por sentencia judicial, ha quedado a cargo de la
custodia de sus hijos o, en ausencia de una sentencia judicial, es el padre o la madre con quien el
niño vive más de la mitad del año natural, con exclusión de cualquier visita provisional.
ORDEN DE LAS REGLAS DE DETERMINACIÓN DE BENEFICIOS
Cuando una persona está cubierta por dos o más planes, las reglas para determinar el orden de
pagos de beneficios son las siguientes:
A. El Plan Primario paga o proporciona sus beneficios de acuerdo con los términos de cobertura
sin tener en cuenta los beneficios bajo cualquier otro Plan.
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B. (1) Salvo lo provisto en el Párrafo (2), un Plan que no contiene una disposición de
coordinación de beneficios que sea consistente con este Reglamento siempre es primario a
menos que las disposiciones de ambos planes indican que el Plan de cumplimiento es
primario.
(2) La cobertura que se obtenga en virtud de la membresía en un grupo diseñado para
complementar una parte de un paquete básico de beneficios y establece que esta cobertura
complementaria será el exceso de cualquier otra parte del Plan ofrecida por el titular del Contrato.
Ejemplos de estos tipos de situaciones son las coberturas de servicios médicos principales que se
superponen sobre los beneficios hospitalarios y quirúrgicos, así como las coberturas del tipo de
seguro que están redactadas en relación con un plan de panel cerrado para proporcionar
beneficios fuera de la red.
C. Un Plan puede considerar los beneficios pagados o proporcionados por otro Plan para
calcular el pago de sus beneficios sólo cuando es secundario a ese otro Plan.
D. Cada Plan determina su orden de beneficios con la primera que aplique de las siguientes
reglas:
(1) No dependiente o dependiente. El plan que cubre a la persona de cualquier forma
menos dependiente, por ejemplo, como empleado, miembro, titular de la póliza,
suscriptor o jubilado, se considera el plan primario. El plan que cubre a la persona
como dependiente es el plan secundario. Sin embargo, si la persona es beneficiaria de
Medicare y, como resultado de la ley federal, Medicare es secundario con respecto al
plan que cubre a la persona como dependiente, y primario respecto del Plan que
cubre a la persona en otra condición que la de dependiente (p. ej., un empleado
jubilado), entonces, el orden de los beneficios entre los dos planes se revierte para
que el Plan que cubre la persona como empleado, miembro, titular de la póliza,
suscriptor o jubilado sea el plan secundario, y el otro sea el primario.
(2) Hijo dependiente cubierto por más de un Plan. A menos que exista una sentencia
judicial que indique lo contrario, cuando un hijo dependiente está cubierto por más de
un plan, el orden de los beneficios se determina de la siguiente manera:
(a) Para un hijo dependiente cuyos padres estén casados o vivan juntos, se hayan
casado o no alguna vez:
(b) El Plan del padre cuyo cumpleaños ocurra antes en el año natural es el Plan
Primario; o
(c) Si ambos padres tienen la misma fecha de nacimiento, el plan que haya cubierto
al padre durante más tiempo será el Primario.
(d) Para un hijo dependiente cuyos padres estén divorciados, separados o ya no viven
juntos, hayan estado casados alguna vez o no:
(i) Si una sentencia judicial determina que uno de los padres es responsable de
los gastos de atención médica o de la cobertura para atención médica del hijo
dependiente, y el plan de dicho padre tiene conocimiento real de dicha
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determinación, ese plan será el primario. Esta regla aplica a los períodos de
determinación de reclamo que comiencen después de que el plan reciba el
aviso de la sentencia judicial;
(ii) Si una sentencia judicial determina que un padre debe asumir la
responsabilidad financiera primaria por el hijo dependiente pero no menciona
la responsabilidad respecto de los gastos de atención médica, el plan del
padre que asume la responsabilidad financiera es el primario;
(iii) Si una sentencia judicial determina que ambos padres son responsables de los
gastos de atención médica o de la cobertura para atención médica del hijo
dependiente, el orden de beneficios estará determinado por las disposiciones
del Subpárrafo (a) anterior;
(iv) Si una sentencia judicial determina que los padres tienen custodia compartida
sin especificar que uno es responsable de los gastos de atención médica o de
la cobertura para atención médica del hijo dependiente, el orden de
beneficios estará determinado por las disposiciones del Subpárrafo (a)
anterior; o
(v) Si no hay una sentencia judicial que determine la responsabilidad de los
gastos de atención médica o de la cobertura para atención médica del hijo
dependiente, el orden de beneficios para el niño será el siguiente:
• El Plan que cubre al padre que tiene la custodia, primero;
• El Plan que cubre al cónyuge del padre que tiene la custodia, segundo;
• El Plan que cubre al padre sin la custodia, tercero; y luego
• El Plan que cubre al cónyuge del padre que no tiene la custodia, por
último;
(e) Para un hijo dependiente cubierto por más de un plan de las personas que no sean
sus padres, las disposiciones de los Subpárrafos (a) o (b) anteriores determinarán
el orden de los beneficios, como si las personas fueran de los padres del niño.
