DMR Form - Molina Healthcare

Formulario de reembolso directo al miembro
Debe llenar el formulario completamente para poder tramitar sus reclamos.
1. Adjunte todos los recibos de medicamentos recetados (Rx, por sus siglas en inglés) al
reverso de este formulario.
2. Los recibos deberán contener lo siguiente:
 N.º del medicamento recetado
 nombre del medicamento recetado
 fecha que fue surtida
 dosis
 nombre de la farmacia
 monto pagado
 nombre del médico
No se aceptarán recibos de pago en efectivo de la farmacia.
3. Firme el formulario y mándelo por correo
junto con los recibos a:
4.
Molina Healthcare
Attention: Pharmacy Department
7050 Union Park Center Suite 200
Midvale, UT 84047
Si usted tiene cualquier pregunta, llame Departamento de Servicios para Miembros al
(855) 665-4627. Los usuarios de TTY / TDD deben llamar al 711. Estamos
disponibles de lunes a viernes, de 8.00 a. m. a 8:00 p. m., hora local.
Detalles del miembro:
Nombre del miembro: _______________________________
Fecha de nacimiento:
___________________
N.o de identificación del miembro: ____________________________
N.o de teléfono:
_________________
Dirección: ______________________________________________________________
Ciudad, Estado, Código postal:______________________
Información del medicamento recetado:
N.o del
medicamento
recetado
Fecha que el
medicamento
recetado fue surtido
Nombre de la
farmacia y
número de
Identificador
Nacional de
Proveedor (NPI)
Nombre del
medicamento
Dosis
Cantidad y
suministro
diario
Cantidad
que pagó
El Plan Molina Dual Options Cal MediConnect (Plan Medicare-Medicaid) es un plan de
salud con contratos con Medicare y Medi-Cal para proporcionar los beneficios de ambos
programas a las personas inscritas.
Esta información está disponible en otros formatos, que incluyen Braille, letra grande y
audio.
You can get this information for free in other languages. Call (855) 665-4627. The call is
free. Usted puede recibir esta información en otros idiomas gratuitamente. Llame al
(855) 665-4627. Esta es una llamada gratuita.
Makukuha mo ang impormasyong ito nang libre sa iba pang mga wika. Tumawag
sa (855) 665-4627. Libre lang ang tawag.
Bạn có thể nhận thông tin này miễn phí bằng các ngôn ngữ khác. Hãy gọi đến số
(855) 665-4627. Cuộc gọi miễn phí.
.‫ هذه المكالمة مجانية‬.(855) 665-4627 ‫ اتصل على رقم‬.‫يمكنك الحصول على هذه المعلومات مجانًا بلغات أخرى‬
您可以獲得本資訊的其他語言版本。請撥打免費電話（855）665-4627 索取。
Вы можете получить эту информацию на других языках совершенно бесплатно.
Для этого позвоните по номеру (855) 665-4627. Звонок является бесплатным.
이 정보는 다른 언어로 무료로 받아보실 수 있습니다. 무료 전화 (855) 6654627번으로 연락해 주십시오.
4627-665 (855) ‫ با شماره‬.‫شما می توانيد اين اطالعات را به طور رايگان به زبان های ديگر نيز دريافت کنيد‬
.‫ هزينه ای برای اين تماس در نظر گرفته نمی شود‬.‫تماس بگيريد‬
អ្នកអាចទទួលបានព័ត៌មានននេះនោយឥតគិតថ្លៃជាភាសានសេងនទៀត ។ នៅនៅនលខ (855) 665-4627 ។ ការនៅទូរស័ពទគឺឥតគិតថ្លៃ ។
Այս տեղեկությունը կարող եք անվճար ստանալ այլ լեզուներով: Զանգահարեք
(855) 665-4627: Զանգն անվճար է:
Los copagos de medicamentos recetados pueden variar conforme al nivel de Ayuda
Adicional que reciba. Comuníquese con el plan para obtener más información.
H8677_15_15119_0003_MMPCADMRSp
Approved