Innovaciones para el cuidado de la rodilla pg. 2 La
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Innovaciones para el cuidado de la rodilla pg. 2 La
Marzo de 2013 Información y noticias para pacientes y amigos La Dra. Diane Dahm expone un nuevo método para el reemplazo parcial de rodilla, página 3 Innovaciones para el cuidado de la rodilla pg. 2 MC0911-19 Spanish Spring 2013.indd 1 Relatos de pacientes pg. 4 Actualización sobre las investigaciones pg. 6 Mayo Clinic alrededor del mundo pg. 8 4/2/13 1:46 PM Innovaciones para el cuidado de la rodilla Artritis en la rodilla femenina: control del dolor, reemplazo parcial Desde hace casi un siglo, Mayo Clinic lidera el avance mundial en el tratamiento de los trastornos músculoesqueléticos. El equipo de médicos ortopedistas de Mayo Clinic está a la vanguardia de la investigación e innovación para mejorar la atención al paciente. Ejemplos de éstos son el diseño de la primera placa metálica para fijar fracturas y la colocación de la primera cadera artificial en los Estados Unidos. Ortopedia en Mayo Clinic ha sido reconocida a través del tiempo como líder en el campo, ubicándose siempre entre las mejores instituciones en los sistemas de calificación más respetados como la U.S. News & World Report. A partir de ese legado ortopédico, los especialistas en rodilla de Mayo Clinic ofrecen los servicios más avanzados, eficaces e integrales existentes. La rodilla femenina La osteoartritis es una inflamación dolorosa y común en la articulación, producida por la degeneración del cartílago. Las mujeres mayores de 50 años sufren de artritis en la rodilla más a menudo que los hombres y tienden a no buscar ayuda para aliviar el dolor tan pronto como ellos. ¿Existe alguna base biológica para la diferencia de géneros? La cirujana ortopédica de Mayo Clinic, Dra. Mary O’Connor, directora del Departamento de Cirugía Ortopédica, espera responder a esta pregunta. La doctora O’Connor lidera una investigación internacional Dra. Mary O’Connor enfocada en descubrir nuevas perspectivas moleculares de la enfermedad, que podrían conducir a nuevos tratamientos o a su prevención. La Dra. O’Connor anota que, “por mi diferencia cromosómica femenina, ¿tengo fibras nerviosas diferentes, inervaciones distintas que me hacen percibir el dolor de manera distinta? ¿Altera el proceso del dolor o el curso de la enfermedad la diferencia de mis receptores hormonales?” El estudio analizará en muestras masculinas y femeninas de tejido y hueso de la rodilla las diferencias moleculares en las fibras nerviosas y en los receptores hormonales y de vitamina D. 2 Control del dolor El Dr. Mark Spangehl, cirujano ortopédico de Mayo Clinic en Arizona, está decidido a responder a la pregunta clave de los pacientes respecto a cuál método analgésico postoperatorio es mejor en cuanto a comodidad y recuperación de la movilidad. En Mayo Clinic, el dolor normalmente se controla de dos maneras, que el estudio del Dr. Spangehl comparará. La primera es el bloqueo nervioso periférico, que implica inyectar una solución anestésica en dos nervios próximos a la rodilla. Si bien los datos muestran que controla estupendamente el dolor, existe la duda de si retrasa su recuperación; y en raras ocasiones, puede ocurrir la lesión de un nervio. El segundo control consiste en una mezcla de medicamentos inyectados en la rodilla, justo antes de terminar la cirugía. Dr. Mark Spangehl “En Mayo Clinic nos enorgullecemos por nuestra eficencia, aunque debemos mantenernos enfocados en hacer sólo lo mejor para la recuperación del paciente, y este estudio ofrecerá las pruebas que nos ayudarán a tomar las mejores decisiones”, explica el Dr. Spangehl. El equipo espera publicar el análisis en el año 2013. “En Mayo Clinic nos enorgullecemos por nuestra eficiencia, aunque debemos mantenernos enfocados en hacer sólo lo mejor para la recuperación del paciente, y este estudio ofrecerá las pruebas que nos ayudarán a tomar las mejores decisiones”. – Dr. Mark Spangehl connection MC0911-19 Spanish Spring 2013.indd 2 4/2/13 1:46 PM Reemplazo parcial Ese dolor propio de la artritis rótulo-femoral es clásico: punzadas en la parte delantera de la rodilla al subir o bajar escaleras. Aunque todos podamos desarrollar ese tipo de degeneración artrítica en una parte de la rótula (el reverso), los atletas son los más proclives. Los cirujanos ortopédicos del Centro Musculoesquelético de Mayo Clinic ahora ofrecen a sus pacientes un nuevo tratamiento, sin sacrificar el resto del tejido sano, llamado artroplastia parcial rótulo-femoral. Este tratamiento reemplaza sólo un compartimento de la rodilla, en lugar del anterior reemplazo obligado de los tres compartimentos de la rodilla. “La gran mayoría de casos de este tipo de artritis deben ser tratados sin operación; pero si eso no alivia el dolor, este tratamiento parcial es menos traumático para el paciente”, explica la cirujana ortopédica Dra. Diane Dahm. La artroplastia parcial rótulo-femoral ofrece las siguientes ventajas: menos dolor y tiempo de hospitalización, recuperación rápida de la movilidad y menor pérdida de sangre. La Dra. Dahm añade que, para un resultado positivo después del tratamiento, es esencial la atención integral con fisioterapia y terapia ocupacional. “El Centro Musculoesquelético de Mayo Clinic ofrece mucho apoyo para que el paciente recupere la fuerza, agilidad y estabilidad para volver a movilizarse sin dolor”. Cartílago Cartílago erosionado Más información sobre el reemplazo de rodilla en: mayoclinic.org/knee-replacement Prótesis La atención integral es clave para la rodilla El dolor de rodilla es una queja clínica constante de las personas de todas las edades. Puede ser el resultado de un desgarre del ligamento a causa de un accidente, caída o lesión. Otras condiciones médicas como la artritis, las infecciones o la gota también pueden causar dolor en la rodilla. La mayoría de dolores de rodilla puede controlar el paciente con compresas de hielo, descanso o medicinas antiinflamatorias. Las lesiones más complejas de rodilla requieren de fisioterapia, terapia ocupacional o inmovilización. Las lesiones que no pueden controlarse con estos tratamientos requieren de cirugía. La clave de un resultado exitoso, independiente del tipo de intervención, está en el manejo multidisciplinario y trabajo en equipo de los médicos de Mayo Clinic. En el Centro Musculoesquelético W. Hall Wendel Jr., un grupo de médicos expertos trabaja en beneficio del paciente, y tiene acceso a tecnología de punta para proveer diagnóstico, tratamiento en consulta externa y rehabilitación para todo tipo de lesión. Como resultado del diseño integral de este centro, las imágenes radiográficas, consultas clínicas y tratamientos de los pacientes se llevan a cabo de una manera más rápida, eficiente y completa. El Centro Musculoesquelético incluye también el Centro de Mayo Clinic para Medicina del Deporte. Esta integración asegura que el paciente recibirá un cuidado integral y de alta calidad enfocado en las necesidades individuales. Marzo de 2013 MC0911-19 Spanish Spring 2013.indd 3 3 4/2/13 1:46 PM De nuevo en marcha Recuperación de una lesión espinal U na lesión común del tenis se convirtió en un angustioso problema para Panagiotis “Panos” Kokkinos, un muchacho de 16 años de Limasol, Chipre. Hace 4 años, sintió una punzada en la espalda mientras practicaba al tenis. Sus padres, Petros y Nikki, lo llevaron al médico preocupados porque el dolor no cesaba, pero las radiografías no mostraron ninguna lesión. El médico manipuló la espalda para alinearla y le recomendó reposo. Luego de un mes de descanso, Panos aún sentía mucho dolor y presentaba varios síntomas nuevos: su postura cambiaba, empezaba a cojear, tenía la pelvis rotada hacia adelante y no podía flexionar las piernas a nivel de la cadera. Sus padres lo llevaron a médicos en Atenas, Londres y Berna en Suiza, pero nadie logró precisar el diagnóstico. A pesar de que el dolor cedió en los siguientes 2 años, la rigidez de la cadera no mejoró. El padre de Panos hizo entonces una cita por Internet en Mayo Clinic. Al llegar en agosto de 2010 a Rochester, Minnesota, Panos ya casi no sentía dolor, pero las articulaciones de la cadera estaban tan rígidas que apenas La experiencia de Panos