(3) Empleado activo o retirado, o despedido. El Plan que cubre a una persona como
empleado activo, es decir, un empleado que no esté ni despedido ni retirado, será el
Plan Primario. El Plan que cubre a esa misma persona como empleado retirado o
despedido será el Plan Secundario. Lo mismo será verdad si una persona es
dependiente de un empleado activo, y esa misma persona es dependiente de un
empleado retirado o despedido. Si el otro plan no tiene esta regla, y, como resultado,
los planes no acuerdan el orden de los beneficios, esta regla se ignorará. Esta regla no
aplica si la regla de la sección D(1) puede determinar el orden de beneficios.
(4) Continuidad de la cobertura por el estado o COBRA. Si una persona cuya cobertura está
proporcionada de acuerdo con COBRA o con un derecho de continuidad proporcionado por
otras leyes estatales o federales está cubierta por otro plan, será el plan primario aquel que
cubre a la persona como empleado, miembro, suscriptor o jubilado o que la cubre como
dependiente de un empleado, miembro, suscriptor o jubilado. COBRA u otra cobertura de
continuidad estatal o federal será el plan secundario. Si el otro plan no tiene esta regla, y,
MHW01012015
79
como resultado, los planes no acuerdan el orden de los beneficios, esta regla se ignorará. Esta
regla no aplica si la regla de la sección D(1) puede determinar el orden de beneficios.
(5) Mayor o menor duración de la cobertura. El plan que cubrió a la persona como empleado,
miembro, titular de la póliza, suscriptor o jubilado durante más tiempo será el plan primario,
y el plan que cubrió a la persona durante el período más corto será el secundario.
(6) Si las reglas anteriores no determinan el orden de los beneficios, los gastos permitidos
deberán ser compartidos de forma equitativa entre los Planes que cumplen con la definición
de Plan. Además, este Plan no pagará más de lo que habría pagado si hubiera sido el Plan
Primario.
EFECTO SOBRE LOS BENEFICIOS DE ESTE PLAN
Cuando este Plan es secundario, puede reducir sus beneficios para que el total de los beneficios
pagados o proporcionados por todos los Planes durante un período de determinación del reclamo
no superen los gastos permitidos totales. Al determinar la suma a pagar por algún reclamo, el plan
secundario debe pagar una suma de manera que, cuando se combine con la suma pagada por el
plan primario, los beneficios totales pagados o proporcionados por todos los Planes para el
reclamo sean iguales al cien por ciento del Gasto Permitido total porque el gasto permitido total
de esa solicitud es El Gasto Permitido más alto del Plan Primario o Secundario. Además, el plan
secundario deberá acreditar a su plan toda suma deducible que se hubiera acreditado a su
deducible en la ausencia de la otra cobertura para atención médica.
DERECHO A RECIBIR Y DIVULGAR LA INFORMACIÓN NECESARIA
Se necesitan algunos datos sobre la cobertura para atención médica y los servicios para aplicar las
reglas de la COB y para determinar los beneficios adeudados conforme a este y otros Planes.
Molina puede obtener la información que necesita de organizaciones o personas o entregárselas a
otras con el propósito de aplicar esas reglas y determinar los beneficios pagaderos conforme a
este y otros Planes que cubran a la persona que reclame beneficios. No necesitamos informar a
ninguna persona ni obtener su consentimiento para hacerlo. Cada persona que reclame beneficios
conforme a este plan debe proporcionar a Molina cualquier dato que necesite para aplicar esas
reglas y determinar los beneficios pagaderos.
CENTRO DE PAGO
Si los pagos que debieran haber sido realizados bajo este Plan se hicieran por otro Plan, el emisor
tiene el derecho, a su discreción, de enviar al otro Plan la suma que determine apropiado para
satisfacer la intención de esta disposición. Las sumas pagadas al otro Plan se consideran
beneficios pagados bajo este Plan. Respecto de esos pagos, el emisor queda completamente libre
de responsabilidad bajo este Plan.
DERECHO DE RECUPERACIÓN
El emisor tiene el derecho de recuperar el pago excedido cuando tenga gastos permitidos que
superen la suma máxima de pago necesario para satisfacer la intención de esta disposición. El
emisor puede recuperar el pago excedido de cualquier persona a quien o para quien se haya
realizado el pago o cualquier otro emisor o plan.
