Evaluación andrológica del varón infértil, técnicas de diagnóstico

Transcripción

Evaluación andrológica del varón
infértil, técnicas de diagnóstico seminal
Dra. Ana Paola Pérez P.
MIR 1 Análisis Clínicos
Hospital Universitario de La Princesa
XIV Jornada Interhospitalaria de Laboratorio Clínico
1
Introducción
• Pareja infértil (OMS): No embarazo tras un año de relaciones sin
usar sistemas anticonceptivos.
15%
De las parejas
Factor
Masculino
solo
30%
Factor
Masculino
asociado
20%
2
Objetivos de la evaluación clínica
• Patología potencialmente reversible
• Irreversible. Uso en Técnicas de Reproducción Asistida
•
•
(TRA)
Patología genética posible de transmitir a sus hijos
Que suponga un riesgo para la vida o la salud en general
3
Causas de infertilidad masculina

OAT
Varicocele
Infección Urogenital
Factores inmunológicos
Factores adquiridos
Anomalías congénitas
Factores sexuales
Disturbios endócrinos
Otras anormalidades
75%
10%
5.2%
2,3%
2,2 %
2%
1,2%
0,6%
1,5%
4
Evaluación Andrológica
• Historia clínica
• Exploración Física
• Seminograma
EVALUACION ANDROLOGICA
COMPLETA
• Exploraciones
complementarias
Pruebas de función
espermática
Determinaciones
hormonales
Ecografía y USG doppler
escrotal
Ecografía transrectal
Análisis de orina
postorgasmo
5
Fisiología
• El esperma es un líquido que contiene en suspensión
espermatozoides.
ESPERMATOGENESIS
ESPERMIOGENESIS
• Se producen en dos etapas (60 días)
6
Fisiología
• Partes
Cabeza (núcleo y
acrosoma)
Pieza intermedia
Flagelo
7
Fisiología
• Volumen del esperma:
Secreción epididimaria
5% (carnitina)
Secreción prostática
30% (zinc, citrato,
fosfatasa ácida.
Secreción ácida)
Secreción vesículas
seminales 65%
(fructosa. Secreción
alcalina)
8
Fisiología
Primera
fracción
Epididimarias
Testiculares
Prostáticas
(Ricas)
Segunda
fracción
Vesículas
seminales
9
Análisis de Semen
Volumen
≥ 2,0 ml
pH
7,0 - 8,0
Concentración
≥20 mill/ml
Numero total de
espermatozoides
≥40 mill/ml en el total del eyaculado
Motilidad
≥50% de motilidad progresiva o ≥25% de motilidad rápida
Morfología
≥14% de formas normales
Vitalidad
>50% de espermatozoides
Leucocitos
<1 mill/ml
Prueba de Inmunobead (IBT)
<50% de espermatozoides con partículas adherentes
Prueba MAR
<50% de espermatozoides con partículas adherentes
10
Análisis de Semen
Fase Preanalítica
• Información y preparación del paciente
• Normas para obtención, transporte y manipulación
de la muestra
• Magnitudes biológicas a determinar
• Información al clínico usuario
11
Información y preparación del paciente
Normas para obtención, transporte y manipulación
de la muestra
• Abstinencia sexual mínima de 48 horas y máxima de 7 días (3-4
días).
• Masturbación, frasco de vidrio o plástico atemperado
• Preservativos libres de espermicidas
• NUNCA coitus interruptus ni muestras incompletas
• Trasporte protegido de luz y temperaturas extremas. Debidamente
rotulado.