cambió gracias a un sofisticado examen y a la colaboración entre los especialistas de Mayo Clinic. podía levantarse de la silla. “Presentaba un extraño conjunto de síntomas”, dice la Dra. Sherilyn Driscoll, directora de Rehabilitación Pediátrica en el Departamento de Medicina Física y Rehabilitación. “No se sabía si se trataba de una proceso neurológico o de un problema mecánico”. El diagnostico de Panos cambió gracias a la colaboración de los especialistas de Mayo Clinic y a un sofisticado examen, solicitado por la Dra. Driscoll para analizar la mecánica de la marcha, dado que ni la IRM, ni las radiografías, ni los análisis del laboratorio mostraban signos de enfermedad. Panos caminó por el corredor con sensores conectados a las extremidades y articulaciones, y “se pudo observar que los músculos respondían bien, revelando un posible problema mecánico”, acota la Dra. Driscoll. A ella se unieron para revisar la IRM los cirujanos ortopédicos, el Dr. Mark Dekutoski y la Dra. Amy McIntosh, e identificaron el problema: fractura del limbo vertebral, con cartílago roto en el extremo de la vértebra que presionaba una raíz nerviosa. El Dr. Dekutoski explica que “como el problema era el cartílago, no aparecía en las radiografías; y aunque en la IRM se veía algo raro, cuando no se conoce la fisiopatología del problema, se lo pasa por alto. Una tomografía computarizada confirmó el hallazgo. Afortunadamente para Panos, los cirujanos ortopédicos de Mayo Clinic acababan de desarrollar una nueva técnica quirúrgica para tratar esta lesión y ayudar a los atletas a recuperarse más rápido. Pensaban que el alineamiento de la espalda exacerbó la punzada original de Panos, pero con una incisión pequeña lograron retirar el fragmento cartilaginoso y realinear la columna. Una vez liberada la presión del nervio, en los siguientes 6 meses y bajo continua fisioterapia, Panos recuperó la flexibilidad en las articulaciones de la cadera y una marcha más normal. La meta de su irreprimible espíritu para este año es volver a esquiar. Sus padres están muy agradecidos y comentan que, “aquí, los médicos conversan entre ellos y trabajan en equipo; gracias a eso, ahora tenemos paz”. Panagiotis “Panos” Kokkinos y su padre, Petros 4 connection MC0911-19 Spanish Spring 2013.indd 4 4/2/13 1:46 PM Cáncer del esófago Cirugía endoscópica devuelve vida y música a paciente con cáncer C uando Jorge Rivera supo que la cirugía endoscópica podría salvarle la vida, también se enteró sobre el riesgo de sufrir daños en la garganta y cuerdas vocales con la extirpación de un tumor canceroso por la boca. Afortunadamente, el tratamiento recibido en Mayo Clinic y su positivismo le permitieron no solo vencer el cáncer sino continuar tocando guitarra y cantando. Jorge, padre de tres niños y gerente de crédito automotriz en San Juan, Puerto Rico, se sometió a una cirugía combinada de endoscopia y laparoscopia en Mayo Clinic en Jacksonville, Florida, para extirpar un cáncer de esófago y restablecer su sistema digestivo. Algunos se contentarían con sólo sobrevivir el cáncer, pero Jorge deseaba también recuperar la vida que disfrutaba antes de su diagnóstico a los 47 años. Apenas un año después de su cirugía, ya no tiene cáncer, volvió a trabajar, a su familia y a su pasión: la música. Jorge no recuerda más síntoma que la acidez “común” de la “comida puertorriqueña normal”; pero mediante una endoscopia, el Dr. Benigno Varela descubrió células cancerosas en la válvula entre el esófago y el estómago, y en la parte superior de éste. El oncólogo entonces le describió las alternativas de tratamiento, entre ellas la nueva cirugía de mínima invasión de Mayo Clinic. Poco después, Jorge fue atendido por un equipo de médicos de Mayo Clinic en Florida, entre ellos el Dr. Michael Wallace, especialista en imágenes endoscópicas para detección del cáncer gastrointestinal y pulmonar. La biopsia endoscópica mostró dispersión de las células cancerosas a los bordes de la zona problemática. Los cirujanos extirparon todo el esófago y parte del estómago de Jorge y luego crearon un nuevo esófago con su tejido estomacal. Jorge recibió el alta una