Disputas de coordinación
Si usted considera que no hemos pagado un reclamo correctamente, debe intentar primero
resolver el problema al comunicarse con nosotros. Siga los pasos que se describen en la sección
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“Quejas”, a continuación. Si usted aún no está satisfecho, puede llamar a la Oficina del
Comisionado de Seguro del Estado de Washington para recibir instrucciones acerca de cómo
presentar una queja al consumidor. Llame al 1- 800-562-6900 o 1- 360-725-7080, o visite la
página web de la Oficina del Comisionado de Seguro del Estado de Washington,
www.insurance.wa.gov.
Directivas anticipadas
Una directiva anticipada es un formulario que informa a los proveedores médicos qué tipo de
atención usted desea obtener de no poder hablar por sí mismo. Una directiva anticipada se
escribe antes de tener una emergencia. Es una manera de evitar que otras personas tomen
decisiones importantes sobre la atención de su salud si usted no está en condiciones de tomar esas
decisiones. Un “poder notarial duradero para la atención médica” o una “declaración de ley de
muerte natural” son ejemplos de directivas anticipadas. Usted tiene derecho a formular una
directiva anticipada. Su PCP puede responder preguntas sobre las directivas anticipadas. Puede
llamar a Molina para obtener información en relación con la ley estatal sobre directivas
anticipadas y los cambios a las leyes de directivas anticipadas. Molina actualiza la información
sobre las directivas anticipadas a más tardar noventa (90) días naturales a partir de la fecha en que
recibe aviso de los cambios en las leyes estatales. Para obtener más información, llame al Centro
de Apoyo al Cliente de Molina sin costo al 1 (888) 858-3492. Si usted es sordo o tiene problemas
de audición, marque 711 para el servicio nacional de retransmisión de mensajes.
Quejas y apelaciones
Definiciones utilizadas en quejas y apelaciones
"Determinación adversa de beneficios" significa una denegación, reducción, o terminación de, o
una insuficiencia para proporcionar o realizar pagos, en su totalidad o en parte, por un beneficio,
incluyendo una denegación, reducción, finalización o se abstenga de proporcionar o realizar
pagos que se basan en la determinación de elegibilidad del miembro o del solicitante para
participar en este plan, así como una insuficiencia para cubrir un artículo o servicio por el cual de
otra manera los beneficios se proporcionan porque se determina como Experimental o de
Investigación o no médicamente necesario o apropiado.
"Revisión externa o apelación" se refiere a una solicitud de un Miembro o representante
designado por el Miembro a una Organización de revisión independiente, para determinar si las
decisiones de Revisión interna de Molina son correctas.
"Decisión final de revisión externa" significa una determinación por una organización de revisión
independiente, en la conclusión de una revisión externa o una apelación.
"Determinación final adversa interna de beneficios" se refiere a una Determinación adversa de
beneficios que ha sido confirmada por Molina al completar la Revisión interna o el Proceso de
apelación, o una Determinación adversa de beneficios para la cual se ha agotado la Revisión
interna o el Proceso de apelación.
"Queja" se refiere a una queja verbal o por escrito enviada por o en nombre de un Miembro con
respecto a cuestiones de entrega de servicio que no sea la denegación de pago o la no prestación
de servicios médicos, que incluye la disconformidad con la atención médica, la pérdida de tiempo
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para obtener servicios médicos, la actitud del proveedor o personal o la disconformidad con el
servicio proporcionado por Molina.
"Organización de revisión independiente" se refiere a una organización de revisión independiente
certificada establecida por el Comisionado del Seguro del Estado de Washington que no está
afiliada a Molina.
"Revisión interna o apelación" se refiere a la solicitud de o en nombre de un miembro para revisar
y reconsiderar una determinación adversa de beneficios.
¿Qué sucede si tengo una queja?
Si tiene algún problema con cualquier servicio de Molina, lo asistiremos.
Molina reconoce el hecho de que los Miembros no siempre pueden estar satisfechos con la
atención y los servicios proporcionados por nuestros médicos, hospitales y otros proveedores
contratados. Deseamos saber acerca de sus problemas y quejas. Usted puede presentar una queja
en persona, por escrito, o por teléfono. Debe presentar su queja en un plazo de ciento ochenta
(180) días a partir del día en que ocurrió el incidente o acción que causó su insatisfacción.
Usted o una persona designada por usted para ayudarlo puede comunicarse con nosotros por
teléfono o por escrito a:
•
Llame gratuitamente a Molina al 1 (888) 858-3492, de lunes a viernes, de 8 a. m. a
5 p. m., hora estándar del este. Si es sordo o tiene problemas de audición el miembro
puede marcar el 711 para el servicio nacional de retransmisión de mensajes. Si necesita
ayuda para presentar una queja en un idioma que no sea inglés o necesita un formato
accesible, nuestro Centro de Apoyo al Cliente puede hacer los arreglos para recibir
asistencia de traducción o interpretación.