• Realización del estudio tras una hora de su recogida
12
Magnitudes biológicas a determinar (OMS)
Procedimientos estándar (básicos)
Pruebas optativas
Avanzadas
13
Información al clínico usuario
Estado funcional de la secreción exócrina de las
glándulas sexuales masculinas
Orientan sobre patologías del sistema genital
14
Pruebas estándar (básicas)
• Exámen macroscópico
•
•
•
•
•
•
Licuefacción
Aspecto
Volumen
Viscosidad
pH
Concentración de espermatozoides y otras células
Movilidad
Vitalidad
Morfología espermática
Presencia de aglutinaciones/agregaciones
Detección de anticuerpos antiespermatozoide unidos a
superficie espermática
15
Pruebas optativas
•
•
•
•
•
•
Cálculo del índice de teratozoospermia
Test hipoosmótico
Cultivos seminales
Análisis bioquímico del líquido seminal
Análisis automático de la movilidad espermática
Test de hámster
16
Avanzadas
• Test de funcionalidad espermática
•
•
Especies reactivas de oxígeno
Test de unión a zona pelúcida
Evaluación de la reacción acrosómica
Análisis automático de la morfología espermática
Técnica de recuperación de espermatozoides móviles
Swim up
Gradientes de densidad
17
Pasos del análisis básico de semen
Tiempo desde
la eyaculación
Tarea
0 - 5 min
Registrar, pesar y etiquetar el recipiente con la muestra; etiquetar los documentos del laboratorio.
20 - 25 min
Comprobar licuefacción, apariencia visual y olor
30 min
Evaluar la viscosidad seminal.
Examinar la preparación en fresco para: movilidad espermática y agregación/aglutinación, otras
células y detritus.
Realizar pruebas de anticuerpos.
Preparar extensiones para tinción de eosina-nigrosina si hay <40% de espermatozoides móviles y
evaluar vitalidad espermática.
Hacer diluciones para la determinación de la concentración espermática.
Separar 100ml de semen para evaluación de células inflamatorias.
Preparar extensiones para tinción citomorfológica.
Separar y centrifugar semen para estudios bioquímicos posteriores.
Más tarde
Contar espermatozoides con cámara de Neubauer mejorada.
Si >1 x 10 6 células redondas/ml en semen: determinar células inflamatorias.
Realizar análisis bioquímicos relacionados con la contribución secretora de la próstata (p.ej. Zinc),
vesículas seminales (p.ej. Fructosa), epidídimo (p. Ej. A-glucosidasa).
Teñir la extensión para morfología (recuento diferencial).
18
Exámen Macroscópico
• Licuefacción:
20-25 min a 37º
Partículas de gel, filamentos mucosos
• Aspecto:
• Olor
• pH
Nacarado o gris opalescente
• Viscosidad:
Rapidez con que sale de la pipeta
1 gota en tira reactiva de 6,1 a 10,0
19
Movilidad espermática
• Define calidad y capacidad fecundante de los
espermatozoides
• Ondulación 10 batidos/s. Sentido antero-posterior, progresivo
• Varios campos seleccionados al azar (no menos de 100
espermatozoides)
• Clasificación:
TIPO a: Progresiva rápida
TIPO b: Progresiva lenta
TIPO c: No progresiva
TIPO d: Inmóvil
20
Movilidad espermática
• Normalidad:
≥50% movilidad a+b
≥25% tipo a
21
Agregación y aglutinación espermática
- Sugiere la presencia de anticuerpos.
- Visualización de espermatozoides móviles unidos por las
-
cabezas, colas, o cabeza-cola (200 espermatozoides)
10 campos, lejos de los bordes.
- Aglutinación: Se adhieren entre si, sin otras células o
detritus
- Agregación: Hay células, detritus, espermatozoides
inmóviles
22
Agregación y aglutinación espermática
- PRUEBA DE ANTICUERPOS
- La presencia de IgA unida a espermatozoides ocasiona
una reducción de la capacidad para penetrar el moco
cervical
- Prueba SpermMAR: Partículas de látex recubiertas
con IgG humana
- Directa
- Indirecta
- Inmunobead: Microesferas de plástico con
anticuerpos anti-Ig humana unidas.