semana más tarde y empezó a ingerir alimentos sólidos entre 3 y 4 semanas después. Los médicos de Mayo Clinic, entre ellos el oncólogo Dr. Gerardo Colón Otero, y su homólogo puertorriqueño coordinaron todo para la administración de la quimioterapia y radiación en su país. Un año después, Jorge no tiene cáncer, come bien, toca música y practica kickboxing. “El tratamiento de primera que recibí contribuyó a esta segunda oportunidad de vida que hoy gozo”. – Jorge Rivera Jorge Rivera “La extirpación del esófago, tratamiento normal para este tipo de cáncer, es una cirugía muy riesgosa y con efectos secundarios generalmente a largo plazo, tales como dificultad para tragar, náusea frecuente y acidez estomacal”, señala el Dr. Wallace. La combinación de la técnica endoscópica y la laparoscópica ofrece una alternativa menos invasiva y con menores efectos secundarios. Hoy en día, Jorge se siente bien y está agradecido porque los exámenes no muestran señal de cáncer: “El tratamiento fue de primera categoría y contribuyó a darme esta segunda oportunidad en la vida”. El liderazgo de la División de Gastroenterología y Hepatología de Mayo Clinic es indiscutible y sus científicos están a la vanguardia de la innovación, produciendo más investigaciones en el cuidado del paciente que otras instituciones en el mundo. U.S. News & World Report (Noticias de Estados Unidos e Informe Mundial) ha reconocido a la División de Gastroenterología y Hepatología de Mayo Clinic como la número uno desde que se publicaron las calificaciones. Marzo de 2013 MC0911-19 Spanish Spring 2013.indd 5 5 4/2/13 1:47 PM Actualización sobre las investigaciones de Mayo Clinic Gran descubrimiento sobre la vejez Rochester, Minnesota: La revista Science declaró a un estudio de Mayo Clinic sobre la vejez como uno de los 10 principales logros científicos del 2011. El estudio revela que al eliminar las células senescentes (como las llaman los biólogos), pero más conocidas como “ociosas”, se puede retrasar o prevenir la aparición de las discapacidades y trastornos relacionados con la vejez. El estudio se publicó originalmente en noviembre del 2011 en la revista Nature y fue el primero en eliminar las células senescentes en ratones. El equipo de Mayo introdujo el gen en ratones creados para desarrollar pronto las complicaciones de la vejez, tales como cataratas, músculos débiles y arterias rígidas. Este gen sólo se enciende cuando las células se tornan senescentes y disfuncionales con la edad. Luego, administraron a los ratones un fármaco que actúa con el gen para eliminar las células senescentes. Los resultados mostraron que la eliminación de esas células retrasa la aparición de las cataratas, debilidad muscular e incapacidad de hacer ejercicio. “Las intervenciones terapéuticas para eliminar a las células senescentes u obstaculizar su efecto podrían ser el camino para incrementar la vitalidad y salud, así como gozar de autosuficiencia por más tiempo”, señala el Dr. Jan van Deursen, profesor de senescencia celular en Mayo Clinic y autor principal del estudio. El Dr. James Kirkland, director del Centro Kogod de Mayo Clinic para el Envejecimiento y autor también del estudio, menciona que “esto puede abrir el camino para retrasar o prevenir las enfermedades crónicas de la vejez, como cáncer, demencia, enfermedad cardíaca y diabetes, en conjunto y no una a una”. Los editores de Science anotan que los ratones tratados “no vivieron más que los no tratados, pero lo hicieron Dr. James Kirkland mejor; por eso, los científicos tienen la esperanza de que al eliminar las células senescentes también se prolongarán los años dorados”. Sonda intestinal simple detecta cáncer de páncreas Jacksonville, Florida: Los médicos de Mayo Clinic en Florida fueron capaces de detectar al cien por ciento el cáncer pancreático, brillando una pequeña lucecita dentro del intestino delgado, cerca de su unión con el páncreas. Los resultados esperanzadores de este pequeño estudio plantean que algún día se podría detectar el cáncer de páncreas en etapa más temprana, mejorando los resultados. Esto es importante porque el cáncer de páncreas es notoriamente difícil de ver y alcanzar por su localización. Normalmente se lo detecta mediante imágenes, seguido por una biopsia invasiva; pero los tumores que se encuentran así por lo general están en etapa avanzada y sólo el 5 por ciento es curable. La técnica de invasión mínima, llamada espectroscopía sincronizada de polarización, ahora se investiga en un estudio clínico internacional dirigido por Mayo Clinic. 