•
También puede enviarnos su queja escrita por correo o completarla en línea en nuestra
página Web. Nuestra dirección es la siguiente:
Grievance and Appeals Unit
P.O. Box 4004
Bothell, WA 98041
Le enviaremos una carta de confirmación de recepción de su queja dentro de las 72 horas después
de recibir la solicitud. Las quejas serán resueltas dentro de los 30 treinta días naturales. Las
apelaciones de las determinaciones adversas de beneficios se resolverán tal como se indica a
continuación.
Apelaciones
Cuando recibe una Determinación adversa de beneficios, usted puede presentar una apelación a
Molina.
Existen dos niveles de Apelaciones, una revisión interna o apelación y una revisión externa o una
apelación. Cuando la revisión interna o apelación es final, puede solicitar una revisión externa o
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una apelación de la determinación adversa interna final de beneficios como se explica a
continuación.
REVISIÓN INTERNA O UNA APELACIÓN
Las solicitudes de revisión interna o apelación de las determinaciones adversas de beneficios se
recibirán dentro de 180 días a partir de la recepción de una determinación adversa de beneficios.
Las solicitudes de Revisión interna o apelaciones pueden hacerse llamando a Molina
al 888-858-3492 de lunes a viernes, entre las 8 a. m. y las 5 p. m., hora estándar del este, o por
escrito y enviarlas a la dirección postal o electrónica a continuación:
P.O. Box 4004
Bothell, WA 98041
Le enviaremos una carta de confirmación de recepción de su solicitud de Revisión interna o
apelación dentro de las 72 horas después de recibir la solicitud. Los procedimientos de Revisión
interna o apelación de Molina se completarán dentro de los catorce (14) días naturales a partir de
las Determinaciones adversas de beneficios y veinte (20) días naturales para apelaciones
relacionadas con los procedimientos Experimentales y de investigación. La decisión puede
demorarse hasta 16 días adicionales, previa notificación de la extensión y la razón de la
extensión. Cualquier extensión posterior nuestra está sujeta a su consentimiento informado por
escrito de la extensión. Una extensión no ampliará el tiempo para una determinación más allá de
treinta 30 días naturales sin su consentimiento por escrito.
Usted puede presentar información, comentarios, registros y otros artículos para ayudar en la
revisión. Usted puede revisar y copiar nuestros registros y la información relevante para el
reclamo gratuitamente. Tomaremos en cuenta toda la información presentada antes de tomar
nuestra determinación. El panel de revisión será ejercido por las personas que no hayan
participado en la decisión original o que no estén subordinados a las personas que tomaron la
decisión original.
Si usted está recibiendo los servicios que están sujetos a una revisión interna o una apelación,
esos servicios continuarán hasta que la revisión interna o apelación se resuelva si usted solicita la
continuación. Sin embargo, si Molina prevalece en la determinación final de la Revisión interna o
apelación, usted puede ser responsable por el costo de la cobertura que haya recibido durante el
período de revisión.
Después de finalizar la Revisión interna o la apelación, nosotros le enviaremos una decisión por
escrito respecto de la determinación de su apelación y le proporcionaremos información acerca de
lo que consideramos, que incluye las bases clínicas de nuestra determinación y cómo puede
obtener los criterios de revisión clínica utilizados para ayudarnos a tomar la decisión. Si es
aplicable, también proporcionaremos información para obtener una Revisión externa o una
apelación de una Determinación adversa de beneficios interna Final.
REVISIÓN ACELERADA
Usted puede solicitar una revisión interna acelerada o una apelación de una determinación
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adversa de beneficios si aplica una de las siguientes condiciones:
• Usted actualmente está recibiendo o le han recetado tratamiento o beneficios que podrían
terminar debido a la determinación adversa.
• Si su proveedor considera que un retraso en el tratamiento con base en el período de la
revisión estándar puede poner en serio peligro su vida, salud general o su capacidad para
recuperar su máxima función, o que le causaría dolor severo e insoportable.
• Si la determinación adversa se relaciona con una admisión, la disponibilidad de atención,
estadía continua, o servicios de atención médica de emergencia y no ha sido dado de alta
de la sala de emergencias o de servicio de transporte.
Las solicitudes de revisiones internas o apelaciones aceleradas pueden hacerse por escrito o por
teléfono.
Usted, una persona designada por usted para ayudarlo, o su proveedor puede comunicarse con
nosotros por teléfono o por escrito a:
• Llame gratuitamente a Molina al 1 (888) 858-3492, de lunes a viernes, de 8 a. m. a
puede marcar el 711 para el servicio nacional de retransmisión de mensajes.
•
P.O. Box 4004
Bothell, WA 98041
Las respuestas formales para una revisión interna o una apelación acelerada se entregarán antes
de las 72 horas después de su contacto inicial con nosotros.