- Indirecta
- Directa
23
Agreación y aglutinación espermática
Prueba SpermMAR
≥50% partículas
adheridas
Prueba Inmunobead
24
Concentración espermática
• Valores de normalidad OMS: 20 millones/ml o por encima
•
de 40 millones (eyaculado)
“Observación previa”: 6 µL observados a 400 en camara de
Neubauer mejorada y realizar dilución.
Esperm. Por
campo de
vision
DILUCION
“SWIM - UP”
1 :1
< 15
1:5
15-40
1:10
40-200
1:20
>200
1:50
25
• Se cuentan 200 espermatozoides
• “cabezas en alfiler” se cuentan aparte
• Se cuentan espermatozoides sobre las líneas superiores
e izquierdas
26
• Otras células:
Detritus
Glóbulos rojos
Células epiteliales
Células redondas
Microorganismos
• Importante catalogar bien
las muestras azoospérmicas
• Normal:
<1 mill/ml de leucocitos
<5 mill/ml de células
redondas
27
Leucocitos
Peroxidasa intracelular
Antígenos especificos
Infecciones
Pobre calidad espermática
Células
inmaduras
Tinción de Bryan-Leishman
Ausencia de peroxidasa
intracelular
Tinción de acrosoma
Des. Espermatogénesis
(hipo)
Varicocele
Alt. Cels Sertoli
28
Vitalidad espermática
• Evaluar porcentaje de espermatozoides vivos
• El estudio de vitalidad espermática se realiza cuando la
movilidad espermática es ≤50%. (200 espermatozoides)
• Estado de la membrana plasmática
Colorantes supravitales (Eosina Y)
29
Vitalidad espermática
• Capacidad de la membrana de responder a cambios
osmóticos
• Normalidad
•
<75% espermatozoides no teñidos
>60% espermatozoides hinchados
30
• Se ha relacionado con:
Capacidad del espermatozoide de atravesar la barrera vaginal
(reacción acrosómica, proceso de capacitación)
Alteración del desarrollo embrionario
En casos de teratozoospermia, altos contenido de radicales libres
• Se recomienda Tinción de Papanicolau (OMS 99). DiffQuick.
31
• Criterios de normalidad:
Cabeza normal: Oval, 4,0 a 5,0
micras de longitud, 2,5 a 3,5
micras de ancho, Rel L/A 1,5 a
1,75. Región acrosómica bien
definida (40-70%)
Pieza intermedia: Delgado,
ancho <1 micra, longitud 1,5
veces la cabeza, gotas de
restos citoplásmicos (1/3)
Cola normal: Recta, uniforme,
45 micras de longitud
32
Recomendaciones OMS:
Uso de ocular con
micrómetro
Cabezas solas no son
tenidas en cuenta (aparte)
Tasa de fertilización in vitro
disminuye con los sémenes
con un porcentaje de
formas normales inferior al
15%
Técnicas de tinción el
Panóptico rápido
Realizar dos extensiones
33
Anomalías de
la cabeza
Oval grande
Oval pequeña
Redonda
Acintada
De alfiler
Piriforme
Amorfa
Múltiple
Vacuolada
Anomalías de
pieza
intermedia
Engrosada
Adelgazada
Con inserción asimétrica
Inserción inclinada respecto a la cabeza
Restos citoplasmico de tamaño superior a 1/3 del área de la cabeza
Anomalías de la
cola
Cortas
Enrrollada
Múltiples
Rotas
Inserción superior a 90º
Inclinadas
34
35
36
37
Marcadores bioquímicos
• Localizan afección del tracto genital en función de su
disminución:
• EPIDIDIMO
L-carnitina
Alfa 1,4 glucosidasa neutra
• VESICULAS SEMINALES
Fructosa
• PROSTATA
Citrato
Zinc
Fosfatasa ácida
38
Cultivo de Semen
• Comparación de orina, semen, secreción prostática, frotis
uretral.