6 Los científicos, orientados por el Dr. Michael Wallace, director de la División de Gastroenterología de Mayo Clinic en Florida, conectaron una sonda luminosa a un endoscopio para medir la oxigenación de la sangre y el tamaño de los vasos sanguíneos en el intestino delgado, entre 15 y 25 cm del páncreas. Dado que un tumor creciente requiere mayor flujo de sangre, el tejido normal aledaño muestra la dilatación de los vasos y los cambios en la oxigenación sanguínea. El estudio contó con 10 pacientes con cáncer pancreático y 9 participantes sin él. El estudio de ambas medidas detectó todos los casos de cáncer, pero determinó con exactitud sólo el 63 por ciento de los casos sin cáncer. El Dr. Wallace dice que los científicos se esfuerzan por mejorar esto. Confirmar los resultados del estudio sería “un verdadero avance en el tratamiento del cáncer de páncreas”, añade. connection MC0911-19 Spanish Spring 2013.indd 6 4/2/13 1:47 PM Mayo Clinic en las noticias Mayo Clinic celebra sus 25 años en Arizona Scottsdale, Arizona: En junio de 1987, un equipo de apenas 47 médicos y 225 profesionales de la salud inauguraron Mayo Clinic en Arizona. Incluso antes de abrir sus puertas, ya habían 1800 citas de pacientes reservadas. Ahora, 25 años después, la organización incluye a más de 470 médicos y científicos, y casi 5000 empleados profesionales de la salud. “Si bien estamos celebrando los notables éxitos de estos 25 años en El Valle, también queremos reconocer a nuestro dedicado personal, a los generosos benefactores, a los socios importantes y al espíritu precursor del equipo original”, señala el Dr. Wyatt Decker, Director General de Mayo Clinic en Arizona. Mayo Clinic en Arizona cuenta con 2 recintos médicos amplios: el de Scottsdale añadió 2 edificios para investigación; y el de Phoenix, un hospital de 244 camas, una clínica de especialidades, vivienda para pacientes de trasplante o cáncer, y arrendó espacio para una guardería infantil, un centro de atención terminal y un hotel. En Scottsdale y Glendale se añadieron otras prácticas de medicina familiar. El recinto de Phoenix albergará al Programa de Terapia con Rayo de Protones, que administra un haz de rayos X del grosor de un lápiz para tratar de forma precisa el cáncer, controlando mejor la dosis de radiación. Cuando abra en el 2016, será el primero de este tipo en el suroeste del país. Además, la Escuela de Medicina de Mayo abrirá otra sede en el 2015, ofreciendo tanto el título de médico de Mayo como una maestría en la ciencia de brindar atención médica a través de la Universidad Estatal de Arizona. Mayo Clinic, fiel a su compromiso de innovar, investigar y aplicar nueva tecnología en las áreas clínicas de oncología, cardiología, neurociencias y trasplantes, ofrece su Centro Oncológico Integral, que es el único designado por el Instituto Nacional del Cáncer en El Valle. Mayo Clinic cuenta con el mayor centro de trasplantes de Estados Unidos en sus sedes de Arizona, Florida y Minnesota para quienes requieren un trasplante vital de corazón, riñón, páncreas, hígado o médula ósea. Además, Mayo Clinic desarrolla nuevas formas de ofrecer una atención dirigida a sus pacientes a través de la medicina personalizada, la medicina regenerativa y la ciencia de cuidado de la salud. Para su salud Sueño y aumento de peso: ¿existe conexión? Los últimos estudios plantean una relación entre la duración del sueño y el aumento de peso. Dormir cada noche menos de 5 horas, o más de 9, parece aumentar la probabilidad de ganar peso. En un estudio masculino sobre la relación entre el sueño y el aumento de peso, se demostró que la falta de sueño incrementa la tendencia hacia alimentos con muchas calorías y la ingesta calórica en general. En