También puede solicitar una revisión acelerada concurrente de una determinación adversa de
beneficios, que significa que se manejan la revisión interna o apelación y la revisión externa o
apelación al mismo tiempo. Las revisiones aceleradas concurrentes están disponibles si se aplica
una de las siguientes condiciones:
•
•
•
Usted actualmente está recibiendo o le han recetado tratamiento o beneficios que podrían
terminar debido a la determinación adversa.
Si su proveedor considera que un retraso en el tratamiento con base en el período de la
revisión estándar puede poner en serio peligro su vida, salud general o su capacidad para
recuperar su máxima función, o que le causaría dolor severo e insoportable.
Si la determinación adversa se relaciona con una admisión, la disponibilidad de atención,
estadía continua, o servicios de atención médica de emergencia y no ha sido dado de alta
de la sala de emergencias o de servicio de transporte.
Las solicitudes de revisión acelerada concurrente pueden hacerse por escrito o por teléfono.
Usted, una persona designada por usted para ayudarlo, o su proveedor puede comunicarse con
nosotros por teléfono o por escrito a:
MHW01012015
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•
•
Llame gratuitamente a Molina al 1 (888) 858-3492, de lunes a viernes, de 8 a. m. a
puede marcar el 711 para el servicio nacional de retransmisión de mensajes.
P.O. Box 4004
Bothell, WA 98041
Molina emitirá una respuesta formal antes de las 72 horas posteriores a su contacto inicial con
nosotros. Por favor, consulte a continuación para obtener más información sobre la revisión
externa o apelaciones.
REVISIÓN EXTERNA O APELACIÓN
Dentro de los 180 días después de haber recibido nuestra Determinación de beneficio adverso
interna final, o si no hemos respondido a su solicitud de una Revisión interna o una apelación
dentro de los períodos de tiempo que se indican más arriba, usted puede solicitar una Revisión
externa o una apelación por parte de una Organización de revisión independiente ("IRO"). Las
solicitudes para revisión externa o apelación deben ser por escrito y se envían a la siguiente
dirección postal o a la dirección de correo electrónico:
P.O. Box 4004
Bothell, WA 98041
Al momento de recibir una solicitud válida para una revisión externa o una apelación, Molina
hará los arreglos para la revisión por una organización de revisión independiente (IRO) sin costo
alguno para usted y le proporcionará la información de contacto de IRO dentro de las siguientes
24 horas después de elegir la IRO. La IRO es imparcial y no está controlada por nosotros.
Nosotros le proporcionaremos a la IRO los documentos de apelación, pero también usted puede
proporcionar información.
El proceso de la IRO es opcional y usted no paga ninguna cuota de solicitud o procesamiento de
cualquier tipo. Usted tiene el derecho a proporcionar información de apoyo a su solicitud y tiene
5 días hábiles desde la solicitud de una revisión externa o una apelación para presentar cualquier
información por escrito de apoyo a la IRO. Si usted está recibiendo los servicios que son objeto
de la apelación, esos servicios continuarán hasta que el asunto se resuelva por la IRO si usted
solicita la continuación. Si la IRO mantiene nuestra Determinación adversa de beneficios, usted
puede ser responsable de pagar por cualquier servicio que haya recibido durante la Revisión
externa o apelación.
La disputa se enviará a revisores médicos de la IRO, que tomarán una determinación
independiente de si el cuidado es o no médicamente necesario o apropiado y la aplicación de las
disposiciones de la cobertura de esta póliza a sus servicios de atención médica. Usted recibirá una
copia de la decisión Final de revisión externa de la IRO. Si la IRO determina que el servicio es
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Médicamente Necesario o apropiado para la cobertura bajo la Póliza, Molina le proporcionará el
servicio de atención médica.
Si su caso involucra tratamiento Experimental o de investigación, la IRO se asegurará de que los
protocolos y una experiencia clínica y científica adecuada se tomen en cuenta.
Para casos no urgentes, la IRO debe proporcionar su determinación dentro de los primeros quince
(15) días después de que la IRO reciba la información necesaria o veinte (20) días a partir de la
recepción de su solicitud.
Usted puede solicitar una revisión externa o una apelación acelerada si aplica una de las
siguientes condiciones:
• Usted recibe una determinación final adversa de beneficios con respecto a una admisión,
la disponibilidad de la atención, estadía continua o servicio de atención médica para la
que usted recibió los servicios de emergencia y no haya sido dado de alta del centro.
• Usted recibe una determinación final adversa de beneficios que involucran una afección
médica para los cuales el período de la revisión externa estándar podría poner en peligro
seriamente su vida o su salud, o poner en peligro su capacidad para recuperar su máxima
función.
• Se autoriza su solicitud para una revisión acelerada concurrente.