• Positivo: más de 1000 UFC de una sola bacteria
• Indicaciones:
Hipospermia y/o ph<7,0
Hemospermia
Alts. Licuefacción
Leucocitospermia
Aglutinaciones espontáneas
Asteno/oligo/teratozoospermia
Descenso de marcadores prostáticos, vesículas seminales,
epididimarios
Antecedente de infecciones urogenitales
Inclusión en programas de TRA
39
Cultivo de semen
TIPO DE MUESTRA
AGENTE CAUSAL
DIAGNOSTICO
Frotis uretral
Chlamydia trachomatis
IFD
ELISA
Sonda DNA-RNA
PCR
Cultivo celular McCoy
Semen
BACTERIAS
Neisseria gonorrhoeae
Haemophilus spp
Enterobacterias
Pseudomonas aeruginosa
Gardnerella vaginalis
Staphylococcus spp
Streptococcus spp
Micoplasma-ureaplasma
Anaerobios
Semen
LEVADURAS
Cándida spp
Semen
PARASITOS
Trichomonas vaginalis
Thayer-martin
Agar chocolate (X;V)
Agar McConckey
Agar V
Agar sangre
U9 (caldo)/A7 (Agar)
Agar Schaedler
Saboraud
Microscopio óptico
Medio Roiron
40
Fisiopatología de la infección seminal
• Mecanismo obstructivo

Mycobacterium tuberculosis
Gonococo
Micoplasma
Ureaplasma
• Mecanismo atrófico
Orquitis virales
• Mecanismo autoinmune
Ureaplasma urealyticum
• Alteraciones en la calidad espermática
Concentración, movilidad, vitalidad, morfología: E.coli, clamydia
Penetración del ovocito por el espermatozoide
Interferencia en el reconocimiento del espermatozoide-receptor del
ovocito
41
Otras pruebas (avanzadas)
• Características funcionales de los espermatozoides
• Prueba de reacción moco cervical - esperma
• Análisis de los movimientos de espermatozoides asistido por
•
•
•
•
•
ordenador (casa)
Estudio de reacción acrosómica
Prueba de fijación a la zona pelúcida
Prueba de fecundidad heteroespecífica
Pruebas para explorar la calidad del núcleo espermático
Estudio por microscopia electrónica de espermatozoides
42
¿¿ QUE
QUE HACER
HACER CON
CON LOS
LOS RESULTADOS
RESULTADOS DE
DE UN
UN SEMINOGRAMA?
SEMINOGRAMA?
43
Resultados del seminograma
• Valoración en función de alteraciones del seminograma
•
Bioquímica de la función endocrina testicular
Estudio genético
Resultados del seminograma:
No justifican una esterilidad
Podrían justificar una esterilidad
Justifican una esterilidad
EJE HIPOTALAMOHIPOFISISGONADAL
44
Algoritmo Diagnóstico (OMS)
Sexual and/or ejaculatory function
Inadequate
Adequate
Sexual and ejaculatory dysfunction
yes
Antibody-coated spermatozoa
Inmunological causes
No
Characteristics of spermatozoa
Abnormal
Normal
Yes
Seminal Plasma
Iatrogenic factor
Causal factor
No causal factor
Testicular volume FSH
Normal
Abnormal
Iatrogenic causes
Systemic causes
Congenital factor
Yes
Congenital causes
Acquired testicular factor
Yes
Acquired testicular damage
Testosterone:low+FSH not elev or PrL elev
Absent
yes
Yes
Criteria of infection
Present
Isolated seminal plasma abnormalities
Abnormal
Systemic and/or environmental fac
Varicocele
Spermatozoa
No demonstrable cause
Normal
Concentration
Yes
Varicocele
Yes
Accesory gland infection
Endocrine causes
Yes
Abnormal
Normal
Motility
Abnormal
Normal
Morphology
Abnormal
Testicular biopsy spermatogenesis
Complete
Idiopatic oligozoospermia or
cryptozoospermia
Idiopathic asthenozoospermia
Incomplete
Idiopatic teratozoospermia
Idiopathic azoospermia
Obstructive azoospermia
45
Indicaciones de evaluación endócrina
• Azoospermia
• Oligozoospermia severa
• Oligozoospermia asociada con:
•
•
Escaso volumen de semen
Atrofia testicular
Ginecomastia
Disminución de la líbido
Impotencia
Historia de criptorquidia o hipospadias
Endocrinopatías conocidas: hipotiroidismo, etc.
