Clave de ISSEMyM

Gobierno del Estado de México
Secretaría de Finanzas
Subsecretaría de Administración
Dirección General de Personal
COMITÉ EJECUTIVO ESTATAL
2011-2015
Fecha:
Día
Mes
Año
SOLICITUD DE APOYO PARA HIJOS Y CÓNYUGES CON DISCAPACIDAD SUTEYM 2015
DATOS DEL SERVIDOR PÚBLICO SINDICALIZADO
Apellidos y Nombre (s):
Clave de ISSEMyM:
CURP:
Teléfono Celular
Adscripción:
Domicilio Laboral:
Municipio:
Teléfono con lada:
Domicilio Particular:
Municipio:
Teléfono con lada:
DATOS DEL BENEFICIARIO
Clave de ISSEMyM
Apellidos y Nombre(s):
Diagnóstico:
Parentesco:
DOCUMENTOS QUE SE ENTREGAN EN DOS COPIAS TAMAÑO CARTA Y ORIGINAL PARA SU COTEJO
Último comprobante de percepciones y deducciones
Identificación del Servidor Público sindicalizado (Credencial para votar, gafete credencial del Gobierno
del Estado de México, pasaporte, cédula profesional)
Credencial del ISSEMyM del beneficiario
Credencial del ISSEMyM del Servidor Público
Acta de nacimiento del beneficiario.
En caso específico Acta de matrimonio del beneficiario; o sentencia judicial por dependencia económica
o tutela.
Certificado de discapacidad expedido por el ISSEMyM
NOMBRE DEL DELEGADO SINDICAL
Institución u oficina donde labora (calle con número, Población, Municipio, Estado)
Teléfonos y celular del Delegado Sindical dónde se le pueda localizar
LIC. LORENZO VALENCIA CRUZ
SECRETARIO DE VIVIENDA
NOMBRE Y FIRMA DEL SERVIDOR PÚBLICO
Vo. Bo.
JORGE OMAR VELÁZQUEZ RUÍZ
SECRETARIO GENERAL DEL SUTEYM
SOLICITUD DE APOYO PARA HIJOS Y CÓNYUGES CON DISCAPACIDAD
INSTRUCTIVO DE LLENADO
1.- FECHA
ANOTAR EL DÍA, MES Y AÑO DE LLENADO DEL FORMATO.
2.- APELLIDOS Y NOMBRE (S)
ANOTAR EL N
MBRE COMPLETO DEL SERVIDOR PÚBLICO SINDICALIZADO.
3.- CLAVE DE
ISSEMYM
INDICAR LA CLAVE DE ISSEMYM DEL SERVIDOR PÚBLICO SINDICALIZADO.
4.- CURP
ANOTAR LA CLAVE ÚNICA DE REGISTRO DE POBLACIÓN.
5.- C.C.T.
ANOTAR LA CLAVE DEL CENTRO DE TRABAJO.
6.- ADSCRIPCIÓN
ESCRIBIR EL NOMBRE DE LA DEPENDENCIA DONDE LABORA EL SERVIDOR PÚBLICO
SINDICALIZADO.
7.- DOMICILIO LABORAL
ESCRIBIR LA CALLE, NÚMERO, COLONIA Y CÓDIGO POSTAL DEL DOMICILIO DE ADSCRIPCIÓN.
8.- MUNICIPIO
INDICAR EL MUNICIPIO EN EL QUE ESTÁ SU ADSCRIPCIÓN.
9.- TELÉFONO
ESCRIBIR EL NÚMERO TELEFÓNICO DEL LUGAR DE TRABAJO, INCLUYENDO LADA.
10.- DOMICILIO PARTICULAR
ESCRIBIR LA CALLE, NÚMERO, COLONIA Y CÓDIGO POSTAL DEL DOMICILIO DEL SERVIDOR
PÚBLICO SINDICALIZADO (ACTUAL).
11.- MUNICIPIO
INDICAR EL MUNICIPIO EN EL QUE ESTÁ SU DOMICILIO.
12.- TELÉFONO
ESCRIBIR EL NÚMERO TELEFÓNICO DEL SERVIDOR PÚBLICO SINDICALIZADOM, INCLUYENDO LADA.
13.- APELLIDOS Y
NOMBRE (S)
ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO DEL BENEFICIARIO.
14.- CLAVE DE
ISSEMYM
INDICAR LA CLAVE DE ISSEMYM DEL BENEFICIARIO.
15.- DIAGNÓSTICO
MENCIONAR EL DIAGNÓSTICO EMITIDO POR EL ISSEMYM.
16. PARENTESCO
MENCIONAR QUE PARENTESCO EXISTE ENTRE EL SERVIDOR PÚBLICO Y EL BENEFICIARIO
17.- DOCUMENTACIÓN QUE SE
ANEXA
ESPACIO PARA SER REQUISITADO POR EL SUTEYM.
18.- NOMBRE Y FIRMA
DEL SERVIDOR PÚBLICO
SINDICALIZADO
NOMBRE Y FIRMA DEL SERVIDOR PÚBLICO SINDICALIZADO SOLICITANTE.
19.- DATOS DEL DELEGADO
ANOTAR TODOS LOS DATOS DE SU DELEGADO SINDICAL.
20.- SECRETARIO DE VIVIENDA
NOMBRE Y FIRMA DEL TITULAR EN LA SECRETARÍA DE VIVIENDA.
21.- Vo. Bo. EL SECRETARIO
GENERAL DEL SUTEyM
NOMBRE Y FIRMA DEL SECRETARIO GENERAL DEL SUTEYM.