Si la revisión externa o apelación es acelerada, la IRO debe notificarle dentro de las siguientes 72
horas después de su decisión final de la revisión externa. Si el aviso no es por escrito, la IRO
debe proporcionarle confirmación por escrito de su decisión Final de la revisión externa dentro de
las siguientes 48 horas después de la fecha de la decisión.
Para obtener más información sobre el proceso de Revisión externa o apelación, o para solicitar
una apelación, por favor llame gratuitamente a Molina al 1 (888) 858-3492. Si usted es sordo o
tiene problemas de audición, marque 711 para el servicio nacional de retransmisión de mensajes.
Oficina del Comisionado de Seguro del Estado de Washington
Si tiene alguna pregunta o quejas sobre nuestro manejo de su queja o apelación, puede
comunicarse con la Oficina del Comisionado de Seguros del Estado de Washington. Un
representante de la Oficina del Comisionado de Seguros del Estado de Washington revisará sus
problemas, y si el representante no puede ayudarle, él o ella lo orientarán para obtener ayuda
adicional.
Oficina del Comisionado de Seguro del Estado de Washington
Llame al 800-562-6900 o al
Llame al (360) 725-7080
TDD 360-586-0241
Envíela por fax al 360-586-2018
Envíe un correo electrónico [email protected]
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OTROS
DISPOSICIONES VARIAS
Leyes más allá del control de Molina
Si las circunstancias se encuentran fuera del control razonable de Molina, como cualquier
desastre de magnitud, epidemia, destrucción total o parcial del centro, guerra, disturbios o
insurrección civil, los cuales producen la falta de disponibilidad de centros de salud, personal o
proveedores participantes, Molina y el proveedor participante deberán proporcionar o intentar
proporcionar beneficios y cobertura en la medida posible, según su mejor criterio, dentro de la
limitación de dichos centros, personal y proveedores participantes. Ni Molina ni cualquier otro
proveedor participante tendrán la responsabilidad u obligación de cualquier retraso o falta de
beneficios y cobertura si dicho retraso o falta es el resultado de cualquiera de las circunstancias
descritas anteriormente.
Renuncia
El incumplimiento de Molina de cualquier disposición de este Contrato no debe interpretarse
como una exención de dicha disposición o cualquier otra disposición de este Contrato. Tampoco
afectará el derecho de Molina para que usted cumpla cualquier disposición de este Contrato.
No discriminación
Molina no discrimina al contratar personal o proveer atención médica en base a una condición de
salud preexistente, color, credo, edad, nacionalidad, identificación a un grupo étnico, religión,
minusvalía, discapacidad, sexo o preferencia sexual.
Si usted considera que no ha sido tratado justamente comuníquese con el centro de apoyo al
cliente gratuitamente al 1 (888) 858-3492.
Donación de órganos o tejidos
Usted puede convertirse en un donante de órganos o tejidos. Los avances médicos en tecnología
de trasplantes de órganos han ayudado a muchos pacientes. Sin embargo, la cantidad de órganos
disponibles es mucho menor que la de los pacientes que necesitan un trasplante de órgano. Usted
puede elegir ser un donante de órganos o tejido al registrarse con el Departamento de Licencias
de Washington cuando usted solicite o renueve su licencia para conducir o dirigiéndose en línea
www.donatelifetoday.org para agregar su nombre en el registro.
Acuerdo vinculante para los miembros
Al elegir la cobertura o aceptar los beneficios de este Acuerdo, todos los miembros legalmente
capaces de contratación, y los representantes legales de todos los miembros incapaces de hacerlo,
acuerdan las disposiciones de este Acuerdo.
Asignación
No puede ceder este Contrato ni ninguno de los derechos, intereses, reclamos de dinero adeudado,
beneficios u obligaciones estipulados en el presente documento sin nuestro consentimiento previo
por escrito.
Ley vigente
Salvo especificación de la ley federal, este Acuerdo se regirá en cumplimiento con la ley de
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Washington y cualquier disposición que deba estar en este Acuerdo por ley federal o estatal
comprometerá a Molina y a sus Miembros, esté o no establecido en este Acuerdo.
Invalidez
Si cualquier disposición de este acuerdo se considera ilegal, nula o inaplicable en un
procedimiento judicial o arbitraje vinculante, dicha provisión deberá eliminarse y se considerará
nula, pero el resto de este Acuerdo seguirá siendo válido y cobrará pleno vigor y vigencia.
Avisos
Cualquier aviso requerido por Molina según este Contrato se enviará a la dirección más
reciente que tengamos para el suscriptor. El Suscriptor es responsable de notificarnos
todo cambio de dirección.