Sospecha clínica de hipoandrogenismo.
46
Eje Hipotálamo – Hipófiso - Testicular
Eje Hipotálamo - Hipófisis
LH
FSH
Células de Leydig
(Testículo)
Células de Sertoli
Producción androgénica
Espermátides
a espermatozoos
Maduración de
espermatogonia
Receptores para LH
Inhibina
Transferrina
47
Determinaciones hormonales
•
•
•
•
•
Determinación de LH, FSH, Testosterona (SHBG)
En sospecha clínica de hipoandrogenismo, PrL
Valoración funcional de la célula de Sertoli, Inhibina B
A tomar en cuenta:
Secreción pulsátil de LH y testosterona
Ritmo circadiano de testosterona (6 y 10 am)
Testosterona libre 2%, 50% unida a SHBG, 45% a albúmina,
Situaciones que modifican la concentración de SHBG:
AUMENTAN:
Tirotoxicosis
Hepatopatía crónica
Hipogonadismo
Estrógenos
48
• DISMINUYEN:
Obesidad
Hipotiroidismo
Andrógenos
• Nivel tisular: La acción biológica la ejercen testosterona libre y la
•
•
unida a albúmina; la “no unida a SHBG”
Secreción pulsátil, aumenta con estrés. Valorarla en “pool” y con el
paciente en reposo.
Inhibina B indica funcionalidad de célula de Sertoli. Utilidad
diagnóstica y terapeútica. Buen indicador de espermatogénesis en
azoospermia no obstructiva, subsidiaria de tratamiento con ICSI
(superior a 40 pg/ml lo predice con S 90% y E 100%)
49
Valoración endócrina del varón infértil
Valoración Clínica
FSH
LH
Testostero Prolactina
na
Espermatogénesis
normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Hipogonadismo
hipogonadotropo
Baja
Baja
Baja
Normal
Espermatogénesis
anormal
Alta/norm Normal
al
Normal
Normal
Hipogonadismo
hipergonadotropo
(fallo testicular)
Alta
Alta
Normal/Baja
Normal
Prolactinoma
Normal/B
aja
Normal/B
aja
Baja
Alta
Uso de esteroides
anabolizantes
Normal/al Baja
Alta
ta Interhospitalaria de Laboratorio Clínico
XIV Jornada
Normal
50
Diferenciación entre azoospermia obstructiva y no obstructiva
Azoospermia
FSH baja
FSH normal
FSH elevada
Hipogonadismo
Hipogonadotropo
volumen seminal
Cariotipo
FSH + hCG
Normal
Disminuido
< 2 ml
2 ml
Biopsia
Espermatogénesis
conservada
Espermatogénesis
ausente
Marcador BQ
cítrico-fructosa
Espermatogénesis
focal
Ecografía
Obstrucción
51
Conclusiones
• 50% Infertilidad en el varón
• Estudio:
•
•
•
•
•
Historia Clínica (Reproductiva)
Examen físico
Análisis de semen
Pruebas adicionales de semen y esperma
Estudio genético
Tratamiento adecuado de TRA
Tratar patología subyacente
Unificar criterios de Laboratorio
Adecuado control interno/externo
Colaboración Laboratorio - Urólogo - Endocrinólogo
52
Gracias
53

Evaluación andrológica del varón infértil, técnicas de diagnóstico

Transcripción

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Jimena Gonzalez