un estudio femenino, quienes dormían cada noche menos de 6 horas, o más de 9 horas, eran más proclives a aumentar 11 libras (5 kilos) de peso que las que dormían solo 7 horas. Otros estudios encontraron patrones similares en niños y adolescentes. Una explicación a este estudio puede ser que la duración del sueño afecta a la grelina y la leptina, dos hormonas claves en la regulación del apetito, estimulándolo a través de ellas. Otro factor puede ser la falta de sueño que conduce a cansancio y resulta en menor actividad física. Marzo Winter de 2013 MC0911-19 Spanish Spring 2013.indd 7 7 4/2/13 1:47 PM Para solicitar una cita o más información, comuníquese con alguna de las siguientes oficinas para citas internacionales, oficinas en otros países o electrónicamente a: mayoclinic.org/espanol/citas.html Mayo Clinic alrededor del mundo Mayo Clinic de Jacksonville, Florida 904-953-7000 Fax 904-953-7329 e-mail • [email protected] Horario: lunes a viernes de 8 a.m. a 5 p.m. (hora de la Costa Este) Mayo Clinic de Rochester, Minnesota 507-284-8884 Fax 507-538-7802 e-mail • [email protected] Horario: lunes a viernes de 7:30 a.m. a 5 p.m. (hora de la zona central) Mayo Clinic de Phoenix/Scottsdale, Arizona 480-301-7101 Fax 480-301-9310 Llamada gratuita desde México: 001-800-010-1390 e-mail • [email protected] Horario: lunes a viernes de 8 a.m. a 5 p.m. (hora de la zona montañosa) Oficina de representación en México Montes Urales No. 723-101, Col. Lomas de Chapultepec 11000 México, D.F. 5255-5202-10-05 Fax 5255-5202-08-53 Llamada gratuita dentro de México: 01-800-715-MAYO (6296) Oficina de información en Ecuador Edificio Meditrópoli, Oficina 202 Av. Mariana de Jesús OE 8 y Occidental Quito, Ecuador 593-2226-3393 Fax 593-2226-8892 e-mail • [email protected] Horario: lunes a viernes de 9 a.m. a 1 p.m. Oficina de información en Guatemala Edificio Multimédica, Oficina 1206 Boulevard Vista Hermosa 25-19, Zona 15 Guatemala City, Guatemala 01015 502-2385-3560 Fax 502-2429-3502 e-mail • [email protected] Horario: lunes a viernes de 9 a.m. a 1 p.m. M A N T É N G A S E E N C O N TAC TO Déjenos saber si desea recibir este boletín o compartir sus experiencias en Mayo Clinic, escribiéndonos a [email protected]. Alexander Kasak, Dr. Amine Issa, Dr. Douglas Summerfield, Dr. Bryan Taylor y Dr. Bruce Johnson junto a su colega (Derek Campbell) de The North Face. La respuesta humana al esfuerzo a gran altitud En la primavera del 2012, cinco científicos de Mayo Clinic se unieron a un equipo de ascensionistas al Monte Everest para aprender más sobre la adaptación y rendimiento a gran altitud de los distintos sistemas biológicos de estos hombres, a fin de ayudar a pacientes con afecciones cardíacas y otras dolencias. El equipo de Mayo Clinic estuvo dirigido por el Dr. Bruce Johnson, investigador especializado en enfermedades cardiovasculares, quien realizó estudios similares en el Polo Sur y el Monte Aconcagua en Sudamérica. La montaña más alta del mundo es un laboratorio natural para el estudio de enfermedades cardíacas, problemas pulmonares, pérdida muscular, trastornos del sueño y nuevas tecnologías médicas ya que impone en los ascensionistas condiciones ¿Investiga usted algún asunto médico? Encontrará extremas, similares a las de los enfermos del información de Mayo Clinic y corazón, obesos y ancianos. Los científicos relatos de pacientes en Twitter, de Mayo aprovecharon este “laboratorio de Facebook, YouTube y los blogs. esfuerzo” natural y se unieron a la expedición (Visite: mayoclinic.org/espanol/) al Everest del National Geographic, The North Face y la Universidad Estatal de Montana. “Nuestro esfuerzo contribuye a la vasta investigación sobre la altitud que revela los mecanismos de la fisiología pulmonar y la regulación de líquidos en la salud y en la enfermedad; además de destacar la creciente necesidad de investigadores médicos que exploren con profundidad y sentido de la aventura el campo de la fisiología humana integradora”, dice el Dr. Johnson. Contáctese con otros en situaciones similares: connect.mayoclinic.org/ MC0911-19SP MC0911-19 Spanish Spring 2013.indd 8 4/2/13 1:47 PM