SERVICIOS DE EDUCACIÓN DE LA SALUD Y
ADMINISTRACIÓN DE LA SALUD
Las herramientas y los servicios que se describen a continuación constituyen apoyo educativo
para nuestros miembros. Podemos modificarlos en cualquier momento, según se requiera, para
satisfacer las necesidades de nuestros miembros.
Control de la salud
Molina ofrece muchas herramientas para ayudarle a mantener a usted y su familia saludable.
Usted puede solicitar los folletos sobre diversos temas como:
•
•
•
•
•
control del asma;
control de la diabetes;
presión arterial alta;
control de enfermedades cardiovasculares;
control de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC).
También se puede inscribir en cualquiera de estos programas llamando al Departamento de
Educación de la salud de Molina al 1 (866) 472-9483, entre las 9:30 a. m. y las 6:30 p. m., de
lunes a viernes.
El Departamento de Administración de Salud de Molina está comprometido en ayudarlo a
estar bien.
Averigüe si es elegible para inscribirse en uno de nuestros programas. Pregunte por otros
servicios que proporcionamos o solicite que le envíen información por correo. La siguiente es una
lista de programas y servicios que Molina tiene para ofrecerle.
Llame al número gratuito 1 866-472-9483 (de lunes a viernes, de 9:30 a. m. a 6:30 p. m.
Motherhood Matters®
Un programa de cuidado prenatal para las mujeres embarazadas
El embarazo es un período importante en su vida. Puede ser incluso más importante para su bebé.
Lo que usted haga durante su embarazo puede afectar la salud y el bienestar de su bebé: incluso
después del nacimiento.
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Motherhood Matters® es un programa para mujeres embarazadas. Este programa ayudará a las
mujeres a recibir la educación y los servicios necesarios para tener un embarazo saludable. Le
enviaremos por correo postal un libro sobre embarazo que puede utilizar como referencia a lo
largo de su embarazo. Podrá hablar con nuestro personal de atención sobre cualquier consulta que
pueda tener durante su embarazo. Le enseñarán lo que debe hacer. De surgir algún problema, una
enfermera trabajará junto con usted y su médico para ayudarle. Formar parte de este programa y
seguir las pautas la ayudarán a tener un embarazo saludable y un bebé sano.
La buena salud de su bebé comienza cuando usted está embarazada
Usted aprenderá:
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Por qué las visitas a su médico son tan importantes.
Cómo sentirse mejor durante el embarazo.
Qué alimentos son mejores comer.
Qué tipos de cosas debe evitar.
Por qué debe mantenerse en contacto con el personal de Molina Healthcare.
Cuándo tiene que llamar al médico de inmediato.
Otros beneficios
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Materiales de educación para la salud, que incluye un libro sobre embarazo.
Remisiones - a recursos comunitarios disponibles para mujeres embarazadas.
EDUCACIÓN PARA LA SALUD
El Departamento de Educación de la Salud de Molina está comprometido a ayudarlo a estar bien.
Averigüe si es elegible para inscribirse en uno de nuestros programas. Llame gratuitamente al
1 (866) 472-9483, de lunes a viernes, de 9:30 a. m. a 6:30 p. m. Pregunte por otros
servicios que proporcionamos o solicite que le envíen información por correo.
La siguiente es una lista de programas y servicios de educación de la salud que Molina tiene para
ofrecerle.
Programa para dejar de fumar
Este programa ofrece servicios para dejar de fumar a todos los fumadores interesados en dejar el
hábito. El programa se realiza por teléfono. También le enviarán materiales educativos para
ayudarlo a dejar el hábito. Un asesor para dejar de fumar lo llamará para ofrecerle su apoyo.
Programa para el Control de Peso
Este programa es para miembros que necesitan ayuda para controlar su peso. El Programa para el
Control de Peso se proporciona de los miembros desde los 17 años. Aprenderá sobre
alimentación saludable y ejercicio. Este programa está destinado a los miembros que están listos
para perder de peso. Una vez que haya comprendido y aceptado los criterios de participación del
programa, puede inscribirse en este.
MHW01012015
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Su guía de referencia rápida de atención médica
Departamento/Programa Tipo de ayuda necesaria
Departamento del Centro de
Apoyo al Cliente
Control de la salud
Educación para la salud
Línea de Consejos de Enfermeras
24 horas al día, 7 días a la semana
Motherhood Matters®
Si tiene algún problema con cualquiera de
los servicios de Molina, deseamos ayudarlo
a solucionarlo. Puede llamar a nuestro
Centro de Apoyo al Cliente para obtener
ayuda o presentar una queja, de lunes a
viernes, de 8 a. m. a 5 p. m., hora estándar
del este. Cuando esté en duda, llámenos
primero.
Para solicitar cualquier información sobre
bienestar que incluye, entre otros, nutrición,
dejar de fumar, control de peso, manejo del
estrés, seguridad del niño, asma y diabetes.
Para solicitar información sobre
bienestar, que incluye control del peso y
programas para dejar de fumar.
Si tiene preguntas o inquietudes sobre su
salud o la de su familia. La Línea de
Consejos de Enfermeras es atendida por
enfermeras registradas.
Molina ofrece un programa especial llamado
Motherhood Matters a nuestras miembros
embarazadas. Este programa proporciona
información importante sobre alimentación,
ejercicio físico y otros temas relacionados
con su embarazo.
Número de teléfono /
Información de contacto
Número de teléfono gratuito del
Centro de Apoyo al Cliente:
1 (888) 858-3492
Línea TTY para sordos o personas
con problemas de audición:
marque 711 para el Servicio de
Retransmisión Nacional
1(866) 472-9483
llame entre las 9:30 a. m. y las 6:30 p. m.
1 (866) 472-9483
llame entre las 9:30 a. m. y las 6:30 p. m.
1 (888) 275-8750
para Español 1 (866) 648-3537
1 (877) 665-4628
Secretario del Departamento
de Salud y Servicios Humanos
de los EE. UU.
Office for Civil Rights
Si considera que no hemos protegido su
privacidad y desea presentar una queja,
puede presentar una (o un reclamo).
Medicare
Medicare es un seguro médico ofrecido por
el gobierno federal para la mayoría de las
personas desde los 65 años. Medicare lo
ayuda a pagar la atención médica, pero no
cubre todos los gastos médicos.
(800) 368-1019
TDD para personas sordas o con
problemas auditivos:
(800) 537-7697
FAX: (206)615-2297
1 (800) MEDICARE
TTY para personas sordas o con
problemas auditivos:
1 (877) 486-2048
www.Medicare.gov
Oficina del Comisionado de
Seguro del Estado de Washington
La oficina del estado de Washington del
Comisionado de Seguros es responsable de
regular los planes de servicios de atención
médica.
(800) 562-6900 o
1 (360) 725-7080
1 (360) 586-0241 TDD
Por fax a 1 (360) 586-2018
www.insurance.wa.gov
MHW01012015
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El siguiente texto remplazará el texto actual en MHW01012015 o MHW01012015B en la página 59.
PAGOS DE PRIMAS Y CANCELACIÓN POR FALTA DE PAGO
Como consecuencia de la determinación tomada por la Junta de Intercambio de Beneficios de Salud, a
partir del 24 de 2015 Healthplanfinder ya no aceptará pagos ni enviará facturas de prima a miembros.
Molina asumirá la responsabilidad de cobrar el pago de las primas y tramitará las facturas de allí en
adelante.
Avisos relacionados a las primas / Cancelación por falta de pago de las primas. Su pago de las primas
Las siguientes son las obligaciones:
El pago de su prima para el próximo mes de cobertura se debe pagar a más tardar el día 23 del mes
anterior. Esta es la "fecha de vencimiento". Molina Healthcare le enviará una factura antes de la fecha
de vencimiento para el próximo mes de cobertura. Si la cantidad completa de su prima no se recibe el
día de vencimiento o antes, Molina Healthcare le enviará un aviso indicando que el pago de su prima
no se recibió (el "Aviso de pago tardío") a la dirección de registro de la persona suscripta.
Molina Healthcare of Washington- Centro de Apoyo al Cliente: 888-858-3492 - de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 5:00 p. m. (PST)
2015
Acuerdo y Póliza Individual de Molina Healthcare
of Washington, Inc.
Molina Marketplace:
Plan categoría Plata 250
Washington
21540 30th Dr. SE Suite 400
Bothell, WA 98021
21540 30th Dr. SE Suite 400, Bothell, WA 98021
SI USTED ES UN NATIVO AMERICANO O NATIVO DE ALASKA QUE CUMPLE CON LOS REQUISITOS. QUE TIENE UN
REQUERIMIENTO DE COSTO COMPARTIDO EN SU PLAN, ENTONCES USTED SERÁ RESPONSABLE DEL COSTO
COMPARTIDO CONFORME A ESTE PLAN POR CUALQUIER SERVICIO CUBIERTO NO PROPORCIONADO POR UN PROVEEDOR
PARTICIPANTE TRIBAL. LOS PROVEEDORES TRIBALES INCLUYEN EL SERVICIO DE SALUD INDÍGENA, UNA ORGANIZACIÓN
TRIBAL O UNA ORGANIZACIÓN INDÍGENA URBANA.
Producto ofrecido por Molina Healthcare of Washington, Inc.,
una filial totalmente propietaria de Molina Healthcare, Inc.
Estás en familia.
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44031 WA Marketplace EOC Silver 250 English.indd All Pages
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2/2/15 1:30 PM

Acuerdo y Evidencia Combinada de Cobertura

Transcripción

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